För Rehabiliteringsmedicinska kliniken öppenvård 1
Rehabiliteringsmedicinska klinikens öppenvård Uppdrag Rehabiliteringsmedicinska kliniken har till uppgift att svara för den specialiserade rehabiliteringen efter framförallt svåra skador och sjukdomar i nervsystemet. Verksamheten är till för patienter med omfattande och sammansatta funktionsnedsättningar som leder till förändringar av livsvillkor och krav på stora omställningar. Vision Mer Funktion & Färre Hinder Syfte Minimera konsekvenserna av en funktionsnedsättning och utifrån individuella behov ge förutsättningar för att klara av aktiviteter i det dagliga livet och delaktighet i samhällslivet. Ge patienter kunskap och verktyg för att kunna leva ett så hälsosamt liv som möjligt. Fungera som resursenhet för Sydöstra regionen i rehabiliteringsfrågor inklusive uppgiften som spinalenhet Genom livaktig forskning och utveckling säkra den egna kvaliteten och genom utbildning sprida denna internt och till andra intressenter i län och region. 2
Organisation Kliniken är uppdelad i sektionerna slutenvård respektive öppenvård. Öppenvården är i sin tur uppdelad i ett flertal team och mottagningar utifrån uppdrag. 3
sförteckning: Funktions- och aktivitetsutredning vid medelsvår/svår hjärnskada...5 Funktions- och aktivitetsutredning vid lätt/medelsvår förvärvad hjärnskada...7 Trafikmedicinsk utredning...9 Funktions- och aktivitetsutredning vid ryggmärgsskada...11 Invaliditetsutredning...13 Grundläggande aktivitets- och delaktighetsträning...14 Utvidgad aktivitets- och delaktighetsträning...16 Uppföljning av medelsvåra hjärnskador...19 MAKKT Motorik Aktivitet Kommunikation Kognition Träning.21 Neuropsykologisk rehabilitering i grupp - Kognitionsskola...23 Kognitiv samtalsgrupp...25 Arbetsminnesträning...26 Arbetsförberedande träning...27 Arbetslivsinriktad rehabilitering...29 Primär ryggmärgsskaderehabilitering...30 Riktad ryggmärgsskaderehabilitering...32 Mottagning för patienter med ryggmärgsskada...34 Kommunikationsutredning med inriktning mot alternativ kommunikation...35 Anpassning och/eller förskrivning av datorbaserade skrivhjälpmedel...36 Alternativ telefonering/ fjärrkommunikation...37 Komplicerad sittproblematik i rullstol...38 Upprätthållande träning...39 Åtgärder vid komplicerad trycksårsproblematik...40 Åtgärder vid komplicerad trycksårsproblematik...40 Samlevnad och sexualfunktion...41 Nedsatt tarmfunktion...42 Nedsatt tarmfunktion...42 Nedsatt blåsfunktion...43 Spasticitetsbehandling...44 Psykosociala åtgärder...45 Individuellt stöd...46 Postpoliomottagning...47 4
Funktions- och aktivitetsutredning vid medelsvår/svår hjärnskada Patienter med förvärvad hjärnskada med medelsvåra eller svåra resttillstånd. Behov av fördjupad och allsidig funktions- och aktivitetsutredning i specialistteam. Kunna medverka i öppenvårdsprogram. Att ge allsidig beskrivning av patientens funktionstillstånd med avseende på motoriska, kognitiva, språkliga och beteendemässiga funktioner efter hjärnskada. Att ta ställning till förutsättningar för fortsatta rehabiliteringsåtgärder. 3-4 veckor Medicinsk utredning: kartläggning av övriga sjukdomar, aktuellt sjukdoms och skadeförlopp, kartläggning av hjärnskadans lokalisation och utbredning samt medicinskt och neurologiskt status Utredning (screening) av kognitiva funktioner: minne, koncentration, kropps- och rumsuppfattning etc Aktivitetsutredning: kartläggning av skadans konsekvenser i dagliga livet t.ex. personlig vård, förflyttning, arbete. Utredning av fysiska funktioner: motorik, sensorik, styrka, tonus, smärta, balans etc. Kommunikationsutredning: tal, språk, alternativ kommunikation Sväljningsutredning: konsistens, positionering, nutritionsbehov 5
Psykosocial kartläggning Resurser Team med specialistläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, kurator, sjuksköterska, samt neuropsykolog vid behov Avgränsad bedömning av annat specialistteam inom kliniken vid behov 6
