SUICIDALA PATIENTERS ERFARENHETER AV SJUKSKÖTERSKANS OMVÅRDNAD

SUICIDALA PATIENTERS ERFARENHETER AV SJUKSKÖTERSKANS OMVÅRDNAD EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE HANNA ERIKSSON JENNY WETTERLING Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Januari 2019 Malmö universitet Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

SUICIDALA PATIENTERS ERFARENHETER AV SJUKSKÖTERSKANS OMVÅRDNAD EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE HANNA ERIKSSON JENNY WETTERLING Eriksson, H & Wetterling, J. Suicidala patienters erfarenheter av sjuksköterskans omvårdnad. En kvalitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019. Bakgrund: Varje år sker uppemot 1500 suicid i Sverige och närmare tio gånger fler gör suicidförsök. WHO klassar suicid som ett folkhälsoproblem då en miljon människor globalt sett dör till följd av suicid varje år. Sjuksköterskan kommer oavsett framtida arbetsplats att möta dessa patienter och kan spela en avgörande roll för dessa patienters återhämtning och tillfrisknande. Kvaliteten på den omvårdnad sjuksköterskan ger kan vara livsavgörande. Tidigare har mycket av forskningen inriktats på sjuksköterskans perspektiv och med fokus på säkerhet och observationer, medan det finns en kunskapslucka vad gäller viktiga faktorer i omvårdnaden ur de suicidala patienternas perspektiv. Syfte: Att utforska vilka erfarenheter suicidala patienter har av sjuksköterskans omvårdnad och vilka faktorer som erfars som god omvårdnad för att minska lidande och återfå hälsa. Metod: En litteraturstudie genomfördes med innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman av sexton kvalitetsgranskade studier med kvalitativ ansats funna i databaserna CINAHL, PsycINFO och PubMed. Resultat: Resultatet visade på tre huvudkategorier med vardera tre subkategorier kring vilka faktorer i sjuksköterskans omvårdnad som de suicidala patienterna erfor främjade deras återhämtning och tillfrisknande. De huvudkategorier som framkom var vikten av en mellanmänsklig relation, att uppleva trygghet och att sjuksköterskan var engagerad. Konklusion: Sjuksköterskan behöver kunna ge en god omvårdnad genom en mellanmänsklig relation präglad av empati, kommunikation, acceptans, respektfullhet, tillgänglighet och därigenom främja hopp. Det goda bemötandet inbegriper aspekter som att sjuksköterskan är lyssnande, bekräftande, engagerad, empatisk och närvarande. Nyckelord: bemötande, kommunikation, omvårdnad, patienters erfarenheter, relation, suicid. 1

SUICIDAL PATIENTS EXPERIENCES OF NURSING CARE A QUALITATIVE LITERATURE REVIEW HANNA ERIKSSON JENNY WETTERLING Eriksson, H. & Wetterling, J. Suicidal patients experiences of nursing care. A qualitative literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019. Background: Every year, up to 1,500 suicide occurs in Sweden and almost ten times as many makes a suicide attempt. WHO classifies suicide as a public health problem as one million people globally die from suicide every year. The nurse, regardless of the future workplace, will meet these patients and can play a crucial role in the recovery of these patients. The quality of the nursing care can be vital for this group of patients. Previously, much of the research has focused on the nurses perspective and with a focus on safety and observations, while there is a knowledge gap regarding important factors in the nursing care from the suicidal patients perspective. Aim: To explore what experiences suicidal patients have of nursing care and what factors are experienced as good nursing care to reduce suffering and regain health. Method: A literature study was conducted with content analysis according to Graneheim and Lundman of sixteen peer-reviewed studies with qualitative approach found in the databases CINAHL, PsycINFO and PubMed. Results: The results showed three main categories, each with three subcategories to illustrate which factors in the nursing care the suicidal patients experienced promoted their recovery. The main categories that emerged were the importance of an interpersonal relationship, to experience security and that the nurses showed engagement. Conclusion: The nurse needs to be able to provide good nursing through an interpersonal relationship characterized by empathy, communication, acceptance, respectfulness and accessibility, and thereby instill hope. The good treatment includes aspects such as the nurses active listening, affirmation, commitment, showing empathy and being present. Keywords: caring, communication, nursing, patients experiences, relation, suicide. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Sjuksköterskans roll 5 Teoretisk referensram 7 PROBLEMFORMULERING 8 SYFTE 9 Beskrivning av nyckelord 9 METOD 9 Inklusionskriterier 10 Datainsamling 10 Urval 11 Kvalitetsgranskning 11 Dataanalys 12 RESULTAT 12 Relation 13 Trygghet 15 Engagemang 17 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 22 KONKLUSION 25 FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 26 REFERENSER 27 BILAGOR 32 BILAGA 1 DATABASSÖKNINGAR 33 BILAGA 2 KVALITETSGRANSKNINGSPROTOKOLL 37 BILAGA 3 HUVUD- OCH SUBKATEGORIER 39 BILAGA 4 ARTIKELMATRISER 41 3

