Innehåll innehåll 5 förord 11 1 inledning 13 1.1 Utgångspunkter 13 1.2 Vetenskapliga frågeställningar 15 1.3 Normstudiens teoriram och metod 18 1.3.1 Rättsvetenskaplig metod 18 1.3.2 Fördelningspolitik och styrpolitik 23 1.3.3 Legitimitet 26 1.3.4 Bevisning 29 1.4 Intervjustudiens teoriram och metod 31 1.5 Ärendestudiens teoriram och metod 35 1.6 Disposition 36 I NORMSTUDIEN 39 2 fakta och värderingar som utgångspunkter för statlig styrning 41 3 rättslig organisation ur ett styrningsperspektiv 51 3.1 Statens styrning av Försäkringskassan 51 3.2 Försäkringskassans organisation 56 3.3 Försäkringskassans offentliga förvaltning 62 3.4 Styrningseffekterna och deras inverkan på legitimiteten 65 5
4 principerna försäkringsmässighet och arbetslinjen i ett styrningsperspektiv 71 4.1 Lag i stället för avtal 72 4.2 Socialförsäkringens begrepp i rättslig mening 75 4.3 Försäkringsmässighet idag 78 4.3.1 Riskövertagande och riskselektering 79 4.3.2 Försäkrad i befintligt skick 81 4.3.3 Frihet och obligatorium 84 4.4 Arbetslinjen idag 85 4.4.1 Utgångspunkter 85 4.4.2 Arbetslinjen som kontroll, uppfostran och rättighet 87 4.5 Styrningseffekterna och deras inverkan på legitimiteten 91 5 ärendeslagens rättsliga grundvillkor i ett styrningsperspektiv 95 5.1 Sjukdomsbegreppet 95 5.1.1 Förarbetena 95 5.1.2 Medicinska sjukdomsbegrepp 96 5.1.3 Vanligt språkbruk 98 5.1.4 Rättstillämpningen 99 5.1.5 Ett förtydligande av sjukdomsbegreppet? 101 5.1.6 Styrningseffekterna och deras inverkan på legitimiteten och bevisningen 103 5.2 Arbets(o)förmåga 109 5.2.1 Förarbetena 109 5.2.2 Det renodlade arbetsoförmågebegreppet 110 5.2.3 Arbetsoförmåga vid långa sjukfall och vid rehabilitering 112 5.2.4 Styrningseffekterna och deras inverkan på legitimiteten och bevisningen 118 6 de rättsliga aktörerna i ett styrningsperspektiv 123 6.1 Försäkringskassehandläggaren 123 6.1.1 Vem är försäkringskassehandläggaren? 123 6.1.1.1 Yrkesklassificeringar 124 6.1.1.2 Handläggarens utbildning 125 6
6.1.1.3 Information till nyanställda handläggare 129 6.1.1.4 Anställningsform och ekonomisk ersättning 130 6.1.2 Handläggarens utredningsskyldighet 131 6.1.2.1 Allmänt 131 6.1.2.2 Utredning i sjukpenning- (och rehabiliterings) ärenden 131 6.1.2.3 Utredning i sjukersättningsärenden 135 6.1.2.4 Utredning i arbetsskadeärenden 138 6.1.3 Handläggarens bevisprövning 143 6.1.4 Handläggarens beslutsfattande 146 6.1.5 Handläggarens styrningsmöjligheter 150 6.2 Försäkringsläkaren (försäkringsmedicinska rådgivare) 150 6.2.1 Vem är försäkringsläkaren? 150 6.2.1.1 Försäkringsläkare och försäkringsmedicinsk rådgivare 150 6.2.1.2 Försäkringsläkarens plats i det försäkringsrättsliga systemet 152 6.2.1.3 Försäkringsläkarens utbildning 155 6.2.1.4 Anställningsform och ekonomisk ersättning 157 6.2.2 Försäkringsläkarens uppgifter 158 6.2.3 Arbetsgången 159 6.2.4 Försäkringsläkarens styrningsmöjligheter 160 6.3 Den sjukskrivande läkaren 162 6.3.1 Allmänt om hälso- och sjukvården 162 6.3.2 Utbildning och behörighet 163 6.3.3 Läkarens intygsskrivande 165 6.3.3.1 Läkarintygets syfte och konstruktion 165 6.3.3.2 Läkarintyget som bevishandling 169 6.3.4 Styrningen av intygsskrivandet 171 6.3.4.1 Föreskrifter och allmänna råd 171 6.3.4.2 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd 174 6.3.4.3 Uppföljning av en ny sjukskrivningsprocess 178 6.3.5 Den sjukskrivande läkarens styrnings möjligheter 179 7
