Granskning av Åtgärder för en bättre psykiatri

Revisionsrapport Granskning av Åtgärder för en bättre psykiatri Landstinget Gävleborg Göran Persson Lingman Lars-Åke Ullström November 2012

Innehåll 1 Sammanfattning 3 2 Inledning 4 2.1 Bakgrund 4 2.2 Revisionsfråga 4 2.3 Metod och avgränsning 4 3 Granskningsresultat 5 3.1 Kort om förbättringsarbetet inom Psykiatrin 5 3.2 Finns övergripande dokumentation kring målsättningar och hur målen skall nås? 6 3.3 Finns fungerande styrgrupp för övergripande kontroll och uppföljning samt har resultat kommunicerats till landstingsstyrelsen 7 3.4 Finns genomförandeplaner framtagna för de olika utvecklingsåtgärderna? 8 3.5 Har respektive projekt (delområde) utfört aktiviteter i enligt genomförandeplanerna? 9 3.6 Hur har brukarinflytande och brukarerfarenheter tillgodosetts i förbättringsarbetet? 10 3.7 Är åtgärderna är genomförda? 11 Bilaga 1 Som beskriver de 16 förbättringsområdena samt status Bilaga 2 Beslut i LS 162 Psykiatriutredningen (Dnr A 50, LS 2010/916) Bilaga 3 Styrgruppen Bilaga 4 Exempel på projektdirektiv Bilaga 5 Brukarrådet

1 Sammanfattning Utifrån den psykiska ohälsan i länet måste landstinget ha en strategi för att möta befolkningens behov av psykiatrisk vård. Landstingsstyrelsen beslutade hösten 2010 att en utredning skulle genomföras för psykiatriverksamheten i länet. Inledningsvis genomfördes en kartläggning som senare resulterade i en handlingsplan. Planen blev klar våren 2011 och identifierade 16 problemområden. Revisorerna beslutade att följa upp på vilket sätt arbetet bedrivs samt vilka resultat som uppnåtts. Följande revisionsfråga ställdes Har landstingsstyrelsen en tillräcklig kontroll för genomförande och uppföljning av handlingsplanen? Frågan avgränsades till ett antal kontrollfrågor. Enligt vår bedömning finns förutsättningar för en god kontroll. Förbättringsarbetet har i huvudsak bedrivits på ett positivt sätt. Enligt den bild vi fått arbetet redan gett nyttoeffekter för patienter m fl. Vi har konstaterat att det inom flera områden skett avgränsningar där ett av skälen varit att det inte är realistiskt att utföra allt utifrån den ursprungliga målsättningen. Under arbetet har man t ex sett att avsatta resurser tillsammans med den angivna tidplanen har gjort att det inte finns möjlighet att hinna allt. Det är väsentligt att landstingsstyrelsen följer upp projektet i sin helhet. En viktig del i detta är att särskilt fokusera på de aktiviteter som inte genomförts och anledningar/hinder för detta. Avseende det som inte är genomförts bör styrelsen ta ställning till om ett fortsatt arbete ska bedrivas. Nya mål bör sättas upp. Avseende de nya målen är det viktigt att de avgränsas så det finns möjlighet att göra de Smarta. 1 Det kan finnas skäl att ha separata projekt och styrgrupper för vissa av projekten, t ex 9. Rekryteringssvårigheter. En projektorganisation etableras som säkerställer att arbetet fullföljs efter uppgjorda direktiv. Den verksamhetsmässiga återrapporteringen bör kompletteras med en ekonomisk redovisning för projektet i sin helhet. Smarta mål innebär bl a att de ska vara realistiska att hinna med. 3 av 25

2 Inledning 2.1 Bakgrund Utifrån den psykiska ohälsan i länet måste landstinget ha en strategi för att möta befolkningens behov av psykiatrisk vård. Landstingsstyrelsen beslutade hösten 2010 att en utredning skulle genomföras avseende psykiatriverksamheten i länet. Inledningsvis genomfördes en kartläggning som senare resulterade i en handlingsplan. Planen blev klar våren 2011 och identifierade 16 problemområden. Se bilaga 1. 2.2 Revisionsfråga Granskningen ska besvara följande revisionsfråga Har landstingsstyrelsen en tillräcklig kontroll för genomförande och uppföljning av handlingsplanen? Följande kontrollfrågor ingår i granskningen Finns övergripande dokumentation kring målsättningar och hur målen skall nås? Finns fungerande styrgrupp för övergripande kontroll och uppföljning (har gruppen bildats, finns uppdragsdirektiv, finns etablerade kommunikationsvägar mellan styrgrupp och delprojektledare mm)? Finns genomförandeplaner framtagna för varje utvecklingsåtgärd? Finns viktiga förutsättningar angivna för varje projekt (ansvariga, tydlighet i målsättningar och hur dessa skall följas mm) Har respektive projekt utfört aktiviteter enligt genomförandeplanerna? Hur har brukarinflytande och brukarerfarenheter tillgodosetts i arbetet? Är åtgärderna är genomförda? 2.3 Metod och avgränsning Granskningen har genomförts via intervjuer med projektledaren, divisionschef och en verksamhetschef. Ett frågeformulär har skickats ut till de personer som medverkat i förbättringsarbetet, t ex delprojektledare. Vi har tagit del av olika upprättade dokument och beslut i utskott och landstingsstyrelse. 4 av 25