Funktions- och aktivitetsutredning vid lätt/medelsvår förvärvad hjärnskada Person med säkerställd eller misstänkt lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada som har en nedsättning av kognitiva funktioner. Personen skall vara självständig när det gäller personlig vård. Utredning av nuvarande funktionstillstånd och förmåga att utföra aktiviteter som krävs för delaktighet i samhället. Bedöma personens medvetenhet om skadans konsekvenser samt förmåga till coping. Ta ställning till förutsättning för arbetslivsinriktad Rehabilitering. 1-3 veckor. Utredningen inleds alltid med utredningssamtal. Medicinsk utredning: kartläggning av övriga sjukdomar, aktuellt sjukdoms- och skadeförlopp, kartläggning av hjärnskadans lokalisation och utbredning, medicinskt och neurologiskt status samt ställningstagande till medicinering. Neuropsykologisk utredning: kognitiv, personlighetsmässig och affektiv bedömning. Aktivitetsutredning: kartläggning av skadans konsekvenser i dagligt liv. Bedömning av kognitiva och motoriska funktioner i aktivitet. 7
Tidigare studie- och arbetssituation samt personens uppfattning om förmåga i framtida arbetsliv, arbetsplatsutredning vid behov. Motorisk utredning: bedömning av sensomotorik, kroppsoch rumsuppfattning samt bedömning av kognitiva funktioner utifrån ett rörelseperspektiv. Utredning av språk- och talfunktioner vid behov Arbetsgivarkontakt. Resultatuppföljning Enkät och EQ-VAS Resurser Team med arbetsterapeut, logoped, neuropsykolog, sjukgymnast, specialistläkare. 8
Trafikmedicinsk utredning Person med kognitiv och/eller motorisk funktionsnedsättning, där det föreligger behov av specialistutredning för ställningstagande till medicinska krav för fortsatt körkortsinnehav med avseende på neurologisk skada/sjukdom. Personer med kognitiva och/eller motoriska funktionsnedsättningar efter hjärnskada, där det föreligger behov av specialistutredning för ställningstagande till medicinska krav för körkortstillstånd. Utreda om personen uppfyller grundläggande körkortsmedicinska krav. Utreda behov av villkorshandling och/eller anpassning av fordon. 2-4 dagar. Medicinsk utredning Neuropsykologisk utredning med testbatteri anpassat för körkortsmedicinsk frågeställning. Arbetsterapeutisk utredning med kognitiv screening, bedömning av simultanförmåga och delad uppmärksamhet. Praktiskt körbedömning med trafiklärare och arbetsterapeut. Logopedutredning vid svårare afatiska symtom. Information, utlåtande eller remissvar. 9
Resurser Team med arbetsterapeut, neuropsykolog, specialistläkare och samarbete med trafiklärare. 10
Funktions- och aktivitetsutredning vid ryggmärgsskada Patienter med förvärvad eller medfödd ryggmärgsskada med komplex problematik som är i behov av specialistteam. Kartläggning av patientens funktions- och aktivitets förmåga. Att ta ställning till förutsättningar för fortsatta rehabiliteringsåtgärder. 1 3 veckor. Medicinsk utredning: aktuellt sjukdoms- och skadeförlopp samt medicinskt och neurologiskt status. Kartläggning av övriga sjukdomar av betydelse. Specifik bedömning av vanligt förekommande komplikationer ex v smärta, trycksår, neurologisk försämring, blåstarmproblem, spasticitet. Aktivitetsutredning: kartläggning av funktionsnedsättningens konsekvenser i dagliga livet. Utredning/bedömning av fysiska funktioner: motorik, sensorik, styrka, tonus, smärta och balans. Psykosocial kartläggning 11
Resurser Team med arbetsterapeut, kurator, specialistläkare, sjukgymnast, sjuksköterska. Avgränsad bedömning av annat specialistteam inom kliniken vid behov. 12
Invaliditetsutredning Person med ryggmärgsskada eller förvärvad hjärnskada i stabilt skede > 1 år efter skada, som har eller tidigare haft kontakt med rehabiliteringskliniken. Kartlägga patientens kvarstående symtom samt funktionsoch aktivitetsbegränsningar med anledning av skadan/sjukdomen. 1-6 timmar. Genomgång av tidigare dokumentation Anamnesupptagning och undersökning Inskaffande av komparentupplysningar Kompletterande funktions- och aktivitetsbedömning Utfärdande av utlåtande Resurs Team med arbetsterapeut, neuropsykolog, sjukgymnast, specialistläkare. 13
