Vård på lika villkor Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet

www.pwc.se Revisionsrapport Maria Strömbäck, revisionskonsult Jan-Erik Wuolo, certifierad kommunal revisor Vård på lika villkor Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet Landstinget Västmanland

Innehållsförteckning 1. Sammanfattning och bedömning... 1 2. Bakgrund och uppdrag... 4 2.1. Revisonsfråga... 6 2.2. Metod och avgränsning... 6 3. Resultat... 9 3.1. Målsättningar för vård på lika villkor... 9 3.1.1. Uppföljningar av målsättningar gällande vård på lika villkor... 10 3.2. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet i Västmanland jämfört med övriga landet 10 3.3. Dödstal i länet... 13 3.4. Utveckling avseende sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet för riket, länet samt per geografiskt område, år 2000 till 2012... 14 3.4.1. Utveckling avseende sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet per geografiskt område, samt länet år 2000 till 2012... 16 3.5. Dödstal i länet fördelat på 11 diagnoser... 19 3.6. Dödstal i länet per diagnosgrupp fördelat per område samt kvinnor och män 21 3.6.1. Ischemisk hjärtsjukdom... 21 3.6.2. Cerebrovaskulär sjukdom... 23 3.6.3. Diabetes... 24 3.6.4. Kronisk luftrörskatarr/kol/lungemfysem... 25 Bilaga 1. sidan 27 Landstinget Västmanland

1. Sammanfattning och bedömning har på uppdrag av revisorerna i Västmanlands landsting granskat vård på lika villkor genom att undersöka den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten samt om det finns skillnader i dödstal beroende på var i länet man bor. Revisionsfrågan som ska besvaras är: Bedriver landstingsstyrelsen en jämlik vård på lika villkor för länets befolkning och har landstingsstyrelsen en tillräcklig intern kontroll avseende detta område. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen det övergripande målet med hälso- och sjukvård och alla medborgare ska ges samma möjlighet att få vård och bli likvärdigt behandlade. Generellt är hälsan hos landets befolkning god och medellivslängden ökar. Hälsoskillnader mellan grupper av medborgare finns och är fortsatt stora, och exempel finns på ojämlika förhållanden. Vård på lika villkor kan ses ur olika perspektiv och horisontell jämlikhet innebär att likvärdig behandling ges vid samma sjukdom. Ett sätt att beskriva om vården är på lika villkor är att undersöka den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten. Den dödligheten avser dödsorsaker (sjukdomar) som bedöms vara möjliga att påverka med medicinska insatser, tidig upptäckt och behandling. Vår granskning avser den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten. I granskningen ingår elva underliggande dödsorsaker: cervixcancer (malign tumör i livmoderhals), stroke (cerebrovaskulär sjukdom), kronisk luftrörskatarr/kol/lungemfysem, astma, sår i magsäck och tolvfingertarm, diabetes, medfödda hjärtmissbildningar, blindtarmsinflammation, bukbråck, gallsten och gallblåseinflammation samt ischemisk hjärtsjukdom. Dokument, litteratur- och rapportgenomgångar har genomförts. Statistik från Socialstyrelsens Dödsorsaksregister har inhämtats, sammanställts samt analyserats. Dialog har även skett med Socialstyrelsen. Även dialog samt intervjuer med flertalet personer inom olika funktioner inom landstinget har skett. Även ett seminarium med landstingsrevisorerna och medicinska specialister har skett inom ramen för granskningen. Hur fördelar sig de utvalda sjukvårdsrelaterade åtgärdbara diagnoserna över länet? Finns det skillnader som bör uppmärksammas? Granskningen visar att den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten skiljer sig mellan de i granskningen indelade geografiska områdena i länet, och att stora skillnader finns mellan kvinnor och män. Lägst dödlighet finns för kvinnor i Västerås, och för män i Sala medan högst dödlighet för både män och kvinnor finns i Norberg, Fagersta och Skinnskatteberg. Länets män har dödstal per 100 000 invånare som nästan är dubbelt så stort som länets kvinnor. Landstinget Västmanland 1 av 30

I likhet med riket minskar länets sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödlighet men från år 2010 har dödstalen dock ökat vilket är en avvikelse i förhållande till rikets utveckling. Männen har en ökning av dödstalen under dessa år som är klart större i förhållande till kvinnorna. Cirka 60 procent av de totala dödstalen av utvalda underliggande diagnoser omfattas av ischemiska hjärtsjukdomar. Övriga stora diagnosgrupper som ingår i granskningen är cerebrovaskulär sjukdom (22 procent) och diabetes (8 procent). Övriga utvalda diagnosgrupper utgör en liten andel av de totala dödstalen. Skillnader mellan kvinnor och män är störst i diagnosgruppen ischemiska hjärtsjukdomar där männens dödstal är 114,4 och kvinnors dödstal är 44,6. Vilka riktlinjer finns inom landstinget som förutom hälso- och sjukvårdslag och landstingsplan stödjer en vård på lika villkor? Granskningen finner att för området jämlik vård/vård på lika villkor saknas tydligt utskrivna målsättningar med angivna målvärden. I landstingsplan och förvaltningsplaner återfinns dock flertalet skrivningar med bäring på området. Landstinget i Västmanland har prioriterat ett hälsoinriktat arbete där en viktig utgångspunkt för jämlik hälsa anges vara ett medvetet arbete för jämlik vård. Bedömning: Granskningens utgångspunkt har varit om skillnader finns vad gäller den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten i länet och redogöra för dessa. Det har inte ingått i uppdraget att förklara vad skillnader kan bero på. Samtidigt kan vi konstatera att skillnader mellan de geografiska områdena, samt mellan kvinnor och män i länet kan bero på flertalet olika faktorer. Vi menar att dessa skillnader kan ses som en indikation om en jämlik vård/vård på lika villkor bedrivs i olika delar av länet. Stora skillnader finns mellan olika länsdelar vad gäller den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten. Västerås och Sala har lägre dödstal totalt än Norberg, Fagersta och Skinnskatteberg som har den högsta i länet. Det förhållandet anser vi vara skäl för en djupare analys av förhållanden inom länet för att härigenom identifiera åtgärder som kan vidtas. Det för att ur ett länsperspektiv uppnå en större likhet vad gäller den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten. Länets män har dödstal som är mer än dubbelt så högt än kvinnorna och skillnader mellan könen ses i alla länsdelar. Stora skillnader finns även för männen mellan olika länsdelar. Landstingsstyrelsen bör fråga sig vad de kan göra för att minska männens sjukvårdsrelaterade dödlighet totalt sett, men även vad de kan göra för att styra mot en minskad skillnad mellan de olika länsdelarna. Även här anser vi att landstingsstyrelsen närmare bör undersöka förhållanden för att kunna identifiera och vidta åtgärder. Landstinget Västmanland har till skillnad från riket en ökning av den sjukvårdsrelaterade dödligheten sen år 2010. Det anser vi vara ytterligare ett Landstinget Västmanland 2 av 30