INLEDNING Suicid och suicidförsök är problem som ofta blir aktuella i vården. Därmed är denna patientgrupp något vi som grundutbildade sjuksköterskor kommer att möta nästan oavsett vår framtida arbetsplats i vården. Vi har under vår verksamhetsförlagda utbildning (VFU) noterat hur sjuksköterskans upplevelser i mötet med den suicidala patienten tycks kantas av kunskapsbrist, osäkerhet och rädsla. För att kunna erbjuda en god omvårdnad är det av yttersta vikt att sjuksköterskan innehar förståelse, trygghet och kunskap om denna patientgrupp, då dessa resurser ger en god grund för att kunna möta den suicidala patienten och kunna erbjuda en god omvårdnad. Enligt Socialstyrelsen (2018) sker närmare 1500 suicid varje år. En uppskattning som gjorts är att för varje fullbordat suicid gör tio personer ett suicidförsök och tidigare suicidförsök är den största riskfaktorn för senare suicid (a.a.). De suicidala patienterna är därmed en viktig grupp att få kunskap kring avseende hur vi kan hjälpa och stödja för att undvika den tragedi som suicid innebär. Det finns en hel del studier gjorda på området utifrån sjuksköterskans perspektiv men färre utifrån patienternas erfarenheter. För att hitta fungerande metoder för den suicidala patienten, vad ett gott bemötande innebär och vilken omvårdnad som hjälper, ser vi en stor vikt i att utforska vad patienterna själva erfar som hjälpande och genuint vårdande omvårdnad. BAKGRUND Enligt World Health Organization (WHO) är suicid ett folkhälsoproblem då närmare en miljon människor i världen dör i suicid varje år (WHO 2018). I den senaste statistiken gällande Sverige för 2017 var antalet säkra suicid 1190 och 355 misstänkta suicid där orsak inte kunnat styrkas, men troligen finns det även ett stort mörkertal (Socialstyrelsen 2018). Detta innebär att det varje dag dör fler än tre personer i Sverige till följd av suicid och ytterligare cirka 10 000 personer gör under ett år suicidförsök (a.a.). Av de 1190 säkra suiciden 2017 var 349 kvinnor och 841 män, kvinnor vårdades dock oftare än män på sjukhus på grund av suicidförsök (Folkhälsomyndigheten 2018). Suicid är den ledande dödsorsaken bland män mellan 15 och 44 år i Sverige och den andra största dödsorsaken bland kvinnor (Karolinska Institutet 2018). Den största riskfaktorn för suicid är enligt Socialstyrelsen (2017) tidigare suicidförsök och därför borde det vara av största vikt att sjuksköterskan kan erbjuda dessa patienter en omvårdnad av högsta kvalitet. Suicid leder ofta till ett stort lidande även för närstående och andra berörda, till exempel hälso- och sjukvårdspersonal (a.a.) Suicid eller suicidförsök kan förstås som en åtgärd efter en kamp i ensamhet mellan en längtan efter befrielse från ett lidande, och en längtan efter mening, kärlek, trygghet och värdighet i livet. Då lidandet blir outhärdligt kan det resultera i suicidförsök eller fullbordat suicid (Sun & Long 2008). Suicid kan ses som ett psykologiskt olycksfall då de faktorer som utgör grund för suicid hamnar utanför personens förmåga att kontrollera och lidandet blir outhärdligt. De flesta som gjort ett tidigare suicidförsök beskriver efter några år att de vill fortsätta leva, vilket stärker synen på suicid som ett psykologiskt olycksfall (Beskow m.fl. 2013). Det finns olika riskfaktorer som har en inverkan på suicidrisken, både psykologiska, sociala och beteendemässiga. Av de som suiciderar har upp till 90 procent en 4

diagnostiserbar psykisk sjukdom (Socialstyrelsen 2017). De diagnoser med störst framtida suicidrisk är människor som har drabbats av depression, personlighetsstörning, alkohol/drogmissbruk, schizofreni eller kroniska somatiska sjukdomar (WHO 2000). Merparten av de patienter som suiciderat har varit i kontakt med sjukvården i nära anslutning till suicidet, oftast med den psykiatriska vården eller primärvården (Socialstyrelsen 2017). Dessa kontakter borde kunna göra det möjligt att i högre utsträckning upptäcka dessa patienter och därmed undvika suicid. En viktig del av suicidpreventionen är att öka förståelsen för och förbättra bemötandet av suicidala människor (a.a.). Lakeman (2010) menar att tidigare forskning i stor utsträckning fokuserat på att ringa in riskfaktorer, ta fram riskbedömningsmaterial och identifiera människor i risk, men lite forskning har gjorts för att försöka förstå den suicidala eller den återhämtade patientens egna upplevelser och erfarenheter (a.a.). Även Socialstyrelsen (2017) beskriver att mycket av arbetet och forskningen kring den suicidala patienten fokuserar på säkerhet och en viktig del som ofta förbises är att lyssna till patientens egen berättelse, tankar och erfarenheter om vad som upplevs som stödjande för att främja återhämtning. Genom att koncentrera sig på vad patienten berättar ökar chansen att patienten upplever det första mötet med vården som positivt och det kan påverka viljan att acceptera fortsatt vård och behandling (a.a.). Flertalet studier visar att vårdpersonalens bemötande ofta är avgörande för om patienten kommer att acceptera behandling eller försvåra och omöjliggöra densamma (Beskow 2000; Lakeman & Fitzgerald 2008). Om det primära omhändertagandet är professionellt och en relation har etablerats med patienten, blir tvångsvård sällan nödvändig. När en suicidal patient motsätter sig inläggning måste emellertid alltid ställning tas till om tvångsvård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (Lag (1991:1128) LPT, är motiverad. Tvångsvård är alltid en kränkning av den personliga integriteten (Gabrielsson m.fl. 2015). Därmed är det väsentligt att i samtalet med patienten förklara och motivera åtgärden då det visat sig att om man bemöter patientens reaktioner med förståelse och medkänsla kan upplevelsen av förlust av självbestämmande minska (a.a.). Sjuksköterskans roll Utifrån Svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning (2017b) ska den legitimerade sjuksköterskan i mötet med patienten kommunicera på ett lyhört och empatiskt sätt och ge stöd och vägledning samt skapa delaktighet för patienten i dennes vård. Sjuksköterskan ska ha kompetens att både utföra omvårdnadsuppgifter med skicklighet och att etablera en förtroendefull relation med patienten och dennes närstående, vilket är en förutsättning för god omvårdnad. Sjuksköterskan ska utöver teoretisk och praktisk kunskap visa egenskaper som lyhördhet, medkänsla, trovärdighet, respektfullhet och integritet (a.a.). Sjuksköterskans kompetens omfattar ett helhetsperspektiv på patientens situation och arbetar utifrån den internationella etiska koden, som är framtagen av International Council of Nurses, ICN (2017a). Den etiska koden handlar om att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (a.a.). Omvårdnad av den suicidala patienten Grundläggande för omvårdnaden av en suicidal patient är enligt Socialstyrelsen (2003) att ge stöd till fortsatt liv samt att stärka patientens egna förmågor. Sjuksköterskan ska i sitt arbete med suicidala patienter ansvara för att tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov, såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga (a.a.). Vidare ska sjuksköterskan enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017b) observera, värdera, prioritera, dokumentera och vid 5

