16 SMÄRTA REKLISTAN 2015 73 UTBYTBART LÄKEMEDEL ALLMÄNT Gör en smärtanalys innan behandlingsstart och utvärdera alltid effekten! Vid övergång från akut till långvarigt smärttillstånd ändrar smärtan karaktär och vanliga REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID OLIKA SMÄRTTILLSTÅND analgetika får dålig effekt. Här behövs flera angreppssätt som information, anpassad fysisk aktivitet och multidisciplinär rehabilitering. ARTROS Fysisk träning vid artros har god effekt på såväl smärta som fysisk funktion. Jämfört med COX-hämmare ses en större smärtreduktion efter 6-8 veckors träning. Dos-responsförhållande råder, dvs. ökad styrka och kondition ger ökad funktion. Patienter med artros riskerar dessutom ett högre BMI med risk för ökad sjuklighet och förtida död. Fysisk träning bör inledningsvis (6-8 v) ske som individuellt anpassad träning i samverkan med sjukgymnast/fysioterapeut. Att integrera träningen i det dagliga livet och hitta motionsformer som tilltalar individen är av största vikt. Rekommendationen är medelintensiv fysisk träning 30 min 3-5 gånger/vecka. Styrke-, rörlighets-, balansoch koordinationsträning 3 gånger/vecka. För mer information kring atrosbehandling, se www.boaregistret.se LÅNGVARIG SMÄRTA Fysisk träning vid långvarig smärta är en avgörande faktor för förbättrad prognos och ökad livskvalitet. Förutom smärtlindring är de positiva effekterna på fysisk funktion och psykiskt välbefinnande av lika stor betydelse då det föreligger ett samband mellan funktionsnedsättning och fysisk aktivitetsnivå för patienter med långvarigt smärttillstånd. Fysisk träning behöver individanpassas av sjukgymnast/fysioterapeut. Rekommendationen är regelbunden lätt till medelintensiv fysisk träning 2-5 gånger/vecka under minst 10 min, sammanlagt 30-60 min, gärna kombinerat med styrketräning. FIBROMYALGI Fysisk träning vid fibromyalgi har positiv effekt på fysisk funktion, generell trötthet, nedstämdhet, välbefinnande och smärtsymtom. Individanpassad fysisk träning doserad av sjukgymnast/fysioterapeut rekommenderas där rörlighets-, styrke- och konditionsträning sakta stegras från låg intensitet för att öka träningstolerans. Regelbunden lågintensiv fysisk träning 3-5 gånger/vecka som långsamt ökas till medelintensiv nivå 30 min 2-3 gånger/vecka (kan delas upp i 2x15 min) kombinerat med styrketräning. Terapigrupp Fysisk aktivitet Se även kapitel 6. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
74 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 16 SMÄRTA REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL LÄTT TILL MÅTTLIG AKUT NOCICEPTIV SMÄRTA paracetamol naproxen COX-hämmare rekommenderas ej till äldre Paracetamol Baspreparat med i huvudsak god biverkningsprofil Svag dokumentation vid långvariga smärttillstånd; gör utsättningsförsök Dosreduktion vid låg kroppsvikt, malnutrition och/eller nedsatt leverfunktion Bör ej ges rektalt till vuxna pga. dålig biotillgänglighet Warfarin + paracetamol kan ge ökad antikoagulation, dock ej vid enstaka doser COX-hämmare, systemiskt Om paracetamol inte gett önskvärd effekt och/eller antiinflammatorisk komponent önskas Lägsta möjliga dos och kortast möjliga behandlingstid ska eftersträvas pga. tydligt samband mellan dos och biverkningar Naproxen är förstahandsval Ibuprofen (som har snabbare tillslag) är andrahandsval pga. högre kardiovaskulär risk Dikofenak/selektiva COX-2-hämmare är olämpliga till patienter med etablerad eller riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom Alla COX-hämmare ökar risken för allvarlig njurpåverkan, särskilt hos patienter med nedsatt njurfunktion, dehydrering eller vid medicinering med andra potentiellt nefrotoxiska läkemedel Kan ge vätskeretention och försämring av hjärtsvikt Bör undvikas till patienter med ökad risk för GI-blödning, parallell behandling med PPI ska i så fall övervägas, se kapitel 11 Mage-tarm COX-hämmare bör inte kombineras med andra läkemedel som ökar blödningsrisken, såsom antikoagulantia och trombocythämmare inklusive SSRI-preparat (i så fall enbart kortare kurer) Kontraindicerade under tredje trimestern. Vid tidig graviditet eller önskan om graviditet ska COX-hämmare endast användas efter särskilt övervägande. COX-hämmare, utvärtes Kan vara ett alternativ vid akuta muskuloskeletala smärttillstånd Följ angiven behandlingstid i FASS! Risk för hudbiverkningar, undvik solexponering Överkänslighet mot COXhämmare är en kontraindikation för utvärtes bruk
