Kliniska riktlinjer - Öppenvinkelglaukom Viktig information till läsarna: Författarna till detta dokument, eventuella granskare och utgivaren av dokumentet har gjort stora ansträngningar för att försäkra sig om att behandlingar, läkemedel och doseringar som nämns i dokumentet är korrekta och att informationen i dokumentet ansluter sig till vetenskap och klinisk erfarenhet vid publikationstillfället. Kunskapen om olika sjukdomstillstånd och deras behandling förändras dock successivt. Kontinuerlig forskning, ökande klinisk erfarenhet, rimliga åsiktsskillnader mellan olika auktoriteter, unika aspekter på den enskilda kliniska situationen och möjligheten av felaktighet i dokumentet pga den mänskliga faktorn under framställandet av ett dokument, kräver dock att läsaren använder sitt eget individuella omdöme, när vederbörande fattar kliniska beslut, och att läsaren om nödvändigt kontrollerar informationen i dokumentet via andra kunskapskällor. Läsaren uppmanas särskilt att noga genomläsa fabrikantens produktinformationen för varje läkemedel, innan det förskrives eller administreras, speciellt om läkemedlet är obekant för läsaren eller om det användes sällan. Mer information finns i State of the Art - Öppenvinkelglaukom Vårdprogram vid glaukom - Riktlinjer för handläggning av öppenvinkelglaukom och okulär hypertension Dokumentinformation Primära öppenvinkelglaukom (här kroniskt simplexglaukom, exfoliationsglaukom och normaltrycksglaukom) är en grupp närbesläktade kroniska ögonsjukdomar, som utgör omkring 90% av alla glaukomfall i Sverige. Primärt öppenvinkelglaukom är en folksjukdom som mest drabbar äldre personer. Vid 75 års ålder är prevalensen cirka 4%, men sjukdomen är ovanlig före 50 års ålder. Incidensen är för män 0,3% per år efter 60 och för kvinnor 0,2% per år efter 55. Numera gör man mycket tydlig åtskillnad mellan glaukom och förhöjt ögontryck utan tecken på skador (okulär hypertension). Vid glaukom skall man kunna dokumentera skador i synnervspapillen eller det retinala nervfiberlagret. Glaukom påverkar papillens topografi och leder till synfältsdefekter. Det har ofta antagits att skadorna i synnerven orsakas av för högt ögontryck, men detta är numera osäkert. Det är alldeles klart att det finns ett starkt samband mellan förhöjt intraokulärt tryck och glaukom, men orsakssambandet är osäkert. Ungefär hälften av alla patienter med glaukom har normalt ögontryck (normaltrycksglaukom) och de flesta patienter med förhöjt ögontryck får aldrig manifest glaukom. Prognosen vid okulär hypertension är oftast god. Sjukdomsorsaken är alltså inte känd, men rubbningar i ögats cirkulation tros föreligga. Även om det skulle komma att visa sig att förhöjt ögontryck inte är sjukdomens grundorsak, är det likväl troligt att det kan aggravera sjukdomsförloppet. Flera av de riskfaktorer som angivits (t.ex. diabetes eller myopi) har inte bekräftats vid närmare studium. Sjukdomsförloppet är långsamt och sträcker sig över decennier. Hälften av alla sjukdomstillfällen är odiagnostiserade och bara en liten procent av alla patienter med öppenvinkelglaukom blir blinda. Sjukdomsförloppet är alltså ganska benignt hos en majoritet av patienterna. Öppenvinkelglaukom ger inga tydliga symptom förrän i sena stadier, då synnedsättning uppkommer. Huvudvärk eller ögonrodnad är således inte tecken på kroniskt öppenvinkelglaukom. Sjukdomen misstänks ofta pga förhöjt ögontryck eller misstänkt papillkonfiguration och diagnostiseras genom att man påvisar synnervskador. Funktionella synnervsskador påvisas med perimetri (Figur 21). Datorstyrd perimetri är rutinmetod idag. Synnervens topografi bedöms vid och dokumenteras fotografiskt (Figur 22) eller avbildas med moderna datoriserade instrument (Figur 23) Typiska glaukomsynfältsdefekter är paracentrala skotom och bågskotom (Bjerrumskotom) i det centrala synfältet (Figur 6). Skadorna i
