Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 19148 su/med 2015-03-18 5 Innehållsansvarig: Christian Rylander, Överläkare, Läkare AnOpIVA (chrry5); Reza Asadian Falahieh, Apotekare, Läkemedelsenhet SU (rezas1) Godkänd av: Johan Snygg, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (johsn) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård Sahlgrenska; Central intensivvårdsavdelning; Neurointensivvårdsavdelning; Operation 1 Sahlgrenska och Operation 2 Sahlgrenska Syfte Innehållet i denna rutin är rådgivande och inte styrande för läkemedelshantering inom IVA sektionen. Sammanställningen av blandbarhet mellan intravenösa läkemedel bygger på deras kemiska egenskaper. Tabellen är ämnad att öka patientsäkerheten på det sätt att uppgifter om inkompatibilitet finns lätt tillgängliga vid läkemedelsberedning. Full patientsäkerhet bygger dock på att patienten får den behandlingseffekt som planerats med hjälp av läkemedel. Om det visar sig att en ordination inte bör utföras på grund av kemisk inkompatibilitet enligt nedanstående översikt SKALL detta återrapporteras utan dröjsmål av ansvarig sjuksköterska till ordinerande läkare. Den ansvariga läkaren skall då i första hand välja alternativt läkemedel eller annan kombination av läkemedel. I vissa fall kan dock det kliniska behovet av ett läkemedel vara så stort att det måste ges trots risken för kemisk inkompatibilitet. Om ordinerande läkare så beslutar skall ordinationen utföras av sjuksköterskan men ansvaret för eventuella effekter av inkompatibilitet åvilar helt och hållet läkaren. Motivet till ordinationen SKALL dokumenteras i Melior i varje sådant fall. Aktuell blandbarhetsöversikt finns på intranätet en utskriven kopia kan snabbt bli inaktuell. Arbetsbeskrivning Bolusinjektion av intravenöst läkemedel ska helst ges ensamt. Infusioner av potenta läkemedel som insulin, vasopressorer och inotropa läkemedel bör gå i separata lumen pga risken för indirekta bolusdoser vid samadministrering. Samadministrering av läkemedel som inte är kompatibla innebär risk för kateterocklusion, terapisvikt och embolier. Blandbarhetsöversikten anger graden av risk pga kemisk inkompatibilitet om två läkemedel ges i samma lumen via en. Varje kombination är bedömd utifrån testade förutsättningar jämfört med klinisk användning inom intensivvårdssektionen. Endast läkemedel som är kompatibla bör administreras i samma lumen. Om pågående infusion pausas på grund av tveksamhet rörande kompatibilitet: spola före och efter med NaCl 9 mg/ml eller Glukos 50 mg/ml (använd spolvätska som är kompatibel med båda läkemedlen, se blandbarhetsöversikt). Samadministrering av läkemedel med TPN, t.ex. SmofKabiven, rekommenderas generellt inte, men blir ibland oundvikligt. Ett läkemedel som ges i samma lumen som TPN måste alltid gå som infusion, aldrig injektion. Testerna är utförda med maximala tillsatser i nutritionen. Enligt tillverkaren får infusionsvätskor (t.ex. Glukos 5 %, NaCl 0,9 %) som samadministreras med SmofKabiven maximalt gå med en fjärdedel (1/4) av SmofKabivens hastighet. Ringer-acetat innehåller utöver natriumklorid även magnesium, kalcium och en buffert. Dessa komponenter kan orsaka inkompatibilitet med läkemedel. Därför kan man inte betrakta blandning med Ringer-acetat likvärdig en spolning med natriumkloridlösning. Addex-Kalium innehåller kaliumfosfat som tillsammans med kalcium i Ringer-acetat utgör en utfällningsrisk. Denna risk finns inte med Addex-Kaliumklorid som inte innehåller något fosfat. I situationer där samadministrering är svår att undvika men där informationen är otillräcklig (vit eller gul ruta) kan läkemedlens ph-värde vara till hjälp. En tumregel är att undvika att blanda läkemedel där ph skiljer mer än två hela ph-enheter. Läkemedel med extrema ph (röda och blå) har störst risk att orsaka utfällning vid blandning med andra läkemedel. Att två läkemedel har liknande Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 8)
ph är ingen generell garanti för att de är säkra att blanda. Håll därför uppsikt efter utfällningar, men beakta att inkompatibilitet kan föreligga utan utfällning och istället visa sig som utebliven effekt. Intervallen anger ph-värden angivna av tillverkarna och det exakta värdet kan variera beroende på tillverkare eller utspädning. Färgen ger en fingervisning om ph. mycket surt något surt neutralt basiskt Översikten kan inte användas för att avgöra om två läkemedel kan blandas i samma infusionslösning. Den tar inte heller hänsyn till farmakologiska interaktioner eller klinisk lämplighet. Generiskt utbyte påverkar inte den kemiska kompatibiliteten utom för TPN, där rutinen endast gäller Kabiven/SmofKabiven. Ansvar Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att rutinen följs upp och utvärderas. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvar för att rutinen följs upp och utvärderas på respektive enhet. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att rutinen följs upp och utvärderas. Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvar för att rutinen följs upp och utvärderas på respektive enhet. Det farmaceutiska sakinnehållet uppdateras löpande av Läkemedelsenheten när ny information finns, dock som längst med två års intervall. Om man upptäcker en utfällning eller annan reaktion mellan två läkemedel som inte är angiven i blandbarhetsöversikten bör den rapporteras på blandbarhetshemsidan på intranätet (startsida Läkemedel Läkemedelshantering Blandbarhet och spädningslistor). Källor FASS, Trissel s IV Compatibility via Micromedex 2.0, Injectable Drugs Guide, Handbook of Injectable Drugs via MedicinesComplete, King Guide to Parenteral Admixtures, Injectable Medicines Administration Guide samt publicerade granskade artiklar och läkemedelstillverkarnas informationsavdelningar. För detaljerad information om källor och bedömningar kan Läkemedelsupplysningen, LUPP, kontaktas (lupp.su@vgregion.se). Granskare/arbetsgrupp Hannah Colldén, apotekare, Klinisk Farmakologi/Läkemedelsenheten SU Kaveh Teimori, apotekare, Klinisk Farmakologi/Läkemedelsenheten SU Christina Grivans, Överläkare, Med Dr, CIVA, område 5 SU Christian Rylander, Överläkare, Med Dr, CIVA, område 5 SU Eva Rosell, intensivvårdssjuksköterska, avdelningslärare, CIVA, område 5 SU Ingrid Pettersson, intensivvårdssjuksköterska, avdelningslärare, NIVA, område 5 SU Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 8)
