Dok-nr 12981 Författare Catrin Furuhjelm, Läkare, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Godkänd av Catrin Furuhjelm, verksamhetschef/överläkare, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Version 3 Giltigt fr o m 2019-02-19 Status epilepticus, pågående anfallbehandling Länsövergripande H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus, Linköping och Barn- och ungdomskliniken Norrköping OBS på hypoxi, hypotension, hypertermi Säkra fria luftvägar och cirkulation! Ge alltid syrgas! Sätt saturationsmätare + pulsoximeter, ev. EKG Behandling av akuta kramper pågående vid ankomst till sjukhus 0-10 min efter inkomst 1. Om ej venös infart finns- ges även om Stesolid/ Buccolam givits i hemmet: MIDAZOLAM (Buccolam) buckal administration: 5 mg/ml, ge till 1-5 år: 5 mg * 5-10 år: 7,5 mg 10-18 år: 10 mg Fördelas innanför båda kinderna. *Till blöjbarn rekommenderas i första hand rektal administration med DIAZEPAM (Stesolid ) : 0,5 1 mg/kg erktalt; < 2 år (<12kg) 5 mg, > 2 år (>12kg) 10 mg 2. I.v. infart. Prover: b-glukos, Na, K, Ca Hb, CRP, Blodstatus, syra-bas, laktat, intox prover Vid misstanke om hypoglykemi ge 20 ml 30% glukos i.v. 3. Om ej effekt av 1 på 3-4 min eller ny kramp inom en timme: iv Midazolam 1 mg/ml 0,2-0,3 mg/kg iv ges på 2-3 min- maxdos 7,5 mg Om iv infart dröjer: Intramuskulär administration av Midazolam inj vätska 1 mg/ml (bara om vikt > 13 kg). Dos 0,15 mg/kg, maxdos 10 mg. Överväg IO nål. Obs andningsdepression! V.b. antidot: Lanexat 0.1 mg/ml, ge 0.1-0.2 mg = 1-2 ml iv på 15sek! Riktlinjer - medicinska Sida 1/5 3. Allmänheten
Alternativ: (OBS! finns ej akutvagnen men på kliniken) o iv Diazepm (Stesolid) 0.2-0.3 mg/kg (mindre barn kan behöva 0,5-1 mg/kg) Inj hastighet 2 mg/min.. o iv Lorazepam (Ativan) 0,1 mg/kg - maxdos 4 mg (mer långverkande än diazepam/midazolam) Lösning 4 mg/ml späds med NaCl eller 5% glukos till 2 mg/ml. Inj. ges på 3 min 4. Om anfallet ej släppt på 5 min, upprepa 3. Om anfallet då bryts men pågått totalt > 30 min; för att förebygga recidiv, sätt infusion Midazolam 1mg/ml: 0.2 mg/kg/tim (max startdos 10 mg/h). (20 ml midazolam 5 mg/ml spädes i 80 ml NaCl eller 5% glukos, vilket ger 1mg/ml om ej färdig lösning finns) Kan användas i alla åldrar. Midazolam har kort effektduration (T½ 3-4 tim), lättstyrt. Pat skall ligga uppkopplad med vaken person i rummet vid nystartad infusion. Pat skall ligga på IVA om infusionshastigheten behöver ökas över 0,2 mg/kg/h. Obs andningsdepression! V.b. antidot: Lanexat 0.1 mg/ml, ge 0.1-0.2 mg = 1-2 ml iv på 15sek! Midazolamdropp trappas ut efter 12 timmars anfallsfrihet på minst 12 timmar. Om fortfarande pågående anfall trots att man utfört punkt 1-3,10-30 min efter inkomst Kontakta mellanjour på narkos och diskutera! Ta ställning till om behov av intensivvård föreligger om anfallet pågår ca 20 min efter inkomst överför till IVA i samråd med mellanjour där! 5a. Om konvulsivt status epilepticus (GTK), barn över 2 år utan pågående behandling med Fenytoin