7 analys av inom- och utomrättslig styrning i sjukförsäkringen och dess betydelse för bevisning och legitimitet 181 II INTERVJUSTUDIEN 191 8 utvärdering av intervjumaterialet 193 8.1 Syfte och tillvägagångssätt 193 8.2 Profession, modernitet, progressivt och konservativt tänkande 196 8.3 Genomförandet av undersökningen 203 8.4 Utfallet av undersökningen 208 8.4.1 Läkarintygets roll och förändringar i denna 208 8.4.2 Förändringar i sjukdomsbegreppet 210 8.4.3 Professioner och arbets(o)förmåga p.g.a. sjukdom 214 8.4.4 Läkarintyg och sjuktal 220 8.4.5 Stat och politik 222 8.4.6 Arbetsmarknad och ansvar 225 8.4.7 Individ och rätt 228 8.4.8 Symptom och biologi 231 8.5 Diskussion och slutsatser 234 III ÄRENDESTUDIEN 243 9 utvärdering av ärendematerialet 245 9.1 Syfte och tillvägagångssätt 245 9.2 Presentation av materialet 248 9.3 Handläggarens roll 260 9.3.1 Sjukpenningärendena 260 9.3.2 Sjukersättningsärendena 265 9.3.3 Arbetsskadeärendena 271 9.4 Försäkringsläkarens roll 277 9.4.1 Sjukpenningärendena 277 9.4.2 Sjukersättningsärendena 279 9.4.3 Arbetsskadeärendena 283 8
9.5 Den sjukskrivande läkarens roll 287 9.5.1 Sjukpenningärendena 287 9.5.2 Sjukersättningsärendena 290 9.5.3 Arbetsskadeärendena 293 9.6 Sammanfattning av ärendestudien 296 10 avslutande diskussion och slutsatser 301 litteratur 307 Statens offentliga utredningar 307 Propositioner 308 Annan offentlig litteratur 309 Annan litteratur 310 9
1 Inledning 1.1 Utgångspunkter Moderniteten i västvärlden med dess industrialisering och teknologiska utveckling har inneburit framväxten av sociala välfärdssystem. Dessa system har undantagslöst en legal konstruktion, vilken kommit att utgöra den objektiva grund som sociala myndigheter baserat och baserar sina beslut på. Besluten har inte enbart rört omständigheter som är av generell betydelse för samhället, utan sådant som även har direkt betydelse för individen, såsom frågan om när en person är att betrakta som sjuk och arbetsoförmögen, en situation då rätt till ersättning från det sociala trygghetssystemet aktualiseras. Sådana ersättningar till personer, som med ett läkarintyg som grund betraktas som sjuka, har utgivits enligt en juridisk konstruktion, som har till syfte att garantera samhällets individer rättvisa. Den juridiska konstruktionen innebär att den enskilde inte ensam ska bära de ekonomiska nackdelarna av sjukdom och arbetsoförmåga. Systemet bygger på ett samspel mellan statens maktutövning genom försäkringskassehandläggaren, dvs. den rättsliga hanteringen av försäkringsärendena, den medicinska professionens läkarexpertis och den enskilda individen. Sett ur ett ersättningsrättsligt perspektiv finns redan från början inbyggt en konflikt mellan de rättsliga/administrativa och medicinska professionerna, vilkas kunskapsanspråk inte alltid helt överensstämmer sinsemellan. Dessa överensstämmer inte heller med de utomrättsliga krav som myndigheterna har, ibland på enhetlig objektiv kunskap, ibland på politisk flexibilitet. Det komplexa samspelet mellan olika sociala intressen, mellan staten, professioner och enskilda individer, för att nå konsensus om vad som är sjukdom har fört med sig också en förändring av det kulturella mönstret 13
14 1 Inledning för vad som betraktas som friskt och sjukt. Bruket av läkarintyget för att bekräfta olika tillstånd som sjukdom har inneburit en legitimering av vad man i västvärlden ofta tidigare såg som psykisk ohälsa eller personlig svaghet. Med införandet av läkarintyget som grund för vad som ska betraktas som sjukt och friskt har normsystemet förtydligats i flera avseenden. De aspekter som ligger till grund för hur vi avgör vad som är sjukt och friskt i det moderna samhället och dess försäkringsrättsliga konsekvenser är centrala för att förstå de fördelnings- och styrpolitiska konsekvenserna. De höga sjuktalen torde delvis ha sin bakgrund i de filosofiska alieneringsbegreppen och frågan om organisering och ägande överhuvudtaget i det moderna samhället. De som arbetar i stora företag har såväl internationellt som i Sverige ganska litet utrymme att påverka den egna arbetssituationen. Den allmänna utvecklingen av ekonomin ges ofta skulden för stora omorganiseringar eller direkta avsked, och den enskilda individens sårbarhet och