behov åtgärda och hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd. Sjuksköterskan ska uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder (a.a). Tidigare forskning har funnit två väsentliga komponenter i omvårdnaden av den suicidala patienten, att skapa en bärande relation och allians med patienten samt att svara för patientens trygghet och säkerhet (Lakeman 2010). Många av de suicidala patienterna upplever mindervärdeskänslor och skam i mötet med sjukvården och därmed är det viktigt att sjuksköterskan är icke-dömande, visar omsorg om patienten, lyssnar och försöker förstå. I värsta fall kan en otillfredsställande kontakt resultera i att patienten väljer att lämna sjukhuset eller gör ett nytt suicidförsök. Lakeman (2010) betonar hur viktig sjuksköterskans roll i vården av den suicidala patienten är och att kvaliteten på den vård sjuksköterskan ger kan vara livsavgörande. Lakeman (2010) fann ett antal gemensamma faktorer i sjuksköterskans bemötande som tycks vara stärkande för den suicidala patienten. Dessa faktorer var att vara närvarande snarare än att observera, få patienten att känna sig lyssnad på, försöka förstå utifrån patientens perspektiv, förmedla en känsla av trygghet, visa empati och förståelse och att återupprätta goda kontakter med anhöriga och närstående. Att patienten vågade ta emot hjälp och kunde börja sätta ord på sina tankar och känslor i en tillitsfull relation var för många en vändpunkt (a.a.). Studien av Sun och Long (2008) bekräftar den centrala faktorn och vikten av en bärande relation och att sjuksköterskan därigenom kan förmedla medkänsla, tröst, trygghet och förståelse. Patienterna uttryckte även att sjuksköterskan kunde hjälpa dem att återfå hoppet, men en av förutsättningarna var att de hade tid att samtala med och lyssna på dem (a.a.). Vidare menar Sun och Long (2008) att varje patient är unik och hur relationen och kvaliteten i den formas beror på sjuksköterskans förmåga att utföra personcentrerad vård (a.a.). Bemötandet av en suicidal patient bör enligt Eriksson (2015) präglas av medkänsla, omsorg och respekt och det är helt avgörande att en god relation etableras som utgår från patientens egen lidandeberättelse. Lidandet utgör en del av grunden i vårdandet, där vården möter patienten i lidandet och försöker lindra detsamma (a.a.). Forskning lyfter även fram att sjuksköterskorna efterfrågade mer utbildning och stöd inför mötet med den suicidala patienten samt ökade personalresurser så att tid fanns för att vara med patienterna (Kishi m.fl. 2011). Sjuksköterskans upplevelser av omvårdnaden efter suicidförsök beskrivs som otillfredsställande då de anser att patienterna inte behandlas väl på grund av bristande kunskap och erfarenhet som skapar negativa attityder gentemot patienten (a.a.). I studien av Hagen m.fl. (2017) beskrevs att den suicidala patienten kan väcka en känsla av sorg och hjälplöshet hos sjuksköterskorna (a.a.). Studien av Ouzouni och Nakakis (2013) beskrev att de känslor som sjuksköterskor upplevde vid omvårdnaden av den suicidala patienten är ansvar, sympati, sorg, frustration, irritation, rädsla samt ilska (a.a.). En viktig förutsättning för god omvårdnad utgår enligt Tzeng m.fl. (2010) från sjuksköterskans förmåga att reflektera över sig själv och att skapa förståelse inför patienten och dennes upplevelser. Vidare menar Tzeng m.fl. (2010) att sjuksköterskor är mest framgångsrika i kontakten med suicidala patienter när de har sin "inre dörr" öppen. Att ha den "inre dörren" öppen innebär att reflektera över sina tankar och känslor i relation till andra. Om sjuksköterskan kan identifiera egna känslor och uppmärksamma dessa hos sig själv och låta känslorna vägleda men inte styra, skapar det bättre förutsättning för att få en bättre kontakt och dialog med patienterna (a.a.). En expertmässig omvårdnad av den 6

suicidala patienten ställer inte bara krav på färdigheter och kunskaper hos sjuksköterskan utan också personlig närvaro i mötet med patienten, detta för att vara lyhörd för patientens problem och därefter kunna göra korrekta bedömningar (Scheckel & Nelson 2014). Med syftet att utveckla en omvårdnadsteori för vård av patienter med suicidrisk utförde Sun m.fl. (2008) en studie där sjuksköterskor inom psykiatrisk vård och patienter med självmordsrisk ingick. Teorin förklarades genom en säker och medkännande vård via en terapeutisk relation. Det ingick även att kunna erbjuda en säker och skyddad vårdmiljö, där den grundläggande omvårdnaden innefattade psykiska, emotionella och fysiska aspekter. Ett engagemang behövdes hos sjuksköterskan vilket kännetecknades av en strävan att utgå från patientens förutsättningar och perspektiv samt att inge hopp. När dessa aspekter fungerade optimalt resulterade det oftast i att patienterna beslutade sig i att fortsätta leva (a.a.). Teoretisk referensram Den omvårdnadsteori som författarna funnit mest relevant i detta sammanhang är Joyce Travelbees teori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter, då denna omvårdnadsteori fokuserar på patientens upplevelser och erfarenheter (Kirkevold 2000). Joyce Travelbees omvårdnadsteori Teorins viktigaste begrepp är människan som individ, mänskliga relationer, mening, lidande samt kommunikation (Kirkevold 2000). Travelbee anser att för att förstå vad omvårdnad är och bör vara måste en förståelse om vad som sker mellan patient och sjuksköterska finnas, hur det som sker i deras möte kan upplevas och vilka konsekvenser det kan få för patienten och dennes tillstånd (a.a.). Travelbee menar att det är viktigare för sjuksköterskan att förhålla sig till individens upplevelse av sjukdom och lidande snarare än diagnos och objektiva bedömningar (Travelbee 1971). Enligt Travelbee är det fundamentalt att finna mening i livets skiftande upplevelser därför att mening är oupplösligen förenad med individens upplevelse av sin situation. Människor kan emellertid behöva hjälp med att finna en mening i sina olika livserfarenheter, vilket enligt Travelbee (1971) är ett av de viktigaste syftena med omvårdnad, och detta uppnås genom att etablera en mellanmänsklig relation. Denna relation är både en process och ett medel för att tillgodose patientens omvårdnadsbehov. Det är sjuksköterskans ansvar att relationen etableras och upprätthålls, men hen kan inte göra det ensam, relationen behöver vara ömsesidig. Det innebär dels att sjuksköterskan måste vara tillgänglig för patienten och ställa sig till dennes förfogande, dels att patienten tar emot detta erbjudande och bjuder in sjuksköterskan i sin värld (a.a.). Omvårdnadens övergripande mål är enligt Travelbee (1971) att hjälpa patienten att hantera och utstå sjukdom och lidande och finna en mening i dessa upplevelser. En viktig metod i omvårdnaden är sjuksköterskans terapeutiska användning av sig själv för att genom interaktion, kommunikation och empati upprätta en mellanmänsklig relation (a.a.). Travelbee grundar sina värderingar i en lång tradition inom omvårdnaden kring att utgå från patienten som en unik individ, fästa stor vikt vid individens egen upplevelse av sin situation, uppmärksamma individens resurser och att visa respekt och engagemang för patienten (Kirkevold 2000). Den mellanmänskliga relationen gör det möjligt för sjuksköterskan att hjälpa individen att finna mening, hantera lidande och sjukdom, och därmed kan syftet med omvårdnaden uppnås (a.a.). Personcentrerad vård 7