Grundläggande aktivitets- och delaktighetsträning Aktivitets- och delaktighetsproblem hos personer med svåra eller mycket svåra resttillstånd i ett post-akut skede efter förvärvad hjärnskada (GOSE 3 och 4) med behov av åtgärder från specialistteam. Kunna medverka i behandling med hög intensitet, ca 3 timmar/behandlingstillfälle (exkl eventuell restid). Alla åtgärder utgår ifrån en individuell rehabiliteringsplan Patienten ska efter programmet ha; Uppnått optimal självständighet med maximalt utnyttjande av kompenserande strategier och hjälpmedel. Patientens närstående, assistenter och andra hjälpare ska ha uppnått tillräcklig kunskap och förståelse för att kunna stödja och hjälpa patienten på rätt sätt. Förbättra resultaten på de individuella målen. 6-8 veckor Medikolegala åtgärder med ställningstagande/bedömningar, utlåtanden, gällande funktions- och aktivitetsförmåga, hjälpbehov, anpassningar. Medicinsk utredning och intervention. Utredning och åtgärder vid komplikationer. Översyn av farmakologisk behandling, provtagning. Genomgång och rådgivning vid nedsatt blåsa/tarm- och/eller sexualfunktion. Aktivitetsträning på klinik med enstaka träningstillfällen i hemmet. Översyn av aktiviteter för personlig vård, boende och fritid. Träning för ökad självständighet. 14
Kognitiv träning (tillgång till träning i virtuell miljö). Kompensatoriska strategier och tekniker. Kommunikationsträning och träning i kompenserande strategier. Motorisk träning med möjlighet till; styrke-, rörlighets-, balans-, koordinations-, konditionsträning. Tillgång till träning i virtuell miljö. Spasticitetsreducerande behandling, förflyttningsträning, smärtreducerande behandling. Förmedla kunskap om förhållningssätt, orsaker, tolkning och strategier för bemötande vid beteendestörningar. Anpassning av träningsmetoder och intensitet i träning individuellt. Individuell utprovning och anpassning av hjälpmedel. Utredning och intervention gällande nutrition och sväljfunktion Råd och praktisk handledning, vad gäller fritidsaktiviteter och sysselsättning, hjälp att planera, kontaktskapande. Psykosocialt stöd med möjlighet till stödkontakt för patient och närstående. Information om samhällets stödåtgärder och praktiskt bistånd i att tillgodogöra sig dessa. Musikterapi med träning av initiativ, motoriska -och kognitiva förmågor. stabilitet/balans. Stimulering av artikulation, röst och djupandning Resultatuppföljning Bedömning vid programmets början och slut. Instrument: COPM, EQ5-D, scovs, IAM, Cognistat. Resurser Team med rehabiliteringsläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, kurator, sjuksköterska, neuropsykolog, rehabiliteringsassistent, musikterapeut. Nära samarbete med andra specialistteam inom kliniken såsom rullstolsmottagningen, kommunikationsteamet, spasticitets-mottagningen 15
Utvidgad aktivitets- och delaktighetsträning Aktivitets- och delaktighetsproblem hos personer med medelsvåra resttillstånd efter förvärvad hjärnskada (GOSE 5 och 6) med behov av specialiserade åtgärder från specialistteam. Kunna medverka i behandling med hög intensitet, ca 3 timmar/behandlingstillfälle (exkl eventuell restid) Patienten ska efter programmet ha; Uppnått hög grad av självständighet i boende- och fritidsaktiviteter. Utvecklat förutsättningar för sammansatta och mer krävande aktiviteter. Ökat sina långsiktiga förutsättningar för arbetsrehabilitering. Förbättrat resultaten på de individuella målen.. 6-8 veckor 16
Medikolegala åtgärder med ställningstagande/ bedömningar, utlåtanden, gällande t ex funktions- och aktivitets/arbetsförmåga, hjälpbehov, anpassningar och bilkörning. Medicinsk utredning och intervention. Utredning och åtgärder vid komplikationer. Översyn av farmakologisk behandling, provtagning. Genomgång och rådgivning vid nedsatt blåsa/tarm- och/eller sexualfunktion. Information och undervisning om skadan och dess konsekvenser. Aktivitetsträning på klinik och ute i samhället. Träning för ökad självständighet, delaktighet och förberedelse för arbetsrehabilitering. Kognitiv träning (tillgång till träning i virtuell miljö). Träning av kompensatoriska strategier och tekniker. Pedagogiska insatser och utveckling av medvetenhet om resurser och begränsningar Kommunikationsträning med inriktning på delaktighet och stöd i att hitta kompensatoriska strategier. Motorisk träning med möjlighet till gradvis stegring av behandlings-intensitet. Träning av; uthållighet, styrka, rörlighet, balans, koordination och kondition (tillgång till träning i virtuell miljö). Spasticitetsreducerande behandling, förflyttningsträning smärtreducerande behandling. Utredning och intervention gällande nutrition och sväljfunktion. Stöd i planering runt arbete, studier och sysselsättning. Förmedla kunskap om förhållningssätt, orsaker, tolkning och strategier för bemötande vid beteendestörningar. Anpassning av träningsmetoder och intensitet i träning individuellt. Individuell utprovning och anpassning av hjälpmedel. Psykosocialt stöd med möjlighet till stödkontakt för patient och närstående. Samtalsstöd för hjälp att hantera sin situation och påverkan på vardagen och relationer. Stöd i att hitta strategier att hantera den nya situation som uppstått samt för att bättre tillgodogöra sig rehabiliteringen och kunna genomföra de förändringar som behövs. 17
