Klimakteriet Johanna Nordengren, överläkare KK, SUS Malmö
definitioner Menopaus (MP): Kvinnans sista menstruation. Inträffar runt 40-55 år, median är 50-51 år i Sverige. Bekräftas när ett år gått sedan sista menstruation Klimakterium (perimenopaus): övergångsperioden kring MP (+/- 2-5år). Förändring och reduktion av ovarialfunktionen.
Det klimakteriella syndromet Blödningsrubbningar Vegetativa besvär Urogenitalt åldrande Övriga symtom
Klimakteriet- perimenopausala besvär Vanligast är några år med tilltagande ovariell svikt, anovulation periodvis, hormonell obalans, blödningsrubbningar Successivt stigande nivåer FSH och LH och sjunkande östrogener Blödningsmönstret bästa provet på hormonnivåerna Efter menopaus sjunker östrogennivåerna långsamt under 5 år för att sedan ligga kvar livet ut Testosteron sjunker långsammare
blödningsrubbning Oregelbundna, rikliga långdragna blödningar Beror inte på östrogenbrist utan på obalans mellan östrogen och gulkroppshormon Behandlas inte med östrogen utan med gulkroppshormon!! Gulkroppshormon stoppar blödning, tunnar ut slemhinnan och framkallar en utsättningsblödning T Primolut-Nor 5mg eller Provera 10 mg 1x2 i 10-14 dagar OBS! Postmenopausal blödning utredes alltid. Cancer??
Vegetativa besvär Värme/blod vallningar, svettningar Tidigt kring/efter MP Försvinner oftast på 5-6 år 50-80% drabbas någon gång 10% har besvär > 10 år
Urogenitalt åldrande 30-40% har besvär 5-10 år efter MP Torra slemhinnor UVI Prolaps Urininkontinens (både stress och urge) Uretrit, uretrakarunkel
Övriga besvär Huvudvärk Depression Irritabilitet Ångest, oro Koncentrationssvårigheter, trötthet Sänkt libido Sömnsvårigheter
Två självklara behandlingsindikationer Vegetativa besvär: systemisk behandling Urogenital atrofi: lokalbehandling
Vegetativa besvär = Vasomotorsymptom Vallningar och svettningar säkert kopplade till hormoner 10% har inga besvär, 10% kan ha svåra besvär mer än 10 år Kan börja före menopaus men vanligtvis i samband med Premenopausal ooforektomi medför kraftigare besvär God symptomlindring av östrogenterapi
HRT = Hormone Replacement Therapy MHT = Menopausal Hormone Therapy Indikationer: vasomotorsymptom, prematur ovariell insufficiens, osteoporos där andra behandlingar inte fungerar Kontraindikation: bröstcancer, DVT eller lungemboli, hjärtinfarkt, stroke Lägsta möjliga östrogendos under kortast möjliga tid, helst inte mer än 5 år (individuell bedömning)
Bröstcancer och hormonbehandling Metanalyser av observationsstudier ger RR 1,3 Riskökning först efter 5-10 års behandling 1:a grads släkting med ca mammae ökar risken Andra riskfaktorer ej synergism med MHT Eventuellt bättre prognos för ca mam vid MHT Gestagen motverkar ej (eventuellt ökar risken istället) Genomgången ca mammae kontraindikation till MHT
Inför behandling Anamnes Blodtryck, palp mammae Gynekologisk undersökning vid symptom Info om för och nackdelar med MHT Påpeka vikten av att palpera brösten själv varje månad samt följa mammografiscreeningen
Behandlingsprinciper Före och 1-2 år efter MP: Sekvensbehandling med östrogen +gestagen > 1-2 år efter MP: Kontinuerlig kombinerad behandling med östrogen+ gestagen Hysterektomerade kvinnor: Kontinuerlig behandling med enbart östrogen
