Datum: 2019-02-12 Händelseanalys Förväxling av hjärtstopp och missad diagnos Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1
Sammanfattning Uppdrag och syfte: Att undersöka händelsen samt att identifiera åtgärder för att liknande händelse ej skall inträffa igen. Händelseförlopp: En vardag strax efter kl. 12 inkommer det två, i praktiken, samtidiga förvarningssamtal från två separata ambulanser gällande varsitt prehospitalt hjärtstopp via RAdioKommunikation för Effektiv Ledning (RAKEL). Dessa två samtidiga samtal tas emot av två olika personer oberoende av varandra. När blocksökning till akutens larmteam ska ställas ut, uppstår ett missförstånd mellan dessa två personer och de två larmen tolkas som ett och samma, varför bara ett larmteam förbereds. Då ambulans med larmpatient nr 2 råkar anlända först till sjukhuset, medför detta att larmteamet som står förberedda och pålästa avseende larmpatient 1 (med känd identitet och återkomst av spontan cirkulation), i stället får en patient med okänd identitet, där hjärt- lungräddning (HLR) pågår, polis medföljer och ambulansrapporten innehåller uppgifter om blodpöl på platsen. Förvirringen leder bl.a. till att man inte går in i algoritm för traumatiskt hjärtstopp Resultat: Handläggningen av larmpatient 1 har ej påverkats i någon väsentlig grad. Obduktionsprotokollet avseende patient 2 fastställer blödningschock som sannolik orsak till hjärtstoppet, att såret på foten, som bedöms vara blödningskälla, uppkommit flera dygn till veckor före dödsfallet, samt att kronisk hjärtsjukdom i någon mån kan ha bidragit till dödsfallet. Då patientens egen underlåtenhet till att söka sjukvård i tid sannolikt lett till blödningschock med sekundärt cirkulationsstopp redan prehospitalt, torde utsikterna att få en annan utgång ha varit mycket små. Inte ens optimala betingelser i hela vårdkedjan, med ideal prehospital bedömning och optimal handläggning på akuten inklusive massivt blodtransfusionsprotokoll, kan med säkerhet påstås ha ändrat utgången. Sammanblandningen av rapporter och patient bedöms inte, i sig, ej uppfylla kriterierna för allvarlig vårdskada eller risk för vårdskada då patienten möttes upp av ett komplett akutteam, som kunde överta arbetet med avancerad HLR utan signifikant fördröjning. Bakomliggande orsaker/åtgärdsförslag: De bakomliggande orsakerna som identifierades återfanns inom grupperna Procedurer/rutiner & riktlinjer, Omgivning & organisation samt Utbildning & kompetens. Några förslag på åtgärder är - att säkra korrekt hantering av dubbla samtidiga förvarningslarm, - att öva mer traumalarm där blödningschock och riktlinjer för akut blodtransfusion belyses, - samt att kommunicera med preshospitala enheter att patienter med misstänkta traumatiska hjärtstopp eller hotande blödningschock ska köras tilltraumasjukhus i enlighet med befintliga riktlinjer. Vidare kommer analysens resultat kommuniceras ut till medarbetarna på båda klinikerna. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...5 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...5 4.4 Riskbedömning. 5 4.5 Händelser av liknande art i verksamheten 5 4.6 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...5 4.7 Åtgärdsförslag...5 5 Tidsåtgång...6 6 Uppdragsgivarens kommentarer...7 6.1 Åtgärder...7 6.2 Återkoppling...7 6.3 Uppföljning...7 7 Ordförklaringar...8 8 Bilagor...9 3
1 Uppdrag Att undersöka händelsen samt att identifiera åtgärder för att liknande händelse ej skall inträffa igen. 1.1 Uppdragsgivare Py Johnson-Fohlin, verksamhetschef VO Akutsjukvård Raffaele Scorza, Tf. Klinikchef VO Hjärt och fysiologi 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2019-02-01 1.3 Återföringsdatum 2019-02-14. 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Vice analysledare / Sjuksköterska Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Läkare Analysteammedlem / Sjuksköterska Analysteammedlem / Sjuksköterska Analysteammedlem / Chefsjuksköterska Enhet Danderyds sjukhus AB/Akutkliniken Danderyds sjukhus AB/Hjärtkliniken Danderyds sjukhus AB/Akutkliniken Danderyds sjukhus AB/Hjärtkliniken Danderyds sjukhus AB/Akutkliniken Danderyds sjukhus AB/Akutkliniken Danderyds sjukhus AB/Akutkliniken 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från; - Avvikelserapport (4 stycken) - Samtal med direkt/indirekt involverad personal - Journalhandlingar inkl. ambulansjournal - Internutredning eller motsvarande -Lagar/ förordningar/ föreskrifter -Rättsmedicinskt obduktionsprotokoll 4 Resultat 4
