Urspårning Stockholm Södra 2013-11-12

Utredningsrapport 2014-02-13 Ärendenr: TRV 2014/10368 Synerginr:60651 Trafikverket Telefon: 0771-921 921 www.trafikverket.se registrator@trafikverket.se Urspårning Stockholm Södra 2013-11-12 Utredare Lars-Göran Hagafors SSTbro

Innehåll 1. Sammanfattning 3 1.1 HÄNDELSE, PLATS, DATUM OCH KLOCKSLAG... 3 1.2 SKADOR OCH SKADEKOSTNADER (PERSONER, MATERIAL, OMGIVNING, MILJÖ, UTREDNING)... 3 1.3 ORSAKEN TILL HÄNDELSEN (DIREKTA, BIDRAGANDE OCH BAKOMLIGGANDE)... 3 1.4 ÅTGÄRDER (FÖRSLAG, VIDTAGNA, BESLUTADE)... 3 1.5 ÖVRIGA IAKTTAGELSER... 3 2. Beslut om utredning, genomförande och syfte 4 2.1 BESLUT OM UTREDNING OCH GENOMFÖRANDE... 4 2.2 SYFTE MED UTREDNINGEN... 4 3. Faktabeskrivning 4 URSPÅRNINGEN.... 7 STATUS PÅ SPÅRET VID URSPÅRNINGEN.... 10 MASKINELL KONTROLL AV SPÅRETS LÄGE STATUS (STRIX MÄTFORDON).... 10 BESIKTNING AV SPÅRET.... 11 FELHISTORIK I INFRASTRUKTUREN... 12 LOKET.12 LOKFÖRAREN... 13 UPPGIFT FRÅN PASSERANDE LOKFÖRARE... 13 ANALYS... 13 4. MTOY-utredning i rapportform 14 5. MTOY-utredning i grafisk form 14

1. Sammanfattning 1.1 Händelse, plats, datum och klockslag Klockan 06.26 spårar tåg 4361 ur på sträckan Stockholm central- Stockholm södra vid järnvägskilometer 1+625 cirka 400 söder om växel 287. Tåget avgick från Eskilstuna med slutdestination Jordbro. Tåget bestod av loktyp RC4,lokets interna littra 1169 samt 17 godsvagnar, vagnarna var tomma vid urspårningstillfället. 1.2 Skador och skadekostnader (personer, material, omgivning, miljö, utredning) Lokföraren chockades, inga synliga fysiska skador. Lokföraren tagen ur tjänst enligt företagets rutiner. Omfattande skador på infrastrukturen. Skadekostnaden på infrastrukturen uppgår till cirka 15 miljoner sek. Kostnader för bärgning samt omledning och inställda tåg är ej inräknade i skadekostnaden för infrastrukturen. 1.3 Orsaken till händelsen (direkta, bidragande och bakomliggande) Direkt orsak till urspårningen: Första hjulaxeln i första boggien brister. Hjulaxeln går av på vänster sida i växellådans lagring i tågets färdriktning. Bidragande orsak till urspårningen: Spricka i hjulaxeln som inte identifierats vid genomförd ultraljudskontroll som genomfördes 2013-10-31. 1.4 Åtgärder (förslag, vidtagna, beslutade) Utredarens förslag till åtgärd. Att de trafikföretag som använder lok och axeltypen gemensamt genomför ett arbete för att säkerställa kvaliteten på de kontroller som genomförs för att en liknade olycka inte ska upprepas. Att Trafikverket, operatörer och entreprenörer utvecklar det gemensamma arbetet för att förebygga fler urspårningar oavsett direkt orsak till urspårningen. 1.5 Övriga iakttagelser När utredaren avlyssnade samtalsbandet från händelsen kunde denne notera följande. Fjärrtågklareraren har i inledningen av larmet mer fokus på att se till att fält i checklistan blir rätt ifyllda än att säkerställa att föraren inte är allvarligt skadad. Kommunikationen mellan fjärrtågklarerare och eldriftledare verkar inte fungera som avsett då det var lokförarna som upplyste fjärrtågklareraren om att det var spänningslöst på kontaktledningen. Personer tillhörande Trafikverket samt underhållsentreprenören följde inte gällande föreskrifter och rutiner vad det gäller tillträde till olycksplatsen. De tog inte kontakt med ansvarig OPA (OPA=olycksplsasvarig = Trafikverkets säkerhetsansvarige på olycksplatsen) innan de gick in på olycksplatsen. Det får under inga omständigheter förekomma att personer går in på en olycksplats utan att först ha inhämtat erforderligt tillstånd från ansvarig på olycksplatsen det vill säga OPA eller