3 Granskningsresultat 3.1 Kort om förbättringsarbetet inom Psykiatrin Landstingsstyrelsen beslutade under 2010 att det skulle genomföras en kartläggning för att identifiera förbättringsområden inom psykiatrin. Bakgrunden var bl a en konstaterad psykiatrisk ohälsa inom länet. Utifrån den psykiska ohälsan i länet behöver landstinget bli bättre på att möta befolkningens behov av psykiatrisk vård. Landstingsdirektören föreslår att en utredning genomförs för psykiatrin i Landstinget Gävleborg. Utredningen ska beskriva verksamheterna idag, dess förutsättningar, identifiera behov av utveckling samt föreslå åtgärder. Inledningsvis genomfördes kartläggning i syfte att identifiera problemområden. Vi har tagit del av dokumentationen. En dokumenterad handlingsplan blev klar våren 2011 där de 16 problemområdena beskrevs. Landstingsstyrelsen beslutade därefter (juni 2011) att det skulle bedrivas ett förbättringsarbete inom 16 identifierade områden 2 F r om hösten 2011 har därefter ett förbättringsarbete bedrivits. Iakttagelser Omfattningen av arbetet inom de olika områdena har varierat stort. Vissa har bedrivits som projekt medans vissa mer handlat om ett löpande förbättringsarbete inom verksamhetsområdet som följts upp kontinuerligt. Områden som varit omfattande och bedrivits i projektform är Vårdplanering, Neuropsykiatri och behandling av dessa tillstånd (område 3 i bilaga) Arbetsterapeuter -en riktad satsning med att få in arbetsterapeuter i den specialiserade psykiatrin för den här målgruppen bör göras. (område 9 i bilaga) Överbeläggningar inom vuxenpsykiatrin (område 10 i bilaga) Brukarrådet -brukarinflytande och patientdelaktigheten är inte tydligt och strukturerat. Det är viktigt att erfarenheter från brukare tas tillvara i vården (område 11 i bilaga) 2. I rapporten har vi i vissa avsnitt valt att kalla det arbete som bedrivits ett samlat förbättringsarbete. 5 av 25

Äldre personer med psykiatrisk sjukdom/ohälsa. För äldre personer med psykiatrisk sjukdom/ohälsa saknas en tydlig ansvarsfördelning mellan den specialiserade vården och primärvården. Område 12 i bilaga Det har således handlat om ett omfattande förbättringsarbete inom 16 definierade områden inom olika verksamheter samt gränssnitt mellan verksamheter - vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, hjälpmedel och habilitering, specialiserad psykiatrisk vård, primärvården samt systemförvaltning IT. Vissa förbättringsområden har inte bedrivits som projekt i egentlig mening. Vi har fått synpunkter på att vissa områden egentligen ingår i respektive verksamhetschefs ansvar med ständiga förbättringar. Det har dock framkommit att det varit en fördel för utvecklingen eftersom arbetet har prioriterats då det ingått i det styrda förbättringsarbetet. Det har angetts att det funnits möjligheter till en god insyn i det arbete som bedrivits, men samtidigt har det varit svårigheter att hålla olika nivåer i organisationen uppdaterade med det arbete som pågått. Enligt uppgifter har flera förbättringsområden redan gett betydande nyttoeffekter för patienter. Bilaga 1 I bilaga 1 beskriver vi kortfattat de 16 förbättringsområdena samt nuvarande status t ex är uppdraget slutfört, beräknas arbetet vara klart t o m 2012-12-31. 3.2 Finns övergripande dokumentation kring målsättningar och hur målen skall nås? Iakttagelser Innan förbättringsarbetet påbörjades genomfördes en kartläggning som dokumenterades (delrapport -kartläggning). Kartläggningen identifierade 16 förbättringsområden. Hur arbetet skulle bedrivas dokumenterades i en handlingsplan. Upprättad dokumentation finns inom varje förbättringsområde. Statusen varierar dock. En starkt bidragande orsak till att dokumentationen ser olika ut är att omfattningen av förbättringsarbetet är mycket olika för de olika projekten. Vi har tagit del av ett presentationsunderlag som delgivits landstingsstyrelsen 2012-05-09. I detta presenteras hur arbetet i stort bedrivs. 6 av 25

Avseende riktade medel (område 13) och resursfördelning (område 14) har arbetet hanterats vid sidan av det samordnade arbetet. Detta har sanktionerats av styr- och projektgruppen. Resursfördelningsarbetet är lyft till landstingsledningen (diskussioner pågår kring hur budgetmedel ska användas). Avseende detta arbete har vi inte tagit del av någon dokumentation. Hanteringen inom områden 13 och 14 kommer enligt uppgifter att beskrivas i slutrapporten. Se mer avseende dokumentation i avsnitt 2.4 Våra kommentarer Enligt vår bedömning finns det i huvudsak en tillräcklig övergripande dokumentation kring hur målen ska nås. Vi kan konstatera att alla förbättringsområden inte bedrivits enligt de ursprungliga målen för förbättringsarbetet. Vissa områden har inte hanterats inom det samordnade förbättringsarbetet. I detta arbete har inte projektledaren inte haft någon insyn. Kommunikation avseende detta förbättringsarbete 3 har hanterats på annat sätt. I slutrapporten kommer detta dock att redovisas vilket är positivt. 3.3 Finns fungerande styrgrupp för övergripande kontroll och uppföljning samt har resultat kommunicerats till landstingsstyrelsen Har gruppen bildats, finns uppdragsdirektiv, finns etablerade kommunikationsvägar mellan styrgrupp och delprojektledare mm Iakttagelser En projektledare som kontinuerligt följt arbetet inom de olika förbättringsområdena har funnits sedan arbetet påbörjades. Status på projektet har kontinuerligt kommunicerats till projektgrupp och styrgrupp. Fram till våren 2012 fanns dels en styrgrupp (divisionschefer) och en projektgrupp (verksamhetschefer och projektledare). Enligt uppgifter handlade projektgruppens möten i hög utsträckning om att informera men att alla beslut fattades i styrguppen. En konsekvens av detta var att tempot inom projekten påverkades samt att det medförde en ineffektiv administration. Detta påtalades bl a av projektledaren. För underlätta kommunikationen och beslutsfattande 4 slogs projektgruppen och styrgruppen ihop under våren 2011. Enligt uppgifter bidrog detta till att arbetet bedrevs mer effektivt inom de olika förbättringsområdena. Se projektgrupp och styrgrupp i bilaga 2. 3 Vi har inte kontrollerat det som bedrivits vid sidan om det samlade förbättringsarbetet. 4 I syfte att bl a öka tempot i olika förbättringsåtgärder 7 av 25