Information om samhällets stödåtgärder och praktiskt bistånd i att tillgodogöra sig dessa. Resultatuppföljning Mätning/skattning vid programmets början och slut med COPM, EQ5-D, S-COVS, IAM, Cognistat. Resurser Team med rehabiliteringsläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, neuropsykolog, rehabiliteringsassistent. Nära samarbete med andra specialistteam inom kliniken såsom rullstolsmottagning, kommunika-tionsteam, spasticitetsmottagning, hjärnskadeteam. 18
Uppföljning av medelsvåra hjärnskador Personer med medelsvåra resttillstånd efter förvärvad hjärnskada med planerade fortsatta rehabiliteringsåtgärder inom kliniken. Behov av specialiserad stödkontakt/uppföljning av inom kliniken upprättad rehabiliteringsplan. Oberoende i aktiviteter för personlig vård och förflyttning. Ett långsiktigt rehabiliteringsmål där återgång i arbete/studier bedöms tänkbar. Kunna uppnå en funktions- och aktivitetsförmåga där personen kan gå vidare med arbetsrehabiliteringsåtgärder. Kunna delta i schemalagda målinriktade aktiviteter i samhället minst 10 tim/v. Kontakttid 1 år (mottagningsbesök) Kontaktpersonskap Åtgärder för planering av aktivitetsträning. Upprättande av rehabiliteringsplan. Löpande uppföljning av träningsinsatser enligt plan Information, handledning till externa aktörer. Stödkontakt efter behov Samverkan med berörda externa aktörer (kommun, f- kassa, arbetsplats, etc) efter behov. Läkarkontakt för medicinsk uppföljning/utlåtanden etc. Avslut med sammanfattning och överförande till annan instans efter behov. 19
Resultatuppföljning Bedömning vid programmets början och avslut. Instrument: COPM. Resurser Kontaktperson (arbetsterapeut, kurator eller annan profession) Specialistläkare 20
MAKKT Motorik Aktivitet Kommunikation Kognition Träning Personer med resttillstånd efter förvärvad hjärnskada med kvarstående komplex rehabiliteringsproblematik med motorisk och kognitiv nedsättning och/eller kommunikationssvårigheter. Behov av ökad delaktighet och aktivitet. Den tidiga fasen av rehabiliteringen ska vara avslutad och patienten ska ha tillräcklig uthållighet och motivation för att kunna medverka i behandling i grupp, fyra dagar per vecka. Uppnå en hög delaktighet och aktivitetsnivå utifrån sina förutsättningar och därigenom en god hälsorelaterad livskvalitet. Förbättra resultat på individuellt uppställda mål. Gruppträning med 5-6 deltagare. Träning fyra dagar/ vecka under 5 veckor. Aktivitetsträning på kliniken. Aktivitetsträning i samhället. Kognitiv träning Motorisk träning. Kommunikationsträning. Social träning t ex i samband med matlagning och aktiviteter i samhället. Information om exempelvis medicinska frågor, kost och motion, föreningsverksamhet, kommunikationshjälpmedel och anpassningar. Träning i grupp varvas med individuell träning utifrån behov. 21
Resultatuppföljning Bedömning vid programmets början och slut. COPM, EQ5-D, S- COVS Resurser Team med specialistläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, kurator, sjuksköterska, rehabiliteringsassistent. Nära samarbete med andra specialistteam inom kliniken såsom rullstolsmottagningen, kommunikationsmottagning, spasticitetsmottagning, hjärnskadeteamet. 22
Neuropsykologisk rehabilitering i grupp - Kognitionsskola Funktions- och aktivitetsutredning ska föregå denna åtgärd Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada med nedsatt kognitiv funktion som ger konsekvenser i dagligt liv. Det ska finnas en potentiell arbetsförmåga eller behov av att utveckla kompensatoriska strategier för ett aktivt vardagsliv. Öka medvetenhet om skadans konsekvenser Utveckla kompensatoriska metoder i det dagliga livet. Förbättra resultat på individuellt uppställda mål 6 veckor (ca 9 tim/v). Medicinsk information och undervisning om hjärnans organisation och kognitiva funktioner Kognitiv träning av specifika funktioner i såväl teoretiska som praktiska moment. Träning av metoder för att hantera kognitiva funktionsnedsättningar. Rörelseträning och avspänning. Stöd i bearbetning av förändrad livs- och arbetssituation. Information till närstående. 23