Räddningsledaren. Ingen får beträda en olycksplats på Trafikverkets infrastruktur för järnväg utan att först inhämta tillstånd från räddningsledare eller OPA. Det gäller oavsett vilken funktion man har. Det är OPA som har säkerhetsavsvaret på olycksplatsen, det är endast OPA som vet hur olycksplatsen är avgränsad. När man lämnar olycksplatsen ska OPA informeras. All kommunikation med personal på olycksplatsen och fjärrtågklareraren ska gå via OPA eller via en av OPA utsedd person. Om det är en av OPA utsedd person som kommunicerar med fjärrtågklareraren eller annan operativ personal ska det tydligt framgå i inledningen av samtalet att det är på OPAs uppdrag som kommunikationen genomförs. Utredaren föreslår att endast personer som är direkt inblandade i händelsen ska beträda platsen, personer som inte direkt är inblandade i händelsen ska inte beträda olycksplatsen. Personer som är direkt inblandade i händelsen ska alltid begära tillstånd att beträda platsen av räddningsledare/opa innan platsen beträds. 2. Beslut om utredning, genomförande och syfte 2.1 Beslut om utredning och genomförande I Trafikverkets föreskrift BVF 1906 föreskrivs att undersökningsansvarig ska se till att alla järnvägsolyckor, elolyckor, tillbud och avvikelser som medfört säkerhets- eller miljörisker undersöks. Den, enligt arbetsordningen, undersökningsansvarige har givit i uppdrag åt sektionen Olyckshantering att genomföra en utredning. Till utredare utsågs Lars-Göran Hagafors olycksutredare Trafikverket, Samhällsbehov, Trafiksäkerhet, Olyckshantering järnväg. Fakta kommer bl.a. från Trafikverkets olycksberedskap, Järnvägsföretaget och Trafikverkets personal. Ur Trafikverkets databaser Ofelia, Bessy och Strix har uppgifter om spårets status inhämtats. Ur databasen Opera har uppgifter om tåget inhämtats. 2.2 Syfte med utredningen I Trafikverkets handbok BVH 1906 beskrivs syftet med utredningsverksamheten. Undersökning av olyckor och tillbud till olyckor är en viktig del av verksamhetsuppföljningen och syftar till att: - uppfylla gällande lagkrav - klargöra orsakerna till händelsen - klarlägga om åtgärder behövs för att undvika eller begränsa följderna av liknande händelser - utgöra beslutsunderlag för justering av organisationen, investeringsbeslut, drift- och underhållsrutiner etc. - vara underlag för forskning och utveckling - vara underlag för skadereglering. 3. Faktabeskrivning När lokföraren började sin tjänstgöring klargjordes loket enligt de föreskrifter och rutiner som trafikföretaget har för klargöring (klargöring= se till att loket fungerar som de ska). Tåget avgick från Eskilstuna klockan 04.35 som tåg 4360 för vidare färd mot Jordbro, när tåget kom till Kolbäck ändrades tågnumret av tidtabells tekniska skäl från 4360 till 4361. När tåget kommer in i Stockholmsområdet har pendeltågstrafiken sakta börjat komma igång, föraren