Vid intervjuer har framkommit att verksamhetschefer inte haft möjlighet att prioritera ett deltagande vid styr och projektgruppens möten. Dock anges att de funnits ett stort engagemang i förbättringsarbetet. Projektledaren har rapporterat till hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp vid tre tillfällen under 2012. Rapportering har även skett direkt till landstingsdirektören. Utifrån protokoll kan noteras att projektet Åtgärder för en bättre psykiatri har behandlats i landstingsstyrelsen vid ett tillfälle under 2012. Det skedde då i form av en lägesrapport ( 113). I samband med lägesrapporten togs inga beslut om den fortsatta handläggningen och ytterligare återrapporteringar. Hälso- och sjukvårdsutskottet har informerats vid 3 tillfällen under 2012 (t o m september) 5. Det har tagits fram en slutrapport för genomförandet av Åtgärder för bättre psykiatri. Rapporten kommer inom kort att skickas på remiss till deltagarna i styr- och projektgruppen. Vi har inte tagit del av rapporten. Våra kommentarer Enligt vår bedömning har det i huvudsak funnits en fungerande styrgrupp och ett arbetssätt som gett förutsättningar för en styrning av projektet. Den slutrapport som kommer att lämnas är givetvis viktig. 3.4 Finns genomförandeplaner framtagna för de olika utvecklingsåtgärderna? I denna del har bl a granskats om viktiga förutsättningar är angivna för varje projekt (ansvariga, tydlighet i målsättningar och hur dessa skall följas mm) Iakttagelser Det har upprättats olika typer av dokument för de olika förbättringsåtgärderna. Status på de upprättade planerna är olika. En anledning till att dessa varierar är att omfattningen av förbättringsområdena är olika. Avseende de områden som bedrivits i projektform har det innan arbetet påbörjats upprättats projektdirektiv och eller andra planer kring hur arbetet ska bedrivas. Se innehåll i ett projektdirektiv i bilaga. 5 Projektledaren har medverkat vid HSU samt Landstingsstyrelsens möten för rapportering av aktuella status kring de olika delprojekten. Detta finns dokumenterat i protokoll, det material som presenterats finns kvar i form av PowerPoint presentationer. 8 av 25

Hur arbetet bedrivits finns dokumenterat i varierande grad inom respektive område. I möjligaste mån har projektuppläggen dokumenteras via en enhetlig mall. Då vissa av förbättringsområden inte hanterats inom det samlade förbättringsområdet har vi inte tagit del av några dokument. Våra kommentarer Enligt vår bedömning finns det i huvudsak framtagna planer för de olika förbättringsåtgärderna. Dock följer flera inte de krav som ställdes i den ursprungliga handlingsplanen. Ett av skälen är att arbetet inom respektive område varierar starkt varför det ansetts att enhetliga genomförande planer inte varit befogat. Vi har tagit del av en stor mängd dokumentation. För oss har dokumentationen inte varit enkel att överskåda. En anledning är att dokumentation inte upprättats på något enhetligt sätt. Se även avsnitt 2.2 kring förbättringsarbeten vid sidan om det samlade förbättringsarbetet. 3.5 Har respektive projekt (delområde) utfört aktiviteter i enligt genomförandeplanerna? Iakttagelser Inom varje område har det bedrivits ett arbete i enlighet med de intentioner som funnits. Dock har det skett avgränsningar inom arbetes gång. Delar av det som planerades till en början har inte utförts. En anledning till detta är att flera av förbättringsåtgärderna varit mer omfattande än beräknat. Vad som utförts har kontinuerligt rapporterats till styrgrupp, hälso- och sjukvårdsutskott samt landstingsstyrelse. Dock anges att det i låg grad rapporterats vad som inte utförts (avgränsats bort under projektets gång). Enligt uppgifter är det mesta som planerats avseende förbättringar 6 genomförda eller planeras att vara genomfört innan årsskiftet 2012/2013. I bilaga sammanfattas innehållet och status kring de 16 förbättringsområdena. (vad har de handlat om, nyttoeffekter och har uppdraget slutförts enligt plan). Vad som pågår och status inom de olika förbättringsområdena har införts i bilaga 1. En dokumenterad slutrapport finns framtagen. Den kommuniceras nu inom styr och projektgruppen för att därefter rapporteras till Landstingstyrelsen. 6 De 16 förbättringsområdena 9 av 25

Våra kommentarer Enlig den bild vi fått har det bedrivits ett positivt förbättringsarbete som redan gett nyttoeffekter för patienter m fl. Vi har konstaterat att det inom flera områden skett avgränsningar där ett av skälen varit att det inte är realistiskt att utföra allt utifrån den ursprungliga målsättningen. Under arbetets gång har man t ex sett att avsatta resurser tillsammans med den angivna tidplanen gjort att det inte finns möjlighet att hinna med allt. Avseende det som inte skett är det viktigt att landstingstyrelsen försäkrar sig om de har kontrollen på detta (vad har inte genomförts och vad är anledningen till detta, t ex vilka hinder har funnits). Avseende det som inte är genomfört bör därefter tas ställning till om ett fortsatt arbete ska bedrivas. Nya mål bör sättas upp. Avseende de nya målen är det viktigt att de avgränsas så det finns möjlighet att göra de Smarta. 7 3.6 Hur har brukarinflytande och brukarerfarenheter tillgodosetts i förbättringsarbetet? Iakttagelser Brukarinflytande och brukarerfarenhet har beaktats i förbättringsarbetet. Ett av de 16 områdena har som uppgift haft att arbetat med förbättringar avseende brukarinflytande. Problemet identifierades i kartläggningen. I kartläggningen konstaterade att brukarinflytande och patientdelaktigheten inte var tillräckligt tydligt och strukturerat och det är viktigt att erfarenheter från brukare tas tillvara i vården. Målet med projektet var bl a att tydliggöra samarbetet med brukarna och hur kunskaper från brukarna tas tillvara. Som lösning skulle en struktur för brukarinflytande via ett brukarråd tas fram (syfte, omfattning, frågeställningar, arbetsformer, ansvar och roller, ersättningar etc) Enligt uppgifter finns nu ett väl utformat brukarråd där man kommit igång med arbetet. Se mer i bilaga 5 Våra kommentarer Enligt vår bedömning har brukarinflytande beaktats i förbättringsarbetet. Smarta mål innebär bl att målen ska vara realistiska.. 10 av 25

