Kloka Listan 2011 Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar
Kloka Listan 2011 Expertrådet för gastroenterologiska sjukdomar I Kloka Listan rekommenderas som princip enbart aktiv substans. Det preparat som rekommenderas vid rekvisition till slutenvård och andra vårdformer anges i detta ppt-material. I den tryckta versionen av Kloka Listan anges det preparatet först och i fet stil i uppräkningen av samtliga preparatnamn. Förändringar 2011: Ranitidin upptas under rubriken gastroesofageal reflux. Ranitidin rekommenderas vid måttliga besvär, vid egenvård eller i avvaktan på skopi. Ferinject, ett intravenöst järnpreparat, upptas under rubriken anemi Vi-Siblin utgår under rubriken IBS För referenser till valda preparat se Kloka Listan på www.janusinfo.se. 1
Klokt råd 2011 Klokt råd 2011 Vid magont utan känd orsak och inför gastroskopi är varje behandling med protonpumpshämmare olämplig.
Klokt råd 2011 Klokt råd 2011 Vid magont utan känd orsak och inför gastroskopi är varje behandling med protonpumpshämmare olämplig. Ny formulering av Klokt Råd: Vid magont utan känd orsak och inför gatroskopi är varje behandling med prtonpumpshämmare olämplig. Skarpare formulering än tidigare år. Magont utan känd orsak är vanligen av funktionell natur och övergående. Endast en mindre andel (25%) orsakas av organisk sjukdom. Vid sådan misstanke bör gastroskopi eller annan utredning göras. Behandlingsnyttan med protonpumpshämmare (PPI) är därför begränsad, med ett NNT (number needed to treat) på ungefär 15 vid meta-analys av de studier som är gjorda på funktionell dyspepsi. Den begränsade nyttan betingas troligen av en varierande andel patienter med reflux-symtom i studierna och vid reflux är PPI-behandling av visat stort värde. Magont utan känd orsak kan givetvis vara uttryck för en ulcussjukdom med en klar indikation för PPI-behandling. Dock finns inget skäl att misstänka annan orsak än funktionell dyspepsi till dess att motsatsen, till exempel ulcussjukdom eller tumör, är bevisad genom en utförd gastroskopi. Alla patienter med magont utan känd orsak kan inte gastroskoperas, men indikationen för det ökar vid så kallade alarmsymtom och vid ålder över 50 år. Däremot kan patienter med magont utan känd orsak vara föremål för aktiv expektans utan att erhålla läkemedelsförskrivning av begränsat värde. Helicobacter pylori- diagnostik och behandling är inte relevant vid misstanke om gastroesofageal reflux eller vid dyspeptiska besvär utan känd orsak (funktionell dyspepsi). (Funktionell dyspepsi är ej identisk med outredd dito) Inför gastroskopi ska inte protonpumpshämmare användas eftersom det diagnostiska utbytet av gastroskopi försämras påtagligt av föregående behandling med protonpumpshämmare (PPI). Läkemedelsbehandling utan säkerställd och godkänd behandlingsindikation (ulcus) och som kan leda till PPI-beroende i form refluxbesvär vid utsättning. Istället bör all läkemedelsbehandling startas på ett godtagbart diagnostiskt underlag i form av gastroskopi, vars resultat försvåras av föregående PPI-behandling. Aktiv expektans är fullt försvarbart vid tillfälligt magont hos yngre individ utan alarmsymtom. För symtomatisk behandling i avvaktan på skopi kan Ranitidin övervägas. 2
Dyspepsi Dyspeptiska besvär är vanligen funktionella. Endast en mindre andel (25%) orsakas av organisk sjukdom. Vid sådan misstanke bör gastroskopi eller annan utredning göras.