vet av erfarenhet att pendeltågen har företräde framför ett långsammare godståg, föraren anpassar tågets hastighet för att i möjligaste mån undvika att bli stående framför en signal i stopp. När tåget närmade sig Stockholm central får föraren via signalsystemet indikering om att det var stopp i en framförvarande signal, tåget blir stående framför signalen för att vänta på att framförvarande pendeltåg ska hinna undan. Tåget lämnade Stockholm Central 06.23 cirka 4 minuter sent med en hastighet av cirka 30 km/h, det är den hastighet tågen får köra genom Stockholm central fram till järnvägskilometer 0-175 vid denna punkt får tågen höja hastigheten till 80km/h. När tåget lämnar Stockholm central vet lokföraren att han har ett tåg framför sig, föraren anpassar hastigheten så att framförvarande tåg hinner lämna signalsträckan, föraren får via signalsystemet information om att framförvarande tåg lämnat signalsträcka varvid tåget får grön signal och föraren höjer hastigheten till cirka 65 km/h, denna hastighet har tåget när det kör in i Södertunneln. Föraren väljer att hålla en något reducerad hastighet då han sedan tidigare resor i området tyckt att tågen har en orolig gång. Under sin färd från Stockholm central mot Stockholm Södra passeras ett antal signaler som samtliga visar grönt för tåget. Föraren får inga indikationer från signalsystemet på att något skulle vara fel på vare sig infrastruktur eller att det skulle vara något arbete i spårområdet som skulle påverka tågets framförande och hastighet. Fjärrtågklareraren kör tåg 4361 via spår 3 genom Stockholm södra för fortsatt färd mot Jordbro via Älvsjö. Det är den tågväg som används för långsamt gående tåg samt de tåg som ska vidare mot Jordbro/ Nynäshamn. När tåg 4361 kommit in en bit i Södertunneln efter att ha passerat växlarna 303 b och 304 a känner föraren att tåget kränger till därefter hör föraren ett durrande ljud från tåget, strax efter upphör det durrande ljudet för att efter en kort stund återkomma, föraren tycker att det känns som ett skevningsfel i spåret. I nära anslutning till att det durrande ljudet återkom närmar sig tåget växel 287. Föraren har i det läget inga indikationer som tyder på att tåget har spårat ur eller är på väg att spåra ur. När tåget passerar genom växelkorsningen till växel 287 spårar tåget ur och fortsätter cirka 100-150 meter in på spår 3 innan tåget stannar. När föraren märker att något hänt med tåget direkt efter växel 287 bromsar han tåget med det bromssystem som tåget har. Under sin färd i rörelseriktningen när tåget spårat ur vrider sig loket till höger och kör in i ett antal stålpelare som finns mellan ned och upp spår på tågets högra sida i färdriktningen, loket fortsätter därefter mot intilliggande upp spår (spår 2) och delar av loket träffar med stor sannolikhet en av dörrarna på det pendeltåg (tåg 2606) som är på väg att lämna plattformen på spår 2 för färd mot Stockholm Central. Föraren tror att tåget ska välta när loket börjar vrida sig åt höger i färdriktningen, han ser sig omkring för att se genom vilken av lokets dörrar han ska lämna loket. De urspårade tåget bestod av lok och 17 tomma godsvagnar, lok och de tre vagnarna närmast lok spårade ur, de övriga vagnarna stod kvar på spåret (rälsen).