maktlöshet inför förändringarna har förmodligen stor betydelse för upplevd ohälsa i hela västvärlden. Socialförsäkringssystemets förlitan på läkarintyget som en objektiv grund för ersättning vid arbetsoförmåga p.g.a. sjukdom och avgöranden i försäkringsfrågor har kommit att ifrågasättas. Orsaken är främst de höga sjuktalen. Det framgår av statsmakternas förändrade förhållningssätt till den medicinska professionen, att man är fast besluten, att den s.k. försäkringsrättsliga renodlingen ska fortsätta. Från att i decennier ha ridit på det goda anseende och den legitimitet som den medicinska vetenskapen har spillt över dels på sjukförsäkringen och andra försäkringar, dels på en rad andra rättsliga fenomen som krävt läkarutlåtanden och medicinsk sakkunskap för rimliga och goda rättsliga beslut, beskyller man nu läkarna för att bidra till de höga ohälsotalen. Staten vill inte ha en yrkeskår som intar en självständig hållning i förhållande till statsmakten och inte effektuerar den politiska majoritetens beslut. Kåren ska därför utbildas i intygsskrivande, dvs. i försäkringsmedicin. Endast vissa läkare ska få syssla med intygsskrivande. Försäkringskassans egna läkare, försäkringsläkarna (försäkringsmedicinska rådgivare), som inte tillhör kategorin hälso- och sjukvårdspersonal, har fått ett ökat inflytande. Av detta framgår att staten vill skapa en speciell kategori av lojala medicinskt sakkunniga, som tolkar sjukdoms- och arbetsoförmågebegreppen i enlighet med den politiska meningen. Staten har inte längre behov av läkarkårens legitimitet. Denna har snarare framstått som ett
1 Inledning 15 hinder för den politiska maktutövningen under senare år. Nu ska delar av läkarkåren användas som gate-keepers för att klara finansieringen av försäkringarna. 1 Med denna samhällsuppfattning som bakgrund ska läkarintyget undersökas ur tre olika synvinklar. Den första rör de rättsliga styrningseffekter som läkarintyget är tänkt att ha inom ramen för det rättsliga systembyggandet och hur dessa kan kollidera med utomrättslig styrning i form av kvasirättsliga normer, av ekonomiska överväganden, av professionsstrukturer, av organisationstekniska och/eller rent politiska uttalanden. Den andra rör frågan huruvida systemet med läkarintyg i sjukförsäkringsprocessen är legitimitetsskapande, dvs. huruvida det har sådan utformning och hanteras på sådant sätt att man kan förvänta sig rättssäkra beslut. Den tredje rör läkarintygets funktion som bevismedel. Hur fungerar läkarintyget som underlag för försäkringskassehandläggarens beslutsfattande? Läkarintygets rättsliga kontext är hämtad från det svenska socialförsäkringssystemet, närmare bestämt från sjukpenning-, sjukersättnings- och arbetsskadeförsäkringssystemen. 1.2 Vetenskapliga frågeställningar Läkarintyget i sjukförsäkringsprocessen ska således undersökas ur styrnings-, legitimitets- och bevissynvinkel. Detta kräver en god bild av den kontext som omger läkarintyget, såsom sjukförsäkringens organisation, dess natur, dess rättsliga förutsättningar och dess rättsliga aktörer. Nedan görs en mycket kortfattad bestämning av vad vi menar ligger i begreppen styrning, legitimitet och bevisning. De beskrivs utförligare i 1.3, där teori och metod diskuteras. Regleringarna rörande socialförsäkringssystemet tillhör de viktigare offentligrättsliga normeringarna ur styrningssynvinkel. Vi delar upp styrningen i fördelningspolitik och styrpolitik. Den offentliga försäkringen utgör ett centralt fördelningsinstrument. Att genom försäkringar som fördelningspolitiskt verktyg skydda sig mot olika risker i livet är det socialpolitiska system som vunnit allmän acceptans både i Sverige och i 1 Söderberg, E och Alexanderson, K Gatekeepers in sickness insurance: a systematic review of the literature on practices of social insurance officers, s. 211 223.