Dyspepsi Dyspeptiska besvär är vanligen funktionella. Endast en mindre andel (25%) orsakas av organisk sjukdom. Vid sådan misstanke bör gastroskopi eller annan utredning göras. PPI = protonpumpshämmare Använd inte PPI eller antibiotika vid funktionell dyspepsi. PPI bör endast användas vid påtagliga symtom av gastroesofageal reflux, vid ulcussjukdom eller som ulcusprofylax. Ur SBU 2007 Dyspepsi och reflux "Dyspepsi är ett sammanfattande begrepp för symtom (uppkördhet efter maten, tidig mättnadskänsla, smärta eller brännande känsla lokaliserad till övre maggropen) som antas ha sitt ursprung i magsäcken eller tolvfingertarmen. Dyspepsi kallas organisk när den kan hänföras till påvisbara sjukdomar, t ex magsår eller cancer, men om man trots utredning inte kan förklara besvären av några påvisbara organförändringar, kallar man tillståndet funktionell dyspepsi. Halsbränna och sura uppstötningar ingår inte i begreppet dyspepsi utan anses vara symtom på att syra eller annat innehåll i magsäcken kommer upp i matstrupen, dvs gastroesofageal reflux. Med outredd dyspepsi respektive outredda refluxsymtom avses besvär hos patienter som inte varit föremål för några diagnostiska undersökningar t ex gastroskopi (kikarundersökning) av matstrupe, magsäck och tolvfingertarm. Det är således en mycket blandad grupp med variation i symtom. En del av dessa patienter har t ex magsår eller esofagit (inflammation i matstrupen) och några har kanske cancer". Outredd dyspepsi och outredd gastroesofageal reflux "Patienter med outredd dyspepsi kan omhändertas på flera sätt. Antingen tillämpas så kallad empirisk handläggning, vilket i praktiken ofta innebär syrahämmande läkemedel, råd om kost, lugnande besked, eller så utnyttjas diagnostik (gastroskopi, så kallad scope-them-all - strategi) och sedan väljs behandling på basis av fynden. De studier som hittills har gjorts inkluderande patienter med outredd dyspepsi visar ingen skillnad i symtomlindring mellan empirisk (erfarenhetsbaserad) handläggning med syrahämning och gastroskopibaserad handläggning (Evidensstyrka 3). Under senare år har även en handläggning introducerats som baseras på att man först genomför H. pylori-test och sedan väljer strategi för utredning och behandling. Den ena strategin är att först undersöka om patienten har bakterien och med behandling direkt ta bort H. pylori. Ingen gastroskopi genomförs ( test-and-treat ). Den andra strategin är att de patienter som är H. pylori-infekterade undersöks med gastroskopi, och endast de som har en påvisbar magsårssjukdom behandlas ( test and- scope ). I det senare fallet avstår man således från att behandla H. pylori-infektionen om (aktuella eller tidigare) tecken på magsårssjukdom saknas". Referens: http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/dyspepsi_2007/dyspepsi_fulltext.pd f 3
Gastroesofageal refluxsjukdom Vid daglig halsbränna eller sura uppstötningar under längre tid bör läkemedelsförskrivning övervägas. Behandlingen bör utvärderas av den som påbörjat förskrivningen. Lägsta möjliga dos bör eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning med bl a gastroskopi göras.
