Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Patient med hydrocephalus och shunt söker till akutmottagning på grund av huvudvärk November 2017 Analysledare: Vuxenpsykiatrisk klinik Akutkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Sammanfattning Uppdrag och syfte Analysens syfte och mål är att identifiera bakomliggande orsaker till händelsen samt presentera effektiva förbättringsåtgärder vilka syftar till att förhindra att liknande händelser sker igen. Kort beskrivning av händelsen Patient som har hydrocefalus och shunt på höger sida samt epilepsi sökte på akutmottagningen då hon hade huvudvärk och hade kräkts. I samband med besöket uppstår ett epilepsianfall. Datortomografi av hjärnan utförs som inte visar några förändringar och patienten bedöms kunna återvända hem med läkemedel mot huvudvärken. Patienten avlider några dagar senare på annat sjukhus efter vård för shuntstopp. Felhändelser Dokumentation om migrän Tillsyn med oklart innehåll Neurolog konsulteras inte, avsaknad av hemgångsinformation Bakomliggande orsaker Teknik, utrustning & apparatur Procedurer/rutiner & riktlinjer Kommunikation och information Åtgärdsförslag Diskussion i berörd personalgrupp angående dokumentation Eftersträva patient och närståendes delaktighet i beslut angående vård och sammanställa planen i skriftlig hemgångsinformation Ett enhetligt system där man dokumenterar i den elektroniska journalen redan i ambulansen Neurologkonsult vid sådan grundsjukdom och kontaktorsak Tydliggöra vad tillsyn ska innehålla i det medicinska perspektivet för att bibehålla patientsäkerhet vid vård av patient med shunt Uppmärksamma patientgrupper med kommunikationssvårigheter exempelvis genom dialogmöte, utbyte med patientföreningar 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Metodik...5 3 Resultat...6 3.1 Händelseförlopp...7 3.2 Bakomliggande orsaker...9 3.3 Bifynd och andra upptäckta risker...9 3.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...9 3.5 Åtgärdsförslag...10 4 Tidsåtgång...11 5 Uppdragsgivarens kommentarer...12 5.1 Åtgärder...12 5.2 Återkoppling...12 5.3 Uppföljning...12 6 Ordförklaringar...13 7 Bilagor...14 3
1 Uppdrag Patient som har hydrocefalus och shunt på höger sida samt epilepsi sökte 171121 på akutmottagningen då hon hade huvudvärk och hade kräkts. I samband med besöket uppstår ett epilepsianfall. Datortomografi av hjärnan utförs som inte visar några förändringar och patienten bedöms kunna återvända hem med läkemedel mot huvudvärken samt diagnosen migrän. Patienten avlider några dagar senare på annat sjukhus efter vård för shuntstopp. Analysen syftar till att besvara följande frågor samt att föreslå åtgärder kring bakomliggande orsaker gällande: - varför kontakt inte togs från akutmottagningen med neurologkonsult efter CT-svar - varför beslut togs att inte patienten fick kvarstanna på sjukhuset för observation - hur patienter med shunt och liknande symtom ska handläggas på akutmottagningen. I egenskap av uppdragsgivare åtar jag mig att informera närstående, berörd/berörda avdelningar samt involverade medarbetare om att en händelseanalys kommer att utföras. Överväger och beslutar om deltagande av patient eller närstående vid genomförandet av händelseanalysen. Analysen avser vårdtillfället och händelsedatum 2017-11-21. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Akutklinik Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2018-02-15 Startdatum: 2018-02-15 Registreringsdatum: 2018-01-16 1.3 Återföringsdatum 2018-04-10 4
Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare/Sjukgymnast/Fysioterapeut Vice analysledare/vårdadministratör Analysteammedlem/Överläkare/akutsjukvård Analysteammedlem/Ambulanssjuksköterska Analysteammedlem/Överläkare/neurologi Enhet Södra Älvsborgs Sjukhus/Vuxenpsykiatrisk klinik Södra Älvsborgs Sjukhus/Akutklinik Södra Älvsborgs Sjukhus/Akutklinik Södra Älvsborgs Sjukhus/Akutklinik Södra Älvsborgs Sjukhus/Neuro- och rehabiliteringsklinik 2 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal (ambulanssjuksköterska, sjuksköterska, narkosläkare) - Intervju med närstående. I samband med händelseanalysen har närstående fått beskriva sin upplevelse av händelsen och denna beskrivning är en del i den kronologiska händelsekedjan, samt att de haft möjlighet att inkomma med förbättringsförslag. - Journalhandlingar - Skriftlig redogörelse från direkt/indirekt involverad personal (läkare) - Sökning efter interna och externa styrdokument 5
3 Resultat Patient med hydrocephalus och shunt söker för huvudvärk och kräkningar. Undersökningar visar inga tecken till tryckökning eller shuntstopp och beslut om utskrivning tas. Nio dagar senare avlider patienten på annat sjukhus pga komplikationer efter shuntstopp. Utredningen har visat att patienten blivit undersökt, bedömd och behandlad enligt befintliga arbetssätt med hänsyn till de symtom som uppvisades vid vårdtillfället. Utredningen har visat några faktorer och förbättringsområden vid vård av patienter med shunt: - Att det är två journalsystem, en pappersjournal i ambulansen och en elektronisk journal vid ankomst till sjukhus ger en risk att all textinformation inte kommer med vid överföring mellan systemen. När information förts över mellan pappersjournal och elektronisk journal har inte all text kommit med. - En sammanblandning mellan symtom och diagnos kan ses i beskrivning av symtom. - Inga vitalparametrar finns dokumenterade vid tillsyn under återhämtning efter undersökning och det finns ingen riktlinje kring vad en tillsyn ska innehålla i det medicinska perspektivet för att bibehålla patientsäkerhet vård av patient med shunt för att säkerställa att den sederande läkemedelseffekten har upphört samt eventuell annan påverkan för utskrivning. - Neurologläkare har inte konsulterats på patient som är känd på den neurologiska mottagningen. - Närstående har inte upplevt sig delaktiga och informerade angående utskrivning och åtgärder vid eventuell försämring tydande på tryckstegring. Föreslagna åtgärder: - Ett enhetligt elektroniskt journalsystem där man kan påbörja elektronisk patientjournal redan i ambulansen skulle eliminera risken för överföringsfel. - Då känd patient med hydrocephalus och shunt söker pga huvudvärk och kräkningar bör alltid neurolog konsulteras för att göra en bedömning och bidra med observandum till hemgångsinformation. - Upprätta riktlinje för vad tillsyn vid observation ska innehålla och vad som ska dokumenteras i samband med vård av patient med shunt. - Hemgångsinformation bör göras skriftligt och med patient/närstående delaktiga i planeringen. 6
3.1 Händelseförlopp Händelsebeskrivningen bygger på det som framkommit i samband med faktainsamling. Händelsen inträffade i november 2017 och uppmärksammades i januari 2018 genom att patientens föräldrar kontaktade verksamhetschef för akutkliniken och informerade om att patienten gått bort nio dagar efter kontakten med aktuell akutklinik. Patienten född 1998, hade sedan tidig barndom en inopererad shunt, epilepsi samt kognitivt funktionshinder med kommunikationssvårigheter. Föräldrarna var vårdare och patienten hade även tillgång till korttidsplats. Denna eftermiddag skulle patienten bo på korttiden och åkte dit efter skolan. På kvällen ringde personalen och berättade att hon kräkts varför förälder åkte och hämtade sin dotter. Under kvällen och natten kräks patienten flera gånger och tar sig mot huvudet. På morgonen ringde förälder SOS alarm och beskrev ovanstående tillstånd samt svullnad över höger öga. SOS bedömde att en ambulans skulle larmas till patientens bostad. Med hjälp av förälder tog ambulansbesättningen anamnes och beslutade om transport till det sjukhus där patienten hade sin neurologiska kontakt då det inte bedömdes vara så akut att närmaste sjukhus skulle väljas eller med påverkad medvetandegrad så att neurokirurgisk enhet på regionsjukhus skulle