Resultatuppföljning Enkät, Utvärdering av individuella mål. Bedömning vid programmets början och slut med COPM. Resurser Team med arbetsterapeut, dietist, neuropsykolog, sjukgymnast, specialistläkare. 24
Kognitiv samtalsgrupp Funktions- och aktivitetsutredning ska föregå denna åtgärd. Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada med nedsatt kognitiv funktion som ger konsekvenser i livs- och arbetssituation. Öka föregripande medvetenhet och självständig tillämpning av kompensatoriska metoder i livs- och arbetssituation. 11 tillfällen à 2 timmar. Medicinsk information och undervisning om hjärnans organisation och kognitiva funktioner. Undervisning om föregripande medvetenhet Självständig tillämpning av föregripande copingstrategier. Avspänning, introduktion och tillämpning Information till närstående Resultatuppföljning Enkät. Bedömning vid programmets början och slut med SRSI Resurs Team med neuropsykolog, sjukgymnast, specialistläkare. 25
Arbetsminnesträning Funktions- och aktivitetsutredning ska föregå denna åtgärd. Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada med verifierade och självrapporterade problem med arbetsminne. Tid sedan insjuknande/ skadetillfälle i allmänhet > 1 år. Tillräckliga motoriska och perceptuella funktioner som möjliggör träning i datoriserat program. Förbättrad arbetsminnesfunktion. Förbättrad planerings- och koncentrationsförmåga samt mental uthållighet Tjugofem tillfällen á 60 70 minuter under en 6 7 veckors period. Träning i datoriserat program, Cogmed, QM, med stöd av coach.. Resultatuppföljning Start och maxindex. Screening vid programmets början och 20 veckor efter. Instrument: Neuropsykologiska arbetsminnestest, (PASAT, Listening Span, Block Span), COPM. Resurser Team med neuropsykolog, arbetsterapeut 26
Arbetsförberedande träning Funktions- och aktivitetsutredning ska föregå denna åtgärd. Person med lätt eller medelsvår hjärnskada med nedsatt kognitiv funktion. Det ska finnas en potentiell arbetsförmåga. Utreda och underlätta arbetslivsinriktad rehabilitering. Öka medvetenhet om skadans konsekvenser samt utveckla kompensatoriska metoder i livs- och arbetssituationen. Kunna delta i schemalagda målinriktade aktiviteter i samhället minst 10 timmar/vecka. 2-12 månader Åtgärder för planering, genomförande och utvärdering av arbetsförberedande träning. Samverkan med berörda externa aktörer, ex f-kassan, arbetsgivare. Information och handledning till externa aktörer. Vid behov andra insatser för att stödja den arbetsförberedande träningen, ex v medicinska åtgärder, individuellt stöd. 27
Ställningstagande till förutsättningar för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder. Rapportering till berörda instanser. Resultatuppföljning Utvärdering av personens möjligheter att delta i målinriktade aktiviteter i samhället med minst 10 timmar/vecka. Resurser Team med arbetsterapeut, neuropsykolog, specialistläkare. 28
Arbetslivsinriktad rehabilitering Funktions- och aktivitetsutredning ska föregå denna åtgärd. Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada med nedsatt kognitiv funktion. Det ska finnas en potentiell arbetsförmåga. Att personen ska klara arbete på hel- eller deltid i anpassade eller ordinarie arbetsuppgifter. Individuellt anpassat program som ibland kan slutföras inom sex månader, men som även kan sträcka sig över flera år. Åtgärder för planering, genomförande och utvärdering av arbetslivsinriktad rehabilitering. Samverkan med berörda aktörer, ex f-kassan, arbetsförmedlingen, arbetsgivare. Information och handledning till externa aktörer. Vid behov andra insatser för att stödja den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, ex v medicinska åtgärder, kognitiv samtalsgrupp. Utvärdering och rapportering till berörda instanser. Resultatuppföljning Bedömd arbetsförmåga vid avslut och slutlig anställningsgrad Resurser: Team med arbetsterapeut, neuropsykolog, specialistläkare. 29