Personcentrerad vård är en av sex kärnkompetenser som är nödvändig i all utbildning av vårdens professioner eftersom det öppnar upp för andra värden, resurser och prioriteringar. Patienten ses inte enbart som en individ utan i ett sammanhang. Ursprunget hittas inom humanistisk psykologi, bland annat betonade under 1960-talet Carl Rogers (1961) att förståelsen för personens eget perceptiv och upplevelse av sin situation var centralt för att kunna hjälpa en annan person (a.a.). Personcentrerad vård innebär att sjuksköterskan sätter personen i centrum framför sjukdomen och att man ser personen som en värdefull och jämbördig partner i omvårdnaden och omsorgen (Leksell & Lepp 2013). Detta förutsätter att sjuksköterskan har en öppenhet, vilja och intresse av att lyssna på personens egen berättelse och förståelse av sin situation. Personcentrerad vård innebär enligt Svensk sjuksköterskeförening (2016) att respektera och bekräfta personens upplevelse och tolkning av ohälsa och sjukdom, samt att arbeta utifrån denna tolkning för att främja hälsa med utgångspunkt i vad hälsa betyder för just denna enskilda person. Vidare innebär det att personens egen berättelse och beskrivning av behov, ges lika stor betydelse i planering och genomförande av vården och omsorgen som de professionellas bedömningar och identifierade behov. I partnerskap blir patienten en person och mer än sin sjukdom (a.a.). För att möjliggöra en personcentrerad vård och för att patienten ska vara aktiv och delaktig i sin egen vård så behöver det finnas en relation mellan sjuksköterskan och patienten (Svensk sjuksköterskeförening 2017b). Sjuksköterskans förhållningssätt är avgörande för hur relationen utvecklas (Santamäki Fischer 2010). Om sjuksköterskan visar respekt för patientens sårbarhet, värdighet, integritet och självbestämmande, så öppnas möjligheten till upplevelse av tillit, hopp och mening hos patienten. Det är betydelsefullt att kunna vara närvarande och lyssna på innebörden av personens berättelse, men även att sjuksköterskan har en förmåga att lyssna till sin egen inre röst, till erfarenheter och känslor samt vågar tillåta sig att bli berörd (a.a.). PROBLEMFORMULERING Att vårda en suicidal patient upplevs av många sjuksköterskor som utmanande och emotionellt påfrestande (Larsson m.fl. 2007). Bristande kunskaper, rädsla, frustration och olika fördomar kan underminera det engagemang som krävs i vården av den suicidala patienten. I studien av Larsson m.fl. (2007) kan sjuksköterskan efter en patients suicid eller suicidförsök känna en stark känsla av misslyckande och att inte ha lyssnat tillräckligt på patienten (a.a.). I studierna av Bohan och Doyle (2008) samt av Rooney (2009) uppmärksammas att sjuksköterskor efterfrågar mer kunskap och stöd i arbetet med den suicidala patienten. Mer kunskap, stöd och förståelse har enligt studierna visat ge en mer positiv upplevelse och framgång i vårdandet av den suicidala patienten (a.a.). Hitintills har mycket forskning kring den suicidala patienten fokuserat på suicidprevention och säkerhet, däremot vet vi betydligt mindre om hur vi förstår den suicidala patientens egna erfarenheter av vad som kännetecknar en god omvårdnad som minskar lidandet och stödjer återhämtning. En viktig del som ofta förbises är att lyssna till patientens egen berättelse och perspektiv. Då den suicidala patienten ofta upplever skam, misslyckande och rädsla i mötet med vården är det även angeläget att förstå hur viktigt bemötandet och en ickedömande hållning är för att uppnå en god vårdrelation mellan sjuksköterska och patient. Genom att utforska den suicidala patientens erfarenheter av omvårdnaden 8

kan möjligheter skapas för att väcka en diskussion i strävan mot att skapa goda förutsättningar för en optimal omvårdnad. SYFTE Studien syftar till att utforska vilka erfarenheter suicidala patienter har av sjuksköterskans omvårdnad och vilka faktorer som erfars som god omvårdnad för att minska lidande och återfå hälsa. Beskrivning av nyckelord Suicid en medveten, planerad och livshotande handling som leder till döden (Beskow m.fl. 2013). Suicid kan liknas vid ett psykologiskt olycksfall, där individen hamnat i en situation som just då framstår som omöjlig att förändra. Att prata om suicid och suicidförsök i termer av ett psykologiskt olycksfall är ett perspektiv som vunnit alltmer terräng de senaste åren (a.a.). Suicidal personer som under det senaste året har gjort suicidförsök eller som har allvarliga suicidtankar och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden (Beskow m.fl. 2013). Suicidalt beteende- ett begrepp som innefattar suicidtankar, suicidförsök och suicid. Begreppet omnämns även i litteraturen som suicidalitet (Beskow m.fl. 2015). Fenomenet suicidalt beteende betraktat utifrån ett psykologiskt perspektiv beskrivs av forskare som en suicidal process där suicidtankar, suicidförsök och suicid utvecklas över tid. Denna process kan vara både kort och lång. Denna modell används för att förstå den psykologiska och kommunikativa utvecklingen som leder fram till suicid (a.a.). Suicidförsök ett beteende där avsikten med handlingen är att sätta sitt liv på spel men handlingen leder trots det inte till döden (Beskow m.fl. 2013). Suicidtankar tankar, önskningar och impulser att ta sitt liv (Beskow m.fl. 2013). METOD Föreliggande studie genomfördes som ansats till en litteraturstudie, vilken enligt Forsberg och Wengström (2015) grundas på tidigare genomförd dokumenterad kunskap. I stället för att ställa frågor till personer söks svaren i litteraturen. Då syftet med studien var att beskriva människors erfarenheter valdes en kvalitativ ansats. Kvalitativa forskningsmetoder beskriver och tolkar fenomen samt söker förståelse för människors subjektiva upplevelser. Tillvägagångssättet i föreliggande kvalitativa litteraturstudie följde en struktur beskrivet av Forsberg och Wengström (2015) som innebar att identifiera frågeställning, formulera inklusion- och exklusionskriterier, utföra datainsamling utefter angivna kriterier, kvalitetsgranskning samt tolkning, analys och presentation av data (a.a.). Inklusionskriterier 9

