Direktverkande orala antikoagulantia (DOAK) i Sörmland Bakgrund När dabigatran (Pradaxa ) år 212 som första DOAK godkändes i läkemedelsförmånen rekommenderade man i Sörmland ett s.k. ordnat införande. Medicineringen skulle påbörjas och monitoreras på medicinklinikernas AK (antikoagulans)-mottagningar. Warfarin skulle fortsättningsvis vara förstahandspreparat. Idag har vi tre preparat på marknaden förutom dabigatran även rivaroxaban (arelto ) och apixaban (Eliquis ). Införandet har präglats av försiktighet. DOAK-behandlade patienter uppgår i september 214 i Sörmland till ca 5 och warfarinbehandlade till ca 5 8. Antalet AK-behandlade patienter ökar stadigt, främst för att allt fler patienter med indikationen förmaksflimmer rekryteras. Kulmen är ännu inte nådd. Förutsättningarna för en effektiv och patientsäker AK-behandling, oberoende av preparat, är dels en god patientföljsamhet, dels en god monitorering. Warfarinbehandlingen är billigare men mer arbetskrävande än DOAK med i genomsnitt 17 laboratoriekontroller per år med därtillhörande laboratoriebesök, dosjusteringar, telefonsamtal eller postade doseringsanvisningar. I hälsoekonomiskt perspektiv bedöms DOAK inte vara dyrare. Direkt kostnad: Den årliga läkemedelskostnaden för Warfarin Orion är beroende på dos (,5-6 tabl/ dag) 166-1 99 kr. Till detta kommer kostnader för provtagning, blanketter och porto. Pradaxa 15 mg x 2, arelto 2 mg x 1, Eliquis 5 mg x 2 kostar vardera ca 7 6 kr per patient och år. För DOAK behöver egfr bestämmas en eller ett par gånger per år, i undantagsfall oftare. Dosvariationerna är betydligt mindre och doseringen enkel. Å andra sidan är möjligheten att kontrollera följsamheten för warfarinbehandlingen bättre än för DOAKbehandlingen. Dålig compliance är svår att upptäcka och minskar nyttan av DOAK. Vi anser att warfarin och DOAK rätt använda är jämställda. Däremot kan det finnas patientpreferenser eller individuella skillnader mellan patienterna som ger oss anledning att välja något av preparaten framom de andra.
DOAK i primärvården Behandlingen av patienter med förmaksflimmer kan ske i primärvården, medan patienter med venös tromboembolism och mekaniska klaffar fortsättningsvis till största delen sköts på medicinklinikernas AK-mottagningar. De goda erfarenheterna av behandlingen med DOAK, behovet av emboliprofylax hos fler patienter med förmaksflimmer och den förväntade ökningen av antalet patienter gör det rimligt att även läkarna i primärvården initierar och monitorerar behandlingen av sina patienter. Det förutsätter ett system med: patientregistrering. Tillsvidare kan man från primärvården lämpligen med registreringsblankett enligt nedan - anmäla sina DOAK-patienter till AKmottagningarna för registrering i Journalia. Detta är en tillfällig rutin, då landstinget fattat beslut om att införskaffa Auricula, ett kvalitetsregister som kommer att ersätta Journalia. Auricula kommer under 215 att introduceras på samtliga vårdcentraler, vilket möjliggör att dessa patienter framgent kan registreras på vårdcentralen. Invärtesmedicinare kommer fortsatt att finnas tillgängliga på sjukhusen för diskussion/rådgivning ang behandlingsindikationer och preparatval. sjuksköterskeledd patientinformation. kontroller av egfr och regelbunden omprövning av behandlingen görs av ansvarig läkare på vårdcentralen. rådgivning inför operativa ingrepp etc. Hur dessa rutiner i nuläget skall implementeras i praktiken bör lösas på lokal nivå och i viss mån bygga på AK-mottagningens möjligheter att stötta vårdcentralerna. Distriktsläkare bör ha möjlighet att diskutera behandlingsindikationer och preparatval med invärtesmedicinare utan att varje gång behöva gå remissvägen. I Nyköping sker det lämpligen med telefonkontakt med mottagningsöverläkaren (MÖL), en funktion som är bemannad under kontorstid och är nåbar på tfn 45959 För Eskilstunas del tfn 4427 månd-fred kl. 11.-12. och 14.-15. För Kullbergska sjukhusets del öl. avd. 2B tfn 56497 (sekr) Behandlings- och uppföljningsansvaret för blodförtunnande behandling med DOAK vid förmaksflimmer följer det som beskrivs i VÖK kardiologi. Insättning av DOAK Patientlämplighet: o compliance; dålig följsamhet lämpar sig lika illa för DOAK som för warfarin och ökar risken för stroke/vte-recidiv med minskad vinst i patientvälbefinnande och samhällsekonomi o dålig njurfunktion utgör risk för ackumulering av läkemedlet med ökad blödningsrisk som följd