4.1 Händelseförlopp En onsdag strax efter kl. 12 inkommer det förvarningssamtal från två separata ambulanser gällande två separata prehospitala hjärtstopp via RAKEL. Samtalen kom att krocka då dessa ringdes in samtidigt. Larm nr 1: Förvarningssamtalet tas emot av mottagarteamets sjuksköterska på fast RAKEL-enhet. Detta larm berör en identifierad man som har ROSC (återkomst av blodcirkulation). Larm nr 2: Förvarningssamtalet tas emot via bärbar RAKEL-enhet, av sjuksköterska med ledningsansvar (SLA). Detta larm berör en okänd man med pågående hjärt- och lungräddning (HLR). När sedan SLA anländer till larmpanelen där också den fasta RAKEL-enhet sitter, i syfte att ställa ut blocksökningen till akutens larmteam, sker ett missförstånd. SLA får information att blocksökning gällande prehospitalt hjärtstopp redan sänts ut. Man uppfattar då att de, två separata, prehospitala förvarningarna, gäller en och samma patient varför ytterligare blocksökning ej utförs i detta läge. 1. Larmteamet står beredda på larmrum och väntar på en patient (larm 1) med ROSC men den patient som anländer har pågående HLR. Enligt patientansvarig läkare har man förberett sig för en patient, läst på i journalsystemet, men förstår ganska snart av ambulansrapporten att detta är en helt annan patient. Det framkommer då att denna patient hittats vid en blodpöl, med intorkat blod på händerna och en blodig fot. Initialt avböjer, enligt person på plats, patienten hjälp att tillkalla ambulans. Ambulansbesättningen rapporterar att det framkommit uppgifter om att det hörts smällar (misstänkt skottlossning) i närheten av patienten. Man fortsätter HLR, patienten fick ROSC efter en tid, men försämrades senare och avled. Under pågående avancerad hjärt- lungräddning (A-HLR) leder kardiologen arbetet med stöttning från legitimerad anestesiolog avseende luftväg och cirkulation, enligt rutin vid hjärtstopp. Ingen ytterligare resurs tillkallas. Under återupplivningsförsöken utförs endast begränsad inspektion av hudkostymen. Fullständig helkroppsundersökning genomförs ej då detta skulle generera avbrott i HLR-arbetet. HLR-algoritm för traumatiskt hjärtstopp har inte följts och hemodynamisk chock ej beaktats som bakomliggande orsak, trots uppgifterna gällande blodpöl på platsen. Obduktionsprotokollet avseende larmpatient 2 fastställer blödningschock som sannolik orsak till hjärtstoppet, att såret på foten, som bedöms vara blödningskälla, uppkommit flera dygn till veckor före dödsfallet, samt att kronisk hjärtsjukdom i någon mån kan ha bidragit till dödsfallet. 2. När ambulans som förvarnat om patient med ROSC (det första av de två förvarningssamtalen) anländer till akuten, blocksökes nytt larmteam och överrapportering kunde ske utan någon längre fördröjning. Det efterföljande vårdförloppet bedöms helt korrekt och är utan anmärkning. 5
4.2 Bakomliggande orsaker Procedurer/rutiner & riktlinjer Dubbla eller trippla larm ska förutsättas vara motsvarande antal separata fall och separata larmkedjor upprättas för var och ett av dessa om inte avstämning säkert visar att flera larmsamtal rör samma patient. Här kan otillräcklig repetitionsutbildning avseende RAKEL-systemet ha bidragit. Blodpöl på platsen och vitalparametrar i enlighet med cirkulationsstopp uppfyller kriterierna för handläggning enligt nationella traumariktlinjerna Nivå 1. Dock har varken ambulanspersonal eller larmteam på akuten dragit slutsatser avseende misstanke om blödningschock. Detta torde till viss del kunna förklaras av en avvikande anamnes där det i detta fall vare sig finns uppgifter kring relevant traumatisk händelse eller någon större sårskada av sådant slag att större blödning skall misstänkas. Detta kan sannolikt förklara varför ambulansen ej följt gällande riktlinjer vid traumatisk större blödning/blödningschock som innebär att patienten ska köras till traumacenter (annat sjukhus). Denna patientkategori handlägges endast i extrema undantagsfall (katastrof) på denna akutmottagning eller då misstag begås i sortering/bedömning av patient. Det faktum att patienten överhuvudtaget transporterades till denna akutmottagning har sannolikt bidragit till att algoritmen för traumatiskt hjärtstopp och blödningschock ej beaktades. Den sannolikt enskilt viktigast faktorn till att patienten avled, var patientens egen underlåtenhet att söka sjukvård i tid. Detta ledde till att ambulans inte larmades förrän cirkulationskollaps redan inträffat. Omgivning & organisation Bristfällig kunskap kring larmkedjan i RAKEL 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Under utbildningarna i avancerad hjärt- och lungräddning (A-HLR) lägger man mycket tid på träning och utbildning kring handläggande av hjärtstopp på gravid kvinna utöver träning på det klassiska hjärtstoppet med ischemi/arytmi som bakomliggande orsak. Dock lägges ingen träningstid ner på traumatiska hjärtstopp eller diskussion gällande åtgärder vid blödningschock som bakomliggande orsak. Då en av analysgruppens medlemmar ävenledes är HLR-ansvarig kommer detta följas upp i HLR-rådet på sjukhuset. Ytterligare ett bifynd var att larmsystemet upplevdes som störande med ett ständigt pipande ljud som ej gick att tysta. Detta har återkopplats till berörda. 