synnervspapillen syns bl.a. som en förstorad exkavation, i tidiga stadier ofta mycket lokaliserad, s.k. notchbildning (Figur 3). Mikroskopiska blödningar på eller intill synnervspapillen är också vanliga (Figur 5). Behandlingen av öppenvinkelglaukom syftar till att sänka ögontrycket, då detta är den enda kända riskindikator som kan påverkas. Oftast ges primärt betablockerande ögondroppar, allra oftast timolol (Blocadren, Optimol, Aquanil ). Dessa har få lokala biverkningar, men ger samma generella biverkningar som betablockare per os. Kardioselektiva betablockerande ögondroppar (Betoptic ) ger avsevärt mindre sådana biverkningar än de oselektiva. Som lokal andrahandsterapi används i allmänhet miotika (oftast pilokarpin), kolsyreandhydrashämmare i droppform (Trusopt ) eller ett nyligen introducerat prostaglandinderivat (Xalatan ). Kombinationspreparat med timolol plus pilokarpin (Timpilo, Fotil ) förskrivs flitigt i Sverige. Laserbehandling, s.k. lasertrabekuloplastik (LTP, ALT) kan också sänka trycket, används flitigt, utförs snabbt polikliniskt (Figur 20) och ger sällan allvarliga komplikationer. I allmänhet är LTP indicerad när man bedömer att droppterapin inte ger tillräcklig effekt och patienten får då behålla droppbehandlingen även efter laseringreppet. Ibland utförst lasertrabekuloplastik primärt (primär lasertrabekuloplastik), innan droppar insättes. Operativa ingrepp används också, oftast då droppar och laser ej ens tillsammans resulterar i tillfredsställande reduktion av ögontrycket. Vid det vanligaste ingreppet, trabekulektomi, åstadkoms en konstgjord täckt fistel mellan ögats främre kammare och det subkonjunktivala rummet. Trabekulektomi ger mestadels normalt ögontryck även utan efterföljande medicinsk terapi, men komplikationer är vanliga. Särskilt ofta uppstår katarakt på det opererade ögat inom några år efter operationen. Man har också en förhöjd risk för endoftalmit peroperativt och postoperativt. Konjunktiviter hos glaukomopererade patienter kan leda till endoftalmit och de bör remitteras akut till ögonspecialist. En patient med öppenvinkelglaukom måste kontrolleras under den återstående livslängden. Kontrollerna, som skall utföras av ögonspecialist, syftar till att se om glaukomskadorna förvärras eller ej och sker med synfältsundersökning, bedömning av synnervspapillen och mätning av ögontrycket. Vid fortsatt försämring söker man reducera ögontrycket ytterligare, medan man samtidigt beaktar att insatt behandling inte resulterar i oacceptabla biverkningar. Vid till synes stabilt glaukom strävar man efter att kontrollera patienten en à två gånger per år. Vid tecken på försämring eller vid ändring av behandling krävs mer frekventa kontroller. Det har inte visats att förändringar av kost eller livsstil kan påverka sjukdomsförloppet. Även patienter med okulär hypertension skall kontrolleras, men mindre frekvent än patienter med manifest glaukom. Okulär hypertension lämnas däremot oftast obehandlad upp till trycknivåer på 30-35 mmhg. Bilder Bild 21 Synfältsundersökning med datoriserad apparatur.
Bild 22 Ögonbottenfotografering. Bild 23 Avbildning av synnervspapillen med modern datoriserad teknik.
Bild 6 Klassiskt glaukomatöst bågskotom. Bild 3 Notchbildning i papillens nedre temporal omfång klockan 6, Det neurala brämet är helt försvunnet och notchbildningen randstående.
Bild 5 Papillfotografier som tagits med korta, ofta veckolånga, intervaller. I Bild B ses en färsk stor papillblödning, som en vecka senare börjat resorberas (C). Små rester kvarstår i de tre följande bilderna. I bild G har en ny blödning uppkommit i samma lokalisation. Den försvinner spårlöst i senare bilder. Fig 5a Fig 5b
Fig 5c Fig 5d
Fig 5e Fig 5f
Fig 5g Fig 5h
Fig 5i Bild 20 Vid lasertrabekuloplastik placeras 50-100 effekter i den filtrerande delen av trabekelverket runt hela eller halva ögats cirkumferens (A). Effekten titreras till avblekning eller lätt bubbelbildning (B). Bilderna är återgivna med tillstånd från Schwartz AL, Whitten ME, Bleiman B, Martin D: Argon laser trabecular surgery in uncontrolled phakic open angle glaucoma. Ophthalmology 88:203-212, 1981. Fig 20a
Fig 20b Dokumentinformation Institution: Titel: Dokumentdatum: 971215 Publiceringsdatum (Internet): 971215 Version: 2.0 Sveriges ögonläkarförening Öppenvinkelglaukom Publiceringshistorik: version 1.0 publ. 970501 Bibliografisk referens: MARS CD-ROM Ögonsjukvård. 1997. (Socialstyrelsen, ISBN 91-7201-169-6) Personlig huvudman / Huvudexpert: Heijl, Anders Professor Ögonkliniken Universitetssjukhuset MAS 205 02 MALMÖ
Dokumenttyp: Diagnos (ICD9): 365 Diagnos (ICD10): Bengtsson, Bo Docent Ögonkliniken Universitetssjukhuset MAS 205 02 MALMÖ Alm, Albert Professor Institutionen för Oftalmiatrik Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA Kliniska riktlinjer Åtgärdskod (ICD9): 1460, 1461, 1462, 1490, 1491, 1492, 1493, 1499, 1570, 1571, 1572, 1580, 1581, 1599 Åtgärdskod (ICD10): H40 CHD, CHF