po (Om ej se 5b): Ge Inj. Pro-Epanutin (fosfenytoin) bolusdos 15 mg FE/kg (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) Inj.hastighet 100-150 mg FE/min (2-3 ml/min) EKG-övervakning! Risk för hypotension, arytmi, ökad QT-tid. Effekt förväntas inom 10-20 min. (Underhållsbehandling kan startas efter 12 tim: 5-10 mg FE/kg/d delat på 2 doser) Spädningsschema: PRO-EPANUTIN Fosfenytoinnatrium Lathund vid status epilepticus Pro-Epanutin skall alltid förskrivs i FE (fenytoinnatriumekvivalenter) 1,5 g fosfenytoinnatrium = 1,0 g FE= 1,0 g fenytoinnatrium Lösningens koncentration är 75 mg fosfenytoinnatrium/ml vilket motsvaras av 50 mg FE/ml = 50 mg fenytoinnatrium/ml. Vid i v administrering ska Pro-Epanutin spädas i NaCl (0,9 %) eller glukos (5%) till en koncentration av 1,5 25 mg FE/ml. I detta exempel har en spädning till 25 mg/ml valts. Riktlinjer - medicinska Sida 2/5 3. Allmänheten
Vid status epilepticus ges en akut dos om15 mg FE/kg. Injektionshastigheten för BARN vid status epilepticus bör ligga mellan 2-3 mg FE/kg/min. I detta exempel har en injektionshastighet på 3 mg FE/kg/min valts. Övervaka EKG, blodtryck och andning under injektionen samt minst 30 min efter avslutad injektion. Injektionshastighet 3 mg FE/kg/min. Kroppsvik t i kg Dos Pro- Ep i mg/ FE/kg Totalt mg FE Antal ml Pro-Ep Späd med antal ml Total volym (ml) att ge Injektions -hastighet i mg FE/min Injektions -hastighet i ml/min 2 15 30 0,6 0.6 1,2 6 0.24 5.0 4 15 60 1,2 1,2 2,4 12 0,48 5,0 6 15 90 1,8 1,8 3,6 18 0,72 5,0 8 15 120 2,4 2,4 4,8 24 0,96 5,0 10 15 150 3,0 3,0 6,0 30 1,20 5,0 12 15 180 3,6 3,6 7,2 36 1,44 5,0 14 15 210 4,2 4,2 8,4 42 1,68 5,0 16 15 240 4,8 4,8 9,6 48 1,92 5,0 18 15 270 5,4 5,4 10,8 54 2,16 5,0 20 15 300 6,0 6,0 12,0 60 2,40 5,0 22 15 330 6,6 6,6 13,2 66 2,64 5,0 24 15 360 7,2 7,2 14,4 72 2,88 5,0 26 15 390 7,8 7,8 15,6 78 3,12 5,0 28 15 420 8,4 8,4 16,8 84 3,36 5,0 30 15 450 9,0 9,0 18,0 90 3,60 5,0 32 15 480 9,6 9,6 19,2 96 3,84 5,0 34 15 510 10,2 10,2 20,4 102 4,08 5,0 36 15 540 10,8 10,8 21,6 108 4,32 5,0 38 15 570 11,4 11,4 22,8 114 4,56 5,0 40 15 600 12,0 12,0 24,0 120 4,80 5,0 45 15 675 13,5 13,5 27,0 135 5,40 5,0 50 15 750 15,0 15,0 30,0 150 6,00 5,0 55 15 825 16,5 16,5 33,0 150 6,00 5,5 60 15 900 18,0 18,0 36,0 150 6,00 6,0 65 15 975 19,5 19,5 39,0 150 6,00 6,5 70 15 1050 21,0 21,0 42,0 150 6,00 7,0 75 15 1125 22,5 22,5 45,0 150 6,00 7,5 80 15 1200 24,0 24,0 48,0 150 6,00 8,0 85 15 1275 25,5 25,5 51,0 150 6,00 8,5 90 15 1350 27,0 27,0 54,0 150 6,00 9,0 95 15 1425 28,5 28,5 57,0 150 6,00 9,5 100 15 1500 30,0 30,0 60,0 150 6,00 10,0 Tidsåtgång för injektion i min 5b. Om icke konvulsivt status epilepticus eller < 2 år eller pågående behandling med Fenytoin po: Ge Fenobarbital (Fenemal) iv: Bolusdos 15-20 mg/kg på 10-15 min. Beredskap för andningsdepression! Upp till 30 mg/kg kan ges första dygnet. Om pågående po behandling med Fenemal, ge 5mg/kg bolus. Underhållsbehandling kan startas efter 12 tim: 5-10 mg/kg/d delat på 2 doser. Följ plasmakonc. Mål: 52-129 mikromol/l. Om < 2 år: överväg Pyridoxin iv 100 mg + 100 mg Riktlinjer - medicinska Sida 3/5 3. Allmänheten
