Landstingsstyrelsens förslag till beslut

FÖRSLAG 2005:98 1 (9) Landstingsstyrelsens förslag till beslut Motion 2003:18 av Birgitta Rydberg m fl (fp) om åtgärder mot fusk i sjukförsäkringen Föredragande landstingsråd: Lars Dahlberg Ärendet Motionärerna föreslår att åtgärder vidtas tillsammans med försäkringskassan för att motverka fusk i sjukförsäkringen. Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att anse motionen besvarad. Ett väl utbyggt socialförsäkringssystem är ett av de viktigaste fundamenten för ett väl fungerande samhälle. För att ett sådant system skall fungera är det av yttersta vikt att det inte missbrukas, vilket också förefaller vara motionärernas ståndpunkt. I och med att det florerat uppfattningar om otillbörligt nyttjande av sjukförsäkringen har vissa åtgärder inom landstiget vidtagits och dessa omskrivs i tjänsteutlåtande från landstingsstyrelsens förvaltning. Några av dessa åtgärder är i kongruens med vad motionärerna efterfrågar; Utbildning i försärkringsmedicin har anordnats för läkare, överläggningar med försäkringskassan om handläggningen av sjukfall har genomförts, och sjukskrivningsmönster i olika områden har följts upp. Bilagor 1 Motion 2 Landstingsdirektörens tjänsteutlåtande 2005-04-21

FÖRSLAG 2005:98 2 Behandling i landstingsstyrelsen Landstingsrådsberedningen behandlade ärendet den 15 juni 2005. Landstingsstyrelsen behandlade ärendet den 23 augusti 2005. Vid behandlingen i landstingsstyrelsen yrkades bifall dels till landstingsrådsberedningens förslag, dels till m-, fp- och kd-ledamöternas förslag. Landstingsstyrelsens beslut fattades utan omröstning. M-, fp- och kd-ledamöterna reserverade sig: Landstingsstyrelsen föreslår landstingsfullmäktige besluta att bifalla motionen. Sjukfrånvaron är vid en internationell jämförelse hög i Sverige. Antalet förtidspensionärer är också stort. Aktiva åtgärder behövs för att bryta den höga sjukfrånvaron. Läkare har en betydelse roll för att förändra sjukskrivningsmönstret. Landstinget bör föregå som ett gott exempel och bedriva en aktiv personalpolitik som syftar till minimera antalet sjukskrivna. Ett sätt är att ha en fortlöpande dialog med försäkringskassan vid handläggning av sjukfall. Vårdgaranti och ekonomisk samordning mellan sjukvård och sjukförsäkring är betydelsefulla komponenter för att snabbt ge adekvat vård, behandling och rehabilitering. Stressrelaterade sjukskrivningar har ökat. Ett helt annat omhändertagande i primärvården med psykologer och kuratorer skulle med stor säkerhet påverka möjlighet till snabbare återgång till arbetslivet. Attityderna om att otrivsel på arbetsplatsen ger rätt till sjukskrivning måste brytas och åtgärder inriktas inte bara på symptom utan också på orsaker.

FÖRSLAG 2005:98 3 Ärendet och dess beredning Birgitta Rydberg m fl (fp) har i en motion (bilaga), väckt den 11 februari 2003, föreslagit landstingsstyrelsen föreslå landstingsfullmäktige besluta att tillsammans med försäkringskassan ordna utbildning i försäkringsmedicin, att ta upp överläggningar med försäkringskassan om handläggningen av sjukfall för landstingsanställda enligt förslagen i denna motion samt att tillsammans med försäkringskassan följa upp sjukskrivningsmönster i olika vårdgrenar och i geografiska områden, t.ex. per vårdcentral. Yttranden har inhämtats från hälso- och sjukvårdsutskottet och ägarutskottet. Hälso- och sjukvårdsutskottet har den 17 maj 2005, enligt landstingsdirektörens förslag, föreslagit landstingsstyrelsen besluta att yttra sig enligt landstingsdirektörens utlåtande. M-, fp- och kd-ledamöterna reserverade sig till förmån för sitt förslag att bifalla motionen. Landstingsdirektörens tjänsteutlåtande den 21 april 2005 bifogas (bilaga). Ägarutskottet har den 17 maj 2005, enligt personalberedningens förslag, föreslagit landstingsstyrelsen besluta att yttra sig enligt landstingsdirektörens synpunkter i tjänsteutlåtande den 15 april 2005. M-, fp- och kd-ledamöterna reserverade sig till förmån för sitt förslag att bifalla motionen. Landstingsdirektörens tjänsteutlåtande den 15 april 2005 är likalydande med direktörens utlåtande i hälso- och sjukvårdsutskottet. Ärendet har behandlats i personalberedningen den 3 maj 2005. Ärendet har tidigare behandlats av landstingsrådsberedningen den 4 juni 2003 och landstingsstyrelsen den 17 juni 2003 och av landstingsfullmäktige den 9 september 2003. Landstingsfullmäktige återremitterade ärendet.