skäl för landstingsstyrelsen att djupare analysera förhållanden så att adekvata åtgärder kan vidtas som i sin tur kan styra mot en mer jämlik vård inom länet. Störst andel av dödstalen motsvaras, som tidigare nämnts, av den underliggande dödsorsaken ischemisk hjärtsjukdom. En stor minskning har skett under åren vad gäller den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten inom sjukdomsgruppen men vi vill uppmärksamma landstingsstyrelsen att sedan år 2010 sker en ökning av dödstalen. Ökningen är även en avvikelse i förhållandet till rikets fortsatta minskning. Cerebrovaskulär sjukdom utgör även en stor andel av de totala dödstalen. Vi menar därför att åtgärder inom dessa sjukdomsområden torde ge de mest positiva effekterna vad gäller den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten. Vad gäller den interna kontrollen av området vård på lika villkor/jämlik vård konstaterar vi att det saknas tydligt utskrivna målsättningar och målvärden för området. Det menar vi innebär att styrelsen härigenom saknar möjlighet till en styrning och god intern kontroll av området. Vi ser positivt på att landstingsstyrelsen arbetar motiverat gällande området jämlik hälsa eftersom vård och hälsa i många fall är svårt att särskilja och går in i varandra. Enligt lag är en god hälsa och en vård på lika villkor det övergripande målet med hälso- och sjukvård, och vi menar att stora vinster kan finnas för länets medborgare om landstingsstyrelsen utarbetar tydliga målsättningar och målvärden även för området jämlik vård. Vi ser i landstingsstyrelsens beslut att ett sådant arbete inletts i deras arbete med landstingsplan 2015-2017. En fråga i det sammanhanget är de förutsättningar landstingsstyrelsen har för att utarbeta målsättningar för en jämlik och likvärdig vård ur ett länsperspektiv, och om ett samstämmigt utvecklingsarbete bedrivs inom landstingets verksamheter med kvalitetsvinster som kommer patienter tillgodo oavsett var denne bor. Landstinget Västmanland 3 av 30

2. Bakgrund och uppdrag Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2, är god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen det övergripande målet med hälso- och sjukvård. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde, och den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Trots att hälsan i Sverige utvecklats i positiv riktning sker det inte för alla människor och inte överallt. Skillnader finns inte bara vad gäller hur friska människor är, utan även vilken vård människor får. Socialstyrelsen har identifierat jämlik vård som viktig förutsättning och dimension för god vård. 1 Jämlik hälso- och sjukvård innebär enligt Socialstyrelsen att bemötande, vård och behandling ska erbjudas på lika villkor till alla oavsett bland annat personliga egenskaper, bostadsort, ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning. Flera nationella satsningar har skett under de senaste åren för en jämlik vård, och under åren 2012-2016 sker särskild satsning gällande jämlik vård. En strategi för en god och mer jämlik vård 2 har fastställts av regeringen, överenskommelse mellan Sveriges kommuner och landsting (SKL) och regeringen gällande åtgärder för en mer jämlik vård har tecknats. Inom ramen för det senare har bl.a. projekt med syfte att främja en mer jämlik vård vid första linjens vård genomförts. En myndighetsoch organisationsövergripande gemensam nationell plattform för jämlik hälsa och vård har tagits fram av SKL, Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet, Diskrimineringsombudsmannen, Vårdförbundet, Kommunal, Sveriges läkarförbund, Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening. Arbete sker för att finna system och metoder för identifiering och åtgärder av skillnader i hälsa, bemötande och tillgång till vård. I regeringens strategi för en god och mer jämlik vård redovisas flera exempel på skillnader i vård och behandling inom svensk sjukvård som kan ses som icke jämlik: - Redovisad statistik gällande sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten i förhållande till personens utbildningsnivå visar att antalet dödsfall per 100 000 är klart högre för personer med endast grundskola. En lägre dödlighet ses hos dem med eftergymnasial utbildning i förhållande till de med gymnasial utbildning. Äldre, välutbildade får remisser oftare och nyare läkemedel jämfört med lågutbildade. - Vården skiljer sig beroende på var i landet man bor. Av den andel av befolkningen som söker läkare, har de som bor i glesbygd betydligt färre läkarkontakter än de som lever i en tätort. - Skillnader ses även inom särskilda vårdområden. Inom vården för hjärt- och kärlsjuka personer finns skillnader både inom landsting och mellan sjukhus. 1 Nationella indikatorer för god vård, Socialstyrelsen, 2009. 2 Strategi för en god och mer jämlik vård 2012-2016. Regeringskansliet, Socialdepartementet, 2012. Landstinget Västmanland 4 av 30