REKLISTAN 2015 75 UTBYTBART LÄKEMEDEL SVÅR AKUT NOCICEPTIV SMÄRTA morfin Morfin Meda, tablett, oral lösning Morfin Abcur, injektion Depolan OPIOIDER Underlag för effektmässiga skillnader mellan de olika starka opioiderna saknas (SBU 2006). På individuell basis kan däremot biverkningar utgöra anledning till byte av opioid. Använd peroral behandling när detta är möjligt. Risken för beroende- och toleransutveckling är större vid injektionsbehandling. Vid lätt till måttlig njursvikt kan morfin i reducerad dos användas. Vid grav njursvikt rekommenderas fentanylplåster som förstahandspreparat, i andra hand oxikodon i reducerad dos. Beakta risken för hormonella rubbningar, se kapitel 5 Endokrinologi Morfin/Oxikodon Alternativa förstahandsval bland opioider Morfin/oxikodon har styrkeförhållandet 1:1,5-2 vid peroral behandling (5 mg oxikodon motsvarar 7,5-10 mg morfin) Buprenorfinplåster (Norspan) Tredjehandsalternativ vid stabil smärta av måttlig karaktär, framför allt artrossmärta, se sidan 77 Dyrt, utvärdera noggrant oxikodon Fentanylplåster Alternativ vid svår smärta då intolerans mot morfin/oxikodon föreligger eller vid behov av ickeperoral behandling Lägsta styrkan motsvarar ca 30 mg morfin/dygn Ska helst inte sättas in direkt på opioidnaiva patienter pga. risk för överdosering och svårighet att snabbt titrera ut adekvat dos Tapentadol (Palexia/Depot) Tredjehandsval vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta Dyrt, begränsad subvention enligt TLV Även noradrenalinåterupptagshämmande effekt Har i studier visat bra effekt mot opioidkänslig smärta som har en neuropatisk komponent, t.ex. lumbago Kodein Rekommenderas ej Metaboliseras till morfin som ger den analgetiska effekten Långsamma metaboliserare (genetiskt eller via interaktioner) får dålig effekt medan snabba metaboliserare får hög effekt Bättre använda morfin eller oxikodon i låg dos Samma risk för beroende som för övriga opioider 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
76 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 16 SMÄRTA Tramadol Rekommenderas ej vid akut smärta Ska trappas upp och sättas ut långsamt Svag opioideffekt Biverkningar är vanliga Risk för beroende Ej till äldre patienter pga. biverkningsprofilen Ketobemidon (Ketogan Novum) Ska undvikas pga. stor risk för tillvänjning OPIOIDINDUCERAD OBSTIPATION Obstipationsprofylax bör övervägas vid behandlingsstart och ges under hela behandlingsperioden. Natriumpikosulfat (motorikstimulerare) och makrogol (mjukgörare, volymökare) är båda förstahandsalternativ, vid behov i kombination Dosen för natriumpikosulfat kan variera från 5-10 dr. till natten till i extremfall 20-30 dr. x 3 Vid manifesta besvär och om avföring finns i rektum ges Relaxit (kontaktlaxativ) alt. bisakodyl supp. (Dulcolax) Kombinationspreparatet oxikodon + naloxon (Targiniq) är ett dyrare alternativ, men kan användas om ovanstående terapier ej ger önskad effekt eller tolereras I sista hand ges metylnaltrexonbromid (Relistor) som subkutan injektion. Dyrt. Bulkmedel rekommenderas ej OPIOIDINDUCERAT ILLAMÅENDE Tolerans utvecklas vanligen inom ett par veckor, varför endast kortvarigt bruk rekommenderas. Meklozin (Postafen) 25 mg x 2 i 1-2 veckor Metoklopramid (Primperan) 10 mg x 3 i max 5 dagar. Vid kontinuerligt bruk föreligger risk för extrapyramidala biverkningar. AKUT SMÄRTA Lätt-medelsvår smärta Paracetamol är förstahandsval Vid smärta med inflammatorisk komponent; lägg till en COXhämmare Svår smärta Lägg till morfin eller oxikodon i depotberedning Tramadol rekommenderas ej LÅNGVARIG SMÄRTA Cancerrelaterad smärta Behandlas med paracetamol, COX-hämmare, opioider samt vid behov läkemedel mot neuropatisk smärta. Värdera alltid om smärtan är opioidkänslig. Inflammatoriska och/eller neuropatiska komponenter finns ofta med. För längre tids behandling rekommenderas depotberedning av morfin/oxikodon. Genombrottssmärta kuperas vanligen med 1/6 av dygnsdosen morfin eller oxikodon i snabbverkande form. För tidigare opioidnaiva patienter inleds behandling med lägsta dos långverkande plus extradoser vid behov mot genombrottssmärta.