Skada dörr pendeltåg spår 2. Urspårat lok. Mellan klockan 05.06 och 06.28 (när urspårningen inträffade) hade cirka 19 tåg passerat platsen där tåg 4631 spårade ur. Det finns ingen dokumentation i Ofelia eller inkomna samtal till trafikledningscentralen som tyder på att någon av de passerande tågens förare larmat om att spårläget är så dåligt att de inte går att passera över platsen. Under pågående utredning informerar en förare från ett trafikföretag att han cirka 30 minuter innan urspårningen hade passerat genom de aktuella området och kände att loket av modell T44 krängde till kraftigt. Loket är enligt uppgift känt för att ha obekväma gångegenskaper i högre hastigheter. Föraren kunde inte precisera var exakt han kände krängningen men tror att det var efter att tåget passerat växeltungan till växel 287 och kommit in i växelns mellanparti (det parti i växeln som finns mellan växeltunga och växelkorsningen). Översikt över urspårningsplatsen med växlarna 303 a och b, 304 a och b samt 287 markerade.

Översikt med för urspårningen viktiga platser markerade med foton. Fotona visar på viktiga platser i urspårningens händelseförlopp. Övre foto: Första urspårningsmärke vid cirka km 1+ 635 (fotot felvänt). Mitt foto: Urspårade loket och stålpelare. Undre foto: Pendeltåg på väg mot Stockholm Central. Urspårningen. Första indikation i spåret som tyder på att något hänt är tydliga märken på insida höger räl. Det är lokets högra hjul på första axel i första boggien i färdriktningen som först lämnar rälsen, det inträffar vid cirka km 1+635 därefter fortsätter tåget cirka 400 meter innan det kommer in i växel 287. Färska märken identifieras på huvudena på de franskskruv som fäster den stålplatta i slipern där rälen och dess befästning är fastsatta. Märkena finns på insidan av höger räl i färdriktningen (nordsydlig riktning). Märkena kan med säkerhet härledas till lokets hjulfläns. Under färden mellan första urspårningsmärkena till växeln gör lokets hjulfläns mindre och mycket tydliga märken på samtliga skruvskallar på franskskruven på insidan av höger räl i färdriktningen samt slår av huvudena på sex M6S 24*130 genomgående bultar i en limmad isolskarv. Bultarna vars huvud slås av sitter kvar i skarvjärnet då dessa är fastlimmade i skarvjärnet, mellan bult och skarvjärn är isolerhylsor monterade. Det finns inga märken i sliprarna som tyder på att hjulet på något sätt slagit i sliprarna under sin färd från första urspårnings indikation till att tåget kommer in i korsningspartiet i växel 287. Hade de urspårade hjulet kommit så långt ner så att de gjort märken i sliprarna ska det finnas tydliga märken på sliprarna efter hjulet, det ska även finnas märken efter hjulet på utsidan av vänster räl. Avsaknad av märken från hjul på sliprarna tyder på att första axelns båda hjul inte var urspårade i inledningen av urspårningen. Trolig orsak till att det saknas tydliga urspårningsmärken på höger insida på sliprarna är att spårvidden inte medgett att hela axeln därmed även hjulet förskjutits i sidled så mycket att hjulet sjunkit ner och slagit i sliprarna. Med stor sannolikhet har höger hjuls bromsskiva legat på innerkant av rälen och därmed hindrat hjulet att sjunka ner så mycket att de orsakat märken på sliprarna.

På höger hjuls hjulfläns finns tydliga märken som vid mätning av avståndet mellan märkena stämmer väl överens med avståndet mellan fransskruven som hjulet slagit i vid de första urspårningsmärkena. Urspårningsmärke fransskruv insida höger räl. Avslagna bultar isolskarvjärn. Enkel mätning avstånd från räl innerkant till urspårningsmärke. Märken på hjulfläns. Det finns inga motsvarande märken på utsidan av vänster räl i färdriktningen eller andra skador på rälens huvud som tyder på att vänster hjul har avvikit från sin normala löpbana på insidan av vänster räl. Vid enkel mätning av avståndet från räl till skruvhuvudet på fransskruven är avståndet cirka 8-10 centimeter från rälshuvudet (en pennlängd, se bild ovan). Att skador på hjulflänsen endast kan hittas på höger hjul samt fransskruvens huvud tyder på att hjulaxeln förskjutit sig cirka 8-10 centimeter i sidled åt vänster sett i färdriktningen. Motsvarande skador har inte kunnat identifieras på vänster hjuls hjulfläns eller på något av hjulen på axel 2 i första boggien. Trolig orsak till att endast högra hjulets hjulfläns orsakat de första identifierade märkena är att axeln varit av under hela urspårningen varvid vänster hjul lutat något och därmed medgett att axeln kunnat röra sig cirka 8-10 centimeter i sidled.

