Förmaksflimmer Sara Själander, spec läk, kardiologen Sundsvall Allmänt om förmaksflimmer Antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer Rytmreglering vs frekvensreglering Förmaksflimmer och livsstil Två patientfall Alternativ till antikoagulation? Förmaksplugg Haissaguerre et al, NEJM 1998 Förmaksflimmer - naturalförlopp Förmaksflimmer - prevalens Första episod av förmaksflimmer Paroxysmalt förmaksflimmer (<7 dygn) Persisterande förmaksflimmer (>7 dygn) Långvarigt persisterande förmaksflimmer (>1 år) Permanent förmaksflimmer Förmaksflimmer förekomst ochrisk för stroke, SBU-rapport 130417, www.sbu.se/sv/om-sbu/nyheter/formaksflimmer---forekomst-och-risk-for-stroke/
Förmaksflimmer - könsfördelning Förmaksflimmer - prevalens I den svenska STROKESTOP-studien screenades 75- och 76- åringar för förmaksflimmer. 9,3% av befolkningen hade ett känt förmaksflimmer. Ytterligare 3% av den screenade populationen diagnostiserades med förmaksflimmer. Förmaksflimmer förekomst ochrisk för stroke, SBU-rapport 130417, www.sbu.se/sv/om-sbu/nyheter/formaksflimmer---forekomst-och-risk-for-stroke/ Screening Är förmaksflimmer farligt? ESC guidelines for the management ofatrialfibrillation 2016 ESC guidelines for the management ofatrialfibrillation 2016 Förmaksflimmer ökar strokerisken Förmaksflimmer och stroke i Sverige 30 000 personer drabbas av stroke varje år varav 9 000 orsakas av förmaksflimmer 1,3 Kardioembolisk stroke har en 30-dagars mortalitet på 25 % 2 P Wolf et al. Stroke. 1991 Aug;22(8):983-8 1. SoS kompletterande riktlinjer till Hjärt- och strokesjukvården, juni 2011., 2. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764.
Warfarin skyddar mot ischemisk stroke Allmänt om förmaksflimmer Antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer Rytmreglering vs frekvensreglering Förmaksflimmer och livsstil Två patientfall Alternativ till antikoagulation? Förmaksplugg R Hart et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-867 NOAK skyddar mot ischemisk stroke NOAK vs warfarin - blödningar Miller et al. Am J Cardiol 2012 Miller et al. Am J Cardiol 2012 CHA2DS2-VASc Hjärtsvikt 1p Hypertoni 1p Ålder > 75 år 2p Diabetes 1p Stroke 2p Vaskulär sjd 1p Ålder 65-74 år 1p Kvinnligt kön 1p 20 15 10 5 0 Strokerisk/år (%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Blödningsrisk enl. HAS-BLED Blödningsrisk enl. HAS-BLED 3p eller mer kräver speciell varsamhet Antikoagulation ger större nytta än skada Vilken antikoagulantia ska man välja? CHA 2DS 2-VASc Friberg et al. Circulation. 2012;125:2298-2307 Vilken antikoagulantia ska man välja? Tid i terapeutiskt område TTR Studierna som jämförde NOAK mot warfarin visade att NOAK är minst lika effektiva som warfarin för strokeprevention, men med lägre blödningsrisk. Fördelen med NOAK i Sverige har ifrågasatts eftersom vi i Sverige är så bra på warfarinbehandling.