FÖRSLAG 2005:98 4 Bilagor Motionen Debatten om de ökade sjukskrivningarna har varit intensiv. Olika förklaringar nämns. Arbetsmiljö, stress och dubbelarbete kan vara delförklaringar. Men svenska folket i allmänhet och stockholmarna i synnerhet har en förbättrad hälsa enligt folkhälsorapporten. Samtidigt har vi sjukskrivningstal som har stigit kraftigt också i Stockholmsregionen. Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) har gjort en jämförelse mellan Sverige och sju andra länder i Europa om sjukfrånvaro. Undersökningen avser personer i åldern 20 64 år som varit frånvarande från arbetet minst en vecka. Den visar att svenskarna har högre sjukfrånvaro än i något av de jämförbara länderna. Sjukfrånvaron fortsätter att öka i Sverige medan den stagnerat i de övriga länderna. Tillfälligt anställda är mer sjukfrånvarande än tillsvidareanställda. Några av förklaringarna kan vara svenskar har högre pensionsålder än jämförbara länder och att kvinnor förvärvsarbetar i högre utsträckning i Sverige. Kostnaden för sjukfrånvaron beräknas inom ett år har ökat till 120 Mdkr. 4,4 % av svenska anställda är frånvarande p g a sjukdom varje vecka. Motsvarande siffra är 2,5% i t ex Danmark, Finland, Frankrike, Storbritannien och Tyskland. Riksförsäkringsverket har tittat på regionala skillnader. För stockholmsområdet pekar man på att det finns avvikelser. Bland annat sjukskrivs gravida i större utsträckning här. Eftersom arbetslösheten är lägre här påverkar det sjuktalet gynnsamt. Yngre kvinnor är dock en större grupp som är sjukskrivna här än i landet. De har oftare akademisk utbildning. En tänkbar delförklaring kan vara att livet blir för krångligt för dubbelarbetande kvinnor så sjukskrivning används för att lösa livets problem. En stor del av de sjukskrivna har ryggproblem. Idag vet man att sjukskrivning inte är lösningen och boten på det onda. Snarare tvärtom. Ändå har inte sjukskrivningsmönstret ändrats. Läkarna har en stor betydelse för den praxis som utvecklats. Idag är det få läkare som orkar ta fighten med patienter som vill bli sjukskrivna men inte behöver det. Undersökningar bl a i Uppsala visar att om patienten vill bli sjukskriven så brukar hon oftast bli det. Det tar för mycket tid att säga nej och vetskapen om att patienten går till en annan läkare gör att det är få läkare som orkar stå på sig. Det är uppenbart att attityderna har förändrats så att en del människor uppfattar rätten till sjukskrivning som en allmän rätt till ledighet. Det har