3.7 Är åtgärderna är genomförda? Iakttagelser I huvudsak är olika förbättringsaktiviteter genomförda. Se dock det som omnämns i avsnitt 2.5 avseende avgränsningar som skett under arbetet. Exempel på arbeten där det återstår ett arbete ät t ex Problemområde 2; Uppdragen mellan olika verksamheter hakar inte i varandra - gränssnitt mm. Det anges att vuxenpsykiatrin gjort sin del men att det pågår ett förbättringsarbete. Problemområde 4;Samverkan Status: Förbättringsområdet hanteras i ett särskilt projekt. Arbetet har i första hand handlat om en kartläggning Problemområde 9; Rekryteringsvårigheter (Tre av fyra arbetsterapeuter är rekryterade under en projekttid om två år). Ett aktuellt projektdirektiv finns. Se mer i bilaga 1. Problemområde 10;Överbeläggningar inom vuxenpsykiatrin. En slutrapport kartläggningen är färdigställd och presenterades för styr- och projektgruppen den 30 november. Arbetet har riktats in på att kartlägga och finna möjliga förklaringar till varför det ser ut som det gör. Även denna avsmalnade nivå visade sig vara svår. Vem har mandat, kunskap och är tillräckligt oberoende för att kunna tolka och analysera resultatet? Hopsamlande av information var den nivå som varit genomförbar. Även för del 2 har en slutrapport tagits fram innehållande en fördjupad analys av vårdplatssituationen inom vuxenpsykiatrin och med tillhörande förslag till åtgärder. Våra kommentarer Enlig den bild vi fått har det bedrivits ett positivt förbättringsarbete. Avseende det som inte skett är det viktigt att landstingstyrelsen försäkrar sig om de har kontrollen på detta. 11 av 25

Bilaga 1 Förbättringsområden som ingått i förbättringsarbetet Iakttagelser Nedan presenteras de olika förbättringsåtgärderna. Iakttagelser som bygger på intervjuer samt dokumentstudier. Nyttoeffekter är inte värderade av PWC. 1. Uppdragens struktur - Tydliggörande av mål och de värden som ska levereras Problembeskrivning och förbättringsbehov: Uppdragen för verksamheterna saknar en tydlig struktur och skiljer sig i såväl omfattning som nivå. Framtagande av gemensamma mallar för uppdragsbeskrivningar är önskvärt för att tydliggöra struktur och gränssnitt. Det bör integreras i det övergripande arbetet med ILS (Integrerat Ledningssystem) och dokumentstyrning. Ansvarig, deltagare och sluttid: Verksamhetschef och kvalitetssamordnare ansvarade för förbättringsarbetet som slutfördes i januari 2012. Status: Arbetet är avslutat och det finns en mall framtagen. Hur förbättringsarbetet bedrivits: Projektledaren har inte fått önskvärd leverans ifrån verksamhetschef i fråga om att kalibrera uppdragen mot varandra. Uppdrag har enligt rapporter från VC-nivå upprättats och BUP:s tidigare uppdrag har utgjort mall för övriga verksamheter. Uppdragen är i sig inga statiska dokument, utan justeras allt eftersom verksamheten utvecklas och förändras. Nya gränssnitt kan både tillkomma och försvinna utifrån nya överenskommelser och omorganisationer. Just nu pågår en översyn av habiliteringens verksamhet, vilket kan komma att påverka VUP och BUP nuvarande uppdrag. I egenskap av projektledare för Åtgärder för bättre psykiatri kommer de fastställda uppdragen (för en vid viss tidpunkt), att inhämtas varpå vi kan genomföra nästa del och värdera om uppdragen harmoniserar med varandra. Uppnådda nyttoeffekter: Ur ett internt perspektiv har arbetet med struktur och tydliggörande av uppdrag haft stora nyttoeffekter på ett övergripande plan Vad är vårt uppdrag? Utan definierat uppdrag är det inte möjligt att sortera vad som ingår respektive faller utanför verksamhetens åtaganden. För vårdtagaren kan definitionen av uppdragen innebära att denna hamnar direkt på rätt instans. Det är även viktigt med denna tydlighet utifrån samverkan med andra aktörer. 12 av 25

2 Uppdragen mellan olika verksamheter hakar inte i varandra -Gränssnitt/samband mellan olika verksamhetsområden t ex BUP och Vuxenpsykiatri, Primärvård och BUP Mellan specialiserade vården och primärvården, mellan olika verksamheter inom den specialiserade vården mellan öppen och slutenvård i den specialiserade vården Problembeskrivning och förbättringsbehov: Innehållet i uppdragen behöver ses över så att de harmoniserar med varandra. En översyn av de överenskommelser som finns kring arbets- och ansvarsfördelning/gränssnitten behöver göras för att få uppdragen att haka i varandra. I arbetet med överenskommelser måste en dialog ske även mellan berörda verksamheter och inte enbart i linjeorganisationen för att definiera gränserna mellan uppdragen och säkerställa att de hakar i varandra. Ansvarig, deltagare och sluttid: Verksamhetschef och kvalitetssamordnare ansvarar för förbättringsarbetet. Arbetet skall slutföras i december 2012. Status: Det anges att vuxenpsykiatrin gjort sin del men att det pågår ett förbättringsarbete. Inväntar justering av HAB:s organisation innan jämförelse. Uppdrag har enligt rapporter från VC-nivå upprättats och BUP:s tidigare uppdrag har utgjort mall för övriga verksamheter. Uppdragen är i sig inga statiska dokument, utan justeras allt eftersom verksamheten utvecklas. Nya gränssnitt kan både tillkomma och försvinna utifrån nya överenskommelser och omorganisationer. Just nu pågår en översyn av habiliteringens verksamhet, vilket kan komma att påverka VUP och BUP nuvarande uppdrag. I egenskap av projektledare för Åtgärder för bättre psykiatri kommer de fastställda uppdragen (för en vid viss tidpunkt), att inhämtas varpå vi kan genomföra nästa del och värdera om uppdragen harmoniserar med varandra. Övrigt Åtgärden anses ha varit mer omfattande än beräknat. 3 Vårdkedjan - neuropsykiatrisk problematik Problembeskrivning och förbättringsbehov: Vårdkedjan fungerar inte optimalt och patienter faller mellan stolarna, särskilt för personer med neuropsykiatrisk problematik, personer med missbruk, personer med samsjuklighet, äldre personer med psykiatrisk problematik och patientgrupper med behov av kontakter under längre tid än vad primärvården erbjuder och inte ligger inom ramen för specialistvårdens uppdrag. Det finns ett behov av att tydliggöra vårdkedjan för samtliga patientgrupper inom området och därigenom motverka att patienter faller mellan stolarna. Det behöver upprättas vårdprogram för de ovan nämnda patientgrupperna där ansvarsfördelningen och samverkan tydliggörs. Dessutom behövs en kontinuerlig uppföljning av följsamheten till vårdprogrammen. Vårdprogrammen ska bygga på nationella riktlinjer och om sådana inte finns på internationella evidenskällor. Ansvarig, deltagare och sluttid: Verksamhetschefen är ansvarig för förbättringsarbetet. Status: Förteckningar finns upprättade. Pågår bearbetande och sammanställning. VUP har via VC meddelat att de har fullödigt med vårdprogram. BUP har via VC meddelat att adopterade vårdprogram från andra landsting nyttjas. BUP har också strategigrupper som bevakar aktuellt evidensläge inom respektive diagnostiskt kluster. Tydliggörande av att vårdkedjan för var och en av de aktuella målgrupperna är ett arbete som justeras allt eftersom i överenskommelser, uppdragsbeskrivningar och rutiner. 13 av 25