Preparatval: läkemedlen har sinsemellan vissa skillnader. Valet får göras med hänsyn till den enskilda patientens egenskaper och behov. Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Monitorering +++ (+) (+) (+) Doser/dag 1 2 1 2 Dispenserbar Ja Originalförpackn. Ja Ja Indiv.dosvariat. +++ Nej Nej Nej Dos enl. njurfkt. Nej Ja Ja Ja Interaktion +++ (+) (+) (+) kost/läkemedel Antidot Ja Ej f.n. Ej f.n. Ej f.n. Registreringsblankett: (förslag, redan i bruk på med.klin. NLN, bilaga 1a, för primärvården 1b), inlagd i brevfunktionen i BMS, fylls i när läkaren kommer överens med patienten om behandling. Blanketten skickas till AK-mottagningen. o indikation och behandlingstid o beräkning av egfr (MDRD) (enligt rekommendation 214 av nefrolog) o omprövningsintervall o CHA 2 DS 2 VASc och HAS-BLED Risken för ischemisk stroke beräknas med CHA2DS2-VASc. poäng = Ingen behandlig 1 poäng = Överväg behandling med Waran eller DOAK 2 poäng = Waran eller DOAK rekommenderas Risken för blödning vid behandling med antikoagulantia beräknas med HAS-BLED. -2 poäng = Låg blödningsrisk 2 poäng = Ökad blödningsrisk, speciell vaksamhet krävs 3 poäng indikerar att försiktighet bör iakttas eller att patienten bör följas tätare p.g.a. förhöjd blödningsrisk. OBS! HAS-BLED skall inte användas som en ursäkt att inte behandla! Patientinformation: sjuksköterska ger både skriftlig och muntlig information samt hängsmycke inför behandlingsstart. Omprövning av DOAK Initieras av AK-mottagningen/VC-sjuksköterska. Beställer egfr (MDRD) i PAL:s namn. Omprövningen görs av ansvarig läkare (PAL). Omprövningsblankett = registreringsblankett.
Eventuell doskorrigering eller byte av läkemedel om njurfunktionen försämrats. Tillfälligt uppehåll Se www.ssth.se Kliniska råd Nya perorala antikoagulantia Lathund, bilaga 2 Elektiv elkonvertering av förmaksflimmer (behandling i samråd med medicinklinik) Det är angeläget att minimera tiden till elkonvertering, eftersom möjligheten att återfå och behålla sinusrytm minskar med tiden. Med warfarin är genomsnittstiden till konvertering 2-3 månader, med DOAK 3-4 veckor. arelto 2 mg x 1 (15 mg x 1 vid egfr 49-3) rekommenderas i första hand. Muntlig information till patienten när hon/han accepterats för konverteringsförsök (KF). Patienten ges en dagbok för notering av varje dos fram till KF (bilaga 3). Dagboksbladet visas upp vid KF-tillfället. Datum för KF 3-4 veckor efter behandlingsstart bestäms redan vid insättningen av DOAK. Behandling av venös tromboembolism (VTE) Eliquis, Pradaxa och arelto är alla godkända på denna indikation. Den tidsbegränsade behandlingen sker via medicinklinikernas AK-mottagningar; tillsvidarebehandling kan överföras till primärvården. Primär insättning av DOAK innebär att akutmottagningarna skall kunna tillhandahålla läkemedel för de första dagarnas behandling. December 214, Expertgruppen för Hemostas/koagulation, Läkemedelskommittén i Sörmland