FÖRSLAG 2005:98 5 också använts som vapen mot arbetsgivare med massjukskrivningar. En del människor bär inte med sig de attityder som var grunden till sjukkassorna som bildades av arbetare i början av förra århundradet. Det är uppenbart att det finns fusk i systemet. Samtidigt har det av undersökningar framkommit att man inte går till botten med detta Sjukskrivning är ofta en dålig medicin för den som är sjukskriven länge. Efter att någon varit borta mer än tre månader är det svårare att få igång rehabilitering. Detta understryker hur viktigt det är att tidigt komma in med rehabiliteringsplanering och insatser. Ingen ska behöva vänta på rehabilitering och därför tvingas till sjukskrivning. Idag följer vi olika läkares förskrivningsmönster när det gäller läkemedel. Det är dags att satsa mer på utbildning i försäkringsmedicin och följa läkarnas sjukskrivningsmönster. Detta är ett ansvar som landstinget själv kan välja att satsa på utan att invänta statliga lagändringar eller anvisningar. För att möjliggöra för patienter att snabbare återgå i arbete helt eller delvis måste försäkringskassan möta upp med förenklingar. Idag är det nödvändigt att vara påstridig som patient om man vill bryta sjukskrivning och få hjälp med särskilda insatser som gör det möjligt att arbeta. Om man t.ex. bryter benet kan man många gånger sköta ett skrivbordsjobb om man får omvandla sjukpenning till taxitransporter. Arbetsförmågan kan vara fullständig men förutsätter att man löser praktiska hinder för arbete. Vi föreslår landstingsfullmäktige besluta att tillsammans med försäkringskassan ordna utbildning i försäkringsmedicin för läkare. att ta upp överläggningar med försäkringskassan om handläggningen av sjukfall för landstingsanställda enligt förslagen i denna motion. att tillsammans med försäkringskassan följa upp sjukskrivningsmönster i olika vårdgrenar och i geografiska område t ex per vårdcentral Stockholm den 11 februari 2003 För folkpartiets landstingsgrupp Birgitta Rydberg Maria Wallhager Andres Käärik

FÖRSLAG 2005:98 6 Landstingsdirektörens tjänsteutlåtande Förvaltningens synpunkter I motionen påpekas att det finns skillnader i sjukfrånvaro och att Sverige ligger högt i jämförelse med andra jämförbara länder. Man konstaterar även att det finns regionala skillnader inom landet och påpekar avvikelser som noterats för Stockholms del. Man tar även upp frågor kring orsak till sjukfrånvaro, läkares praxis, attityder, tidigt insatta åtgärder och rehabilitering samt uppföljning av sjukskrivningsmönster. I motionen ges förslag på åtgärder som landstinget kan vidta för att tillsammans med försäkringskassan bidra till att motverka en ökning av sjukskrivningarna. Sedan motionen senast behandlades har mycket hänt inom arbetet med ohälsan. Ett antal, såväl nationella som regionala och lokala, initiativ har tagits för att komma tillrätta med det ökande antalet sjukskrivningar. Mycket tyder på att utvecklingen vänts i en mer positiv riktning, men problemen är fortfarande mycket stora. Detta gäller i särskilt hög grad för de fall där sjukskrivningarna inte har strikt medicinska orsaker och där många patienter söker hjälp hos hälso- och sjukvården eftersom de upplever sig ha sådana besvär att de inte kan klara av sin arbetssituation. Sjukskrivningsprocessen En enkätundersökning riktad till läkare genomfördes under hösten 2004 i samverkan mellan försäkringskassan och landstingen i Stockholm och Östergötland samt Karolinska Institutet. Denna visade att många läkare regelbundet upplevde problem i arbetet med sjukskrivningsärenden. Den grupp som angav mest problem var läkare på vårdcentral. Mer än hälften av dessa upplevde sjukskrivningsärenden som problematiska varje vecka och det förekom regelbundet konflikter med patienter och även en del hot. Det som upplevdes som mest problematiskt var att hantera situationer när patienten hade en annan åsikt om behovet av sjukskrivning och då man hanterade en förlängning av en sjukskrivning där annan läkare skrivit tidigare intyg. I enkäten fanns frågor om önskemål om framtida kontakter med försäkringskassan och om vad man önskade lära sig mer av. Sedan hösten 2003 erbjuder försäkringskassan i Stockholm läkare en endagsutbildning i försäkringsmedicin. Från början var det endast husläkare som erbjöds att delta, men senare har även psykiatriker och företagsläkare deltagit. De kurser som planeras under 2005 riktar sig även till sjukhusläkare. Hittills har 850 läkare deltagit vid utbildningens 16 utbildningstillfällen. Syftet med utbildningen är att förbättra kvaliteten i läkarintyg och utlåtanden. Landstinget deltar i planering och uppföljning av utbildningen samt med en föreläsare.