Bilagor 1. Kopia blandbarhetsöversikt mellan intravenösa läkemedel. För giltig version besök: http://intra.sahlgrenska.se/sv/su/varda/lakemedel/dokument/blandbarhet-av-lakemedeloch-spadningslitor/ 2. Tabell över koncentrationer vid bedömning L. 3. Tabell över maximala koncentrationer av intravenösa läkemedel på IVA, område 5 SU/S. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 8)
Blandbarhetsöversikt för kompatibilitet i mellan parenterala läkemedel på IVA, område 5 SU f Läkemedel Substans ph Substans Albumin Albumin, humant ᵃ I* C I* I I C C d I I I Albumin, humant Actilyseᵃ Alteplasᵃ 7,3 ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ ᵃ Alteplasᵃ AmBisome Amfotericin B, liposomal 5-6 ᵃ I L g I C g L g C C g I I I I I C g I I C g I I L g L g I I C g I I Amfotericin B Cordarone Amiodaron 4,1 I* ᵃ L L C I C I C I V C V L C L C I I C d C V I I I C Amiodaron Cefotaxim Cefotaxim 5-7,5 ᵃ I L C C L C C C C I C L C C C I C d C I L L C I* L e V Cefotaxim Dexdor Dexmedetomidin 4,5-7 ᵃ L g L L C C L C L L L L L L L L C C L L C d L I L L L C L C Dexmedetomidin Giludop Dopamin 2,5-5 ᵃ I L C C C I C C V C C L C L C L C I C d C V L C I V e C Dopamin Leptanal Fentanylcitrat 4-7,5 ᵃ C g C C C C C C C L C C L L L C C C C C d C I C L C L V C e C Fentanyl d Furix Furosemid 8-9,3 ᵃ L g I L L I C C C C C I I C C I I I C C d I I L L V I V L e I Furosemid Glukos 5% C ᵃ C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C d C C C C C C C C C e C Glukos 5% Heparin LEO Heparin 5-8 I* ᵃ C g I C L C C C C C C I C C C C C C C C d C V C L C g C C C e I Heparin NovoRapid Insulin 7-7,8 ᵃ C C L V L C C C C I C C L V V C C C d V V I C C C e C Insulin Addex-Kalium Kaliumfosfat + kaliumacetat 6,8 ᵃ I I L C L I I L C d I L C I f I Kaliumfosfat + kaliumacetat Addex Kaliumklorid Kaliumklorid 4-5,5 ᵃ I V C L C C C C C C C L C L L C C C C C d C C C L C g C C L e C Kaliumklorid Catapresan Klonidin 5-7 ᵃ C C C L L V V C d L Klonidin Trandate Labetalol 4 ᵃ I C I L L L I C I I L L L L I* L L L L I C d L I I L C I L Labetalol Addex-Magnesium Magnesiumsulfat 6 ᵃ I V C L C L I C C C C L L L L C L L C C d C V L V C C C e C Magnesium Meronem Meropenem 7,3-8,3 ᵃ I L C C C C L I* L C C C d C I I* L e C Meropenem Seloken Metoprololtartrat 5-8 ᵃ C g L L L L L C C C L L L L L L C L C d L I L C L Metoprolol Midazolam 1 mg/ml Midazolamhydroklorid 1 mg/ml 2,9-3,7 I ᵃ I C C C C C I C C V I C V L C L C I C d C I C I C C C I I C Midazolam 1 mg/ml Midazolam 5 mg/ml Midazolamhydroklorid 5 mg/ml 2,9-3,7 I ᵃ I L C C L C I C C V I C V L L L L I C d L I C I C L C I I C Midazolam 5 mg/ml Milrinon Milrinon 3,2-4,0 ᵃ C g C C L C C I C C C L C L L C C C L V C d C I C L C C C C Milrinon