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Sverige har högst TTR NOAK mot svensk Warfarinbehandling Alla stroke plus perifer embolisering Alla stroke Hjärninfarkt Hjärnblödning Svår blödning Intrakraniell blödning Gastrointestinal blödning Övrig blödning Mortalitet Hjärtinfarkt NOAC superior warfarin superior Årlig risk NOAK Warfarin Hazard ratio p 1,35 1,58 0,89 (0,69 1,15) 0,36 1,21 1,40 0,89 (0,68 1,17) 0,41 1,04 1,03 1,04 (0,75 1,43) 0,83 0,16 0,35 0,49 (0,28 0,86) 0,01 2,76 3,61 0,78 (0,67 0,92) 0,003 0,40 0,69 0,59 (0,40 0,87) 0,008 1,26 1,14 1,14 (0,88 1,46) 0,32 1,45 2,08 0,71 (0,57 0,89) 0,003 4,21 4,66 0,94 (0,82 1,07) 0,33 1,25 1,45 0,95 (0,72 1,24) 0,68 Sjögren et al. PLoS One 2017 Enskilda NOAK mot svensk warfarinbehandling Antikoagulantia ökar Själander et al. Thrombosis research 2018 Antikoagulantia All antikoagulationsbehandling behöver följas upp AKmottagningen. Allmänt om förmaksflimmer Antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer Rytmreglering vs frekvensreglering Förmaksflimmer och livsstil Två patientfall Alternativ till antikoagulation? Förmaksplugg
Rytmreglering Frekvensreglering = Få bort förmaksflimret = Låta förmaksflimret vara På kort sikt Konvertering (el eller läkemedel) Se till att hjärtrytmen inte är för snabb Betablockad, digitalis, calciumblockerare, i undantagsfall amiodarone På lång sikt Antiarytmika Lungvensablation Rytmreglering eller frekvensreglering? Haissaguerre et al, NEJM 1998 Lungvensablation Allmänt om förmaksflimmer Antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer Rytmreglering vs frekvensreglering Förmaksflimmer och livsstil Två patientfall Alternativ till antikoagulation? Förmaksplugg Bild: Läkartidningen
Förmaksflimmer och livsstil Förmaksflimmer och fysisk aktivitet Mozaffarian et al, Circulation 2008 Förmaksflimmer hos vältränade vs otränade individer Förmaksflimmer hos elitidrottare De allra flesta med förmaksflimmer behöver öka sin fysiska aktivitet! Pathak et al, JACC 2015 Abdulla et al, Europace 2009 Förmaksflimmer och övervikt Förmaksflimmer och viktnedgång Wang et al, JAMA 2004 Pathak et al, JACC 2015
Förmaksflimmer och rökning Förmaksflimmer och sömnapné Chamberlain et al, heart rhythm 2011 Neilan et al, J Am Heart Assoc 2013 Patientfall 1 Agda 86 år Allmänt om förmaksflimmer Antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer Rytmreglering vs frekvensreglering Förmaksflimmer och livsstil Två patientfall Alternativ till antikoagulation? Förmaksplugg Tidigare sjukdomar: Hypertoni, tidigare hjärtinfarkt på 80- talet. Demens, bor på demensboende. Låg funktionsnivå, går inomhus med rollator, använder rullstol vid vistelse utomhus. Läkemedel: Trombyl 75 mg x 1, Bisoprolol 5 mg x 1, Enalapril 10 mg x 1. Patientfall 1 Agda 86 år Patientfall 1 Agda 86 år De senaste dagarna påtagligt andfådd, undersöks av familjeläkaren som finner AF 30/min. Rassel bilat vid lungauskultation. Oregelbunden puls, frekvens 150/min. Inget blåsljud vid hjärtauskultation. Blodtryck 150/90. EKG visar förmaksflimmer, frekvens 155/min. Inremitteras till akutmottagningen och läggs in på kardiologen. Antikoagulation?
CHA2DS2-VASc Patientfall 1 Agda 86 år Strokerisk/år (%) 20 Hjärtsvikt 1p Hypertoni 1p Ålder > 75 år 2p Diabetes 1p Stroke 2p Vaskulär sjd 1p Ålder 65-74 år 1p Kvinnligt kön 1p 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Under vårdtiden får Agda frekvensreglerande behandling med betablockerare. Telemetriövervakning visar normofrekvent förmaksflimmer, 80-85/min. Aktuella läkemedel: Bisoprolol 5 mg x 2, Eliquis 5 mg x 2. Agda mår bra och längtar hem till sin egen säng. Patientfall 1 Agda 86 år Rytmreglering eller frekvensreglering? Ska vi göra något mer? Elkonvertering? Antiarytmika? Lungvensablation? Patientfall 2 Carl 45 år Patientfall 2 Carl 45 år Frisk. Knäopererad under sin karriär som elitorienterare. Gift, 3 små barn. Inkommer till akutmottagningen då han plötsligt börjat känna av snabb och oregelbunden puls, debut kl 19.45 i samband med joggingrunda. EKG visar förmaksflimmer med frekvens 130/min. Cor/pulm ausk ua. Bltr 120/70. Läggs in på kardiologen. Carl får totalt 10 mg Seloken iv under kvällen, frekvensen går ner till 100/min. Kl 02.14 slår han om till sinusrytm.