DOAK för sjukhuskliniker Namn:... Personnr:... Registrering Omprövning INDIKATION Elkonvertering BEHANDL.TID Elkonv.+ 4 veckor Förmaksflimmer 3 månader DVT/LE 6 månader 12 månader Tillsvidare Checklista inför registrering: Kontrollera att längd, vikt, Hb, tpk, PK, ALP, ALAT, APTt och krea egfr (MDRD) är tagna och införda i lablistan Vid omprövning: GFR (MDRD) egfr/gfr (MDRD) ELIQUIS 5 mg x 2 2,5 mg x 2 >8 år* Vikt< 6 kg* Krea > 133* *två av tre Förmaksflimmer egfr/ 5 49-3 29-15 < 15 PRADAA 15 mg x 2 11 mg x 2 Kontraindiceraindicerat Kontra- ARELTO 2 mg x 1 15 mg x 1 extra Kontraindicerat observans Kontraindicerat Venös tromboembolism Elquis 1 mg x 2 x VII, sedan 5 mg x 2, 2,5 mg x 2 efter 6 månader som profylax Pradaxa 15 mg x 2 Pradaxa 11 mg x 2, pat > 8 år eller verapamil ARELTO 15 mg x 2 x I, sedan 2 mg x 1 (egfr > 5) ARELTO 15 mg x 2 x I, sedan 15 mg x 1 (egfr 15-49) CHA2DS2-VASc HAS-BLED Hjärtsvikt Hypertension (syst > 16 mmhg) Hypertension >14/9 mmhg eller Njursjukdom (krea > 2 umol/l/dialys/ behandling njurtransplantation) Leversjukdom (bil > 2x örv + ASAT/ALAT/ Ålder > 65 år men < 75 år ALP > 3x, Cirrhos) Ålder > 75 år (2p) Tidigare stroke/tia Diabetes Tidigare blödning (GI, oklar anemi) Stroke/TIA/perifer emboli (2p) Svängande PK (TTR < 6 %) Genomgången hjärtinfarkt, perifer Ålder > 65 år kärlsjukdom Alkoholintag 8 enheter alkohol/vecka Kvinna (1 enhet = 1 glas vin) Läkemedel (trombocythämmare, NSAID) Kontroller egfr Var 3:e mån Hb Var 3:e mån Var 6:e mån Var 6:e mån Årligen Årligen Datum:... Namn och arbetsplats:... BILAGA 1a
DOAK för primärvården Namn:... Personnr:... Registrering Omprövning INDIKATION Elkonvertering BEHANDL.TID Elkonv. + 4 veckor Förmaksflimmer Elkonv. tillsvidare Tillsvidare Checklista inför registrering: Kontrollera att längd, vikt, Hb, tpk, PK, ALP, ALAT, APTt och krea egfr (MDRD) är tagna och införda i lablistan Vid omprövning: GFR (MDRD) egfr/gfr (MDRD) ELIQUIS 5 mg x 2 2,5 mg x 2 >8 år* Vikt< 6 kg* Krea > 133* *två av tre BILAGA 1b Förmaksflimmer egfr/ 5 49-3 29-15 < 15 PRADAA 15 mg x 2 11 mg x 2 Kontraindiceraindicerat Kontra- ARELTO 2 mg x 1 15 mg x 1 extra Kontraindicerat observans Kontraindicerat CHA2DS2-VASc HAS-BLED Hjärtsvikt Hypertension (syst > 16 mmhg) Hypertension >14/9 mmhg eller behandling Njursjukdom (krea > 2 umol/l/dialys/ njurtransplantation)) Ålder > 65 år men < 75 år Leversjukdom (bil > 2x örv + ASAT/ALAT/ ALP > 3x, Cirrhos) Ålder > 75 år (2p) Tidigare stroke/tia Diabetes Tidigare blödning (GI, oklar anemi) Stroke/TIA/perifer emboli (2p) Svängande PK (TTR < 6 %) Genomgången hjärtinfarkt, perifer Ålder > 65 år kärlsjukdom Alkoholintag 8 enheter alkohol/vecka Kvinna (1 enhet = 1 glas vin) Läkemedel (trombocythämmare, NSAID) Kontroller egfr Var 3:e mån Hb Var 3:e mån Var 6:e mån Var 6:e mån Årligen Årligen Datum:... Namn och arbetsplats:...
DOAK inför kirurgi och andra ingrepp - utdrag ur SSTH: s kompendier om DOAK egfr < 3 3-5 5-8 >8 Op-dagen Utsättning, större kirurgi -Pradaxa -arelto -Eliquis > 5 dygn > 4 dygn > 3 dygn 4 dygn 3 dygn 3 dygn BILAGA 2 Åter in postop. 3 dygnet 2-3 dygnet 2-3 dygnet LMH Utsättning mindre kirurgi -Pradaxa -arelto -Eiquis > 5 dygn > 4 dygn > 6 h efter op Dagen efter Dagen efter Dagen efter LMH Behövs ej Tillfälligt behandlingsuppehåll och LMWH - LMWH ges i regel ej vid DOAK-uppehåll inför elektiv åtgärd - VTE: under den första månaden efter insjuknandet ges LMWH i terapeutisk dos Utsättning inför vissa ingrepp (observera att ta hänsyn till njurfunktion enligt ovan) Mera komplett lista finns i SSTH:s DOAK-kompendier. Ingrepp INGEN åtgärd Som MINDRE kir. Som STÖRRE kir Regional anestesi Spinal/epidural Skopier utan px - med px Punktioner inkl. lumbal, biopsier inkl. lever o prostata, CVK, Port-a-Cath Njurbiopsi Tandsten och extraktion Större tandingrepp Pleuratappning ECT Cyklokapron lokalt Undvik varm dryck första dygnet
BILAGA 3 Inför ett elkonverteringsförsök av Ditt förmaksflimmer förbehandlas Du med arelto. Medicinen är proppförebyggande. Utan medicin finns risk för att små blodkoagel lossnar från innerväggen i hjärtats förmak och orsakar proppbildning i t.ex. hjärnans blodkärl med förlamning som följd. Därför är det av största vikt att Du tar medicinen varje morgon i minst tre veckor. Som minneshjälp får Du detta papper, som Du fyller i varje gång Du tagit en dos. Tag med detta papper när Du elkonverteras! Datum Morgon Datum Morgon Elkonverteringen planeras: _