Natriumbikarbonat Natriumbikarbonat 7-8,5 ᵃ I I I L I C C C C C C I C C L I I V C C d I V L L C I V e C Natriumbikarbonat Natriumklorid 0,9 % C ᵃ I I C C C C C C C C C C C C C C C C C C C C d C C C C C C C C C e C Natriumklorid 0,9 % Nimotop d Nimodipin d 6,8 C d d ᵃ C d d d d d d C d d d d d d d d d d d d d C d C d C d d d d d I C d d d d Nimodipin d Noradrenalin 3-4,5 ᵃ C C L C C I C C V C L L C C L C L C I C C d I L L C C I C Noradrenalin Pantoloc Pantoprazol 9-10,5 ᵃ L g V I I V I I C V V I C I V I I I I I V C d I I I I I Pantoprazol Paracetamol 5,5 ᵃ C C C C C C C d L C Paracetamol Piperacillin/tazobaktam 4,5-6,8 I ᵃ L g I L L L C L I L L I L L I I C L C d L I L L I I L I Piperacillin/tazobaktam Propolipid Propofol 7-8,5 ᵃ L L L C L C C g C g L V C C L L C I L I L I Propofol Ultiva Remifentanil 3 ᵃ I L L C L V C C C C C C C L C C C d C I L I V C Remifentanil Ringer-acetat f 5-6 ᵃ I C C I C C I f C C C I* C C C C C C d C I I C Ringer-acetat f Pentocur Tiopental 10-11,2 ᵃ C g I I* L I V V C C I I I I C I C d I I I L V I I* Tiopental SmofKabiven e TPN e I ᵃ I I L e V e C e L e C e C e C e L e C e L e I I V e C e d L C e TPN e Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 8) Vankomycin 2,5-5 I ᵃ I C V C C C I C I C C L C C L C C C C C d C I C I I C C I* C e Vankomycin Innehållsansvarig: Reza Asadian, Klinisk Farmakologi, Läkemedelsenheten. Godkänd av: Johan Snygg, verksamhetschef. För användarinstruktioner se rutin. Kaliumfosfat + kaliumacetat C = Kompatibla vid normal användning. Piperacillin/tazobaktam Natriumklorid 0,9 % Nimodipin d Natriumbikarbonat Midazolam 5 mg/ml Midazolam 1 mg/ml Endast testat och kompatibelt vid låga koncentrationer. Undvik om möjligt, särskilt i lumen utan bärarvätska. L = Vankomycin Tiopental TPN e Remifentanil Ringer-acetat f Propofol Paracetamol Pantoprazol Noradrenalin Milrinon Metoprolol Meropenem Magnesium Labetalol Klonidin Kaliumklorid Insulin Heparin Glukos 5% Furosemid Fentanyl Dopamin Dexmedetomidin Cefotaxim Amiodaron Amfotericin B Alteplas ᵃ Albumin, humant Varierande resultat. Undvik om möjligt. Håll uppsikt. V = Troligen inkompatibla. Bör undvikas. I* = Inkompatibla. Ska undvikas. I = ᵃ : Actilyse (alteplas) ska gå självt och får inte spädas till mindre än 0,2 mg/ml, se separat rutin d : Nimodipin bör infunderas med en kompatibel infusion (se översikt) i maximalt förhållande 1:4 (nimodipin:annan infusion), eller ensamt. Exempel: Om Nimotop går med 10 ml/h bör andra kompatibla infusioner i samma lumen gå med sammanlagt max 40 ml/h. e : TPN = Total parenteral nutrition. Gäller SmofKabiven. Injektioner får ej ges i pågående TPN, se rutin. Ingen information. Undvik om möjligt. Håll uppsikt. = : För utökad bakgrundsinformation om utfällningsrisk med Ringer-acetat, se rutin. g : Kompatibel i 5 % glukos. Späd båda läkemedlen i 5 % glukos. Giltig version är publicerad på intranätet, en utskriven version är alltid en kopia. Del av rutin: Blandbarhet av intravenösa läkemedel - Version 2.0 2015-03-13