Gastroesofageal refluxsjukdom Vid daglig halsbränna eller sura uppstötningar under längre tid bör läkemedelsförskrivning övervägas. Behandlingen bör utvärderas av den som påbörjat förskrivningen. Lägsta möjliga dos bör eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning med bl a gastroskopi göras. Vid daglig halsbränna eller sura uppstötningar under längre tid bör läkemedelsförskrivning övervägas och denna bör då utvärderas av den som påbörjat förskrivningen. Lägsta möjliga dos bör eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning med bl.a. gastroskopi göras. Det diagnostiska utbytet av gastroskopi försämras påtagligt av föregående behandling med protonpumpshämmare (PPI). Kontrollgastroskopi är inte nödvändig. Helicobacter pylori-diagnostik och behandling är inte relevant vid misstanke om gastroesofageal refluxsjukdom eller funktionell dyspepsi. 4
Gastroesofageal reflux Vid måttliga besvär, vid egenvård eller i avvaktan på skopi Nytt ranitidin Ranitidin Hexal, vid behov Vid uttalade besvär omeprazol Omeprazol Sandoz
Gastroesofageal reflux Vid måttliga besvär, vid egenvård eller i avvaktan på skopi Nytt ranitidin Ranitidin Hexal, vid behov Vid uttalade besvär omeprazol Omeprazol Sandoz Ranitidin Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är en godkänd och väl dokumenterad behandlingsindikation för ranitidin. Ranitidin rekommenderas vid måttliga besvär, vid egenvård eller i avvaktan på gastroskopi. I kloka Listan 2011 för patient och allmänhet rekommenderas ranitidin som egenvårdsbehandling. Ranitidin ingår ej i läkemedelsförmånen Ranitidin återkommer på Kloka Listan för att tydliggöra att det finns alternativ till ppi. Omeprazol Eftersom effekten och säkerheten hos de olika protonpumpshämmarna är likvärdig avgör sortimentsbredd, förpackningsutförande, tillgänglighet samt prisbild över tid val av rekommenderad PPI. PPI bör endast användas vid påtagliga symtom av gastroesofageal reflux, vid ulcussjukdom samt som ulcusprofylax.om dessa tillstånd inte kan verifieras bör läkemedelsbehandlingen trappas ner och därefter avslutas. Utsättning av PPI kan försvåras genom temporär symtomgivande hypersekretion av saltsyra. Petienten bör informeras om detta. 5
Behandling med protonpumpshämmare PPI PPI bör endast användas vid påtagliga symtom av gastroesofageal reflux, vid ulcussjukdom eller som ulcusprofylax. Avslutande av behandlingen kan medföra symtom på förhöjd syrasekretion, vilket kan motverkas med långsam utsättning av läkemedlet. Behandling med PPI har associerats med risk för lunginflammation och svår tarminfektion (Clostridium difficile)
Behandling med protonpumpshämmare PPI PPI bör endast användas vid påtagliga symtom av gastroesofageal reflux, vid ulcussjukdom eller som ulcusprofylax. Avslutande av behandlingen kan medföra symtom på förhöjd syrasekretion, vilket kan motverkas med långsam utsättning av läkemedlet. Behandling med PPI har associerats med risk för lunginflammation och svår tarminfektion (Clostridium difficile) PPI bör endast användas vid påtagliga symtom av gastroesofageal reflux, vid ulcussjukdom samt som ulcusprofylax. Om dessa tillstånd inte kan verifieras bör läkemedelsbehandlingen trappas ner och därefter avslutas. Utsättning av PPI kan försvåras genom temporär symtomgivande hypersekretion av saltsyra. Patienten bör informeras om detta. Från sammanfattningen av Lars Backmans dokument om ppi som kommer att publiceras på janusinfo PPI-medicinering, både kort- och långtids-, innebär risk för de allvarliga komplikationerna pneumoni, tarminfektioner (speciellt Clostridium difficile) och fraktur. Komplikationerna