Äldre och läkemedel Slutrapport Ulrika Ribbholm 2014-06-18
Sammanfattning Under 2013 har projektet Äldre och läkemedel pågått och FoUrum har haft en projektledare avsatt för området på 25 %. Projektet har genomförts i samverkan med landstinget. Projektledare under första halvåret var Ulrika Ribbholm. Under hösten 2013 gjordes ett utbyte av projektledare mellan Qulturm och FoUrum vilket ledde till att Sabine Fallberg, Utvecklingsledare på Qulturum, tog över rollen som projektledare även på FoUrum. Projektet har finansierats med medel från den nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre samt medel från SKL:s utlysning Ökad användning av kvalitetsregister i förbättringsarbete. Syftet med projektet var att ge stöd till ett långsiktigt, systematiskt förbättringsarbete, för att kunna följa upp och förbättra resultaten när det gäller äldre och läkemedel.
Innehåll 1. Bakgrund till projektet... 2 1.1 Handlingsplan Äldre och läkemedel... 2 1.2 Bättre liv för sjuka äldre... 2 2. Syfte och mål... 2 3. Metod... 3 4. Genomförande av projektet... 3 5. Resultat... 4 5.1 Olämpliga läkemedel... 4 5.2 Antiinflammatoriska läkemedel... 5 5.3 Användning av läkemedel mot psykos för dem som är 65 år och äldre och har dosdispensering.... 5 5.4 Erbjudande av läkemedelsutbildning... 5 5.5 Erbjudande av läkemedelsgenomgång... 6 5.6 Neuroleptika, demensdiagnos och BPSD... 6 6. Diskussion... 6 7. Slutsatser... 7 8. Referenser och källor... 8 1
1. Bakgrund till projektet 2009 diskuterades i ledningsgruppen för samverkan - KoLa gruppen, erfarenheter från Vetlanda och Sävsjö kommuners deltagande i SKL:s läkemedelsprojekt SÄLMA 2007-2008. Erfarenheterna från läkemedelsprojektet pekade på behovet av att gemensamt arbeta med läkemedelsfrågan inom landstinget och alla länets kommuner. Undersökningar på både nationell nivå och lokal nivå visade på allvarliga brister i läkemedelsförskrivning och uppföljning, samt att andelen läkemedels relaterade problem var hög. Dessutom visade SKL:s öppna jämförelse vård och omsorg om äldre 2011, att Jönköpings län tillsammans med 5 andra län i riket hade en stor utmaning i att förbättra vad gällde riskfylld behandling med läkemedel. 1.1 Handlingsplan Äldre och läkemedel En arbetsgrupp bestående av representanter från landstinget och kommunerna fick uppdraget att ta fram en länsövergripande handlingsplan Äldre och läkemedel handlingsplan för Jönköpings län 2011-2013. Handlingsplanen tar avstamp i SBU:s rapport Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras? (2009). Samtidigt beslutades att under 2012 anställa en projektledare i landstinget på 100 % och för kommunerna genom FoUrum en projektledare på 25 % som skulle arbeta med kvalitet och förbättringar i gällande äldre och läkemedel. Handlingsplanen och implementering av den utgjorde det väsentligaste underlaget för projektet under 2012. Projektet beslutades fortsätta under 2013, då lades mer inriktning i projektet på att följa de nationella mål som fanns inom satsningen Bättre liv för sjuka äldre och att stödja kommunerna i att tolka och förbättra resultaten inom dessa områden. 1.2 Bättre liv för sjuka äldre Regeringen har sedan 2010 gjort en flerårig satsning för att förbättra vården och omsorgen för de mest sjuka äldre. Satsningen har utmynnat i årliga överenskommelser mellan regeringen och SKL (Sveriges kommuner och landsting) och benämns Bättre liv för sjuka äldre. Med de mest sjuka äldres behov i centrum syftar satsningen till att uppmuntra och stärka samverkan mellan kommuner och landsting. Målet är även att stimulera till förbättringsarbeten för att effektivisera och utveckla verksamheterna i landet på ett systematiskt och evidensbaserat sätt. Parterna är överens om att de statliga stimulansmedlen inom äldreområdet framför allt ska kopplas till resultat och prestationsbaserade mål. Ett av områdena i den nationella överenskommelsen är God läkemedelsbehandling för äldre. Detta är även ett utav de prioriterade områdena i den övergripande strategi- och handlingsplanen för Bättre liv för sjuka äldre som är framtagen för Jönköpings län. 2. Syfte och mål Projektets syfte var att ge stöd till ett långsiktigt systematiskt förbättringsarbete för att kunna följa upp och förbättra resultaten när det gäller äldre och läkemedel. Inom projektet eftersträvades följande mål: samtliga kommuner som inte genomfört utbildning kring äldre och läkemedel under 2012 ska erbjudas detta alla som är 75 år och äldre och vårdas i kommunala boendeformer alternativt hemsjukvård och är ordinerade fem läkemedel eller mer ska erbjudas en läkemedelsgenomgång 2