Bilaga 2. Tabell över läkemedelskombinationer markerade som L Varje kombination finns bara en gång i tabellen. Läkemedlet som kommer först i bokstavsordning står i kolumnen "Läkemedel 1". kursivt = läkemedel som har testats i en lägre koncentration än vad som används kliniskt på IVA SU/S. Läkemedel 1 Läkemedel 2 Substans Högsta testade koncentration Substans2 Högsta testade koncentration Amfotericin B 1 mg/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Amfotericin B 1 mg/ml Furosemid 3 mg/ml Amfotericin B 1 mg/ml Pantoprazol 0,4 mg/ml Amfotericin B 1 mg/ml Piperacillin/tazobaktam 40/5 mg/ml Amiodaron 4 mg/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Amiodaron 4 mg/ml Dopamin 1,6 mg/ml Amiodaron 1,8 mg/ml Metoprolol 1 mg/ml Amiodaron 15 mg/ml Midazolam 5 mg/ml 2,1 mg/ml Cefotaxim 20 mg/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Cefotaxim 285 mg/ml Furosemid 5 mg/ml Cefotaxim 285 mg/ml Metoprolol 0,5 mg/ml Cefotaxim 20 mg/ml Propofol 10 mg/ml Cefotaxim 20 mg/ml Remifentanil 250 µg/ml Cefotaxim 20 mg/ml TPN Kabiven/Smofkabiven Dexmedetomidin 4 µg/ml Furosemid 3 mg/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Heparin 100 IE/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Insulin 1 E/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Kaliumfosfat + acetat 0,2/0,5 mmol/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Kaliumklorid 0,1 mmol/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Labetalol 2 mg/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Magnesiumsulfat 100 mg/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Meropenem 2,5 mg/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Metoprolol 1 mg/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Milrinonlaktat 0,2 mg/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Natriumbikarbonat 1 mmol/ml (8,4%) Dexmedetomidin 4 µg/ml Noradrenalin 0,12 mg/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Piperacillin/tazobaktam 40/5 mg/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Propofol 10 mg/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Remifentanil 250 µg/ml Dexmedetomidin 4 µg/ml Tiopental 25 mg/ml Dopamin 12,8 mg/ml Labetalol 2,5 mg/ml Dopamin 12,8 mg/ml Metoprolol 0,5 mg/ml Dopamin 12,8 mg/ml Midazolam 5 mg/ml 2,5 mg/ml Dopamin 3,2 mg/ml Propofol 10 mg/ml Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 8)
Fortsättning bilaga 2. Fentanyl 25 µg/ml Insulin 50 E/ml Fentanyl 25 µg/ml Labetalol 2,5 mg/ml Fentanyl 25 µg/ml Magnesium 250 mg/ml Fentanyl 25 µg/ml Metoprolol 0,5 mg/ml Fentanyl 50 µg/ml Piperacillin/tazobaktam 40/5 mg/ml Fentanyl 12,5 µg/ml Remifentanil 250 µg/ml Furosemid 3 mg/ml Piperacillin/tazobaktam 40/5 mg/ml Furosemid 10 mg/ml Propofol 10 mg/ml Furosemid 1,5 mg/ml TPN Kabiven/Smofkabiven Heparin 100 IE/ml Piperacillin/tazobaktam 40/5 mg/ml Insulin 50 E/ml Metoprolol 0,5 mg/ml Kaliumfosfat + acetat 0,22 mmol/ml kaliumfosfat Labetalol 1 mg/ml Kaliumfosfat + acetat 0,5 mmol/ml kaliumfosfat Milrinonlaktat 0,2 mg/ml Kaliumfosfat + acetat 0,5 mmol/ml kaliumfosfat