4.4 Riskbedömning Sammanblandningen av rapporter och patient bedöms i detta fall inte i sig uppfylla kriterierna för allvarlig vårdskada eller risk för vårdskada då patienterna möttes upp av kompletta akutteam som kunde överta arbetet med avancerad HLR utan signifikant fördröjning. Det finns här inslag av missad diagnos avseende blödningschock enligt resonemang ovan både prehospitalt och på sjukhuset. Det är omöjligt att avgöra huruvida patienten hade överlevt om algoritm för traumatiska hjärtstopp inkl. protokoll för massiv blodtransfusion hade följts även om det torde ha varit osannolikt med beaktande att patienten hade drabbats av cirkulationskollaps redan när ambulans larmades. 6
4.5 Händelser av liknande art i verksamheten Vare sig VO Akutsjukvård eller VO Hjärt-fysiologi har sett liknande händelser tidigare. 4.6 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Ej beräknat. 4.7 Åtgärdsförslag Vad Detaljer Ansvarig Klart Info om händelsen På personalmöte PSC Akm +PSC Hjärt 2Q19 Utbildning kring omhändertagande av traumalarm med fokus på A-E principen, traumatiska hjärtstopp och masstransfusion Kommunikation med prehospitala aktörer Återkoppling om larmsystemets brister Informera om larmgången i RAKEL Dubbelkontrollera larm med inkommande uppgifter Simuleringsövningar avseende traumatiska hjärtstopp Praktiska övningar Utbildningsledare AKM + Hjärt Start 2Q19 Samverkansmöten PSL Akm + PSL Hjärt 1Q19 Möjlighet att tysta larm samt ej acceptera larm PSL Akm 1Q19 Belysa hur RAKEL SAS Ortoped Fortlöpande fungerar för att säkra upp för samtidiga larm Info till SLA SAS Hjärt + SAS kirurgi 1Q19 På Clinicum VC AKM föreslår detta till ansvarig på Clinicum 1Q19 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 5 För analysteam 14 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 5 SUMMA 24 7
6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Samtliga åtgärdsförslag är relevanta. Åtgärdsförslagen berör akutkliniken och dessa ansvarar vi för själva. En ansvarsfördelning och tidplan är gjord och denna tycker jag är relevant. 6.2 Återkoppling Utredningen lämnas till chefläkaren som får ta ställning till om en Lex Mariaanmälan ska göras. Utredningen kommer att återföras till medarbetarna på APT eller liknande samt därefter kommuniceras ut på akutklinikens egen hemsida. 6.3 Uppföljning Tidpunkterna för införandet av åtgärder framkommer under 4.7. Uppföljning att så har skett och vad de gett kommer att ske i samband med bokslut 4Q19 av patientsäkerhetscontroller och verksamhetschef på akutkliniken. Tf. Klinikchef VO Hjärt-Fysiologi kommentarer 6.4 Åtgärder Information och återkoppling kring fallet. Som kardiolog har man stort fokus kring kardiella orsaker till cirkulationsstillestånd, därför viktigt att påminna om differentialdiagnostik. Återkoppling till den pre-hospitala ledningen sker lämpligen via Akutkliniken 6.5 Återkoppling Information enligt ovan till läkarkåren på avsatt träff. Enskild återkoppling angående vår hantering av avvikelsen till involverade läkare via PSL. 6.6 Uppföljning Genom sedvanligt patientsäkerhet- och ledningsarbete. 8
7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Prehospital RAKEL ROSC Vitalparametrar SLA A-HLR HLR algoritm Blocksökning Hemodynamisk Ischemi Chock Prechock Cirkulationsstopp Masstransfusion Traumatiskt hjärtstopp Anestesiolog Traumasjukhus Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis till följd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Innan sjukhus Prehospital vård t.ex. ambulanssjukvård RAdioKommunikation för Effektiv Ledning, Kommunikationssystem Återkomst av blodcirkulation Mätvärden som kontrolleras för medicinsk bedömning t.ex. puls och blodtryck. Sjuksköterska med ledningsansvar Avancerad Hjärt- och lungräddning Systematiskt åtgärdsschema vid hjärt- och lungräddning Flera funktioner larmas samtidigt via en sökning. Påverkan på blodcirkulationen Syrebrist i t.ex. muskelvävnad på grund av att blodförsörjningen inte räcker för dess behov. Blodtryck och blodflöde har sjunkit så mycket att blodet inte längre kan pumpas runt som normalt. Kroppen får inte tillräckligt med syre och näring, medvetandepåverkan. Livshotande tillstånd. Stadium som föregår chock, cirkulationspåverkan. Hjärtstopp, ingen blodcirkulation. Algoritm för transfusion av röda blodkroppar, blodplasma och blodplättar. Hjärtstopp pga t.ex. stor blödning Narkosläkare Sjukhus som specialiserat sig på att ta hand om svårt skadade patienter 9
8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 10