REKLISTAN 2015 77 UTBYTBART LÄKEMEDEL NEUROPATISK SMÄRTA Perifer amitriptylin nortriptylin Sensaval gabapentin Gabapentin Teva Vid byte från en svag opioid kan man starta på en något högre dos. Risk för kognitiva biverkningar hos äldre. Icke-cancerrelaterad smärta Läkemedel utgör bara en del av behandlingen. Lika viktigt är ickefarmakologisk behandling såsom information om själva smärtfenomenet, fysisk aktivitet/träning på rätt nivå under längre tid samt stöd till hanteringsstrategier. Vid all långvarig nociceptiv smärta rekommenderas i första hand paracetamol och/eller COX-hämmare (ej till äldre). Morfin eller oxikodon är andrahandsval men bör så långt det är möjligt undvikas pga. toleransutveckling och biverkningar som t.ex. obstipation, psykisk påverkan, hormonrubbningar (se kapitel 5 Endokrinologi) samt beroendeproblematik. Ökad risk för beroende finns vid samtidig psykisk sjukdom, tidigare missbruk eller oklar smärta. För att undvika beroendeproblem, om opioider prövas, bör kortverkande preparat med snabbt insättande effekt undvikas och en tydlig behandlingsplan med utvärdering av effekt, maxdos och behandlingstid göras upp. Vid insättning av opioid kan utsättning av paracetamol övervägas. Tramadol eller tapentadol kan prövas som tredjehandsval. Tramadol bör dock ej ges till äldre. Trigeminusneuralgi karbamazepin Trimonil Retard Central, efter stroke amitriptylin Vid artrossmärta är artrosskola/ fysisk aktivitet förstahandsval. Paracetamol/COX-hämmare är förstahandsval vid farmakologisk behandling. Vid otillräcklig effekt kan morfin/oxikodon (beakta potensskillnaden) i lägsta dos prövas. Vid behov av daglig smärtlindring kan istället buprenorfinplåster (Norspan) prövas som ett tredjehandsval. Dyrt, utvärdera noggrant. Perifer neuropatisk smärta Vid neuropatisk smärta kan inga läkemedel, om de används enskilt, helt bota smärtan. Om farmakologisk behandling inleds är det viktigt, oavsett preparat, att initialt välja en låg dos och titrera upp långsamt till högsta tolererade dos. Informera patienten om att den smärtstillande effekten är långsamt insättande och att biverkningar avklingar. Utvärdering av effekt kan tidigast ske efter 4-6 veckor. Amitriptylin ger hos vissa uttalade biverkningar varför man bör börja lågt och dosöka försiktigt. Startdos 10 mg till kvällen och ökning i steg om 10 mg med en veckas mellanrum rekommenderas till patienter över 65 år eller till de som lätt får biverkningar. Hos många går det att starta med 25 mg och ökningen kan göras i steg om 25 mg till de individer som 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
78 REKLISTAN 2015 www.vgregion.se/vardgivarstod 16 SMÄRTA REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL LOKALANESTETIKA Hud lidokain + prilokain, kräm lidokain + prilokain, plåster EMLA Övrigt lidokain Xylocain tolererar den högre startdosen väl. Nortriptylin finns endast i styrkan 25 mg och där får man välja att glesa ut ökningstillfällena om det finns övergående biverkningar som t.ex. trötthet. Måldosen för amitriptylin/nortriptylin ligger vanligtvis mellan 25 och 75 mg. Duloxetin (Cymbalta) eller pregabalin (Lyrica) är andrahandsval. Beakta risken för missbruk och beroende med pregabalin. Tramadol är tredjehandsval. Kombinationsbehandlingar, t.ex. amitriptylin/nortriptylin plus gabapentin i låg dos, kan prövas om önskad effekt ej uppnås med monoterapi. Vid diabetesneuropati är duloxetin förstahandsval. Oxkarbazepin (Trileptal) är andrahandsval vid trigeminusneuralgi. Karbamazepin + paracetamol ger ökad risk för leverskada. Höga doser paracetamol ska därför undvikas till patienter som behandlas med karbamazepin. BARN MED AKUT SMÄRTA Gör smärtskattning vid akut smärta och smärtsamma procedurer. Erbjud lidokain + prilokain kräm 60-120 min innan ytliga mindre ingrepp. Paracetamol till barn Paracetamol kan ges i doseringen 15-20 mg/kg som engångsdos Peroral tillförsel är att föredra framför rektal Dygnsdosen vid feberbehandling bör ej överstiga 60 mg/kg fördelat på 4-6 doser. Vid akuta smärttillstånd hos barn äldre än 3 mån kan under 2-3 dagar en högre dygnsdos, 75-90 mg/kg, användas. En dygnsdos på 90 mg/kg (dock högst 4 g/dygn) bör då inte överstigas. Vid dehydrering, malnutrition eller hög feber bör inte den högre dosen ges COX-hämmare till barn Ibuprofen kan ges från 6 mån ålder, doseras 5-7,5 mg/kg och dygnsdosen bör ej överstiga 30 mg/kg För diklofenak gäller en dygnsdos på maximalt 3 mg/kg Paracetamol och COX-hämmare kan kombineras, men enbart COX-hämmare är att föredra eftersom dokumentationen om kombinationsbehandling är bristfällig Kodein rekommenderas ej till barn MER INFORMATION Ytterligare riktlinjer/terapiråd finns på terapigruppens hemsida.