Skillnader finns även mellan kvinnor och män vad gäller insättande av implanterbar defibrillator hos patienter med svår hjärtsvikt samt vid insättning av vissa läkemedel. - De personer som har vårdats för psykisk sjukdom löper större risk att dö i förtid av stroke. - Dödligheten i cancer minskar för både män och kvinnor, men män har fortfarande en högre dödlighet. Det kan delvis förklaras av könsspecifika cancerformer, men männens dödlighet är högre även i icke könsspecifika cancerformer. Lokala skillnader gällande vårdutnyttjande, resultat och vårdkvalitet kan t.ex. bero på skillnader avseende sjuklighet, organisering av vården och behandlingskultur. Om variation finns av vårdens kvalitet, tillgänglighet och resurser inom länet riskerar det att drabba de patienter, där de förhållanden brister, genom ökad sjuklighet, onödigt lidande och en ökad risk för dödlighet. Vård på lika villkor kan ses ur flera perspektiv, och jämförelser kan göras av olika gruppers tillgång till vård där grupper har olika vårdbehov, eller för grupper som har samma vårdbehov. En horisontell jämlikhet innebär att alla människor ska behandlas lika om de lider av samma sjukdom, medan vertikal jämlikhet innebär att resurser ska i första hand gå till dem med de största behoven. Varje år publicerar Socialstyrelsen ett stort antal följevärden (indikatorer) för landets hälso- och sjukvård i rapporten, Öppna jämförelser för hälso- och sjukvård. Indikatorer finns inom olika dimensioner av förutsättningar för en god vård enligt lagstadgade krav, där jämlik vård är en dimension. I nationella strategin för jämlik vård framkommer att utveckling av data och indikatorer behövs för att följa utvecklingen och rapporten, Öppna jämförelser. Jämlik vård 2013 3 presenterar indikatorer för jämlik vård. I rapporten återfinns inom aspekten dödlighet ett antal indikatorer. Dödlighet i olika sjukdomar beskrivs som ett trögrörligt mått och sjukvårdens insatser påverkar dödligheten i olika hög grad. En indikator för dödlighet är hälsopolitisk åtgärdbar dödlighet. Denna indikator avser diagnoser och dödsorsaker som anses möjliga att påverka med bredare hälsopolitiska insatser. Indikatorn sjukvårdrelaterad åtgärdbar dödlighet avser dödlighet i diagnoser som bedöms vara möjligt att påverka med olika medicinska insatser, dels genom tidig upptäckt och dels även genom adekvat behandling. Enligt Folkhälsomyndigheten 4 är minskningen av dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar den enskilt största orsaken till att medellivslängden i Sverige ökat de senaste decennierna och kan ses som ett exempel på hur sjukvårdens behandlingsmetoder påverkar dödligheten hos befolkningen. Revisionen inom landstinget Västmanland har vid tidigare granskning gällande jämlik vård, funnit att landstinget formulerat mål och strategier för jämlik hälsa 3 Öppna jämförelser. Jämlik vård 2013. Socialstyrelsen. 4 Folkhälsan i Sverige. Årsrapport 2014. Folkhälsomyndigheten Landstinget Västmanland 5 av 30

men inte för jämlik vård. För jämlik vård konstaterades mer allmänna skrivningar finnas vilka oftast omfattade frågor om bemötande. Landstingsrevisorerna har mot bakgrund av sin risk- och väsentlighetsbedömning gett i uppdrag att granska vård på lika villkor i länet genom att undersöka den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten, samt om det finns skillnader i dödlighet beroende på var i länet man bor. Inom ramen för uppdraget ligger inte att förklara orsakerna till dödstalen. 2.1. Revisonsfråga Granskningen syftar att besvara följande revisonsfråga: Bedriver landstingsstyrelsen en jämlik vård på lika villkor för länets befolkning och har landstingsstyrelsen en tillräcklig intern kontroll avseende detta område. Granskningen sker genom att den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten för elva diagnosgrupper (se vidare under metodavsnitt, 2.2) beskrivs och analyseras för olika delar i länet. Följande kontrollmål används för besvarandet av den övergripande revisonsfrågan och belysa vård på lika villkor: Hur fördelar sig de utvalda sjukvårdsrelaterade åtgärdbara diagnoserna över länet? Finns det skillnader som bör uppmärksammas? Vilka riktlinjer finns inom landstinget som förutom hälso- och sjukvårdslag och landstingsplan stödjer en vård på lika villkor? 2.2. Metod och avgränsning Som tidigare beskrivits bedöms den sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet vara möjliga att påverka med olika medicinska insatser. Dels genom tidig upptäckt samt genom adekvat behandling. Westerling 5 beskriver att åtgärdbar dödlighet används internationellt som en indikator på hälso- och sjukvårdens resultat och kvalitet. Studier har funnit att nedgång i dödlighet har kunnat kopplas till innovationer som introducerats i hälso- och sjukvården. Metoden att studera åtgärdbar dödlighet har tillämpats och utvecklats av forskare inom EU och listan över de underliggande dödsorsaker som ingår i denna metod redovisas i Westerlings rapport. De underliggande dödorsaker som vår granskning omfattar utgör delar av ovan nämnda lista. Vi vill uppmärksamma att vårt urval av dödsorsaker skiljer sig något i förhållande till de som ingår i statistik gällande den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten som redovisas i Öppna jämförelser. Jämlik vård. 2013. Vi har t.ex. även valt att ta med den underliggande dödsorsaken ischemisk hjärtsjukdom, dvs. otillräcklig blodtillförsel till hjärtmuskeln. Det mot bakgrund av att den dödligheten till viss del, enligt vissa uppfattningar och förslag, inte bara kan hänföras till hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet, utan även till sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Dessutom konstaterar vi att trots alla medicinska framsteg och 5 Åtgärdbar dödlighet som en indikator i den folkhälsopolitiska uppföljningen. R. Westerling. Statens folkhälsoinstitut, 2008. Landstinget Västmanland 6 av 30