Primär ryggmärgsskaderehabilitering Ryggmärgsskadad person som genomgått klinikens bedömningsprogram. Ryggmärgsskadad person i tidigt skede och som finns i klinikens vårdkedja Ryggmärgsskadad person som ej erhållit tidig specialiserad rehabilitering. Att uppnå optimal självständighet i syfte att klara sitt dagliga liv utifrån individuella mål. Att få ökad kunskap om ryggmärgsskadan och dess konsekvenser. Förebygga och minimera sekundära komplikationer. 2 3 tillfällen/vecka under 8 veckor. Max 3 perioder utan uppehåll. Träningstillfällen kan vid behov samordnas med hemortens rehabilitering. Träning av kroppsliga funktioner t ex styrka, rörlighet, balans. Träning i aktivitet t ex förflyttning, Psykosociala insatser. Stöd vid förändrad studie- eller arbetssituation. Anpassning av omgivande miljö och förskrivning och anpassning av hjälpmedel vid behov. Information/utbildning till patient, assistent och närstående. Optimering av medicinska behandlingsåtgärder. Samordning av åtgärder från flera specialistteam. Preventiva åtgärder t ex axelsmärta, viktuppgång. 30
Resultatuppföljning; COPM, Mod Coopers test, PCI, EQ5D Resurser Team med arbetsterapeut, kurator, sjukgymnast, sjuksköterska, rehabiliteringsassistent samt specialistläkare. Nära samarbete med andra specialistteam inom kliniken t ex rullstolsmottagning, spasticitetsmottagning, kommunikationsteam, rullstolsgrupp. Nära samarbete med andra specialistkliniker t ex Team ortoped- teknik, handkirurgi och relevanta andra aktörer. 31
Riktad ryggmärgsskaderehabilitering Ryggmärgsskadad person med behov av riktad rehabilitering för särskild medicinsk problematik, t ex smärta, neurologisk försämring, spasticitet, blåsa-tarm besvär. Ryggmärgsskadad person som genomgått klinikens bedömningsprogram. Ryggmärgsskadad person med behov av preoperativa åtgärder. Minimera konsekvenser av sekundära komplikationer i syfte att uppnå optimal självständighet utifrån individuella mål. 2-4 tillfällen per vecka, i 4-8 veckor. Kan kombineras med perioder av egenträning. Träningstillfällen kan vid behov samordnas med hemortens rehabilitering. Specifik träning av kroppsliga funktioner t ex styrka, rörlighet, balans. Träning i aktivitet t ex förflyttning. Psykosociala insatser. Stöd vid förändrad studie- eller arbetssituation. Anpassning av omgivande miljö och förskrivning av hjälpmedel vid behov. Information/utbildning till patient, assistent och närstående. Optimering av medicinska behandlingsåtgärder. Samordning av åtgärder från flera specialistteam. Fortsatta preventiva åtgärder. Resultatuppföljning COPM, EQ5D, uppfyllelse. Dessutom specifika bedömningar utifrån komplikation ex v smärtskattning vid 32
smärtproblematik, ROM vid begränsad rörlighet, Ashworth vid spasticitet, modifierat Coopers test eller PCI vid nedsatt kondition m fl. Resurser Team med arbetsterapeut, kurator, sjukgymnast, sjuksköterska, rehabiliteringsassistent samt rehabiliteringsläkare. Nära samarbete med andra specialistteam inom kliniken t ex rullstolsmottagning, spasticitetsmottagning, kommunikationsteam, rullstolsgrupp Nära samarbete med andra specialistkliniker t ex Team ortopedteknik, handkirurgen. Andra aktörer som t ex rekryteringsgruppen, försäkringskassa, kommunen etc. 33
Mottagning för patienter med ryggmärgsskada Personer med medfödd eller förvärvad ryggmärgsskada Förebygga eller minimera sekundära komplikationer. Uppföljning av tidigare åtgärd Utgöra en kunskapsbas för långsiktig handläggning. Två år efter skada, fem år efter skada samt därefter vart 5:e år. Standardiserad uppföljning enligt nationellt åtgärdsprogram Uppföljning sker på teambasis. Uppföljning, bedömning, behandling i specifika frågeställningar. Åtgärden kan ske vid ett eller flera tillfällen. Resurser Team med arbetsterapeut, kurator, sjukgymnast, sjuksköterska, specialistläkare. 34