genererar också stora utgifter för vården. Överförbrukning av PPI är mycket vanlig. Statistik visar att PPI-förbrukningen i SLL ökar, speciellt hos de äldsta patientgrupperna, de som löper den största risken för komplikationer till behandlingen. Det framgår också att indikationerna för behandlingen ej tycks vara enhetliga. Det är viktigt att minska överförbrukningen av PPI. Detta kan möjligen åstadkommas genom ökad information om korrekta indikationer för PPI-behandling och om förekomsten av de allvarliga biverkningar, som kan bli en följd av behandlingen. 6
Negativa långtidseffekter av PPI Ökat medvetande om potentiellt allvarliga biverkningar. PubMed-sökningar : Proton pump inhibitor and Diarrhoea, Pneumonia, or Fractures Antal artiklar/4år 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 Diarrhoea Pneumonia Fractures LB 10
Negativa långtidseffekter av PPI Ökat medvetande om potentiellt allvarliga biverkningar. PubMed-sökningar : Proton pump inhibitor and Diarrhoea, Pneumonia, or Fractures Antal artiklar/4år 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009 Diarrhoea Pneumonia Fractures LB 10 Negativa långtidseffekter av PPI Efter Heidelbaugh et al. Am J Gastroenterol 2009;104:S27-S32 Leonard 2007 Review Salmonella, Campylobacter 2,55(OR) Dial 2005 Case-contr. Clostrid. Diff 2,9 Lahej 2004 Case-contr Pneumoni (CAP) 2,5 Gulmez 2007 Case-contr Pneumoni 1,5 Yang 2006 Case-contr Höftfraktur 2,65 Vestergaard 2006 Case-contr Fraktur UNS 1,45 7
Klokt råd 2011 Klokt råd 2011 Endast ett fåtal patienter med Cox-hämmare/ASA behöver ulcusprofylax med protonpumpshämmare de med tidigare ulcus, hög ålder eller samtidig behandling mer ytterligare Cox-hämmare, ASA eller kortikosteroid
Klokt råd 2011 Klokt råd 2011 Endast ett fåtal patienter med Cox-hämmare/ASA behöver ulcusprofylax med protonpumpshämmare de med tidigare ulcus, hög ålder eller samtidig behandling mer ytterligare Cox-hämmare, ASA eller kortikosteroid Nytt Klokt råd 2011 Risken för ulcus vid behandling med Cox-hämmare är dosberoende Det är en missuppfattning att kortikosteroidbehandling i sig är ulcerogent eller förorsakar erosioner i magsäcken. Men kortikosteroider kan potentiera NSAID:s och ASA:s skadliga inverkan på ventrikelslemhinnan och därför bör ulcusprofylax med PPI övervägas vid sådan kombinationsbehandling 8
Ulcussjukdom omeprazol Omeprazol Sandoz HP-associerat duodenal- och ventrikelulcus I första hand omeprazol i kombination med: metronidazol + klaritromycin Flagyl + Clarithromycin Hexal Vid terapisvikt omeprazol i kombination med: amoxicillin + klaritromycin Amimox + Clarithromycin Hexal
Ulcussjukdom omeprazol Omeprazol Sandoz HP-associerat duodenal- och ventrikelulcus I första hand omeprazol i kombination med: metronidazol + klaritromycin Flagyl + Clarithromycin Hexal Vid terapisvikt omeprazol i kombination med: amoxicillin + klaritromycin Amimox + Clarithromycin Hexal Rekommendationen omfattar skopiverifierad ulcussjukdom eller misstänkt recidiv och profylax till högriskpatienter. Ventrikelulcus skall kontollgastroskoperas och behandlas till utläkning. Doser: I första hand omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin 250 mg x 2 i 7 dagar. Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol i normaldos till konstaterad sårläkning Vid terapisvikt omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 500 mg, 2 x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dagar. Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol i normaldos till konstaterad sårläkning Evidens saknas för att vid terapisvikt åter ordinera identisk trippelbehandling 9