innovationer inom området är detta fortfarande den vanligaste dödsorsaken i vårt land. Nedan redovisas de underliggande dödsorsaker som ingår i vår granskning: Underliggande dödsorsak -den sjukdom som startat olika händelser vilket lett till dödsfallet Malign tumör i livmoderhals (cervixcancer) Cerebrovaskulär sjukdom (stroke) Kronisk luftrörskatarr, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), lungemfysem Astma Sår i magsäck och tolvfingertarm Diabetes Medfödda hjärtmissbildningar Blindtarmsinflammation Bukbråck Gallsten och gallblåseinflammation Ischemisk hjärtsjukdom t.ex. hjärtinfarkt Diagnosklassificering ICD 10- kod C53 I60-I69 J41-J43, J44,1 J44,8, J980 J45, J46 K25-K27, K22,1 E10-E14, L92 Q20,4,5,8,9. Q21,0, Q22-Q24, Q28,9 K35-K38 K40-K46, Q792 K80,K81, K83,0, K74,3 I20-I25 Statistiken i granskningsrapporten är redovisad, analyserad och jämförd för följande geografiska område/kommuner i länet: Kommun/ kommungrupp Köping Arboga Kungsör Hallstahammar Surahammar Västerås Sala Norberg Fagersta Skinnskatteberg Befolkning 25 237 13 493 8 175 15 524 9 834 5 608 12 872 4 411 Totalt 46 905 25 358 142 131 21 769 22 891 Källa: Statistiska centralbyrån, Folkmängd i Västmanlands län per 2013-12-31. Grupperingen önskar uppnå högre värden för kommungrupperna så att en bättre jämförelser kan göras med de större kommunerna. Dessutom är kommunerna även geografiskt kopplade till varandra och grupperingen är enligt uppgifter en vedertagen indelning inom landstinget och dess verksamheter. Statistiskt källmaterial har inhämtats från dödsorsaksregistret. Statistiken är åldersstandardiserad och det mot bakgrund av att dödlighet och förekomst av Landstinget Västmanland 7 av 30

sjukdomar är starkt åldersrelaterat. Exempelvis har en kommun med hög medelålder hos medborgarna fler dödsfall i stroke än en kommun med låg medelålder. Önskar man som i vårt fall jämföra dödlighet utifrån underliggande dödsorsak krävs åldersstandardiserad statistik så att eventuella skillnader mellan de geografiska områdenas åldersstruktur elimineras. Begreppet dödstal som förekommer i rapporten innebär något förenklat: antal döda per 100 000 invånare av medelfolkmänden i området avseende sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Dokument, litteratur- och rapportgenomgångar har genomförts (inklusive landstingsstyrelsens protokoll för år 2014, tom juni). Dialog/intervju har förts med flertalet olika funktioner inom landstinget, Västmanland och även med Socialstyrelsen. Ett preliminärt resultat för granskningen har utgjort underlag till ett seminarium med revisionen (förtroendevalda revisorer och ) samt två medicinska experter från landstinget inom verksamhetsområdena kirurgi och medicin. Vid seminariet har en dialog förts om granskningsresultatet och revisorerna har tagit del av de medicinska experternas syn och resonemang för granskningsområdet. Granskningsrapporten är faktagranskad av landstingsdirektör, hälso- och sjukvårdsdirektör samt verksamhetsansvarig för Västmanlands sjukhus. Landstinget Västmanland 8 av 30

3. Resultat 3.1. Målsättningar för vård på lika villkor Ett hälsoinriktat arbete är prioriterat enligt Landstingsplan och budget 2014-2016. Ett av landstingsplanens totalt sex målområden, är en god och jämlik hälsa, och målområdet omfattar både hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder. Ett hälsoinriktat arbete krävs som arbetssätt utifrån kommande, långsiktiga utmaningar inom sjukvården. En utgångspunkt för jämlik hälsa är att medvetet arbeta för en jämlik vård och jämlik vård innebär att varje person ska få vård och behandling utifrån sina behov. Landstingsplanen saknar konkreta mål och målvärden för området jämlik vård men skrivningar med bäring på jämlik vård återfinns på flertalet ställen i landstingsplanen och inom fyra av målområdena. T.ex. anges inom målområdet nöjda och trygga medborgare att tillgänglighet ska vara jämlikt oavsett vem invånaren är och var denne bor och den med störst medicinskt behov ska alltid ges företräde och invånarna ska ha tillgång till vård de behöver. Inom målområdet en säker och kostnadseffektiv verksamhet av god kvalitet, framkommer att tillämpning av de nationella riktlinjer och vårdprogram som finns för olika sjukdomar är av högsta vikt för att landstinget ska tillhandahålla en god och jämlik vård. I landstingets förvaltningsplaner redovisas åtaganden för att säkerställa landstingsövergripande mål och fokusområden med angiven ansvarig enhet för olika åtagande. I Förvaltningsplan 2014-2016 för Landstingsgemensamma funktioner, beskrivs aktiviteter som sker inom området jämlik vård. Inom fokusområdet - stödja, stimulera och följa upp utvecklingen av jämlik vård anges pågående kartläggning ske, Centrum för hälso- och sjukvårdsutveckling (CHSU). I förvaltningsplanen framkommer inte målsättning med angivna målvärden för området jämlik vård. Även i Förvaltningsplan 2014-2016 för Västmanlands sjukhus framkommer aktiviter som sker inom området jämlik vård. Mål är att eliminera skillnader i vårdresultat mellan grupper under delområde Jämlik vård. Aktiviteter som ska göras är översyn av 2013 års aktiviteter och aktivitetsplan för år 2014 ska tas fram. Målsättning för området jämlik vård med angivna målvärden finns inte angivet i förvaltningsplanen. Även i Förvaltningsplan 2014-2016 för Västmanlands primärvård, psykiatri och handikappverksamhet framkommer aktiviteter som sker inom området jämlik vård. Målet är att eliminera skillnader i vårdresultat mellan grupper och aktiviteter och aktiviteter är bl.a. att analysera relevanta fakta och lyfta fram resultat. Målsättning med angivet målvärde för området jämlik vård finns inte i förvaltningsplanen. Landstinget Västmanland 9 av 30