Högra hjulet kraftigt vridit i förhållande till växellådan. Foto visar hjulets lutning i förhållande till växellådan. Foto taget vid undersökning av boggien på verkstaden i Eskilstuna. Snittyta av axelbrottet. I snittytan syns skiftningar i materialet. När tåget kommer in i växel 287s växeltungparti slås ett antal genomgående bultar av samt stödknappar av av första axelns vänstra hjul. Axel två i boggie ett samt boggie två står sannolikt fortfarande kvar på rälsen. Tåget fortsätter genom mellanpartiet av växeln vidare mot växelkorsningen där loket och därmed tåget definitivt spårar ur. Under passage genom korsning och moträl orsakar lokets högra hjul tydlig märken på insidan av moträlen varvid de bultar som håller moträlen i fästena går av, moträlen separeras från fästena. Fortsatt färd genom korsningen har hjulet flyttat sig någon/ några millimeter åt vänster moträl, det som styrker detta är de märken efter hjulflänsen som finns på moträlens fästen. Efter att loket passerat korsningsspetsen finns märken i sliprarna som tyder på att andra hjulet på höger sida på första boggien gått ur. Märkena består av mindre skada på kanten av underläggsplattan som rälsbefästningen är monterad i samt cirka 10-15 centimeter från underläggsplattan in mot mitten av slipern finns ytterligare urspårningsmärken. Det finns även tecken på att hjulen på vänstra sidan spårat ur.

Foto visar första urspårningsmärke början på moträl Foto visar urspårningsmärken fästen i slutet på moträl Status på spåret vid urspårningen. Efter en tidigare vattenläcka som inträffade i spårområdet 2013-01-20 som orsakade omfattande instabilitet i spåret åtgärdades spåret permanent vecka v27 år 2013. Skälet till att det gick så lång tid från det att spårsskadan inträffade till att det åtgärdades permanent var att trafikutövarna inte ville att spåret stängdes av den tid som behövdes för att åtgärda spåret. Trafikutövarna föreslog att spåret skulle åtgärdas vecka v38 år 2013 då det var ett planerat uppehåll i tågtrafiken förbi Stockholm Södra. Under tiden mellan vattenläckan tills spåret blev åtgärdat genomfördes regelbundna mätningar och justeringar av spåret i höjd och sidled samt hastighetsnedsättning till 40 km/h. Efter att spåret åtgärdats permanent monterades ett antal extra mätpunkter i spåret för att i ett tidigt skede få indikation på om spåret rörde sig i höjd och sidled. Projektledaren för återställning av spåret bedömde att efter genomförd återställning är spåret att betrakta som ett nybyggt spår. Vecka v42 år 2013 justerades spåret i höjd och sidled det är den justering som är närmast i tid innan urspårningen inträffade. Mätresultatet från de extra mätningarna som genomförs påvisar inga avvikelser som är av sådan karaktär så att de har haft en negativ inverkan på urspårningen eller dess förlopp. Senaste mätning genomfördes dygnet innan urspårningen inträffade. Maskinell kontroll av spårets läge status (Strix mätfordon) För att kontrollera att spåret i höjd och sidled