Administrationsmetoder östrogen Tabletter Plåster Gel/spray Lågdos: Vagitorier Kräm Ring gestagen Tabletter Plåster Spiral (Mirena ) P-spruta Implantat (Implanon )
läkemedelsnamn T Femanest/ Progynon 1-2 mg E2 Plåster Evorel Estradot 25-37,5-50-75-100ug E2 Gel Divigel 0,5-1 mg E2 1x1 Spray Lenzetto 1,53 mg E2 1x1 T Femasekvens 1 mg E2 1mg NETA 12 dgr/mån T Divina Plus 2 mg E2 10 mg MPA 12 dgr/mån T Novofem 1 mg E2 1 mg NETA 12 dgr/mån T Trivina 2 mg E2 20 mg MPA 14 dgr/3 mån T Femanor 2 mg E2 + 1 mg NETA kontinuerligt T Activelle Cliovelle 1mg E2 + 0,5mg NETA kontinuerligt T Eviana 0,5 mg E2 + 0,1 mg NETA kontinuerligt T Indivina 1-2 mg E2 + 2,5-5 mg MPA kontinuerligt Plåster Estalis E2 + NETA kontinuerligt T Tibolon 2,5 mg kontinuerligt
Risk/nytta med behandling Hjärtkärlsjukdom??? Stroke ökad risk om start efter 60 år Blodpropp lätt ökad risk (tidigt) Bröstcancer gradvis ökande risk efter 5-7 års tid Livmoderkroppscancer motverkas med gestagen Benskörhet och frakturer minskad risk Tjocktarmscancer minskad risk
Hjärtkärlssjukdom Vid start av behandling inom 10 år från MP: lägre mortalitet och coronary heart disease. Ingen nämnvärd riskökning för stroke och lungemboli Vid start av behandling efter 10 år från MP: liten effekt på mortalitet och coronary heart disease, men ökad risk för stroke Ref Cochrane review 2015
Urogenitala besvär Mer uttalade ju längre tid som går efter menopaus Östrogenbrist gör att skivepitelet i vagina och urethra förlorar sitt kollagen, de yttre cellagren försvinner, vaginalvecken slätas ut Torrhetskänsla, samlagssmärtor, ytliga blödningar, flytningar, urinträngningar Lätt att behandla med låga doser östrogen lokalt
lokalbehandling Indikation: torra sköra slemhinnor i underlivet, överaktiv blåsa och urinträngningar, täta urinvägsinfektioner Kontraindikationer: behandling med aromatashämmare pga bröstcancer Vag Vagifem (östradiol)10ug, 2 ggr per vecka Vag eller Kräm Ovesterin (östriol) 0,5 mg 2 ggr per vecka Oestring (östradiol) 2 mg, 7,5ug/24tim, bytes var tredje månad
Icke-hormonell behandling Vetenskapligt stöd finns för effekt av SSRI, SNRI, högdos gestagener och gabapentin på vasomotorsymptom. Mycket biverkningar. Svårtolkade studier. Akupunktur, avslappning, yoga. Svagt vetenskapligt underlag Placebo har 50% effekt på vasomotorsymptom de första 3 månaderna, MHT 90%.
Alternativ hormonbehandling Bioidentiska hormoner efterfrågas av patienter för behandling både av PMS, endometrios och vid klimakteriebesvär Estradiol som förskrivs vid MHT är bioidentiskt Gestagener i form av NETA och medoxyprogesteron är syntetiska Vaginalt progesteron (Lutinus, Crinone) förskrivs som lutealstöd vid IVF Progesteronkräm säljs via nätet, mot PMS och klimakteriebesvär Mikroniserat progesteron finns i tablettform, förskrivning via licens
diskussion Observationsstudier antyder lägre risk för bröstcancer med estradiol/mikroniserat progesteron jämfört med estradiol/gestagen -men längre tids uppföljning visar även här ökad risk bröstcancer och dessutom ökad risk för endometriecancer (!) Det saknas randomiserade studier som undersöker både bröst- och endometriesäkerhet.
TACK!