väljas. Det var svårt att göra kontroller av vitala värden då patienten inte medverkade till det. Färden skedde och förälder åkte i egen bil. Vid ankomsten till akutmottagning tog sjuksköterska emot och strax därefter gjordes en läkarbedömning. Patientens funktionshinder och att hon inte medverkade till undersökning innebar att flera personer fick hålla i henne för att kunna genomföra provtagning, av okända skäl bedömdes att lugnande inte behövde ges inför provtagningen. I anslutning till provtagning fick patienten ett krampanfall och man gav 5 mg morfin subcutant. Undersökning med hjälp av datortomografi av hjärnan och röntgen av shunt gjordes senare, den visade inte tecken på ökat tryck i hjärnan eller stopp i shunten. Inför denna undersökning förbereddes för ytterligare sedering med hjälp av narkosläkare. Av utredningen framkommer inte i patientjournalen att patienten fått sedering, utöver det morfin som tidigare getts. Närståendes upplevelse av återhämtning efter undersökning är att ingen observation gjordes, personalen fann det tillräckligt att man hade visuell uppsikt samt gjorde en tillsyn under de två timmar som patienten återhämtade sig. Mot bakgrund av undersökningsresultat och att patienten var lugn och stabil, beslutade läkare om utskrivning till hemmet och att huvudvärken var tillfällig och sannolikt migränliknande. Läkaren fann inte skäl till neurologkonsult då tecken till smärtor, motorisk oro eller neurologisk påverkan inte fanns. 171121 kl 8.23 Ambulans anländer till patientens hem efter larm om patient med shunt som har tilltagande huvudvärk, och kräkningar. 7
1. 171121 9.00 Bedömning av patientens tillstånd med hjälp av anamnes från förälder I journalen dokumenteras migränrelaterade besvär 2. 171121 kl 10.00 Patienten ankommer till akutmottagningen på det sjukhus som patienten har sin behandlingskontakt för neurologiska uppföljningar 3. 171121 kl 10.30 Läkare beslutar om datortomografi hjärna och shuntöversikt samt provtagning för att hitta orsak till huvudvärk. Patienten får ett epileptiskt anfall i samband med provtagning. Därefter ges 5 mg morfin subcutant. 4. 171121 kl 12.30 Datortomografi hjärna och shuntöversikt visar oförändrat status jämfört med föregående undersökning 170410. 5. 171121 kl 12.30-15.30 Återhämtning efter undersökning på akutmottagning. Patienten har sällskap av anhörig. En tillsyn registreras i akutliggaren. Vitala parametrar finns inte dokumenterade i patientjournalen. 6. 171121 kl 14.45 Läkare beslutar om utskrivning. Neurolog konsulteras inte. 8
171121 kl 15.30 Patienten skrivs ut med diagnosen huvudvärk och avlider 9 dagar senare p g a hjärnskador i samband med shuntstopp 3.2 Bakomliggande orsaker Analysteamet har tagit hänsyn till alla bakomliggande orsaker, och funnit följande: Utbildning & kompetens Personal som är tillfälligt på akutmottagningen har inte kunskap om interna rutiner vilket i detta fall innebar att rutin för skriftlig hemskrivningsinformation inte har tillämpats och vilket bidrog till att förälder inte upplevde sig delaktig i beslut om utskrivning eller informerad angående åtgärder vid eventuell försämring tydande på tryckstegring. Kommunikation & information En sammanblandning mellan symtom och diagnos ses i beskrivning av symtom. Kommunikation & information För bedömning av patientens tillstånd har fullständig hänsyn inte tagits till att kommunikationssvårigheter förelåg. Procedurer/rutiner & riktlinjer Frånvaron av tydlig riktlinje vid vård av patient med shunt leder till att praxis att ta kontakt med etablerad behandlingskontakt på neurologen frångås. Procedurer/rutiner & riktlinjer Medicinskt styrdokument saknas avseende vad tillsyn ska innehålla i det medicinska perspektivet vid vård av patient med shunt. Teknik, utrustning & apparatur Då det inte finns en elektronisk patientjournal i vilken man påbörjar dokumentation redan i ambulansen har inte all text kommit med vid den manuella överföringen. 3.3 Bifynd och andra upptäckta risker Information om patientens sjukdomshistoria saknas i patientbakgrund. Saknas sjukhusövergripande styrdokument samt nationell riktlinje avseende vård av patienter med shunt. 3.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Kostnader är inte beräknade. 9