använder Trafikverket belastande spårgående mätfordon. Mätfordonet kontrollerar bland annat skevningsfel och spårviddsfel. Mätresultaten visar inte på värden som bedöms vara urspårningsfarliga fel (C fel) eller fel som ligger över eller närmar sig den gräns där underhållsåtgärder måste sättas in. Underhållsåtgärder kan vara justering av spåret i höjd och sidled samt andra förekommande åtgärder för att spåret ska hålla den standard som krävs för de aktuella spåravsnittet. Resultatet av genomförda mätningar presenteras i form av ett grafiskt diagram samt en kvalitets lista. Utredaren har valt att presentera materialet i form av en tabell, där endast de områden och värden som är intressanta ur ett olycksperspektiv tagits med. I materialet finns inga tecken på avvikelser i spårets läge i höjd och sidled som kan ha haft en negativt avgörande inverkan på olyckans händelseförlopp. I listan har utredaren av praktiska skäl valt att separera listorna för underhåll och akuta fel. Värdena i

kolumnerna Fel>B gräns är de sammanslagna värdena för underhåll och akut fel. Fakta till listan nedan är hämtad från den punktfelslista som publicerades 2013-08-19-2013-08-20. Underhållslista. Från Till Längd Höjd Rfh Skevni ng Skevni ng Sido Spv Fel>Bgräns Mätt 3m 6m Ej spårvid Km+m Km+m m B B B B B B m Ställen 1+0 1+143 146 0 0 1+145 1+849 716 32 24 648 60 7 2+0 2+1007 1022 4 12 4 1 3+0 3+438 445 12 4 216 16 3 Akutlista (C-fel). Från Till Längd Höjd Rfh Skevni Skevni Sido Spv ng ng Mätt 3m 6m Km+m Km+m m B B B B B B 1+0 1+143 146 1+145 1+849 716 4 2+0 2+1007 1022 3+0 3+438 445 Besiktning av spåret Besiktning av spåret utförs av behöriga och certifierade besiktningsmän anställda hos kontrakterad underhålls entreprenör på uppdrag av Trafikverket. Det finns två olika typer av besiktningar för Trafikverkets infrastruktur för järnvägstrafik, det är säkerhetsbesiktning och underhållbesiktning. Avvikelser som upptäcks vid besiktning av anläggningen ska noteras i BESSY. I BESSY ska avvikelsens art, prioriteringsalternativ (klassificering) samt förslag på åtgärdsdatum och genomförd åtgärd noteras. Bessy är den databas som besiktningsman använder när man besiktar växeln, där noteras besiktningsanmärkningarna samt besiktningsmans bedömning vilket av prioriteringsalternativen anmärkningen har. Prioriteringsalternativen är indelad i följande. A (akut). Anmärkningen är av sådan art att den medför en omedelbar risk för olycka eller tågstörning. V. Anmärkningen är av sådan art att ska åtgärdas inom två veckor. M. Anmärkningen är av sådan art att den ska åtgärdas inom tre månader. B. Anmärkningen är av sådan art att den ska åtgärdas innan nästa besiktning. Kontroll av BESSY visar att av fem noterade anmärkningar i spårområdet där urspårningen inträffade är fyra anmärkningar åtgärdade, en anmärkning är inte beställd. Samtliga anmärkningar har prioritering M (se ovan). Uppgifterna är kontrollerade i BESSY 2014-01-22. Materialet är hämtat ur BESSY mellan 2013-01-01 och 2013-11-12.