Med utgångspunkt i POR-modellen (Willman m.fl. 2016) formulerades inklusionskriterier. POR är en förkortning av population, område, resultat och är en modell som används vid kvalitativ ansats för att precisera och avgränsa syfte och frågeställning (a.a.). Inklusionskriterierna för studien var studier om patienter som gjort suicidförsök, patienter som planerat suicidförsök, patienters erfarenheter av sjuksköterskans omvårdnad vid suicidalitet och empiriska kvalitativa studier. Ytterligare inklusionskriterier var studier skrivna på ett språk som författarna behärskar, dvs svenska eller engelska, patienter över 18 år, samt studier genomförda mellan årtalen 1998 2018 då aktuell forskning efterfrågades. Datainsamling För att formulera frågeställning och syfte användes metoden POR som beskrivs i Willman m.fl. (2016), där P står för population som inkluderas, O är området som utforskas och R är resultatet i litteraturstudien. POR utgår från den aktuella problemformuleringen för att på ett strukturerat sätt sammanställa sökstrategier och inklusion- och exklusionskriterier (Willman m.fl. 2016). I enlighet med PORmodellen identifierades suicidala patienter som deltagare (Population). Begreppet suicidal baserades på beskrivningen gjord av Beskow m.fl. (2013) och som kortfattat definierar suicidal genom personer som det senaste året har gjort suicidförsök eller där det bedöms föreligga suicidrisk under den närmsta tiden (a.a.). Området som utforskades var sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder och resultatet speglade patienters erfarenheter av omvårdnadsåtgärder. Det sista sökblocket definierade vilken ansats de efterfrågade studierna skulle ha, vilket var kvalitativ forskning. För att genomföra sökningarna utformades sökblock med utgångspunkt från valt syfte (se Tabell 1 för sökblock). Tabell 1. Utformning av sökblock enligt POR-modellen. Population Område Resultat Suicidala patienter Sökblock 1 suicidal Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder Sökblock 2 nursing Patienters erfarenheter av omvårdnadsåtgärder Sökblock 3 experiences Sökblock 4 - qualitative research Utifrån de fyra sökblocken identifierades söktermer och sökfraser som motsvarade sökblocken. För att få en så bred sökning som möjligt användes tre databaser, CINAHL, PubMed och PsycINFO. Databasen CINAHL består i huvudsak av vetenskapliga studier inom omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi. PubMed är en bred databas som täcker ämnena medicin, omvårdnad och odontologi och PsycINFO täcker mer specifikt psykologisk forskning inom medicin, omvårdnad och andra närbelägna områden. För att få de engelska sökorden att motsvara de svenska gjordes sökningar i Svensk MeSH vid Karolinska Institutet (2017). Ämnesorden för respektive databas identifierades utifrån sökblocken, CINAHL Headings i CINAHL, MeSH i PubMed och Thesaurus i PsycINFO. Ämnesorden från de olika databaserna kombinerades med fritextord och för att utforma sökblocken användes den Booleska operatorn OR för att bredda sökningen, vilket sedan kombinerades med den Booleska operatorn AND för att kombinera och begränsa sökningarna. Användningen av dessa Booleska operatorer gav en mer förfinad sökning. Efter varje databassökning 10

tillämpades manuellt inklusionskriterierna avseende årtal, språk samt deltagarnas ålder. Urval I huvudsökningen (se Bilaga 1) lästes samtliga studiers titlar igenom i samtliga tre databaser. Titlar som ansågs kunna svara på syftet granskades vidare på abstraktnivå av båda författarna. Studier som inte ansågs innehålla alla inklusionskriterier sållades bort, resten lästes i fulltext och relevansgranskades. Studierna skulle i relevansgranskningen även svara på syftet som formulerats i litteraturstudien, samt uppfylla inklusionskriterierna, och studier som inte uppfyllde kriterierna sållades bort. Under granskningsprocessen hittades studien av Ghio m.fl. (2011) i referenslistan till studien av Vatne och Nåden (2018) och då denna verkade svara väl an till föreliggande studies syfte lades den till bland övriga utvalda studier för vidare granskning. I Tabell 2 ses antal träffar, lästa titlar, lästa abstrakt, studier lästa i fulltext samt studier granskade med protokoll. Tabell 2. Sökresultat. Databas Sökblock (namn/nr) CINAHL 2018-10- 30 PubMed 2018-10- 30 PsycINF O 2018-10- 30 Sökblock 1 AND 2 AND 3 AND 4 Sökblock 1 AND 2 AND 3 AND 4 Sökblock 1 AND 2 AND 3 AND 4 Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskad e med protokoll 84 84 45 22 9 6 940 940 35 18 6 4 367 367 30 10 8 6 Inklude rade studier Kvalitetsgranskning För att en litteraturstudie ska hålla hög kvalitet behöver studierna som ingår vara av hög eller medelhög kvalitet (Forsberg & Wengström 2015). Utifrån SBU:s Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik patientupplevelser (2014), utfördes en kvalitetsgranskning (se Bilaga 2). Mallen modifierades av författarna genom ett tillägg under rubriken Urval för att specificera deltagare till patienter med suicidalitet. Granskningen av studierna utfördes av båda författarna oberoende av varandra, och studierna bedömdes till låg, medelhög respektive hög kvalitet. Enligt Forsberg och Wengström (2015) bör det tydligt framgå vilka ramar som används för att avgöra studiernas kvalitet. Författarna bestämde att med deras modifierade mall, av sammanlagt 22 kriterier, skulle totalt minst 18 kriterier vara uppfyllda för att en studie skulle bedömas hålla hög kvalitet och minst 15 för att hålla medelhög kvalitet. Studier som uppfyllde 14 kriterier eller färre ansågs hålla låg kvalitet. Endast studier av medelhög eller hög kvalitet användes i litteraturstudien (SBU 2014). Av de 22 kriterierna i granskningsmallen ansågs fem vara extra relevanta för aktuell studie. De fem kriterierna avsåg suicidala patienter, etiskt resonemang, datainsamling, analys samt resultat. Under kvalitetsgranskningsprocessen lades extra vikt vid att dessa fem kriterier skulle vara uppfyllda för att en studie skulle anses hålla hög kvalitet. Saknades någon av de fem kriterierna i en studie ansågs den endast kunna 11