3.5 Åtgärdsförslag Diskussion i berörd personalgrupp angående dokumentation. Diagnos ska inte användas för att beskriva symtom. Utbildning/Mindre effektiv åtgärd. Eftersträva patient och närståendes delaktighet i beslut angående vård och sammanställ planen i skriftlig hemskrivningsinformation. Utökad kommunikation/effektiv åtgärd. Personal som tillfälligt arbetar på akutmottagningen behöver ha kännedom om rutin för hemskrivningsinformation. Utbildning/mindre effektiv åtgärd. Ett patientjournalsystem där man dokumenterar i den elektroniska journalen redan i ambulansen. Ny utrustning/mycket effektiv åtgärd. Neurologkonsult vid vård av patient med shunt. Riktlinje/Mindre effektiv åtgärd. Tydliggöra vad tillsyn ska innehålla i det medicinska perspektivet för att bibehålla patientsäkerhet för patient med shunt. Checklista/Effektiv åtgärd. Uppmärksamma patientgrupper med kommunikationssvårigheter exempelvis genom dialogmöte, utbyte med patientföreningar. Utbildning/Mindre effektiv åtgärd. Ovanstående åtgärder kan utvärderas med ja/nej, samt vad gäller hemskrivningsinformation följas upp gällande andelen patienter som får detta. Följande frågor behöver särskilt återkopplas till föräldrarna: Hur gjordes val av akutmottagning Varför gavs inte lugnande läkemedel inför provtagning Varför gjordes ingen tillsyn vid återhämtning Varför fick inte patienten stanna över natten för observation Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Avvikelserapport upprättades när händelsen kom till verksamhetens kännedom och uppdrag om händelseanalys initierades. Vad Detaljer Ansvarig Klart Kontakt med Telefon Verksamhetschef Januari 2018 vårdnadshavare 10
4 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 65 För analysteam 5 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 10 SUMMA 80 11
5 Uppdragsgivarens kommentarer 5.1 Åtgärder Uppdragsgivaren har beslutat att anta samtliga, i analysen föreslagna, åtgärder samt återkoppla analysens resultat till involverade medarbetare, verksamheter och närstående. Vidare kommer åtgärder att delegeras för genomförande till berörda personer i verksamheten. Se bilaga 2, Handlingsplan. En sammanfattning kommer att publiceras på klinikens interna hemsida samt i Nitha:s kunskapsbank. 5.2 Återkoppling Resultatet av händelseanalysen och planerade åtgärder i handlingsplanen kommer att redovisas av berörda chefer i arbetsplatsträffar och i samband med utbildningsdagar för att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet. Närstående erbjuds personlig återkoppling av utredningens resultat. 5.3 Uppföljning Tillsammans med chefläkare och sjukhusets samordnare kommer handlingsplanen att följas upp inom tre, sex och 12 månader efter färdigställd rapport. Se bilaga 2, Handlingsplan. 12
6 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Hydrocephalus Shunt Epilepsianfall Datortomografi Migrän Kognitivt funktionshinder Sedering CT-svar Mg Vitala värden Vitala parametrar Subcutant Akutliggare Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Vattenskalle, är en ansamling av vätska inuti skallen, vilket leder till svullnad av hjärnan om det inte behandlas Kirurgiskt inopererad förbindelse som leder bort vätska Krampanfall Skiktröntgen En typ av huvudvärk Intellektuell funktionsnedsättning som innebär svårigheter att till exempel ta emot, bearbeta och förmedla information Lugnande medicinering Svar på skiktröntgen Milligram Andningsfrekvens, blodtryck och puls Som ovan Under huden Patientadministrativt system på akutmottagning för loggning av händelser under vistelsen 13
7 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Handlingsplan 14