Förklaring till Mätkod a,c1 och i1 i nedanstående tabell. Det är fasta punkter i växeln där mätningen görs vid besiktning av växlar, det ska inte förväxlas med besiktningsanmärkning prioriteringsallternativ A. Beroende på vad mätvärdet visar ska besiktningsman bedöma om värdet är inom angivna toleranser eller om det avviker från toleransvärdet så mycket så att det är en anmärkning. 2013-01-20 Växel 287 Felaktig mätpunkt. Mätkod a. Åtgärdad 2013-04-16 2013-01-20 Växel 287 Felaktig mätpunkt. Mätkod c1. Åtgärdad 2013-04-15 2013-04-29 Växel 287 Felaktig mätpunkt. Mätkod a. Åtgärdad 2013-11-07 2013-08-14 Växel 287. Ballast saknas i mellanparti. Inte beställd 2013-08-14 Växel 287. Felaktig mätpunkt. Mätkod i1. Åtgärdad 2013-11-07 Felhistorik i infrastrukturen Samtliga fel och brister som upptäcks i Trafikverkets infrastruktur för järnväg ska registreras i databasen 0felia. Ofelia är den databas där de fel registreras som förare eller annan person ringt in till Trafikledningscentralen och larmat om. När driftteknikern får in ett sådant larm ska personen bedöma om felet kan anstå eller om det måste åtgärdas omgående. Fel och brister på infrastrukturen som är registrerade i 0felia under tidsperioden 2013-01-01 till och med 2013-11-12 i området där urspårningen inträffade. Det finns ett antal noteringar i systemet om fel i anläggningen. Utredarens bedömning är att antalet fel inte är fler än normalt, på det aktuella spåravsnittet, med tanke på den intensiva tågtrafik som bedrivs i området. Datum Fel på infrastrukturen 2013 01 20 Vattenläcka på nedspår 2013 02 13 Växel 287 uppkörd 2013 03 02 Växel 287 går ej i kontroll i vänsterläge 2013 04 18 Strixmätning upptäcker ett urspårningsfarligt fel Samtliga anmälda fel var åtgärdade när olyckan inträffade. Loket Efter urspårningen konstaterades att första axeln i första boggien gått av på vänster sida i färdriktningen. Vid undersökningen av den urspårade boggien med tillhörande axel som genomfördes i Eskilstuna, kunde teknikerna inte med säkerhet fastställa när i tid axeln gått av. För att om möjligt säkerställa när i tid axeln gick av, valde trafikföretaget att låta axeln genomgå en metallurgisk undersökning. Resultatet från denna undersökning påvisade att lokets axel gått av innan urspårningen. På vänster sida på första axeln i den aktuella boggien, sitter växellådan som har till uppgift att vidarebefordra kraften från lokets motorer till den aktuella hjulaxeln. Axelhaveriet inträffade på vänster sida av den aktuella växellådan. Axeln har gått av i anslutning till lagringen som finns mellan växellåda och hjulaxel. Undersökning av den aktuella växellådan gav inga indikationer på att den är skadad i de delar som ingår såsom drev och dylikt. Lokets axlar genomgick ultraljudsundersökning 2013-10-31, inget tydde på att det fanns någon avvikande defekt som skulle kunna leda till ett axelbrott. Enligt uppgift från trafikutövaren är en

ultraljudsundersökt axel att betrakta som en ny axel. I den annars homogena axeln är ett genomgående hål borrat, detta hål används vid undersökning av axlarna. Ultraljudsundersökningen av axlarna görs när de sitter på plats i boggien. Vid undersökning tar teknikern bort yttre lager och lagerbox. Därefter förs en sond in i aktuell axel. Det inblandade loket är utrustat med ett övervakningssystem på axlarna som heter Pressduktor. Detta system övervakar lokaxlarnas vridning, vrider sig axeln så larmar systemet. Systemet är infört på loktyper av modell RC 4, på tidigare typer av loket fanns inte övervakningen monterad. På senare modelltyper RC loken Rc 5 och Rc 6 ersattes systemet av en slirvakt som sänker motorernas kraft till axlarna om de slirar. Finns inga noteringar som tyder på att pressduktorsystemet varit urkopplat på de inblandade loket någon gång under 2013. Lokföraren Lokföraren examinerades maj 1979, efter examinering har han