Kommunikationsutredning med inriktning mot alternativ kommunikation Person med svår kommunikationsnedsättning i behov av mer komplexa åtgärder när det gäller alternativ kommunikation. Personen skall vara utredd av arbetsterapeut/logoped samt bedömd vara i behov av alternativ kommunikation. Att utifrån individens behov och förutsättningar optimera förmågan att kommunicera. Utredning: 2 5 ggr beroende på åtgärd. Förskrivning/inträning: 1-10 besök. Kartläggning och bedömningar kopplade till individens förmåga och behov av kommunikation. Kartläggning av omgivningsfaktorer Prova ut och anpassa alternativa kommunikationshjälpmedel Träning av lämpliga strategier och utbildning till berörda personer i individens omgivning Uppföljning av utförda åtgärder sker. Fortsatt uppföljning efter överrapportering, görs av remittent Utvärdering sker genom intervju och klinisk bedömning Resultatuppföljning; COPM Resurser Arbetsterapeut, logoped. 35
Anpassning och/eller förskrivning av datorbaserade skrivhjälpmedel Person med neurologisk sjukdom/skada som på grund av stora motoriska eller språkliga nedsättningar inte kan använda vanlig dator och som har ett stort behov av detta. Att utifrån individuella behov kunna använda sig av IT. 2-5 ggr. Individuell intervju och bedömningar relaterade till skrivbehov. Utprovning/anpassning av dator och programvara. Rådgivning angående lämplig programvara Förskrivning av dator och/eller olika typer av anpassningar kan vara aktuella (se aktuella kriterier för hjälpmedelsförskrivning). Med anpassningar avses t.ex. olika styrsätt och alternativ programvara. Resultatuppföljning; COPM Resurser Arbetsterapeut, logoped. 36
Alternativ telefonering/ fjärrkommunikation Person med tal- eller språkskada som innebär svårighet att använda traditionell telefon. Att utifrån individens behov och förutsättningar optimera förmågan att telefonera / använda fjärrkommunikation. 2-3 ggr. Kartläggning och bedömningar kopplade till individens förmåga och behov av telefonering. Kartläggning av omgivningsfaktorer Prova ut och anpassa alternativ telefonering. Träning av lämpliga strategier och utbildning till berörda personer i individens omgivning. Resultatuppföljning; COPM Resurser Arbetsterapeut, logoped. 37
Komplicerad sittproblematik i rullstol Personer med medfödd eller förvärvad neurologisk sjukdom/skada där åtgärden är en integrerad del av klinikens rehabilitering eller där behoven inte kan tillgodoses inom närsjukvårdens rehabilitering. Förbättra sitt- och körergonomi samt förhindra/fördröja sekundära komplikationer relaterade till rullstolsanvändning. 1-3 besökstillfällen under 1-6 månader, beroende på åtgärd. Funktionsbedömning: motorik, sensorik, balans, smärta, ledrörlighet etc Utredning av aktuella behov utifrån funktionsbedömning och aktivitetsförmåga. Utprovning och anpassning av rullstol och tillbehör. Resultatuppföljning, efter standardiserat utvärderingsformulär, 3 månader efter avslutad åtgärd Resurser Arbetsterapeut, sjukgymnast. 38
Upprätthållande träning Personer med medfödd eller förvärvad hjärn- eller ryggmärgsskada, där åtgärden är en integrerad del av klinikens rehabilitering eller där behoven inte kan tillgodoses inom närsjukvårdens rehabilitering. Att förbättra/bibehålla kondition och styrka för att minimera sekundära komplikationer. 1-2 gånger/veckan Träning av kondition/uthållighet och styrka, vilket kan innebära träning i grupp eller individuell träning i anpassat gym. Resultatuppföljning. Uppföljning utifrån individuella behov. Resurser Sjukgymnast. 39
Åtgärder vid komplicerad trycksårsproblematik Personer med medfödd eller förvärvad ryggmärgsskada och/eller svår hjärnskada, med behov av specialistteam inom området. Minimera och förhindra trycksårsutveckling Ge patienten ökad kunskap i syfte att förhindra nya trycksår 1-6 besök beroende på åtgärd. Individuell riskbedömning Bedömning av trycksår relaterat till aktuellt problemområde. Information till patient och berörd personal/anhörig. Sårregim. Eventuell utprovning av hjälpmedel. Resultatuppföljning Sårläkning, bedömning enligt Norton-skalan Resurser Team med arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska, specialistläkare, dietist. 40
Samlevnad och sexualfunktion Person med neurologisk skada/sjukdom, där skadan påverkar fertilitet, sexual- och/eller samlevnadsfunktion. Påverka fertilitet Att optimera sexualfunktion utifrån föreliggande förutsättningar. Ge medicinska och psykologiska förutsättningar till ett fungerande samliv. 2-8 besök. Utredning av nedsatt fertilitet /sexualfunktion och dess konsekvenser. Neurologisk, neuroendokrin, psykosocial och bedömning. Läkemedelsutprovning. Hjälpmedelsrådgivning. Individuella- och parsamtal för information och stöd. Samordning med andra involverade kliniker. Resultatuppföljning uppfyllelse individuellt uppsatta mål Resurser: Sjuksköterska, specialistläkare. 41