En minskning jämfört med 2013 ska ske inom följande läkemedelsområde: - olämpliga läkemedel för äldre över 75 år, - antiinflammatoriska läkemedel för äldre över 75 år och - användning av läkemedel mot psykos för dem som är 65 år och äldre och har dosdispensering 3. Metod FoU-ledare för projektet har funnits på 25 %. Projektet har genomförts i samverkan med Landstinget, främst genom samarbete med Utvecklings-ledare på Qulturum, samt landstingsanställda apotekare och läkemedelskommittén. Under hösten 2013 gick Utvecklingsledare från Qulturum in i projektet och jobbade länsövergripande för både kommun och landsting inom området. I styrgruppen för projektet har representation funnits från läkemedelskommittén, Qulturum, apotekare, FoUrum samt kommunerna. I projektet planerades följande aktiviteter: Information och förankring av projektet i länets MAS-nätverk, chefsnätverk samt ledningskraftsteamen Erbjudande om utbildning kring äldre och läkemedel till de kommuner i länet som inte tidigare genomfört denna Deltagande i arbetet med den riskanalys som läkemedelskommittén beställt med anledning av rekommendationen att inte ansluta nya vårdtagare till ApoDos Inventering av neuroleptika i apodos i ett urval av kommunerna kopplat till demens och registrering i BPSD Att tillsammans med projektledare på landstinget identifiera gemensamma kompetensbehov och samordna insatser Kontinuerlig uppföljning av resultat i de tre målområdena, olämpliga läkemedel för äldre, antiinflammatoriska läkemedel samt användning av läkemedel mot psykos hos äldre som har dosdispensering Uppföljning av genomförda läkemedelsgenomgångar i ett urval av kommunerna i länet 4. Genomförande av projektet I projektet fanns ett stort behov av ett nära samarbete med Utvecklingsledare på Qulturum, då stor del av arbetet med förbättrad läkemedelsanvändning hos äldre behöver göras i samverkan med landstinget. Utvecklingsledaren som då tjänstegjorda på Qulturum var till största delen sjukskriven under våren 2013 vilket ledde till att det var svårigheter att få fart i aktiviteterna. I samverkan med apotekare gick erbjudande ut med nya tillfällen att gå utbildningen Äldre och läkemedel till de kommuner som inte hade genomfört denna tidigare. Regelbundet medverkade projektledare på Mas-nätverk, chefsnätverk och träffar med ledningskraftteamen för diskussion av resultat och tänkbara åtgärder. Projektledaren ingick även i länets analysgrupp för att vara behjälplig med analys av data vad gäller indikatorerna för äldre och läkemedel på läns- och kommunnivå. 3
Den indikator som var svårast att följa och hitta lämpliga åtgärder för i projektet var; minskad användning av neruroleptika i apodos. Därför gjordes i fyra av länets kommuner en mätning för att se om det fanns samband mellan ökad användning av BPSD-registret (beteendemässiga och psyksiska symtom hos personer med demens), demensdiagnos och användning av neuroleptika. Det vill säga om ökad användning av BPSD-registret leder till bättre omvårdnadsåtgärder som i sin tur leder till att det går att minska användandet av neuroleptika hos den gruppen av patienter. De kommuner som ingick i mätningen var Vetlanda, Gislaved, Habo och Vaggeryd. Projektledaren ingick regelbundet i läkemedelskommitténs arbetsutskott, där äldre och läkemedel var en stående punkt på dagordningen. Dessa möten var bra tillfälle för kontakt och dialog med apotekarna i länet för planering av bl.a. utbildningar och insatser till kommunerna. Under våren 2013 besökte utvecklingsledaren och en representant från läkemedelskommittén ett antal vårdcentraler i länet för att diskutera förskrivningsmönster. Hjälp erbjöds till vårdcentralerna att ta fram förskrivarmönster. De erbjöds också månatliga uppföljningar av förskrivningen av olämpliga läkemedel. 