Patientfall 2 Carl 45 år Patientfall 2 Carl 45 år På ronden berättar Carl att han haft liknande symptom vid flera tillfällen tidigare, tilltagande under sista halvåret. Duration ca 20 min, har aldrig hunnit söka. Upplever att det oftast kommer när han försöker träna, känner sig begränsad. Ska vi göra något mer? Antikoagulation? Antiarytmika? Lungvensablation? CHA2DS2-VASc Rytmreglering eller frekvensreglering? Hjärtsvikt 1p Hypertoni 1p Ålder > 75 år 2p Diabetes 1p Stroke 2p Vaskulär sjd 1p Ålder 65-74 år 1p Kvinnligt kön 1p 20 15 10 5 0 Strokerisk/år (%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Alternativ till antikoagulantia? Allmänt om förmaksflimmer Antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer Rytmreglering vs frekvensreglering Förmaksflimmer och livsstil Två patientfall Alternativ till antikoagulation? Förmaksplugg Majoriteten av de blodproppar som orsakar stroke vid förmaksflimmer bildas i vänster förmaksöra. Device för att täppa till vänster förmaksöra ( förmaksplugg ) finns tillgängligt. Risk för komplikationer (upp till 8% allvarliga komplikationer). Kräver erfarenhet och hög volym ingrepp för kvalitet.
Förmaksplugg Förmaksplugg När förmakspluggen är på plats behöver den endoteliseras. I PROTECT-AF användes warfarin + ASA i 45 dagar, därefter klopidogrel + ASA i 6 månader, därefter ASA monoterapi. Förmaksplugg Förmaksplugg Fortfarande finns stor osäkerhet kring nyttan av förmaksplugg. Den första studien visade minskad risk för kombinerade utfallet stroke, perifer emboli och kardiovaskulär död jfr warfarin. Resultaten har inte kunnat inte upprepas i senare studier. NOAK mot förmaksplugg är inte studerat. Patienter med kontraindikation för antikoagulation är inte studerade. Någon form av trombocythämning/ak-beh behövs även vid förmaksplugg. Teoretiskt tilltalande metod. Fortfarande stor osäkerhet kring nyttan av ingreppet I dagsläget inte rimligt alternativ om man kan använda AKbeh. Kan övervägas hos patienter med förmaksflimmer, förhöjd strokerisk och absolut kontraindikation för AK-beh. Bör utföras på centra med hög volym ingrepp och tillgång till thoraxkirurgi. Vårdnivå för patienter med förmaksflimmer - mina tankar Sammanfattat: Upptagningsområde ca 150 000 personer, prevalens ca 3% à Ca 4 500 personer med förmaksflimmer Hjärtmottagningen Patienter med antiarytmisk läkemedelsbehandling. Patienter som är aktuella för lungvensablation. Hälsocentralen Stabila patienter utan aktiva åtgärder. Patienter med förmaksflimmer med så lite symptom att antiarytmika eller lungvensablation inte är aktuellt. Patienter med normofrekvent, kroniskt förmaksflimmer. Förmaksflimmer är vanligt. Hur vi lever påverkar risken för förmaksflimmer. Förmaksflimmer ger en ökad strokerisk. Antikoagulation skyddar mot stroke vid förmaksflimmer. Alla 5 tillgängliga antikoagulantia ger ett bra strokeskydd, NOAK har sannolikt lägre blödningsrisk och används vid nyinsättning. Antikoagulationsbehandling behöver följas upp.
Sammanfattat: Tack! Rytmreglering eller frekvensreglering beror på symptom. Rytmreglering vid symptom antiarytmika eller lungvensablation. Frekvensreglering i frånvaro av symptom. Oavsett strategi ges antikoagulantia om förhöjd risk för stroke.