Nedsatt tarmfunktion Person med neurologisk skada/sjukdom som påverkar tarmfunktionen. Optimal tarmregim avseende kontinens, självständighet och tidsåtgång. 1-4 besök för utredning, 2-6 besök för åtgärd/uppföljning. Utredning av funktionsnedsättning och konsekvenser Kartläggning av nuvarande tarmregim, tarmfunktion, neurologisk- och kognitiv funktion. Kartläggning av aktivitetsnivå, personliga förutsättningar och omgivningsfaktorer. Utprovning av lämplig tarmregim (hjälpmedel, läkemedel etc) Information och utbildning av patient och berörd personal/anhörig. Resultatuppföljning uppfyllelse, individuellt uppsatta mål Resurser: Sjuksköterska, specialistläkare. 42
Nedsatt blåsfunktion Person med neurologisk skada/sjukdom som påverkar blåsfunktionen. Optimal blåstömningsregim avseende kontinens, självständighet och riskminimering för framtida njurskada. 1-4 besök för utredning. 2-6 besök för åtgärd/uppföljning. Utredning av funktionsnedsättning och konsekvenser. Kartläggning av nuvarande blåstömningregim, urinblåseoch njurfunktion samt neurologisk funktion. Kartläggning av aktivitetsnivå, personliga förutsättningar och omgivningsfaktorer. Utprovning av lämplig blåstömningsregim (hjälpmedel, läkemedel etc). Information och kunskapsöverföring till patient och berörd personal/anhörig. Resultatuppföljning uppfyllelse, individuellt uppsatta mål Resurser: Sjuksköterska, specialistläkare. 43
Spasticitetsbehandling Person med skada i centrala nervsystemet, med spasticitet som påverkar dagligt liv; där åtgärden är en integrerad del i klinikens rehabilitering eller där behoven inte kan tillgodoses inom närsjukvårdens rehabilitering. Minska de negativa konsekvenserna av spasticitet på kroppsliga funktioner, aktivitet och delaktighet. 1 besök till livslång uppföljning. Utredning av spasticitet och dess konsekvenser. Utprovning av lämplig behandlingsregim (t.ex fysikalisk behandling och hjälpmedels-utprovning, farmakologisk. behandling, botulinumtoxin, program för intrathekal baklofen). Resultatuppföljning; COPM Resurser: Arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska, specialistläkare. 44
Psykosociala åtgärder Person med medfödd eller förvärvad neurologisk sjukdom/skada med behov av psykosocialt stöd som ej kan tillgodoses inom närsjukvårdens organisation. Hantera en förändrad livssituation och främja psykisk hälsa. Tillgodogöra sig samhällets rättigheter. Varierande, beroende på åtgärdens karaktär. Kartläggning av patientens resurser och behov (t.ex. ekonomi, nätverk, fritid, arbete/utbildning och bostad). Samtalsstöd som kan innefatta krissamtal och stödjande samtal med patient och/eller närstående. Information om samhällets stödåtgärder och praktiskt bistånd i att tillgodogöra sig dessa. Uppföljning sker utifrån individuella behov Resurser: Kurator. 45
Individuellt stöd Person med lätt eller medelsvår förvärvad hjärnskada i behov av individuellt stöd i samband med neuropsykologisk rehabilitering. Öka förmågan att hantera en förändrad livssituation. Vanligtvis 3-10 samtalstillfällen Bearbeta en förändrad livssituation. Lära sig kompensatoriska strategier för att hantera skadans konsekvenser. Vid behov stödjande samtal tillsammans med patient och närstående. Resultatuppföljning SRSI Resurs Neuropsykolog. 46
Postpoliomottagning Personer i Östergötland, med besvär/problem relaterade till tidigare poliosjukdom. Genom en multiprofessionell bedömning, möjliggöra för individen att utifrån egna förutsättningar kunna fungera så optimalt som möjligt i sin vardag. Multiprofessionell bedömning med en medicinsk utredning, funktions- och aktivitetsbedömning, genomgång av social situation. Utredning avseende behov av hjälpmedel/ortoser. Vid behov upprättande av åtgärdsplan Ställningstagande till fortsatta åtgärder och förankring hos annan vårdgivare (vanligen patientens vårdcentral). Stödkontakt och uppföljning vid behov Kunskapsöverföring och utbildning Resurser Team med specialistläkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator 47