I landstingsstyrelsens protokoll (140528) framkommer att styrelsen i sitt arbete med kommande landstingsplan 2015-2017 bl.a. föreslagit fullmäktige att följande uppdras till styrelsen för målområdet En god och jämlik vård och hälsa: - Att se över och vid behov revidera program och strategier inom området En god och jämlik vård och hälsa i syfte att samordna och öka styrbarheten, - Att arbeta fram en likabehandlingsplan med mål och inriktning för landstingets arbete med att uppnå en jämlik vård, - Att precisera indikatorer för medicinsk kvalitet och ojämlikhet i vård, - Att i planeringsförutsättningarna ge berörda verksamheter i uppdrag att ta fram mätbara mål och/eller handlingsplaner med utgångspunkt i styrdokumenten, 3.1.1. Uppföljningar av målsättningar gällande vård på lika villkor Målområdet en god och jämlik hälsa beskrivs följas upp i årsredovisning. I delårsrapport, april 2014 framkommer för målområdet en säker och kostnadseffektiv verksamhet av god kvalitet, under rubrik Medicinska resultat Öppna jämförelser: En viktig framtidsuppgift är att definiera rimliga målvärden för den västmanländska vården inom de områden där nationella värden saknas med syftet att skapa god och jämlik vård. I protokoll framkommer att landstingsstyrelsen i januari 2014 erhållit muntlig information av hälso- och sjukvårdsdirektör gällande jämlik vård och den fortsatta satsningen från SKL vad gäller jämlik vård. 3.2. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet i Västmanland jämfört med övriga landet I rapporten Öppna jämförelser 2013 6 redovisas uppgifter gällande sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet (18 diagnoser) per landsting och riket under en fyraårsperiod (diagram 1-3). 6 Öppna Jämförelser 2013. Hälso- och sjukvård. Jämförelser mellan landsting. Socialstyrelsen. Landstinget Västmanland 10 av 30

Diagram 1. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet 2009-2012, dödstal per 100 000 invånare, kvinnor och män 1-79 år. 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 31,4 33,935,0 35,836,537,037,838,638,939,139,139,539,6 41,241,5 42,5 43,1 45,8 46,547,447,6 49,1 I diagram 1 åskådliggörs att Västmanland (39,1) har en sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet som är lägre än rikets (39,6). Högsta dödstal finns i Jämtland (49,1) och lägsta i Halland (31,4). Grannlandstingen Dalarna (41,5), Värmland (46,5), och Örebro (43,1) har högre dödstal än länet. I förhållande till Västmanland har grannlandstinget Uppsala (33,9) däremot lägre dödstal. På nästa sida åskådliggörs i diagram 2 och 3 dödligheten för kvinnor och män i Västmanland i förhållande till rikets kvinnor och män. Landstinget Västmanland 11 av 30

Diagram 2. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet 2009-2012, dödstal per 100 000 invånare, kvinnor 1-79 år. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 27,1 28,1 28,8 30 30,6 30,8 31,3 31,7 31,7 32,6 32,6 32,6 33,9 34 34,4 34,6 34,8 35,8 36,6 37 41,2 42,2 Ovanstående diagram visar att kvinnorna i Västmanland har det tredje högsta dödstalet i riket (37). Riket har ett dödstal som är 32,6. Diagram 3. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet 2009-2012, dödstal per 100 000 invånare, män 1-79 år. 70 60 50 40 30 20 10 0 56,8 57,6 36,2 39 39,4 41 41,5 42,8 44,4 47,2 47,3 47,5 47,6 49,4 51,1 52,2 53,2 53,6 44,9 44,9 59 60,3 Diagram 3 visar att männen i Västmanland ett lägre dödstal (41) i förhållande till riket (47,5). Landstinget Västmanland 12 av 30

3.3. Dödstal i länet Som tidigare beskrivits har vi granskat den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten för elva diagnosgrupper inom Västmanland. I vårt statistiska material ingår även, till skillnad från Öppna jämförelser, ischemisk hjärtsjukdom. Dessutom avser vårt material en period på tretton år, till skillnad mot diagram ovan från Öppna jämförelser som avser en period på fyra år. Nedan redovisas dödstalen för länet fördelat på de geografiska kommungrupperna och på kön. Diagram 4. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet, dödsfall per 100 000 invånare i Västmanlands kommuner. Medelvärde 2000-2012. 160 140 120 100 80 60 40 20 0 130,7 Köping, Arboga, Kungsör 138,9 Hallstahammar Surahammar 106,4 107,7 148,5 Västerås Sala Norberg Fagersta Skinnskatteberg 126,4 Länet Diagram 4 åskådliggör att den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten är betydligt lägre i Västerås och Sala i förhållande till övriga kommungrupper. De högsta dödstalen per 100 000 invånare finns i Norberg, Fagersta, Skinnskatteberg. Landstinget Västmanland 13 av 30