Antal patienter som köpt PPI med recept i Stockholm 160 000 140 000 120 000 Antal patinter 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000-2006 2007 2008 2009
Antal patienter som köpt PPI med recept i Stockholm 160 000 140 000 120 000 Antal patinter 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000-2006 2007 2008 2009 10
Antal DDD okt-10 jul-10 apr-10 Försäljning av PPI i egenvården i Stockholm (DDD) jan-10 okt-09 jul-09 apr-09 jan-09 okt-08 jul-08 apr-08 jan-08 okt-07 jul-07 apr-07 jan-07 okt-06 jul-06 apr-06 jan-06 400 000 350 000 300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 -
Försäljning av PPI i egenvården i Stockholm (DDD) 400 000 350 000 300 000 Antal DDD 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 - okt-10 jul-10 apr-10 jan-10 okt-09 jul-09 apr-09 jan-09 okt-08 jul-08 apr-08 jan-08 okt-07 jul-07 apr-07 jan-07 okt-06 jul-06 apr-06 jan-06 PPI får försäljas receptfritt på apotek. Observera topparna i december. 11
100 80 60 40 20 0 Antal patienter per tusen invånare länsvis, 2006-2009 2006 2007 2008 2009 Norrbottens län Skåne län Västra Götalands län Värmlands län Dalarnas län Kalmar län Södermanlands län Västerbottens län Riket Hallands län Västernorrlands län Jämtlands län Gotlands län Örebro län Östergötlands län Jönköpings län Uppsala län Stockholms län Västmanlands län Gävleborgs län Kronobergs län Blekinge län pat/1000 inv
Antal patienter per tusen invånare länsvis, 2006-2009 100 80 2006 2007 2008 2009 pat/1000 inv 60 40 20 0 Blekinge län Kronobergs län Gävleborgs län Västmanlands län Norrbottens län Skåne län Västra Götalands län Värmlands län Dalarnas län Kalmar län Södermanlands län Västerbottens län Riket Hallands län Västernorrlands län Jämtlands län Gotlands län Örebro län Östergötlands län Jönköpings län Uppsala län Stockholms län 12
DDD per tusen invånare fördelat på ålder och kön Stockholm nov 2009- okt 2010 100 90 80 70 Kvinnor Män DDD/TID 60 50 40 30 20 10 0 '0-6 '7-14 '15-44 '45-64 '65-74 '75-84 '85-w
DDD per tusen invånare fördelat på ålder och kön Stockholm nov 2009- okt 2010 100 90 80 70 Kvinnor Män DDD/TID 60 50 40 30 20 10 0 '0-6 '7-14 '15-44 '45-64 '65-74 '75-84 '85-w 13
Förstoppningsdominerad Irritable Bowel Syndrome (IBS) sterkuliagummi Inolaxol
Förstoppningsdominerad Irritable Bowel Syndrome (IBS) sterkuliagummi Inolaxol Känslig eller irritabel tarm är den svenska benämningen på den tarmfunktionsstörning som på engelska benämns som Irritabel Bowel Syndrome och förkortas IBS. Sådan funktionsstörning kan vara förstoppningsdominerad, diarrédominerad eller omväxlande dominerad av förstoppning och/eller diarré; rekommendationen gäller vid förstoppningsdominerad känslig eller irritabel tarm. Inolaxol Ett förstahandspreparat vid förstoppningsdominerad Irritable Bowel Syndrome (IBS). Inolaxol är ett i Sverige mycket använt preparat och är det bulklaxativ som har den överlägset största förskrivningen inom SLL, sett till antal recept. Effektdata saknas egentligen för detta välbeprövade preparat och inga kliniska studier av kvalitet finns att referera till. Det är dock det preparat som patienterna verkar tolerera bäst vid långtidsbruk. Många gastroenterologer anser att det har bättre effekt på patienter med IBS (Irritabel Bowel Syndrome) än isphagulapreparaten, som erfarenhetsmässigt är mer gasbildande, vilket är en nackdel p g a IBS-patienternas frekventa gasbesvär. Vi-Siblin utgår från Kloka Listan vid indikationen Förstoppningsdominerad IBS. Många IBS-patienter lider av meteorism/flatulens, vilket kan försvåras av de fermentationsbenägna isphagula-preparaten. Inolaxol kan därför vara att föredra på den indikationen. 14