hålla medelhög kvalitet. De sexton studier som valdes sammanfattades i en artikelmatris (Bilaga 4) och därefter påbörjades dataanalys. Dataanalys Dataanalys genomfördes som en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Analys av intervjutexter kan kort beskrivas genom att hela texten upprepade gånger läses igenom för att få en helhetskänsla. Meningar eller fraser som innehåller information relevant för frågeställningarna plockas ut. Omgivande text tas med så sammanhanget kvarstår, dessa meningar eller fraser kallas meningsbärande enheter. De meningsbärande enheterna kondenseras i syfte att korta ned texten men ändå behålla innehållet. De kondenserade meningsenheterna kodas och grupperas i kategorier som återspeglar det centrala budskapet i intervjuerna. Dessa utgör det manifesta innehållet. Slutligen kan kategorier formuleras, där det latenta innehållet i intervjuerna framgår (a.a.). Inledningsvis lästes de sexton valda studierna enskilt av författarna ett flertal gånger. Delar i studiernas resultat som inte var relevanta för syftet exkluderades och därefter identifierades meningsbärande enheter för att analysera resultatet av studierna. De meningsbärande enheterna som svarade mot syftet markerades i texten. Dessa kondenserades och samlades sedan ihop i koder och översattes från originalspråket till svenska. Koder med gemensamt innehåll delades in i huvudkategorier och subkategorier till dess att relevanta huvudkategorier och underkategorier var valda. Genom hela processen fördes en djupgående diskussion mellan författarna. När kategorierna var valda, sammanfattades var och en av studiernas resultat enskilt. Därefter placerades innehållet, ord för ord, i vardera studie till lämplig huvudkategori med tillhörande subkategorier. Samtliga subkategorier vävdes samman och ett slutgiltigt resultat tog form. För att vara helt säkra på att kategoriseringen var korrekt återupprepades processen ännu en gång vilket säkerställde att resultatet kan anses vara rimligt. RESULTAT Resultatet i föreliggande litteraturstudie baserades på 16 empiriska studier med kvalitativ ansats som alla var utförda med hjälp av intervjuer. Fyra studier hämtades från databasen PubMed, sex studier från Cinahl och sex från PsycINFO. Tre av studierna bedömdes till medelhög kvalitet (Cardell & Rogers Pitula 1999; Mc Laughlin 1999; Sellin m.fl. 2017) och resterande tretton till hög kvalitet (Ghio m.fl. 2011; Hagen m.fl. 2018; Samuelsson m.fl. 2000; Sellin m.fl. 2018; Sun m.fl. 2006a; Sun m.fl. 2006b; Sun & Long 2013; Talseth m.fl. 2003; Talseth m.fl. 1999; Vatne & Nåden 2018; Vatne & Nåden 2016; Vatne & Nåden 2014; Wiklander m.fl. 2003). Fem av studierna genomfördes i Norge, fem i Sverige, tre i Taiwan och i Storbritannien, en på Nordirland, en i Italien och en i USA. Studierna publicerades mellan 1999 och 2018. Antalet inkluderade deltagare i studierna varierade mellan 2 till 21 stycken. Samtliga deltagare, totalt 206 stycken, hade vårdats på sjukhus relaterat till suicidalitet. Baserat på de 16 inkluderade studierna sammanfattades tre huvudkategorier och tre subkategorier tillhörande varje huvudkategori. Den första huvudkategorin var relation, med de tre subkategorierna icke-dömande attityd, ingjuta hopp och bli sedd och hörd som unik individ. Den andra huvudkategorin var trygghet, med subkategorierna tillgänglighet, tillit och vårdmiljö (kontext). Den sista huvudkategorin var engagemang, med subkategorierna delaktighet, empati 12

och tid (se Bilaga 3). Resultatdelen följer en struktur med först en kort redogörelse av huvudkategorin följt av deras respektive subkategori. Relation I relationen mellan sjuksköterskan och patienten var faktorer som bemötande, bekräftelse och både verbal och icke verbal kommunikation avgörande för patientens upplevelse av vården och för att stärka och fördjupa den interpersonella relationen mellan patient och sjuksköterska (Ghio m.fl. 2011; Hagen m.fl. 2018; Sun m.fl. 2006a; Talseth m.fl. 2003). Genom sjuksköterskans bemötande menade Cardell och Rogers Pitula (1999) att en vårdande relation skapades, där patienten kände sig sedd och hörd som en unik individ. Denna relation handlade djupast om att bemöta patienten med en altruistisk och kärleksfull hållning (a.a.). Det suicidala lidandet inkluderar enligt de tre studierna av Vatne och Nåden (2018; 2016; 2014) flertalet känslor, däribland förtvivlan, ensamhet, ångest, rädsla, skuld, skam och hopplöshet och dessa känslor kunde lindras i en mellanmänsklig relation med sjuksköterskan. Risken för suicid ökar då personer känner en låg nivå av samhörighet och upplever att de är en börda för andra och därav betonas vikten av att skapa en god relation mellan sjuksköterska och patient (a.a.). Fyra av studierna betonade vikten av att lyfta fram patientens behov av att genom interaktion med sjuksköterskan få insikt om sina styrkor och resurser vilket ansågs vara en av de viktigaste faktorerna för patientens vilja att leva vidare (Samuelsson m.fl. 2000; Sellin m.fl. 2018; Sellin m.fl. 2017; Sun m.fl. 2006b). I studien av Hagen m.fl. (2018) framkom även vikten av att sjuksköterskan var lyhörd inför patientens önskan om graden av närhet i relationen (a.a.). Att mötas av en icke-dömande attityd I tio studier beskrevs vikten för patienterna av att bli bemötta med en ickedömande attityd (Ghio m.fl. 2011; Hagen m.fl. 2018; Samuelsson m.fl. 2000; Sellin m.fl. 2017; Sun m.fl. 2006b; Sun & Long 2013; Talseth m.fl. 2003; Talseth m.fl. 1999; Vatne & Nåden 2016; Vatne & Nåden 2014). Många patienter bar på skam- och skuldkänslor efter suicidförsök, både över att inte kunna klara sitt eget liv, men även över att ha misslyckats med suicidförsöket (Talseth m.fl. 2003; Vatne & Nåden 2016; Vatne och Nåden 2014). Dessa känslor kunde enligt Samuelsson m.fl. (2000) mildras genom att sjuksköterskan var förstående och inkännande gentemot patientens mående och behov. Genom att ge patienterna en tid av kravlöshet slapp de att känna press på sig och att leva upp till förväntningar som de just då inte mäktade med (a.a.). I fem av studierna framgår att i de fall sjuksköterskan lyssnar och gör detta utan att döma resulterar det i att patienten får lättare att öppna sig och prata om det som är svårt, de upplever även en trygghet som verkar tröstande och kan bana väg mot att återfå en känsla av värdighet. Sjuksköterskans vänliga och icke-dömande bemötande kunde på så sätt hjälpa patienten att bryta den negativa spiral som de befann sig i (Hagen m.fl. 2018; Sun & Long 2013; Talseth m.fl. 2003; Talseth m.fl. 1999; Vatne & Nåden 2014). Vikten av att möta patienterna med medkänsla i deras sårbarhet, smärta och lidande betonas i studien av Sun m.fl. (2006b). Att sjuksköterskan kan ingjuta hopp För att kunna gå vidare efter suicidförsök, eller vid suicidala tankar, behöver patienterna känna att de blir bemötta med förståelse, respekt och bekräftelse. Detta berörs i elva av studierna genom att belysa vikten av att förmedla hopp till de suicidala patienterna (Cardell & Rogers Pitula 1999; Ghio m.fl. 2011; Hagen m.fl. 2018; Sellin m.fl. 2018; Sellin m.fl. 2017; Sun & Long 2013; Talseth m.fl. 13