FÖRSLAG 2005:98 7 Försäkringskassan erbjuder vårdcentraler kontaktpersoner i form av handläggare, men även besök av försäkringsläkare för diskussion om försäkringsmedicinska frågor. I vissa delar av länet fungerar detta bra och i andra mindre bra. Någon sammanställning av täckningsgrad eller mötesfrekvens finns inte. I enkäten ovan uttalade läkarna önskemål om utökade kontakter, särskilt önskades kontakt med handläggare vid behov och att träffa patienten tidigt i sjukfallet tillsammans med en handläggare. Det pågår ett utvecklingsarbete med syfte att förbättra samverkan mellan landstinget och försäkringskassan kring sjukskrivningsprocessen. Kontaktpersoner från respektive organisation är utsedda för att samarbeta kring denna utveckling. Den ovan nämnda läkarenkäten ger ett gott underlag för förbättringsarbete. Bland annat pågår ett arbete med att bilda team med kontaktpersoner och försäkringsläkare tillsammans med läkare som gått försäkringskassans femdagars SLU-utbildning (SLU = särskilda läkarutlåtanden). Dessa team, lokala sjukskrivningskommittéer, ska erbjuda den lokala sjukvården samtal kring försäkringsmedicinska frågor. I november 2003 beslutade hälso- och sjukvårdsutskottet att en försäkringsmedicinsk expertfunktion ska bildas med ett uppdrag att vara ett rådgivande och policyskapande organ i frågor som gäller sjukskrivning och rehabilitering. Under 2004 har representanter från landstinget, försäkringskassan och Stockholms läkarförening arbetat med detta uppdrag. Ett ärende till landstingsstyrelsen om att inrätta Hälso- och sjukvårdens försäkringsmedicinska kommitté håller på att beredas. Denna kommitté ska stödja sjukvårdspersonalens dagliga arbete inom det försäkringsmedicinska området genom att arbeta med policyfrågor, förhållningssätt, medicinska riktlinjer och rekommendationer samt att förstärka stödet till koncernledningen i dess styrning av hälso- och sjukvården utifrån det försäkringsmedicinska uppdraget. IT- och kommunikationsstöd Idag finns det, med undantag av uppföljningen av sjukfrånvaron för landstingskoncernen, inga möjligheter att på bred front följa upp vare sig sjukfrånvaro eller sjukskrivningspraxis i länet. Det innebär att uppföljning av sjukskrivningsmönster inom olika vårdgrenar och i geografiska områden är svårt att genomföra. Försäkringskassan har inga datasystem som klarar denna uppgift och kartläggning av sjukskrivningar får göras genom manuell insamling av sjukintyg. Sådana undersökningar tar tid och görs av och till i mindre omfattning bl.a. har detta på senare tid gjorts i Norrtälje. Försäkringskassan har dessutom ingen information om sjukskrivningar inom arbetsgivarperioden. Ur dagens datajournalsystem kan viss begränsad information plockas ut. Detta kräver särskild kunskap och manuellt