30-60 in efter inkomst om ingen effekt av ovanstående 6.IVA vård. Sövning med Pentothal (Propofol/Isofluran är alternativ) EEG övervaking, tempjustering, undvik hyperglycemi, RLS kontroller Då barnet är sövt: påbörja fungerande underhållsbehandling av antiepileptika (efter diskussion med barnneurolog) Exempel på preparat som kan startas iv: Leveracetam (Keppra) 30 mg/kg iv på 15 min Valproat (Ergenyl) 15-30 mg/kg iv på5min Lacosamid (Vimpat) 5-15mg iv P.O alternativ Topiramat ( Topimax) Vigabatrin (Sabrilex) Alternativa sätta att bryta Status epilepticus (efter diskussion med barnneurolog och narkosläkare) Ketamine (NMDA receptorantagonist) Immunomodulering-steroider/ IVIG Hypotermi (2-3 graders sänkning) Inhalerad anestesi (Desfluran) Mg behandling (målnivå 3,5 meq/l (ej mer än 8) Mg blockerar NMDA receptorn. Hormonell behandling Bromid Ketogen kost (effekt efter en vecka) Lidokain STATUS EPILEPTICUS Definitionen av status epilepticus (SE) är ett epileptiskt anfall som varar 30 min eller mer eller upprepade anfall utan att patienten återfår medvetandet emellan. Tillståndet är allvarligt och kräver snabbt omhändertagande, då risk för hjärnskada och mors föreligger om inte anfallet bryts. Snabbt insatt behandling och åtgärder för att så fort som möjligt klarlägga orsaken till kramperna måste gå parallellt. Flertalet epilepsianfall är kortare än 2 minuter och ett anfall som varar >5-10 minuter övergår ofta i status epilepticus. Farmakologisk behandling ska alltid inledas om anfallet bedömts ha pågått > 5 minuter. Viktigt bryta anfallet snabbt, då durationen på anfallet är korrelerad till risk för neuronala skador, och då det blir svårare att farmakologiskt bryta anfallet ju längre det varat. Etiologi: Känd epilepsi: svår ep med återkommande SE, avbrott i medicinering, feber/infektion, metabol rubbning, progress av bakomliggande sjukdom. Ej känd epilepsi: feber/infektion, CNS-infektion ex. meningit/encefalit, trauma, intoxikation, toxisk, metabol rubbning, debut av epilepsi (kan starta som SE!). Alla anfallstyper kan ge upphov till SE. Kliniskt skiljer man mellan: - Konvulsivt SE (toniskt-kloniskt, toniskt, kloniskt, myokloniskt, enkelt partiellt status) - Icke-konvulsivt SE (abscensstatus, komplext partiellt status) Riktlinjer - medicinska Sida 4/5 3. Allmänheten
Stadie-indelning av SE (tid från anfallsstart): - Pre-status (0-30 min) Kompensatoriskt stadium: höjd hjärtfrekvens, blodtryck och cerebralt blodflöde. Höjt blodsocker. Ökat cerebralt energibehov täcks av tillgången på syre och glukos. - Etablerat status (30-60 min) Dekompensatoriskt stadium: hypoxi, acidos, hypoglykemi. Cerebral autoregulation fungerar sämre. Sänkt blodtryck och cardiac output. Risk för neuronal skada. - Refraktärt status: (> 60 min) Stor risk för neuronskada och kvarstående neurologiska sequele. Riktlinjer - medicinska Sida 5/5 3. Allmänheten