Projekt har även startats upp som ser över utredandet av neuropsykiatriska tillstånd samt vilka behandlingar som skall erbjudas och på vilken vårdnivå. Nyttoeffekter som uppnåtts: Vårdens genomförande säkerställs och vården kvalitetssäkras vilket bidrar till såväl interna som externa nyttoeffekter. 4 Samverkan Problembeskrivning och förbättringsbehov: Samverkan fungerar inte optimalt. En övergripande rutin för samverkan som definierar begreppet samverkan och anger dess innehåll och förutsättningar behöver utarbetas. Rutinen ska tydliggöra vilka forum som ska finnas, vilka som ska delta och vilket mandat varje forum har. Vidare kan samverkan optimeras genom användandet av ett gemensamt system för att underlätta information och kommunikation (t.ex. verktyget Meddix). Det behövs dessutom skapas forum för konsultationer mellan specialistvården och primärvården. För att optimera samverkan utarbetas en gemensam struktur på hur rutinen för samverkan ska utformas för alla verksamheterna. Rutinen ska upprättas mellan verksamhetsområden som har del i patientens vårdkedja. Rutinen bör tas med i respektive verksamhets uppdragsbeskrivning. Ansvarig, deltagare och sluttid: Divisionschef och avdelningschef ansvarar för projektet som skall slutföras tredje kvartalet 2013. Status: Förbättringsområdet hanteras i ett särskilt projekt. Arbetet har i första hand handlat om en kartläggning. Denna gränssnittsdiskussion är nu upplyft till divisionscheferna och den är inte slutförd. Man har utvecklat närvårdsgrupper med anledning av de identifierade bristerna. Dessutom finns samverkan omnämnd i uppdragsbeskrivningarna. Övrigt Åtgärden har varit betydlig mer omfattande än beräknat. 5 Vårdplanering Problembeskrivning och förbättringsbehov: Gemensam vårdplanering och individuella vårdplaner saknas i stor utsträckning. En gemensam struktur för hur vårdplanering respektive vårdplaner ska se ut och vad de ska innehålla behöver tas fram. Arbetet med detta ingår i det övergripande arbetet mellan landstinget och kommunerna som beslutats i Länsledning Närvård (samverkansforum mellan landsting och länets kommuner). Ansvarig, deltagare och sluttid: Arbetet genomfördes på medarbetarnivå och slutfördes i maj 2012. Status: Slutfört enligt den plan som fanns. Både VUP och BUP har aktuella rutiner för den individuella vårdplaneringen. Verksamheterna har gjort utvecklingsarbeten kring detta, interna utbildningssatsningar och följer också statistiskt utfallet av denna implementering. Region Gävleborg har på uppdrag av Länsledningen för Närvård haft i uppdrag att göra en kommunoch landstingsgemensam rutin för samordnad individuell plan (SIP) utifrån nya lagbestämmelser i HSL och SoL. Ett förslag har utarbetats och varit på remissvända. Förslaget är antaget. Projektledaren undersöker möjligheten till att dela på rutinen i två dokument, ett dokument avseende överenskommelse/gränssnitt samt ett dokument för vägledningen om hur man går tillväga vid upprättande av en SIP. 14 av 25

Nyttoeffekter som uppnåtts: Ur ett internt perspektiv har mallarna bidragit till att förenkla och tydliggöra arbetet och ansvarfördelningen. En gemensam struktur och mallar för vårdplaner och vårdplanering förenklar även för vårdtagaren. Övrigt Detta var en länsledningsfråga, en divisionschefsfråga som nu är slutförd. Åtgärden har varit omfattande men i enlighet med plan. 6 Kvalitetsregister Problembeskrivning och förbättringsbehov: Verksamheterna har ett lågt deltagande/ antal registreringar i nationella kvalitetsregister. Registreringen ska öka och landstinget ska vara med i befintliga nationella kvalitetsregister. För att förbättra registreringen ska rutiner upprättas för hur registreringarna ska göras och hur resultatet ska användas. Detta ska ske inom ramen för respektive verksamhetschefs ansvar och bör hanteras inom varje verksamhetsområde. Ansvarig, deltagare och sluttid: Verksamhetschef och kvalitetssamordnare ansvarar för upprättande av rutiner för registrering och användande av resultatet. Arbetet skall slutföras i december 2012. Projektledaren har i uppdrag att rapportera till Styr- och projektgruppen om registreringarna kommit igång i nov/dec 2012. Status: Förbättringsarbetet hanteras inom respektive verksamhetsområde. Beslut om uppföljning av statistik nov/dec. Avseende rutiner och arbetssätt anges att man gjort det man ska. Dock är det fortfarande problem med tekniken. Detta arbete pågår. Nyttoeffekter som uppnås: Registreringen i nationella kvalitetsregister gynnar forskning och utvecklar på så sätt vården och dess innehåll. Detta kan leda till bättre vård. Övrigt Det har varit stora problem med att få ihop landstingets HSA-katalog med de nationella kvalitetsregistren. Det finns problem på den nationella IT sidan. Förbättringsarbeten pågår kring detta 7 Implementering av ny kunskap Problembeskrivning och förbättringsbehov: Det saknas formaliserade former och tid för att inhämta ny kunskap och att omsätta det i det dagliga arbetet. Det behöver tas fram en struktur för hur personal ska involveras i vård- och verksamhetsutveckling. Det behöver arbetas fram och följas vårdprogram. Förbättringarna ska ske inom ramen för respektive verksamhetschefs ansvar och bör hanteras inom varje verksamhetsområde. Ansvarig, deltagare och sluttid: Ansvarig för arbetet har varit verksamhetscheferna. Arbetet slutfördes i mars 2012. Status: Vuxenpsykiatrin har fullödigt med vårdprogram. Barn- och ungdomspsykiatrin har adopterade vårdprogram. Kompetensutvecklingsplaner finns för samtliga verksamheter. 15 av 25