5. Resultat Projektledare har kontinuerligt gjort uppföljningar och analyser av resultaten för länets kommuner när det gäller de mål som satts i den nationella satsningen Bättre liv för sjuka äldre. Dessa har förmedlats till verksamheterna och förslag på förbättringar har diskuterats och tagits fram. Projektledare har även deltagit i länets analysgrupp som ansvarar för analys av resultaten i de olika områden som finns inom Bättre liv för sjuka äldre. Dessa resultat publiceras på länets gemensamma samverkanswebb: http://plus.rjl.se/infopage.jsf?nodeid=40884 5.1 Olämpliga läkemedel Inom detta område kunde man i länet se en stor förbättring då antalet olämpliga läkemedel minskade betydligt jämfört med 2012. Diagram 1: Förskrivning av olämpliga läkemedel. Aktuell månad jämförs med samma månad föregående år. 4
5.2 Antiinflammatoriska läkemedel Även när det gäller indikatorn antiinflammatoriska läkemedel gjordes en tydlig förbättring jämfört med 2012. Diagram 2: Förskrivning av antipsykotiska läkemedel. Aktuell månad jämförs med samma månad föregående år. 5.3 Användning av läkemedel mot psykos för dem som är 65 år och äldre och har dosdispensering. Även i denna indikator kan en förbättring ses, men inte så stabil som i de ovanstående indikatorerna. Diagram 3: Förskrivning av antipsykotiska läkemedel. Aktuell månad jämförs med samma månad föregående år. 5.4 Erbjudande av läkemedelsutbildning Ett mål i projektet var att samtliga kommuner som inte genomfört utbildning kring äldre och läkemedel under 2012 skulle erbjudas detta. Utbildningen genomfördes med hjälp av apotekare och stödpersoner från den egna kommunen. Under 2013 deltog Vetlanda, Aneby och Sävsjö kommun i utbildningen. Enligt sammanställning av apotekare Judit Denés så har nio utav länets tretton kommuner genomfört utbildningen under 2012 alternativt 2013. Utbildningen berörde områden som äldrefarmakologi, Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer 5
för äldre, utsättning av läkemedel, Alzheimers och BPSD, icke-farmakologisk behandling och läkemedelsgenomgångar - hur gör vi i Jönköpings län? 5.5 Erbjudande av läkemedelsgenomgång Ett mål i projektet var att följa upp om de som är 75 år och äldre och vårdas i kommunala boendeformer alternativt hemsjukvård och är ordinerade fem läkemedel eller mer erbjuds en läkemedelsgenomgång. Detta mål var svårt att följa då det inte finns något enkelt sätt att genomföra någon mätning för kommunernas del. Det enda alternativ vi såg i projektet var att manuellt genomföra journalgranskningar i respektive kommun på alla inom målgruppen. Detta bedömdes vara för tidskrävande och därför kunde inte detta mål följas upp. Under 2014 kommer en plan tas fram för hur kommunerna kan få stöd av apotekare vid genomförande av läkemedelsgenomgångar. 5.6 Neuroleptika, demensdiagnos och BPSD I fyra av länets kommuner gjordes en mätning för att se hur många patienter med demensdiagnos som stod på neuroleptika och om de i så fall var registrerade i BPSDregistret. Tanken med mätningen var att framöver kunna följa upp om ökad användning av BPSD-registret leder till bättre omvårdnadsåtgärder, som i sin tur leder till att det går att minska användandet av neuroleptika hos denna patientgruppen. De kommuner som ingick i mätningen var Vetlanda, Gislaved, Habo och Vaggeryd. Det var vid mättillfället väldigt få patienter i gruppen som var registrerade i BPSD-registret. Uppföljning av denna mätning kan vara av intresse när användandet av BPSD-registret och dess arbetsmetoder har implementerats i länets kommuner. Diagram 4: antal patienter som står på neuroleptika, hur många av dem som har demensdiagnos samt hur många är registrerade i BPSD. 6. Diskussion Äldre och läkemedel är ett komplext område där många aktörer påverkar de äldres läkemedelsanvändning. Kommunerna kan inte själva påverka läkemedels-användningen hos de äldre, då det är läkare som är anställda i landstinget som förskriver dem. En viktig del i projektet har dock varit att belysa vikten av samverkan mellan kommun och landsting och de olika yrkesprofessioner som är involverad i den äldres läkemedelsbehandling. 6