Diagram 5: Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet, dödsfall per 100 000 invånare i Västmanlands kommuner, kvinnor och män. Medelvärde 2000-2012. 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 189,3 175,4 90,1 91,9 73,0 145,1 81,8 136,3 99,3 203,0 87,2 169,8 Kvinnor Män 0,0 Köping Norberg Arboga Surahammar Fagersta Kungsör Hallstahammar Västerås Sala Skinnskatteberg Länet Ovanstående diagram 5 visar att den lägsta sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten för kvinnor finns i Västerås och för män återfinns den lägsta i Sala. För både kvinnor och män ses de högsta dödstal i de nordvästra delarna av länet, Skinnskatteberg-Fagersta-Norberg. Skillnaden mellan högsta och lägsta dödstal mellan länets områden är klart större för män, (66,7) än för kvinnor, (26,3). Skillnaden mellan den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten mellan kvinnor och män totalt i länet är däremot än större, (82,6). Männen i länet har dödstal som nästan är dubbelt så stort som länets kvinnor. 3.4. Utveckling avseende sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet för riket, länet samt per geografiskt område, år 2000 till 2012 Nedan beskrivs utvecklingen över åren gällande den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten för samtliga elva diagnosgrupper. Landstinget Västmanland 14 av 30

200,0 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Diagram 6. Länet samt riket - utveckling av sjukvårdrelaterad åtgärdbar dödlighet. 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Länet Riket Diagram 6 åskådliggör att rikets utveckling av dödstalen (granskningens 11 diagnoser) är minskande vilket även gäller länet. Utvecklingen är dock mer varierande i förhållande till rikets och under flera år ses ökningar av dödstalen efter att minskningar skett. Länet har endast vid tre av åren haft dödstal som varit högre än riket. Den lägsta sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten återfinns år 2010 (79,6). Efter detta år har dock dödstalen åter ökat, och år 2012 var dödstalet i länet 111,8. dödstal per 100 000 invånare 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Diagram 7. Länet, kvinnor och män - utveckling av sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Kvinnor Män Ovan diagram visar att dödstalen för år 2000 var högre än år 2012 för både kvinnor och män. För männen återfinns de högsta dödstalen år 2005 (214,7). De lägsta Landstinget Västmanland 15 av 30

dödstalen ses för bägge könen år 2010. Kvinnornas dödstal var 51,5 och männens 108,7. Bägge könen har efter detta år en ökning av dödstalen men männens ökning är mångfalt större mellan år 2011 och 2012 (35,7) i förhållande till kvinnornas (0,5). Männens dödstal år 2012 är klart högre (156,7) i förhållande till kvinnornas (68,7). 3.4.1. Utveckling avseende sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet per geografiskt område, samt länet år 2000 till 2012 I följande diagram, 8-12 visas utvecklingen av dödstalen inom de geografiska områdena samt för länet för samtliga diagnosgrupper. Observeras bör dock att små förändringar av dödstalen ger stora utslag för området. Vi väljer ändå att presentera detta eftersom det ingår i granskningens uppdrag. Att förklara orsakerna bakom lokala variationer i länets områden har däremot inte ingått i uppdraget och har därför inte undersökts vidare. Diagram 8. Köping, Arboga, Kungsör samt länet - utveckling av sjukvårsrelaterad åtgärdbar dödlighet. 240,0 220,0 200,0 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Köping Arboga Kungsör Länet Köping, Arboga, Kungsör (KAK) har till skillnad mot länet under de senaste två åren haft en större ökning av dödstalen. År 2001 hade KAK även en ökning av dödstalen till skillnad mot länet som hade en minskning. Liknande utveckling och så gott som samma dödstal som länet ses vid åren 2006-2010. Landstinget Västmanland 16 av 30

220,0 200,0 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Diagram 9. Hallstahammar, Surahammar samt länet - utveckling av sjukvårsrelaterad åtgärdbar dödlighet. 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Hallstahammar Surahammar Länet Dödstalen i Hallstahammar och Surahammar har vid nio år varit högre än länets dödstal. Variationerna vad gäller ökning/minskning av dödstalen är även större än för länet. För år 2012 ses ett trendbrott eftersom Hallstahammar och Surahammar då efter att haft dödstal som varit lägre än länets de senaste tre åren, år 2012 visar dödstal som är högre än länets. Diagram 10. Västerås samt länet - utveckling av sjukvårsrelaterad åtgärdbar dödlighet. 240,0 220,0 200,0 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Västerås Länet Ovanstående diagram visar att Västerås med undantag för år 2001 haft en sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet som varit lägre än länets. Minskningen har Landstinget Västmanland 17 av 30

skett jämnare till skillnad mot länets som skett mer ojämnt. Västerås har lägsta dödstal år 2011 medan lägsta dödstal för länet ses år 2010. Diagram 11. Sala samt länet - utveckling av sjukvårsrelaterad åtgärdbar dödlighet. 240,0 220,0 200,0 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Sala Länet Sala har i likhet med länet ett högre dödstal år 2000 i förhållande till år 2012. Sala har endast under år 2001, 2003 samt 2010 haft dödstal som varit högre än länets. Landstinget Västmanland 18 av 30