2003; Talseth m.fl. 1999; Vatne & Nåden 2018; Vatne & Nåden 2016; Wiklander m.fl. 2003). Vatne och Nåden (2018) menar att upplevelsen av att bli bekräftad som en jämbördig människa och bli tagen på allvar är viktigt för att patienten ska uppleva hopp. Genom emotionellt stöd där självkänslan stärks, att bli värdesatt som människa samt genom hjälp att få perspektiv på sin livssituation kan patienten få verktyg som hjälper hen att känna hopp och se möjligheter om ett fortsatt liv (a.a.). Enligt de tre studierna av Cardell och Rogers Pitula (1999), Sun och Long (2013) samt Talseth m.fl. (1999) beskrev patienter att de fick hjälp att uttrycka och sätta ord på sina känslor och att hitta lösningar på sina problem genom en öppen dialog med sjuksköterskan. Det var av vikt att sjuksköterskan uppmuntrade och stärkte patientens självkänsla vilket kunde bidra till ökat hopp och meningsfullhet i patientens livssituation och att åter få känna sig som en människa värd att få leva (a.a.). Fyra studier belyste vikten av att sjuksköterskan visade respekt för patientens sårbarhet, integritet och värdighet (Sellin m.fl. 2018; Talseth m.fl. 1999; Vatne & Nåden 2018; Vatne & Nåden 2014). Detta bidrog till en upplevelse av mening och därmed ett minskat lidande hos patienten. Likaså var sjuksköterskans kunskap, engagemang och tilltro till patienten viktiga, då även detta gav en känsla av hopp inför framtiden. Patienterna förstod att det skulle ta tid att ta sig igenom den smärtfulla livssituationen de befann sig i, men förståelse från personalen fick dem att orka fortsätta kämpa (a.a.). Då patienter var isolerade och ensamma på avdelningen kunde känslor av hopplöshet bli så starka att de övervägde att göra ett nytt suicidförsök (Talseth m.fl. 1999). Vikten av att förmedla hopp återknyter här till studien av Vatne och Nåden (2018) som menar att känslan av hopplöshet är en av de starkaste riskfaktorerna för suicid (a.a.). Att bli sedd och hörd som en unik individ Tretton av studierna belyste vikten för patienterna att bli sedda och hörda som unika individer (Cardell & Rogers Pitula 1999; Hagen m.fl. 2018; Mc Laughlin 1999; Samuelsson m.fl. 2000; Sellin m.fl. 2018; Sellin et al 2017; Sun m.fl. 2006b; Sun & Long 2013; Talseth m.fl. 2003; Talseth m.fl. 1999; Vatne & Nåden 2018; Vatne & Nåden 2014; Wiklander m.fl. 2003). I tre av studierna (Cardell och Rogers Pitula 1999; Hagen m.fl. 2018; Sellin m.fl. 2018) beskrev patienterna att sjuksköterskans bekräftelse av dem som unika och betydelsefulla människor var fundamental för utvecklingen av en genuint vårdande relation. Sjuksköterskan önskades genom sin omvårdnad visa respekt och empati för patientens känslor, drömmar, hopp, rädslor och livsplaner (a.a.). Då patienterna upplevde att de blev bekräftade som en jämbördig människa underlättade det för dem att försöka förstå sin suicidalitet, få insikt och förståelse för sin situation och sätta den i sitt sammanhang (Cardell & Rogers Pitula 1999; Sun & Long 2013; Talseth m.fl. 2003). Genom detta förhållningssätt och genom patientens ökade insikt ökade patientens kontroll över de negativa tankarna och känslorna och då kunde patienten omvärdera sin negativa självuppfattning och börja få förståelse för att det fanns en väg tillbaka (a.a.). Flertalet patienter kände sig inte sedda och hörda som den unika person de var och upplevde att sjuksköterskan lyssnade med en redan förutfattad mening (Talseth m.fl. 1999; Vatne & Nåden 2014). Dessa patienter beskrev en besvikelse över att deras berättelser inte betraktades som viktiga, och de uttryckte en önskan och längtan om att ha en dialog och att bli bemötta med respekt (a.a.). 14