Övrigt Exempel på projekt som skulle kunna ligga inom verksamhetens ansvar i ett kontinuerligt förbättringsarbete. 8 Struktur för kompetensutveckling Problembeskrivning och förbättringsbehov: Det finns ingen tydlig struktur finns kompetensutveckling. Varje verksamhet ska därför upprätta kompetensutvecklingsplaner för verksamheten utifrån uppdraget, respektive yrkesgrupp och varje enskild medarbetare (utvecklingssamtalet). Detta ska ske inom ramen för respektive verksamhetschefs ansvar och bör hanteras inom varje verksamhetsområde. Ansvarig, deltagare och sluttid: Har skett inom ramen för respektive verksamhetchefs ansvar. Status: Kompetensutvecklingsplaner finns. Övrigt Detta är en verksamhetsfråga och det finns nationella riktlinjer som beskriver hur man ska arbeta evidensbaserat och verksamheten styr åt det hållet. Verksamhetschefens ansvar. 9 Rekryteringssvårigheter Problembeskrivning och förbättringsbehov: I nuvarande organisation finns brister/rekryteringssvårigheter av vissa yrkesgrupper (läkare, både familjeläkare och psykiatriker, psykologer och psykiatrisjuksköterskor) och nuvarande organisation saknar arbetsterapeuter och sjukgymnaster i verksamheterna. Framför allt finns ett behov av arbetsterapeutkompetens för målgruppen. Det bör tas fram en handlingsplan för kortsiktigt och långsiktigt rekryteringsarbete för att komma till rätta med problemet. En riktad satsning med att få in arbetsterapeuter i den specialiserade psykiatrin för den här målgruppen bör göras. Rekryteringssvårigheter och brist på vissa yrkesgrupper ingår i ett pågående övergripande rekryteringsstrategiskt arbete för läkarförsörjningen. Motsvarande bör dock även göras för psykologer och för psykologer bör även en studierektor för PTP införas. Landstinget bör centralt verka för vidareutbildning inom psykiatri för sjuksköterskor på Högskolan i Gävle (HiG). Satsningen på rekrytering bör ske i projektform med särskilt avsatta medel. Inom projektet måste en tydlig uppdragsbeskrivning för arbetsterapeuternas arbete (aktivitets- och funktionsbedömningar/behandlingar) och kompetensprofil tas fram. Ansvarig, deltagare och sluttid: Divisionschef Roger O Nilsson. Sluttid är oktober/november 2012. Arbetet leds nu av delprojektledare Maria Johansson. Tidigare delprojektledare hade i uppdrag att formera en arbetsgrupp, ett arbete som visade sig vara tidsödande. När arbetsgruppen väl fanns var delprojektet i otakt med verksamhetens förväntningar varför gruppen upplöstes efter ett möte. Status: Tre av fyra arbetsterapeuter är rekryterade under en projekttid om två år. Rekryteringen av den fjärde arbetsterapeuten har påverkats av chefsbyten inom VUP, men är planerad att ske under vecka 45. Ett aktuellt projektdirektiv finns. Övrigt Läkarsituationen har förbättrats under det sista året utifrån utlandsrekryteringar. Rekrytering är förstås en fråga som verksamheten hela tiden har arbetat med. I nuvarande organisation finns brister/rekryteringssvårigheter av vissa yrkesgrupper: - läkare, både familjeläkare och psykiatriker - psykologer 16 av 25

- psykiatrisjuksköterskor I nuvarande organisation saknas arbetsterapeuter och sjukgymnaster i verksamheterna. Åtgärden har varit betydlig mer omfattande än beräknat i förhållande till resursåtgång för att anställa fyra personer. Status: Slutrapport för fas 1 har lämnats och det nya projektdirektivet har antagits av styr- och projektgruppen. 10 Överbeläggningar inom vuxenpsykiatrin Problembeskrivning och förbättringsbehov: Överbeläggningar inom vuxenpsykiatrin. Den största andelen inneliggande är patienter med suicidrisk (säkerhet för den egna personen, anhörigas oro och personalens oro att missa något). Ca 40 % är patienter som inte har några aktuella kontakter med vården vilket gör att slutenvård blir svårare att förhindra. En del patienter blir kvar längre i slutenvården i väntan på kommunala insatser/boendeinsatser, öppenvårdskontakter m.m. Nattetid är behovet stort av omvårdnad och trygghet. Det finns ett behov av att se över vårdkedjan mellan sluten- och öppenvård och primärvård och att standardisera processerna (tydliggöra vem som gör vad och när! (tex. Prime MD av familjeläkarna)). Att strukturera vårdplaneringen mellan öppenvård och slutenvård som alltid ska resultera i en gemensam vårdplan, utveckla och använda teknik. Det finns även ett behov av att utveckla vårdformerna inom öppenvården. En tidig diagnostik innebär i regel tidig behandling av patienten. Gällande vårdplatsantalet är det utifrån materialet svårt att bedöma om antalet är rätt eller fel men problematiken finns och behöver hanteras. Ovan beskrivna förslag behöver genomföras men behöver också kompletteras med fördjupad analys kring frågan om antalet vårdplatser. En del i en fördjupad analys är att följa ett antal patienter i vårdkedjan och kartlägga vilka kontakter och verksamheter som är involverade etc. (utifrån arbetet/modellen som tidigare gjorts för multisjuka äldre). För att kunna genomföra förbättringar kan en processledare/projektledare tillsättas och fungera som stöd till verksamheterna samt leda och samordna de utvecklingsåtgärder som föreslås. Ansvarig, deltagare och sluttid: Verksamhetschef Ulf Larsson är ansvarig för arbetet. Arbetet slutfördes i maj 2012. Arbetet har letts av delprojektledare Andrea Martin som samverkat med en arbetsgrupp bestående av medarbetare från VUP:s olika delar samt en representant från BUP. Status: En slutrapport kartläggningen är färdigställd och presenteras för styr- och projektgruppen den 30 november. Arbetet har riktats in på att kartlägga och finna möjliga förklaringar till varför det ser ut som det gör. Även denna avsmalnade nivå visade sig vara svår. Vem har mandat, kunskap och är tillräckligt oberoende för att kunna att tolka och analysera resultatet? Hopsamlande av information var den nivå som varit genomförbar. Nästa nivå, analyserande och förslag till angreppssätt har lagts till en konsult, Kristina Lange Carlsson. Status: Slutrapport för kartläggningsfasen lämnas i november. Ny projektledare/konsult tillträdde 29 augusti 2012 och slutrapport har levererats som kommunicerats till vuxenpsykiatrins ledningsgrupp och Barn- och Ungdomspsykiatrins ledningsgrupp. och som ska presenteras för HSU i december 2012. 17 av 25