FÖRSLAG 2005:98 8 sammanställningsarbete. Den gemensamma vårddatabasen, GVD, kommer att kunna ge en helt annan möjlighet för uppföljning om några år. Landstinget blev tillsammans med länsstyrelsen, försäkringskassan, Karolinska Institutet, Kungliga Tekniska Högskolan och IT-forum uttaget som ett av 15 projekt till Vinnovas utlysning 2004 inom tillväxtområdet E- tjänster i offentlig verksamhet med rubriken; Innovativ utveckling av gränsöverskridande offentliga e-tjänster (GRO). Den fullständiga ansökan skickades in 18 april avseende ett projekt där syftet är att etablera Sjukskrivningsprocessens IT- och Kommunikationsstöd, SICK. Projektet SICK är en e-tjänst som omfattar: - Skapandet av beslutsstöd via webb i form av försäkringsmedicinsk information speciellt anpassad för varje användarkategori, patient, vårdgivare, försäkringskassans handläggare, arbetsgivare - Tillämpning för att kunna kommunicera meddelande mellan involverade parter - Tillämpning för att utfärda, överföra och lagra sjukintyg elektroniskt - Tillämpning för att ta ut anonymiserade data från särskilt datalager som därmed utgör underlag för uppföljning och forskning Detta projekt bygger på landstingets IT strategi, Vårdguiden och GVD samt utvecklingsaktiviteter som pågår i försäkringskassan kring Elektroniska sjukintyg. Detta projekt kan om det kommer till stånd i stor utsträckning hantera motionens frågeställningar. Landstingets arbetsmiljö- och hälsoarbete Landstingets förvaltningar och bolag samverkar fortlöpande med försäkringskassan för att underlätta återgång i arbetet och främja en effektiv rehabiliteringsprocess. Av Medarbetarfokus 2004 (www.ls.sll.se, välj Personal, Publikationer) framgår att arbetet med att förbättra rehabiliteringsprocessen för långtidssjukskrivna medarbetare kontinuerligt utvecklas genom aktiv samverkan mellan verksamhetsansvariga, företagshälsovården, försäkringskassan och medarbetaren själv. Detta arbete har med stor sannolikhet bidragit till att den genomsnittliga sjukfrånvaron inom landstingskoncernen har minskat med sammanlagt tre dagar sedan landstingets Hälsoplan togs fram hösten 2003. För att skapa hälsofrämjande arbetsplatser bör fokus ligga på förebyggande åtgärder och friskfaktorer på arbetsplatsen det som gör att en arbetsplats har arbetsglädje, trivsel och friska medarbetare och genom att risker och brister i arbetsmiljön uppmärksammas. Arbetet med sjukskrivningsärenden kan, om det brister i arbetssätt och rutiner, innebära ett arbetsmiljöproblem för personal inom sjukvården. En

FÖRSLAG 2005:98 9 effektivare sjukskrivningsprocess och stöd i det dagliga kliniska arbetet kring dessa frågor är av stor betydelse för att förbättra arbetsmiljön särskilt i primärvården. De satsningar som görs kommer därigenom att förbättra situationen för landstingets personal på två sätt, dels genom förbättrad arbetsmiljö och dels genom att man som patient får bättre förutsättningar till ett bra omhändertagande vid sjukskrivning och rehabilitering. Övriga relevanta regionala och nationella aktiviteter Samarbetet mellan landstinget och försäkringskassan kring en rehabiliteringsgaranti som beskrevs i föregående motionssvar pågår. Tillströmningen av ärenden till den sedan 1 januari 2004 befintliga rehabiliteringsgarantin, som omfattar målgruppen värk i rygg, axlar och nacke, har hittills varit betydligt lägre än förväntat och en genomgång av pågående sjukfall visar att psykisk ohälsa nu dominerar ohälsobilden. Ett arbete pågår därför med att ta fram en ny arbetsmodell för garantin, att ge garantin en omstart och att också bygga ut den till att också omfatta målgruppen sjukskrivna för psykisk ohälsa. Det pågår även för övrigt en hel del samverkansaktiviteter i lokala samverkansgrupper och i det praktiska vårdarbetet kring patienter t.ex. genom arbete med Kugghjulsmodellen för att åtgärda brister i samverkan och omhändertagandet av sjukskrivna patienter. Försäkringskassan har särskilda kontaktpersoner och i vissa fall också egna handläggare för stora arbetsgivare som t.ex. landstinget. Nationellt pågår ett antal aktiviteter som har betydelse för motionens frågeställningar och som kommer att kunna påverka sjukvårdens arbete med försäkringsmedicinska frågor och samverkan med försäkringskassan. Rapporterna Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning och Sjukskrivningsprocessen i primärvården har nyligen avrapporterats till Socialdepartementet. Socialstyrelsen planerar detta år tillsyn av hur företagsläkare och privatläkare hanterar sjuk skrivningsprocessen. Försäkringskassans huvudkontor (f.d. RFV) håller på med en stor undersökning kring regionala variationer. Projektet SKA, sjukskrivning, kultur, attityder, syftar till att öka kunskapen om regionala kulturer och attityders betydelse för sjukfrånvaro och sjukskrivningspraxis. Läkarförbundet håller på att ta fram en policy kring läkarrollen vid sjukskrivning. Fammi arbetar vidare med auditundersökningar kring sjukskrivning och en mall som stöd vid bedömning av arbetsförmåga. Regionalt inom Karolinska Institutet pågår en översyn av grundutbildningen för läkare inklusive de försäkringsmedicinska frågor och inom Cefam arbetar man med utvecklingen av Allmänmedicinska kunskapscentra.