De utbildningar som genomförts i kommunerna tror vi har ökat medvetenheten om att det är av stor betydelse att alla yrkeskategorier tar ett ansvar för de äldres läkemedelsbehandling. Utbildningarna har ökat kunskapen och förståelsen för att alltid pröva alternativa omvårdnadsåtgärder innan det aktualiseras för en läkare att ett läkemedel eventuellt behöver ordineras. Utbildningarna har också förmedlat vikten av känna till den ökade risken för biverkningar av läkemedel som finns hos en äldre person. När det gäller de tre mål som fanns inom satsningen Bättre liv för sjuka äldre där en minskning jämfört med föregående år eftersträvats inom tre områden har länet nått målet inom två av dem. Detta är förmodligen ett resultat av att området har haft hög priorietet både inom landsting och inom kommunerna under 2013. Landstinget har noggrant följt förskrivning av vissa läkemedel inom de prioriterade områdena, vilket har medvetendagjort framför allt distriktsläkare på vårdcentralerna om alternativ till dessa läkemedel. Någon minskning jämfört med 2012 nåddes inte i området; minskning av förskrivning av läkemedel mot psykos som är dosdispenserade till personer över 65 år. Detta mål har varit svårt att följa då det inte gäller all förskrivning utan bara de som får läkemedel via dosdispensering. Under mätperioden har även Jönköpings läns landsting gått ut med restriktioner gällande förskrivning av läkemedel via dosdispensering vilket också har försvårat arbetet med att följa resultatet i detta område. Det är viktigt att ständigt fortsätta att arbeta med resultaten inom detta område och analysera siffror och vad de står för. Att sätta mål baserade på resultat från föregående år kan vara missvisande då ett dåligt resultat alltid är betydligt lättare att förbättra än ett bra resultat. Arbetet har till största delen bestått av att stödja kommunerna och landstinget i att tolka sina resultat och att ge stöd i form av utbildning till personal. De skiftningar som uppstått av olika anledningar i projektledarskapet både på FoUrum och på Qulturum har gjort att projektet haft svårt att jobba fram någon tydlig struktur för arbetet. För kommunerna finns heller inget lämpligt sätt att följa förskrivning av läkemedel då det inte ligger under kommunernas ansvarsområde. Detta har gjort att projektet har varit i stort behov av ett nära samarbete med landstinget. 7. Slutsatser Genom projektet har vikten av att äldre får rätt läkemedelsbehandling aktualiserats i kommunerna. Det har påvisat vikten av att olika yrkeskategorier samverkar utifrån sin profession för att de äldre ska få bästa möjliga vård och omsorg och att i första hand pröva olika omvårdnadsåtgärder innan läkemedelsbehandling sätts in. Genom att regelbundet göra läkemedelsgenomgångar uppmärksammas vikten av att ständigt utvärdera den äldres läkemedelsbehandling och att dosering och behandling kontinuerligt behöver omvärderas utifrån den äldres hälsostatus. I projektet blev det också väldigt tydligt hur olika områden samverkar och påverkar den äldres läkemedelsanvändning. Till exempel problematiken kring demenssjukdomar och vad vi kan lära av BPSD-metodiken när det gäller att använda omvårdnadsåtgärder i första hand, i stället för läkemedelsbehandling. Även inom området att minska oplanerade återinskrivningar är läkemedel och information om förändringar som görs av läkemedelsbehandling vid sjukhusvistelse en viktig faktor som påverkar om patienten återinläggs på sjukhus. 7
Projektet var en bidragande del till idén om projektet Förbättringsresan som genomförs under 2014 i samverkan mellan FoUrum och Qulturum. Där arbetar team från olika verksamheter inom kommun och landsting med olika förbättringsområde inom satsningen Bättre liv för sjuka äldre. Detta för att visa på att de olika områdena inom satsningen har en påverkan på varandra och att det är viktigt att försöka ha ett helhetsperspektiv i arbetet med förbättringar för de äldre. 8. Referenser och källor Äldre och läkemedel, Handlingsplan för Jönköpings län 2011-2013 (2011) http://www.skl.se/vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/aldre/battreliv 8