Övrigt Åtgärden har varit betydlig mer omfattande än beräknat. Fakta insamlandet i fas ett har varit omfångsrikt och kompetens att analysera och tratta ner materialet på ett tillfredställande sätt saknades. Del två mer avgränsad, men mer kvalitativ. Den här punkten är det stora arbetet. Här har det skett en kartläggning och en konsult lämnat en rapport med flera åtgärdsförslag. Samtidigt har verksamhetschefen hela tiden haft fokus på denna fråga. 11 Brukarinflytande Problembeskrivning och förbättringsbehov: Brukarinflytande och patientdelaktigheten är inte tydligt och strukturerat. Det är viktigt att erfarenheter från brukare tas tillvara i vården. Följande åtgärder föreslås; i samråd med brukarorganisationerna tydliggöra samarbetet och dess förutsättningar, begreppet brukarinflytande behöver definieras - vad avses och hur kan kunskaper från brukarna tas tillvara och upprätta vårdplaner i dialog med patienten. En struktur för brukarinflytande tas fram där arbetet i brukarråd tydliggörs vad gäller syfte, omfattning, frågeställningar, arbetsformer representationer, ansvar och roller, ersättningar etc. Detta arbete bör ledas förslagsvis av landstingets länshandikappkonsulent och ske tillsammans med representanter för brukarorganisationerna och verksamhetsansvariga. Ansvarig, deltagare och sluttid: Arbetet skall bedrivas i linjen. Slutfört i maj 2012. Delprojektledaren har ansvarat för arbetet med en struktur för arbetet i ett brukarråd. Status: Slutrapporten är antagen och publicerad Här har projektledaren gjort ett arbete med att utforma och strukturera En form för brukarråd som nu är väl fungerande. Brukarinflytandet sträcker sig över flera kliniker men sker i en grupp där alla brukarföreningar medverkar. 12 Äldre personer med psykiatrisk sjukdom/ohälsa Problembeskrivning och förbättringsbehov: För äldre personer med psykiatrisk sjukdom/ohälsa saknas en tydlig ansvarsfördelning mellan den specialiserade vården och primärvården. Behov som inte tillgodoses uppmärksammas från flera håll inom flera verksamheter, brukarorganisationer och i olika nationella rapporter och sammanhang. Förslagsvis genomföra, inom ramen för projektet VÄV 12, en fördjupad kartläggning av vilka behov som finns hos personer med psykiatrisk sjukdom/ohälsa, hur dessa tillgodoses samt vilka brister som finns. Öka kompetensen inom psykiatrin för att skapa en god vård av äldre personer med psykiatrisk sjukdom/ohälsa tillse att det finns psykiatrisk kompetens med inom VÄV 12 tillsammans med primärvårdskompetens och geriatrisk kompetens. I åtgärden med kompetensutvecklingsplan bör detta område ingå, se förbättringsområde 8. Ansvarig, deltagare och sluttid: Slutrapport i form av utredning VÄV-12 har levererats. Status: Arbetsgrupp VÄV 12 har gjort en kartläggning och påtalat behov för äldre personer med psykisk ohälsa. Divisionschef har fått i uppdrag att ta den fortsatta frågan vidare till HSU. Ambitionsnivån i Psykiatriutredningen 2010-2011 var att tillse att det finns psykiatrisk kompetens inom VÄV 12 tillsammans med primärvårdskompetens och geriatrisk kompetens. Denna punkt drivs vidare utanför ramen för Åtgärder för bättre psykiatri. Övrigt: 18 av 25

Socialstyrelsen ger bl a utvecklingsmedel för ökat stöd till äldre med psykisk ohälsa, vilket är något som Landstinget Gävleborg kommer att ansöka om för det fortsatta arbetet. 13 Riktade medel för psykoterapier Problembeskrivning och förbättringsbehov: Inom primärvården finns riktade medel för psykoterapier och de ekonomiska medlen behöver säkras för målgruppen. Införa samma struktur som vid medel till primärvården för multimodal rehabilitering inom ramen för rehabgarantin vilket innebär att nuvarande avtal föreslås sägas upp. Om externa leverantörer ska användas krävs ny upphandling. Frågan får hanteras av Hälsovalskontoret (HVK). Ansvarig, deltagare och sluttid: Divisionschefen är ansvarig. Arbetet ska vara slutfört i december 2012. Frågan hanteras av Hälsovalskontoret (HVK). HVK har framtagit Handbok för hälsoval Gävleborg i vilken krav, förutsättningar och ersättningsmodell finns att tillgå. Status: Diskussioner pågår. Har skötts i primärvården av divisionschef, verksamhetschefer. 14 Resursfördelning Problembeskrivning och förbättringsbehov: Vad gäller resursfördelning är det svårt att dra slutsatser om det är rätt fördelning mellan primärvård och specialiserad vård och om totalnivån är rätt. Nysam visar att vi har låga kostnader för psykiatrin och höga kostnader för primärvård. Gällande detta har Landstinget Gävleborgs primärvård ett större åtagande än andra landsting vilket är viktigt att beakta. Ett särskilt arbete behöver göras för att få fram produktivitet och kostnad per besök som är jämförbara mellan specialistsjukvården och primärvården. Arbetet kan ligga till grund för nyckeltal och ställningstagande till om resursfördelningen är rätt. I arbetet kan användas NYSAM/Helseplan (Dag Gjesteby) i samarbete med verksamhetsföreträdare och ekonomer. Ansvarig, deltagare och sluttid: Lednings- och verksamhetsstöd ansvarar för arbetet. Status: Diskussioner pågår kring hur budgetmedel ska användas. Undantaget: Frågan har tagits högre upp i organisationen 15 Relevanta data ur systemen Problembeskrivning och förbättringsbehov: Svårigheter att få fram relevanta data ur systemen som kan användas som underlag för analyser. Identifiera vilka uppgifter som behövs på olika nivåer, bland annat övergripande verksamhetsnivå, enhetsnivå och patientnivå övertid oavsett verksamhet och organisation. En särskild arbetsgrupp med verksamhetsföreträdare och systemansvariga från LOV behöver bildas. Ansvarig, deltagare och sluttid: Verksamhetschefen är ansvarig för arbetet som slutfördes i mars 2012. Vi avslutade detta som en avgränsning. 19 av 25