Trygghet Samtliga inkluderade studier tog på olika sätt upp vikten av trygghet. Trygghet relaterades till kommunikationen mellan patient och sjuksköterska (Cardell & Rogers Pitula 1999; Ghio m.fl. 2011; Mc Laughlin 1999; Sellin m.fl. 2018; Sellin m.fl. 2017), att patienterna blev bekräftade i sitt lidande (Hagen m.fl. 2018; Samuelsson m.fl. 2000; Talseth m.fl. 2003) samt till att kontexten de vistades i förmedlade känslor av säkerhet och trygghet, vilket kunde ha en lugnande inverkan på patienterna (Sun m.fl. 2006b; Talseth m.fl. 1999). En viktig del för att uppleva trygghet var även att kontinuerligt få information kring behandling, medicinering och framtida planering (Wiklander m.fl. 2003), samt enligt Vatne och Nåden (2018; 2016; 2014) att bli bemött som en jämbördig person (a.a.). Att uppleva att sjuksköterskan var tillgänglig En känsla av trygghet beskrevs av deltagarna i tretton utav studierna vara relaterat till personalens tillgänglighet (Hagen m.fl. 2018; Samuelsson m.fl. 2000; Talseth m.fl. 2003), att de genom sin kommunikation förmedlade en lugn och trygg stämning (Cardell & Rogers Pitula 1999; Ghio m.fl. 2011; Mc Laughlin 1999), att de visade ett genuint intresse för patienterna (Sellin m.fl. 2018; Sellin m.fl. 2017; Sun m.fl. 2006b; Talseth m.fl. 1999) och att de var hängivna sitt jobb (Vatne & Nåden 2018; Wiklander m.fl. 2003). Det framkom både positiva och negativa erfarenheter sett från patienternas synvinkel gällande sjuksköterskornas tillgänglighet där patienterna beskrev att sjuksköterskorna visade sig tillgängliga dels genom ett aktivt lyssnande och bekräftande av den enskilde patienten (Hagen m.fl. 2018; Samuelsson m.fl. 2000; Talseth m.fl. 2003; Vatne & Nåden 2014), men också genom att se till att patientens basala behov tillgodosågs (Talseth m.fl. 1999; Vatne & Nåden 2016). Att personalen var tillgänglig och närvarande behövde inte innebära ett samtal utan det kunde räcka med att sjuksköterskan fanns hos dem och genom att ha någon nära upplevde patienterna att de var värdefulla och växte som människor (a.a.). Då personal tog initiativ till olika aktiviteter fungerade det för en del patienter som distraktion som kunde avleda suicidtankar och kunde ha en terapeutisk effekt (Cardell & Rogers Pitula 1999). Studien av Samuelsson et.al. (2000) beskrev vikten av att sjuksköterskan förstod när patienten behövde tid för sig själv och ville bli lämnad ifred (a.a.). Negativa erfarenheter var då patienter ville samtala om sina suicidtankar men ibland då möttes av ignorans från sjuksköterskorna som i vissa fall försökte undvika ämnet. Detta medförde att patienterna kände att de inte kunde vara sig själva, vilket ökade känslan av isolering och ensamhet (Cardell & Rogers Pitula 1999; Samuelsson m.fl. 2000; Talseth m.fl. 1999; Vatne & Nåden 2014). Patienterna upplevde även socialt småprat som viktigt men när personalen tycktes helt ointresserade fick det patienterna att känna sig avvisade (Mc Laughlin 1999). Att känna tillit till sjuksköterskan Trygghet beskrevs i nio av studierna i form av tillit (Hagen m.fl. 2018; Mc Laughlin 1999; Samuelsson m.fl. 2000; Talseth m.fl. 2003; Talseth m.fl. 1999; Vatne & Nåden 2018; Vatne & Nåden 2016; Vatne & Nåden 2014; Wiklander m.fl. 2003). Tillit var starkt kopplat till sjuksköterskans bemötande av patienten (Mc Laughlin 1999; Samuelsson m.fl. 2000; Talseth m.fl. 2003) och genomgående i studierna beskrevs vikten av att bli mött med respekt och bekräftelse (Vatne & Nåden 2018; Vatne & Nåden 2016; Vatne & Nåden 2014). I de fall patienterna kände att sjuksköterskan lyssnade på dem och bemötte dem med synen av att de var värdefulla människor stärktes tilliten (Hagen m.fl. 2018; 15

Talseth m.fl. 1999; Wiklander m.fl. 2003). När sjuksköterskan hade en fördomsfri inställning och såg patienten som en jämlike uppfattades de som inbjudande och tillgängliga, vilket i sin tur underlättade för patienterna att våga öppna upp sig och bli mer mottagliga för behandling (Talseth m.fl. 2003). Genom kroppsspråk, såsom att tala lugnt, ha ögonkontakt och ett aktivt lyssnande, kunde sjuksköterskorna skapa en allians med patienten (a.a.). Patienterna uttryckte i tre av studierna vikten av att ha en god kommunikation med sjuksköterskan, de poängterade att bra personkemi mellan patient och personal var bärande för denna relation (Hagen m.fl. 2018; Talseth m.fl. 1999; Vatne & Nåden 2016). Patienterna poängterade även att de inte kände samma tillit för alla i personalen utan det krävdes en viss känsla av gemenskap för att känna sig trygg och bekväm nog att prata om sin egen suicidalitet (a.a.). En del patienter i studien av Wiklander m.fl. (2003) belyste vikten av att sjuksköterskan visade respekt, lyssnade och hade ett vänligt bemötande för att patienten skulle känna sig trygg. Först då kunde patienten anförtro sina tankar och känslor till sjuksköterskan (a.a.). Studien av Samuelsson m.fl. (2000) belyste även de fall då patienterna kände bristande tillit till sjuksköterskan. När en sjuksköterska inte brydde sig om då en patient sökte kontakt för att ha någon att prata med i svåra stunder upplevde patienterna att de inte blev bekräftade och respekterade. Detta ledde ibland till känslan av att vara en börda, att patienten ville åka hem eller till och med göra ett nytt suicidförsök (a.a.). Att uppleva att vårdmiljön var säker och trygg Trygghet kunde även kopplas till den generella atmosfär som fanns på avdelningen, vilken av flera patienter uppfattades som välkomnande och avslappnade. I sju av studierna nämndes en trygg och säker vårdmiljö som en del i patienternas återhämtning (Cardell & Rogers Pitula 1999; Ghio m.fl. 2011; Samuelsson m.fl. 2000; Sellin m.fl. 2017; Sun m.fl. 2006a; Sun & Long 2012; Vatne & Nåden 2016). Flera patienter uttryckte en lättnad över att vara inlagda på sjukhus. De kände sig trygga när de vistades i den säkra miljö som avdelningen representerade och detta inkluderade känslor av låg stress, få stressorer i form av yttre påverkan samt en lugn, familjär omgivning (Cardell & Rogers Pitula 1999; Ghio m.fl. 2011; Samuelsson m.fl. 2000; Sellin m.fl. 2017; Sun & Long 2013). I studien av Sun och Long (2013) drogs slutsatsen att patienters suicidala beteende kunde lindras då de blev inlagda på en vårdavdelning som av patienterna uppfattades som en skyddad, säker miljö. Säker miljö beskrevs av patienterna genom fem begrepp: låst avdelning, lugn miljö, isolering, brist på potentiellt farliga objekt samt interpersonella relationer. Den psykiatriska avdelningen ansågs förmedla en lugnare miljö än världen utanför (a.a.). Suicidala patienter kan ibland behöva övervakas för att hindras från att göra sig illa (Samuelsson m.fl. 2000). En del patienter hade erfarenheter av att det var tryggt och befriande att till viss del fråntas ett ansvar när de kände att de inte kunde kontrollera sitt beteende (a.a.). En personlig övervakning kunde även ge utrymme för att skapa en terapeutisk relation mellan sjuksköterska och patient (Cardell & Rogers Pitula 1999). Andra hade emellertid negativa erfarenheter i form av att deras autonomi och integritet inskränktes (Samuelsson m.fl. 2000). Vidare visade Sun och Long (2013) att otrygga aspekter i vårdmiljön ofta relaterades till specifika platser på avdelningen, såsom badrum och garderober. Dessa kunde uppfattas av patienter som platser att göra ytterligare suicidförsök. Höga ljud och bristen på möjligheter att gå ut var två andra aspekter där patienter 16