220 200 Diagram 12. Norberg, Fagersta och Skinnskatteberg samt länet - utveckling av sjukvårsrelaterad åtgärdbar dödlighet. 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Norberg Fagersta Skinnskatteberg Länet Enligt diagram 12 har Norberg, Fagersta och Skinnskatteberg har med undantag för år 2001 samt år 2003 haft dödstal som är högre än länets. De senaste två åren har dessutom ökningen av dödstalen varit större för området i förhållande till länets ökning. 3.5. Dödstal i länet fördelat på 11 diagnoser Av de i granskningen ingående elva diagnosgrupper är det fyra underliggande dödsorsaker som är rapporterad i större utsträckning än övriga: Ischemisk hjärtsjukdom (t.ex. hjärtinfarkt), cerebrovaskulär sjukdom (stroke), diabetes samt kroniska luftrörskatarr/kol/lungemfysem. Landstinget Västmanland 19 av 30

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Diagram 13. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet i Västmanland, dödstal kvinnor och män, samtliga diagnosgrupper. 77,91 28,35 10,48 3,95 1,74 1,15 1,10 0,98 0,33 0,30 0,16 I ovanstående diagram kan utläsas att ischemisk hjärtsjukdom är den klart största diagnosgruppen och motsvarar drygt 60 procent av de totala dödstalen under år 2000-2012. Den näst största diagnosgruppen är cerebrovaskulär sjukdom, 22 procent och diabetes, 8 procent. Diagrammet visar att diagnosgrupperna medfödda hjärtmissbildningar, bukbråck samt blindtarmsinflammation utgör en liten andel (0,6 procent) av dödstalen. Diagram 14. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet för de 4 mest omfattande diagnoser i Västmanland 2000-2012 fördelat på kvinnor och män. 14 12 10 8 6 4 2 44,59 114,42 Ischemisk hjärtsjukdom 31,43 25,65 Cerebrovaskulär sjukdom 8,13 13,08 Diabetes 2,96 5,15 Kronisk luftrörskatarr, lungemfysem Kvinnor Män Ovanstående diagram visar att männen har högre dödstal än kvinnorna i samtliga fyra mest omfattande diagnoser inom sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Landstinget Västmanland 20 av 30

Störst skillnad ses inom diagnosgruppen ischemisk hjärtsjukdom. Minsta skillnaden ses inom gruppen cerebrovaskulär sjukdom. 3.6. Dödstal i länet per diagnosgrupp fördelat per område samt kvinnor och män Nedan redovisas per geografiskt område de fyra största diagnosgrupperna: ischemisk hjärtsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, diabetes samt kronisk luftrörskatarr/kol/lungemfysem. I Bilaga 1 redovisas de övriga sju diagnosgrupperna. 3.6.1. Ischemisk hjärtsjukdom Diagram 15. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Dödstal ischemisk hjärtsjukdom per geografiskt område och kön 2000-2012. Kv M Total 16 14 12 10 8 6 4 2 118,06 80,33 45,94 47,00 Köping Arboga Kungsör 127,71 86,06 Hallstahammar Surahammar 95,92 95,68 63,19 65,75 34,41 38,74 56,85 134,71 94,23 Västerås Sala Norberg Fagersta Skinnskatteberg 44,59 114,42 Länet 77,91 I diagram 15 ses att Västerås och Sala har dödstal som är lägre för både kvinnor, män samt totalt i förhållande till länet. Lägsta dödstal för kvinnor och totalt finns i Västerås medan männen i Sala är de i länet som har lägsta dödstalen. Högsta dödstal för både kvinnor, män samt totalt finns i Norberg, Fagersta och Skinnskatteberg. Landstinget Västmanland 21 av 30

Diagram 16. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Utveckling avseende ischemiska hjärtsjukdomar i länet. 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Kvinnor Män Totalt I ovanstående diagram, 16 ses att en minskning har skett för både män och kvinnor vad gäller den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten gällande ischemiska hjärtsjukdomar. För båda könen samt i likhet med länet ses en ökning av dödstalen mellan år 2011 och 2012. 120 Diagram 17. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Utveckling avseende ischemiska hjärtsjukdomar i länet och riket. 100 80 60 40 20 Länet Riket 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Diagram 17 tydliggör att länets utveckling gällande ischemiska hjärtsjukdomar i likhet med riket uppvisar en minskning. Från år 2010 (44) har dödstalen stigit de senaste åren. År 2012 är den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten 73. Landstinget Västmanland 22 av 30

3.6.2. Cerebrovaskulär sjukdom Diagram 18. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Dödstal cerebrovaskulär sjukdom per geografiskt område och kön 2000-2012. Kv M Total 4 35,00 3 25,00 2 15,00 1 5,00 35,43 35,38 30,81 31,15 26,56 27,40 Köping Arboga Kungsör Hallstahammar Surahammar 29,67 29,56 26,58 24,18 25,70 21,38 20,53 Västerås Sala Norberg Fagersta Skinnskatteberg 35,30 31,43 27,50 28,35 25,65 Länet Ovan diagram visar att männen i tre av de geografiska områdena har små skillnader i dödstal. Det högsta återfinns dock i Köping, Arboga och Kungsör, medan männen i Sala har lägst dödstal. Detta är betydligt lägre i förhållande till länets dödstal. Endast ett område, Sala, har högre dödstal för kvinnor än män. Salas kvinnor har även högsta dödstalet bland länets kvinnor. I Hallstahammar- Surahammar återfinns det högsta värdet totalt. Skillnaden mellan högsta och lägsta dödstal är större för män (13,92) än för kvinnor (9,03). 5 45,00 4 35,00 3 25,00 2 15,00 1 5,00 Diagram 19. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Utveckling avseende cerebrovaskulär sjukdom i länet. 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Kvinnor Män Totalt Landstinget Västmanland 23 av 30