Piperacillin/tazobaktam 40/5 mg/ml Kaliumklorid 1 mmol/ml Labetalol 2,5 mg/ml Kaliumklorid 40 mmol/l Meropenem 22 mg/ml Kaliumklorid 1 mmol/ml Metoprolol 0,5 mg/ml Kaliumklorid 0,1 mmol/ml Piperacillin/tazobaktam 40/5 mg/ml Kaliumklorid 0,1 mmol/ml TPN Kabiven/Smofkabiven Klonidin 18 µg/ml Labetalol 1 mg/ml Klonidin 18 µg/ml Magnesium 9,6 mg/ml Klonidin 18 µg/ml Noradrenalin 0,02 mg/ml Labetalol 2,5 mg/ml Magnesium 250 mg/ml Labetalol 2,5 mg/ml Metoprolol 0,5 mg/ml Labetalol 2,5 mg/ml Midazolam 1 mg/ml 2,5 mg/ml Labetalol 2,5 mg/ml Midazolam 5 mg/ml 2,5 mg/ml Labetalol 2 mg/ml Milrinon 0,2 mg/ml Labetalol 5 mg/ml Noradrenalin 0,5 mg/ml Labetalol 5 mg/ml Propofol 10 mg/ml Labetalol 2,5 mg/ml Vankomycin 20 mg/ml Magnesiumsulfat 1 mg/ml Meropenem 20 mg/ml Magnesiumsulfat 250 mg/ml Metoprolol 0,5 mg/ml Magnesiumsulfat 250 mg/ml Midazolam 5 mg/ml 2,5 mg/ml Magnesiumsulfat 40 mg/ml Milrinon 0,4 mg/ml Magnesiumsulfat 100 mg/ml Piperacillin/tazobaktam 40/5 mg/ml Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 8)
Fortsättning bilaga 2. Meropenem 20 mg/ml TPN Kabiven/Smofkabiven Metoprolol 0,5 mg/ml Midazolam 1 mg/ml 2,5 mg/ml Metoprolol 0,5 mg/ml Midazolam 5 mg/ml 2,5 mg/ml Metoprolol 0,5 mg/ml Natriumbikarbonat 4,20% Metoprolol 0,5 mg/ml Noradrenalin 0,5 mg/ml Metoprolol 1 mg/ml Piperacillin/tazobaktam 40/5 mg/ml Metoprolol 0,5 mg/ml Vankomycin 20 mg/ml Midazolam 1 mg/ml 1 mg/ml Milrinon 0,4 mg/ml Midazolam 5 mg/ml 2,5 mg/ml Noradrenalin 0,5 mg/ml Midazolam 5 mg/ml 1 mg/ml Remifentanil 120 µg/ml Milrinon 0,4 mg/ml Propofol 10 mg/ml Natriumbikarbonat 1 mmol/ml (8,4%) Piperacillin/tazobaktam 40/5 mg/ml Natriumbikarbonat 1 mmol/ml (8,4%) Propofol 10 mg/ml Noradrenalin 0,128 mg/ml Piperacillin/tazobaktam 40/5 mg/ml Noradrenalin 0,016 mg/ml Propofol 10 mg/ml Paracetamol 10 mg/ml Piperacillin/tazobaktam 100/12,5 mg/ml Piperacillin/tazobaktam 40/5 mg/ml Remifentanil 250 µg/ml Piperacillin/tazobaktam 40/5 mg/ml TPN Kabiven/Smofkabiven Propofol 10 mg/ml Tiopental 25 mg/ml Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 8)
Bilaga 3. Maximala koncentrationer av intravenösa läkemedel på IVA, område 5 SU/S. Om högre koncentrationer används är rutinen inte giltig (förutom vid inkompatibla kombinationer). Aktiv substans Albumin Alteplas Amfotericin B Amiodaron Cefotaxim Dexmedetomidin Dopamin Fentanyl Furosemid Glukos Heparin Insulin Kalimfosfat + acetat Kaliumklorid Klonidin Labetalol Magnesiumsulfat Meropenem Metoprolol Midazolam Milrinon Natriumbikarbonat Natriumklorid Nimodipin Noradrenalin Pantoprazol Paracetamol Piperacillin/tazobaktam Propofol Remifentanil Ringer-acetat Tiopental TPN (Kabiven/SmofKabiven) Vankomycin Koncentration 200 mg/ml 1 mg/ml 0,2 mg/ml 6 mg/ml 0,2 mg/ml 4 µg/ml 2 mg/ml 50 µg/ml 10 mg/ml 50 mg/ml 30 IE/ml 1 E/ml 1 mmol/ml 1 mmol/ml 15 µg/ml 5 mg/ml 0,2 mmol/ml 50 mg/ml 1mg/ml 5 mg/ml 0,2 mg/ml 50 mg/ml 9 mg/ml 0,2 mg/ml 0,1 mg/ml 0,4 mg/ml 10 mg/ml 200/25 mg/ml 20 mg/ml 50 µg/ml 25 mg/ml 5 mg/ml Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 8)