Obstipation I första I hand (även för långtidsbruk) laktulos Laktulos Meda ispaghula Vi-Siblin I andra hand makrogol + elektrolyter Movicol I tredje hand natriumpikosulfat Cilaxoral natriumcitrat+natriumlaurylsulfat Microlax
Obstipation I första I hand (även för långtidsbruk) laktulos Laktulos Meda ispaghula Vi-Siblin I andra hand makrogol + elektrolyter Movicol I tredje hand natriumpikosulfat Cilaxoral natriumcitrat+natriumlaurylsulfat Microlax Laktulos Laktulos är en väldokumenterad substans vid obstipation. Vi-Siblin Ispaghula är väldokumenterat vid obstipation. Vi-Siblin rekommenderas då det även har en sockerfri beredning i Vi-Siblin S. Prismässigt skiljer sig inte ispaghulapreparaten åt. Jämfört med Inolaxol (sterkuliagummi)har Vi-Siblin en fördelaktigare prisbild. Vid förstoppningsdominerad Irritable Bowel Syndrome är bulklaxantia förstahandsval. Movicol Polyetylenglykol är en väldokumenterad och välbeprövad substans. Movicol har en bra sortimentsbredd och är det enda laxermedlet som har fekalomupplösning som indikation. Det finns heller ingen tidsbegränsning för användandet enligt FASS. Cilaxoral Modern dokumentation för tarmstimulerande medel saknas och likaså jämförande studier mellan de olika medlen. Ett tarmstimulerande medel för tillfällig förstoppning bör dock finnas med på Kloka Listan. Microlax Ett så kallat mikrolavemang för behandling av rektumobstipation bör finnas med på Kloka Listan. Microlax rekommenderas istället för Resulax på grund av bredare sortiment och något lägre pris per klysma 15
Illamående metoklopramid Primperan Rörelsesjuka meklozin Postafen Graviditetsillamående meklozin Postafen
Illamående metoklopramid Primperan Rörelsesjuka meklozin Postafen Graviditetsillamående meklozin Postafen Primperan Väldokumenterat antiemetikum med såväl D2-receptorantagonistiska som (i höga doser) 5HT3-receptorantagonistiska egenskaper. Dessutom har metoklopramid en prokinetisk effekt (motorikstimulerande). Postafen Lång erfarenhet (1954) talar för att detta och liknande preparat hjälper mot rörelsesjuka. Modern dokumentation saknas. Postafen är kategori A-klassat vid graviditet och har en bättre biverkningsprofil än andra histamin-1 antagonister. Postafen kan också köpas receptfritt. 16
Anemi Järn ferrosulfat Duroferon Nytt dextriferron Ferinject Vid behov av höga doser, 500 mg järnsackaros Venofer
Anemi Järn ferrosulfat Duroferon Nytt dextriferron Ferinject Vid behov av höga doser, 500 mg järnsackaros Venofer Ferinject är effektmässigt jämförbar med Venofer. Kostnaden per mg järn är dock högre för Ferinject än för Venofer. Venofer kan tillföras med högst 200 mg per besök, max tre gånger per vecka. Ferinject kan tillföras med 1000 mg per besök. En järndos om 1000-2000mg järn kan uppnås med 1-2 behandlingar med Ferinject medan, med Venofer krävs det 5-10 behandlingstillfällen. Vid behandling med Ferinject inom den öppna vården kan antal extra vårdbesök minskas. Så snart ett extra vårdbesök kan inbesparas är Ferinject kostnadseffektivt. Ferinject är inte kostnadseffektivt för patienter med kronisk njursvikt som får sitt järn i samband med hemodialys. Från TLV: Ferinject är en injektions-/infusionsvätska som patienten får vid vårdbesök. Läkemedlet är kostnadseffektivt i hög dosering för patienter som inte får tillräcklig effekt av järntabletter. Det är dock inte kostnadseffektivt för patienter med kronisk njursvikt i behov av hemodialys eftersom de får sitt järntilllskott i samband med vårdbesök för dialys. TLV har därför beslutat att Ferinject ska ingå i högkostnadsskyddet, men inte för patienter i hemodialys. 17