kört både gods och person tåg. Han uppger att han är mycket väl förtrogen med trafiksituationen i Stockholmsområdet, han vet av erfarenhet att ett långsammare godståg alltid får vänta på övriga tåg som har högre hastighet. Det finns inga indikationer som tyder på att inblandad förare har några problem som innebär att han inte kan fullgöra sin tjänst som lokförare. Lokföraren har lång erfarenhet som lokförare och har stor erfarenhet av att köra nämnda tåg mellan Eskilstuna-Jordbro. Uppgift från passerande lokförare Lokförare som passerade olycksplatsen cirka 40 minuter innan tåg 4361 spårade ur. Föraren körde ett diesellok av typ T44, loket är ett tungt lok som används i tyngre växlingstjänst samt i viss linjetjänst framför allt där kontaktledning saknas eller det av praktiska skäl är lämpligt att använda i linjetjänst. Loket är enligt uppgift känt för att ha obekväma gångegenskaper i högre hastigheter. Föraren uppger att loket krängde till ordentligt när tåget gick i in växelkurvan till växel 287. Föraren anmälde inte de upplevda spårfelet till Trafikverkets trafikledningscentral, utan det skedde under pågående utredning. Analys Enligt uppgift kontrollerades den aktuella axeln med ultraljud 2013-10-31. Vid kontrollen har inga sprickor upptäckts enligt protokoll och axeln ska därmed betraktas som om den var ny. Sannolikheten att en kontrollerad hjulaxel plötsligt går av under färd är minimal. När nu orsaken till urspårningen är klarlagd måste trafikföretaget börja fundera på om den metod som används för kontroll av hjulaxlar uppfyller de krav på säkerhet och kvalitet som man måste kunna ställa på dessa kontroller. Nästa intressanta fundering är hur övriga trafikföretag genomför sina kontroller av samma typ av lok och axlar. Är det så att trafikföretagen använder samma kontroll, hur säker är man då att hjulaxlarna inte har dolda sprickbildningar. Hur kan vi med säkerhet garantera att spåret håller den kvalitet som krävs för de aktuella spåravsnittet. På det aktuella spåravsnittet så kan vi konstatera att spåravsnittet justerades i höjd och sidled några veckor innan urspårningen. Det finns ingenting som tyder på att spåret skulle ha haft så allvarliga brister att det inte skulle gå att köra tåg på. Dock finns det tecken på att vissa mätvärden är på väg att passera gränsen för underhållsnivån, detta måste givetvis åtgärdas inom angiven tidsram ju längre man väntar med att åtgärda bristerna desto mer ökar risken för att spåret inte håller den kvalitet som krävs för att köra den intensiva tågtrafik som bedrivs i området. Vi måste komma ihåg att aktuellt

spåravsnitt tillhör ett av det högst belastade avsnitten i Sverige (det finns fler avsnitt som är högt belastade) och att det i dagsläget inte finns några alternativa vägar för tågtrafiken mellan Stockholm och orter söder om Stockholm. 4. MTOY-utredning i rapportform Normalläge Lokföraren klargör tåget i Eskilstuna och börjar därefter sin färd mot Jordbro via Kolbäck där tåget av tidtabellstekniska skäl byter tågnummer. Händelse 1 När tåget närmade sig Stockholm central fick föraren indikering om att det var stopp i framför varande signal, tåget blir stående framför signalen för att vänta på att framför varande pendeltåg ska hinna undan. Händelse 2 Föraren från grönt i signalen och fortsätter sin färd ut från Stockholm central mot Jordbro med en hastighet av cirka 30 km/h. Händelse 3 När tåget kommit in en bit i Södertunneln går lokets första axel av och föraren hör ett durrande ljud från loket, ljudet upphör efter en stund för att sedan återkomma igen. Föraren har ingen uppfattning om var ljudet kom ifrån. Sluthändelse Tåget spårar ur cirka 400 meter innan tåget kommer till växel 287, tåget går urspårat genom växeln och fortsätter vidare mot stationsbyggnaden. Under sin färd vrider sig tåget åt höger i färdriktningen. 5. MTOY-utredning i grafisk form