16 Tillgänglighet och ökad produktivitet Problembeskrivning och förbättringsbehov: Det kan urskiljas ett behov av ökad tillgänglighet (- ökad produktivitet)? Utveckla produktionsplanering samt säkerställa vad och hur produktion ska registreras. Arbetet ska ske inom ramen för respektive verksamhetschefs ansvar och bör hanteras inom varje verksamhetsområde och samordnas där så behövs mellan verksamhetsområden. Riktlinjer för registrering måste samordnas och bli likvärdiga för hela landstinget. Ansvarig, deltagare och sluttid: Sker inom ramen för respektive verksamhet och samordnas av på VC nivå. Status: Produktionstal och produktionsplanering finns inom respektive VO. Vårdgarantin mäter tillgänglighet 20 av 25

Bilaga 2 162 Psykiatriutredningen (Dnr A 50, LS 2010/916) Ärendebeskrivning Utifrån den psykiska ohälsan i länet behöver landstinget bli bättre på att möta befolkningens behov av psykiatrisk vård. Landstingsstyrelsen uppdrog till landstingsdirektören hösten 2010 att en utredning borde genomföras för psykiatriverksamheten i Landstinget Gävleborg. Landstingets psykiatriutredning är nu klar och har identifierat 16 problemområden. Några av de utvecklingsåtgärder som föreslås kan komma att kräva ytterligare finansiering. De utvecklingsåtgärder som anges i utredningen föreslås landstingsdirektören få i uppdrag att arbeta vidare med, och de förslag till åtgärder som finns ska genomföras. Beslut Landstingsstyrelsen beslutar att godkänna den handlingsplan som upprättas för att genomföra föreslagna åtgärder 21 av 25

Bilaga 3 Bilaga exempel på projektdirektviv 22 av 25

Bilaga 4 Aktuella deltagare i Projekt och styrgruppen DC Roger O Nilsson, divisionmedicin och psykiatri DC Ulla Waxin, divisionprimärvård VC Ulf Larsson, Vuxenpsykiatrin VC Roger Westerlund, Barn- och ungdomspsykiatrin VC Kristina Lingman, Familjehälsa VC Kerstin Hallonqvist, Ljusdal Avdelningschef Berit Fredriksson, Hälsovalskontoret 23 av 25

Bilaga 5 Uppgifter för brukarrådet Informationsforum vid verksamhetsförändringar som möjliggör information och fortsatt process i respektive organisation Ömsesidigt informationsutbyte mellan brukar & intresseorganisationerna och verksamheterna. t.ex. vårdprogram, styrdokument och budgetarbete Ömsesidig kunskaps/erfarenhetsutbyte Medverka till framtagande och revidering av relevanta rutiner Påverka utvecklingen mot tidig upptäckt av psykisk ohälsa Information/dialog om ledningsgruppernas strategiska frågor och beslut Arbeta för att utveckla samverkan med andra aktörer som har ansvar för psykisk ohälsa (kommuner, landstingets enheter, intresseorganisationer) Bidra till förankring, uppföljning och revidering av arbetsordning för brukarrådet Ansvara för att frågor som berör enskilda brukare/anhöriga och enskild intressegrupp förmedlas till ansvarig verksamhet Uppmuntra enheterna att bilda lokala brukarråd Utse/föreslå arbetsgrupper för specifika uppdrag Vid rådsmöten ska bruka/intresseorganisationerna ska ges möjlighet att uttrycka avvikande synpunkter på verksamhetsförändringar Beslutsnivåer Politik Länsförbund brukarorganisationer Ledningsnivå Vuxenpsyk, rehab/habilitering Primärvård, Bup BRUKARRÅD Enhetsnivå Psykosenheten Psykosociala team etc. Enskild patient Anhörig, närstående Lokal nivå Enskild medlem Finns med i alla sammanhang Lokala brukarråd för olika diagnosgrupper Finns med i alla sammanhang Finns med i alla sammanhang Organisation Verksamhetschef för vuxenpsykiatrin - ordförande Vice ordförande utses av brukar/intresseorganisationerna Sekreterare/administratör utses av ordförande Brukarna representeras av de föreningar som omfattas av NSPH och utses av brukar/intresseorganisationerna Verksamhetsföreträdare utses av respektive verksamhetschef (Vuxenpsykiatrin, BUP, Habiliteringen, Primärvård, Familjehälsan) eller motsvarande verksamheter i framtida organisation Ersättare utses för samtliga representanter. Ersättarna erbjuds möjlighet att delta vid rådets sammanträden. Ansvarigt landstingsråd inbjuds 1 gång/år till brukarrådets sammanträde. AU för brukarrådet. Ordförande, sekreterare, representant/er från brukar/intresseorganisationerna AU bereder frågor och föreslår dagordning för rådets sammanträde 24 av 25

Mandatperiod: Brukar/intresseorganisationerna väljer representanter för 2 år. Verksamhetsföreträdare utses för motsvarande 2: årsperiod Rutiner för sammanträden: Brukarrådet Psykiatri håller minst 4 sammanträden/år. Datum för rådets sammanträden samt mötesdatum för AU fastställs för ett kalenderår. Frågor som ska tas upp i rådet ska meddelas till sekreterare senast 3 veckor före utsatt sammanträdesdatum. Kallelse med förslag till dagordning delges senast 2 veckor före sammanträdet. Sammanträdet förläggs i hela länet Sammanträdet protokollförs, justeras och läggs ut på www.lg.se 25 av 25

26 av 25