16 1 Inledning övriga världen. Den risk 2 som en offentlig sjukförsäkring avser att täcka är arbetsoförmåga p.g.a. sjukdom. Fördelningens syfte är att skapa rättvisa mellan friska och sjuka. Fördelningspolitik används i detta arbete såsom liktydigt med rättvis fördelning. Styrpolitiska ageranden när det gäller socialförsäkringar brukar innefatta en önskan att uppnå andra politiska syften än de som utgör huvudsyftet med lagregleringen i stort, i detta fall att åstadkomma en rättvis fördelning av social trygghet. Så har sjukförsäkringen använts i syfte att snäva in kretsen av ersättningsberättigade genom att tillämpa lagstiftningen på ett annorlunda sätt än tidigare, ofta med det föregivna syftet att spara pengar 3, vidare att föra över den sjukförsäkrade till andra försäkrings och/eller bidragsformer 4, att använda den idag mycket starka fuskdebatten till att minska inträdet i försäkringen 5, m.m. De styrpolitiska syftena kommer som regel på kollisionskurs med de fördelningspolitiska eller medför förändringar/inskränkningar i dessa. 6 Regler eller beslut som har tagits i viss stipulerad ordning med en majoritet av landets invånare bakom sig uppfattas som legitima. 7 Man kan här tala om formell legitimitet. Men legitimiteten är också beroende av medborgarnas sociala medvetenhet, värdeskalor och värderingar. Peczenik framhåller att legitimiteten är etisk till sin natur. Om normeringen inte motsvarar medborgarnas sociala medvetenhet, värdeskalor och värderingar, dvs. medborgarnas ideologi, uppkommer ett krav på förändring. 8 Normeringen saknar materiell legitimitet. Ett krav för att fastlägga rättsordningens och rättstillämpningens materiella legitimitet är att öppenhet och insyn samt en klar och utförlig argumentation är för handen, så att kontroll möjliggörs. 9 2 Ewald, F, Die Versicherungsgesellschaft, s. 385 ff. Se även Vahlne Westerhäll, L, Den starka statens fall?, s. 204 ff. och Touri, K, Välfärdsstaten, risksamhället och den sociala rätten, s. 12. 3 Vahlne Westerhäll, L, Den starka statens fall?, s. 326 ff. och 348 f. 4 A.a. s. 569. 5 Larsson, T, Den galopperande sjukfrånvaron, Arbetshälsa, s. 26 31. Se även SOU 2006:48 Bidragsbrott och SOU 2006:86 Mera försäkring och mera arbete. 6 Den s.k. grindvaktsfunktionen i de norska, danska, finska, holländska, engelska, tyska och franska sjukförsäkringssystemen är ungefär densamma. Läkarna förefaller göra ungefär likartade bedömningar av när sjukskrivningsbehov anses föreligga, hur lång sjukskrivningen ska vara och när sjukpenningen ska övergå till en varaktig ersättning, såsom sjukersättning, se Ds 2003:63, s. 99. 7 Strömholm, S, Rätt, rättskällor och rättstillämpning, s. 273. 8 Peczenik, A, Vad är rätt? Om demokrati, rättssäkerhet, etik och juridisk argumentation, s. 49. 9 A.a. s. 49.