Ovanstående diagram, 19, åskådliggör att en minskning av dödstalen gällande cerebrovaskulär sjukdom har skett. Under 2008 och 2010 har kvinnorna haft högre dödstal än männen. Kvinnors dödstal har varit lägst år 2006 (15,95) medan männen haft lägsta dödstal år 2010 (17,77). 3.6.3. Diabetes Diagram 20. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Dödstal diabetes per geografiskt område och kön 2000-2012. Kv M Total 2 15,00 1 5,00 7,21 14,01 14,76 12,52 10,49 10,43 Köping Arboga Kungsör Hallstahammar Surahammar 11,18 8,79 6,67 8,99 7,43 5,77 10,55 16,46 13,18 Västerås Sala Norberg Fagersta Skinnskatteberg 13,08 10,48 8,13 Länet Diagram ovan visar att lägsta dödstal för diabetes gällande kvinnor, män samt totalt finns i Sala. Högsta dödstalen för grupperna ses däremot i Norberg-Fagersta- Skinnskatteberg. Diagram 21. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Utveckling avseende diabetes i länet. 25,00 2 15,00 1 5,00 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Kvinnor Män Totalt I diagram 21 kan utläsas att männen samtliga år förutom 2002 haft en högre dödlighet än kvinnor i diabetes. Mellan år 2002 till 2003 samt 2011 till år 2012 Landstinget Västmanland 24 av 30

skedde en ökning för samtliga grupper. Männens dödstal ökade dessutom mellan 2002 och 2007. Socialstyrelsen anger att särskilt vad gäller skillnader i den sjukvårdsrelaterade dödligheten avseende diabetes ska tolkas med försiktighet mellan landsting. Det eftersom sättet att sätta diagnoskod kan variera. 3.6.4. Kronisk luftrörskatarr/kol/lungemfysem Diagram 22. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Dödstal kronisk luftrörskatarr, KOL och lungemfysem per geografiskt område och kön 2000-2012. Kv M Total 1 8,00 6,00 4,00 2,00 4,48 4,41 4,39 4,02 4,26 4,58 3,21 3,32 3,81 3,10 2,48 2,25 Köping Arboga Kungsör Hallstahammar Surahammar 2,26 8,50 5,20 Västerås Sala Norberg Fagersta Skinnskatteberg 5,15 3,95 2,96 Länet I diagram 22 visas dödstal för den diagnosgrupp som har de lägsta värden av de fyra största diagnosgrupper. Dessa dödstal är klart mindre i förhållande till dödstal gällande ischemisk hjärtsjukdom. I Köping-Arboga-Kungsör har kvinnor högre dödstal än männen i detta geografiska område. Störst skillnad mellan kvinnor och mäns dödstal ses däremot i Norberg-Fagersta-Skinnskatteberg. Här återfinns även de högsta dödstalen för män och totalt. Landstinget Västmanland 25 av 30

Diagram 23. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Utveckling avseende kronisk luftrörskatarr, KOL,lungemfysem i länet. 12,00 1 8,00 6,00 4,00 2,00 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Kvinnor Män Totalt Diagram 23 visar att tydliga skillnader finns mellan kvinnor och män vad gäller utveckling av den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten. Vid flertalet år minskar männens dödstal när kvinnors ökar och vice versa. Från år 2010 har männens dödstal minskat medan kvinnornas har ökat. År 2001 samt år 2010 finns inga registrerade dödsfall hos kvinnor som följd av denna diagnos. Vi vill uppmärksamma läsaren att vi stämt av med Socialstyrelsens Dödsorsaksregister att dessa uppgifter är korrekta. Landstinget Västmanland 26 av 30

Bilaga 1. Diagram 24-30 redovisar dödstal gällande övriga diagnosgrupper utöver de fyra mest omfattande diagnoserna per geografiskt område och kön under åren 2000-2012. Diagram 24. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Dödsfall sår i magsäck per geografiskt område och kön 2000-2012. 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 2,42 2,14 1,90 1,61 1,78 1,65 1,62 1,69 1,27 1,18 0,95 0,74 3,43 2,35 2,21 1,74 1,12 1,21 Kv M Total Diagram 25. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Dödsfall gallsten och gallblåseinflammation per geografiskt område och kön 2000-2012. 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 1,54 1,06 1,13 1,22 1,09 0,86 0,85 0,66 0,58 0,58 0,66 0,29 2,55 2,30 2,07 1,50 1,15 0,83 Kv M Total Landstinget Västmanland 27 av 30

Diagram 26. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Dödsfall malign tumör i livmoderhals per geografiskt område 2000-2012. 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 2,87 2,35 1,96 0,83 2,94 2,19 Kv Diagram 27. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Dödsfall astma per geografiskt område och kön 2000-2012. 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,74 0,55 0,36 3,13 1,57 1,54 1,62 1,10 1,16 0,86 0,76 0,51 0,65 0,16 1,17 0,79 0,98 Kv M Total Landstinget Västmanland 28 av 30

Diagram 28. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Dödsfall blindtarmsinflammation per geografiskt område och kön 2000-2012. 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,25 0,20 0,15 0,65 0,36 1,00 1,39 1,09 0,38 0,33 0,31 Kv M Total Diagram 29. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Dödsfall bukbråck per geografiskt område och kön 2000-2012. 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,34 0,17 0,68 0,31 0,75 0,66 0,59 0,74 0,38 0,33 0,290,30 Kv M Total Landstinget Västmanland 29 av 30

Diagram 30. Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet. Dödsfall medfödda hjärtmissbildningar per geografiskt område och kön 2000-2012. 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,31 0,16 0,25 0,19 0,13 0,88 0,46 0,26 0,16 0,05 Kv M Total Landstinget Västmanland 30 av 30