1 Inledning 17 Inom förvaltningsrätten gäller principen om fri bevisföring. Detta innebär att den som är part i ärendet fritt får framföra olika slag av bevis. Myndigheten får sedan i sin tur fritt bedöma värdet av dessa, enligt den s.k. principen om fri bevisvärdering. Myndigheten får härvid ta hänsyn till alla de faktorer som påverkar bevisningen, såsom den allmänna trovärdigheten hos parten och dennes sakkunskap. Inom förvaltningsrätten gäller officialprincipen, vilket innebär att ansvaret för utredningen huvudsakligen ligger på myndigheten. Denna gäller även vid brister i bevisningen men räcker här olika långt. Den enskilde själv har beträffande gynnande beslut som huvudregel bevisbördan för att hon/han har rätt till den förmån som sökts. De frågor som ska ställas i detta arbete är följande: 1) Den rättsliga normeringen av läkarintyget är central för detta arbete. Hur gestaltar sig styrningen i det regelkomplex som rör utformningen och hanteringen av läkarintyget och i ändamålsbestämningar rörande detsamma? Hur ser styrningen ut i lagtext och lagförarbeten rörande de för de tre förmånsslagen gemensamma rättsliga villkoren, nämligen sjukdoms- och arbetsoförmågevillkoren? Finns extern styrning från kvasirättsligt material (Försäkringskassans inte bindande normgivning, se nedan) av de båda begreppen? Hur ser styrningen ut i lagtext och förarbeten vad gäller de rättsliga aktörerna inom undersökningsområdet, nämligen Försäkringskassan som övergripande myndighet, försäkringskassehandläggaren som fattar beslut i sjukpenning-, sjukersättnings- och arbetsskadeärenden, försäkringsläkare som bistår handläggaren i dennes beslutsfattande och slutligen den sjukskrivande läkaren? Hur ser den kvasirättsliga styrningen ut? Dessa frågor ska söka besvaras med rättsvetenskaplig metod utifrån ett socialkonstruktivistiskt perspektiv (se nedan). Denna metod används i det vi kallar normstudien eller den rättsliga studien. Den traditionella rättsvetenskapliga metod som kallas rättsdogmatik används inte här, då syftet inte är att fastställa vad som är gällande rätt. Det empiriska materialet i det vi kallar intervjustudien (se nedan) belyser styrning som en upplevelse hos de rättsliga aktörerna på området, nämligen försäkringskassehandläggarna, försäkringsläkarna och sjukskrivande läkare. Samtliga aktörer finns omnämnda i den rättsliga regleringen.
18 1 Inledning 2) För att ersättningsfördelningen ska upplevas som rimlig och riktig har läkarintygets legitimerande funktioner stor betydelse. Hur påverkas det rättsliga systemets legitimitet av olika rättsliga och kvasirättsliga styrmekanismer, som måhända kan komma på kollisionskurs med varandra, dvs. vilka slutsatser kan man dra med rättssäkerhetskriterierna som verktyg om läkarintyget såsom legitimitetshandling? Vilka rättsligt normativa slutsatser kan man dra om läkarintygets möjligheter att bidra till att rättssäkra beslut kan fattas? Frågorna ska i första hand besvaras med den rättsvetenskapliga metoden som utgångspunkt, men slutsatser om legitimiteten ska också försöka dras utifrån det empiriska materialet i nämnda intervjustudie och i det vi kallar ärendestudien, en studie bestående av försäkringskasseärenden rörande sjukpenning-, sjukersättnings- och arbetsskadeersättningsärenden. 3) Fungerar läkarintyget som bevismedel för rättvis fördelning? Vilken plats har läkarintyget i beslutsunderlaget i jämförelse med andra faktorer som kan ingå i detta? Vilken inverkan på läkarintygets beviseffekt har de försäkringsmedicinska utlåtandena? Vilken beviseffekt har försäkringsläkarnas bedömning? Har det skett förändringar i beviskraven och bevisvärderingarna över tid? Frågorna ska söka besvaras dels inomrättsligt, dvs. inom ramen för det rättsliga normsystemet, dels inom ramen för det utomrättsliga normsystem, som vi valt att kalla kvasirättsligt (se nedan), dels med empiriskt material i form av de nämnda ärende- och intervjustudierna.