Patienters upplevelse av smärta och smärtlindring vid höftfraktur eller höftplastik

Uppsats omvårdnad 15 hp Patienters upplevelse av smärta och smärtlindring vid höftfraktur eller höftplastik Författare: Ann Eriksson Ann-Louise Klingsell Termin: VT11 Kurskod: 2OM340

SAMMANFATTNING Bakgrund: De flesta patienter drabbas av akut smärta vid en höftfraktur. Långvarig smärta upplevs av många patienter med coxartros innan elektiv höftplastik. Upplevelsen av smärta hos dessa patienter är både sjukdoms och vårdlidande. Författarna av denna systematiska litteraturstudie vill beskriva och förtydliga patienternas upplevelse av smärta och smärtlindring vid höftfraktur och höftplastik. Syfte: Syftet är att beskriva patienters upplevelse av smärta och smärtlindring vid höftfraktur eller höftplastik. Metod: Studien är en systematisk litteraturstudie. Under datainsamlingen framkom sammanlagt 12 vetenskapliga artiklar som ingick i vår litteraturstudie. Sökningarna gjordes i databaserna CINAHL och PubMed. Artiklarna kvalitetsgranskades och en kvalitatitv innehållsanalys utfördes. Tre teman framkom: Smärtupplevelsen, mobilisering och kommunikation. Resultat: Resultatet visar att smärtan hos patienterna som opererats för höftfraktur/höftplastik fortfarande är en smärtsam upplevelse. Smärtlindringen upplevs av många patienter inte vara tillräcklig. Många avstår smärtlindring av rädsla för biverkningar som kan orsakar konfusion och illamående. Om patienterna inte blir smärtlindrade ordentligt uteblir maximal mobilisering. Slutsats: Att kunna se patientens smärta och att ge en adekvat smärtlindring både för fysisk och psykisk smärta är av stor vikt för att kunna lindra denna. Ny kunskap behövs vad gäller smärtlindring/läkemedels orsak och verkan samt ökad kunskap hur vi bemöter äldre i deras sjukdomstillstånd så att de kan återgå till ett självständigt liv. Nyckelord: Hip Fractures, Arthroplasty, Pain, Analgesia, Quality of Life

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Historik kring höftfraktur... 1 Förekomst av höftfrakturer... 1 Fallprevention för äldre... 1 Höftfraktur diagnostik och behandling... 2 Coxartros (förslitning av höftled) diagnostik och behandling... 3 Smärta... 3 Smärtlindring... 4 Opioiders användning vid höftfraktur och coxartros/höftplastik... 5 Paracetamols användning vid höftfraktur och coxartros/höftplastik... 6 Andra former av smärtlindring... 6 Vårdlidande... 6 Problemformulering... 7 SYFTE... 8 METOD... 8 Inklusions- och exklusionskriterier... 8 Sökning av litteratur... 9 Kvalitetsgranskning... 9 ANALYS... 9 Forskningsetiska överväganden... 10 RESULTAT... 10 SMÄRTUPPLEVELSEN... 11 Innan elektiv höftplastik vid diagnos coxartros... 11 Vid höftfraktur innan sjukhusvistelse... 11

Under sjukhusvistelse... 11 Hos patienten på operationsavdelningen... 12 En del av återhämtningen... 12 Efter utskrivning... 13 MOBILISERING... 14 Postoperativt efter elektiv höftplastik eller höftfraktur... 14 KOMMUNIKATION... 15 Kring smärtskattning och smärtlindring vid elektiv höftplastik/höftfraktur... 15 DISKUSSION... 17 Metoddiskussion... 17 Resultatdiskussion... 19 SLUTSATSER... 22 REFERENSER... 24 BILAGOR Bilaga 1 - Sökresultat Bilaga 2 - Artikelmatris Bilaga 3 - Granskningsmall

INLEDNING Författarna till denna litteraturstudie arbetar som sjuksköterskor på två olika ortopedavdelningar sedan några år tillbaka. På ortopedavdelningar vårdas både män och kvinnor med olika frakturer samt olika smärttillstånd. Efter ett tag väcktes frågan hur patienterna upplever sin situation angående smärta vid en höftfraktur. BAKGRUND Historik kring höftfraktur Förr var en höftfraktur i regel slutet på ett självständigt liv. Innan 1800-talets början fanns det ingen behandling för höftfrakturer. Under 1800-talet påbörjades sträckbehandling på höftfrakturer men till största delen gav denna behandling dåligt resultat. Tidiga försök med att slå in en spik i frakturer gjordes men misslyckades. Det var först under 1930-talet som resultatet vid operationer av höftfraktur började förbättras. Det stora genombrottet kom dock på 1960-talet då man började använda röntgenapparater i samband med operation och operationstekniken kunde utvecklas. Medelvårdtiden var då över 100 dagar (Socialstyrelsen, 2003). Förekomst av höftfraktur Höftfrakturer har ökat lavinartat i Sverige och i övriga västvärlden under 1900-talet och det beror till största delen på den allt äldre befolkningen (Lindgren & Svensson, 2001, Rikshöft, 2008). Medelåldern är 80 år på de som drabbas av höftfraktur. Årligen inträffar ca 18 000 höftfrakturer i Sverige (Lindgren & Svensson, 2001). Tre fjärdedelar av de drabbade är kvinnor (Rikshöft, 2008). Kvinnor har ökad risk att drabbas av höftfraktur på grund av större risk att få benskörhet i samband med menopaus (Svenska osteoporossällskapet, 2002). Medelvårdtiden är idag tio dagar. För det svenska samhället kostar höftfrakturer och dess rehabilitering cirka 1,5 miljarder kronor per år (Rikshöft, 2008). Fallprevention för äldre De flesta höftfrakturer uppkommer efter fall i hemmet (Rikshöft, 2008). Enligt Socialstyrelsen (2003) bör det finnas ett förbättringsarbete gällande fallprevention i hemmet för äldre. Fallprevention innebär att den inre och yttre miljön hos patienten ses över. En riskanalys görs och innebär en översyn kring om patienten har en bakomliggande sjukdom, funktionsnedsättning eller något läkemedel som kan öka fallrisken. Vad gäller patientens hem Sida 1

görs en översyn och exempelvis tas mattor bort, bättre belysning sätts upp, ledstänger vid utomhustrappor sätts upp och utomhus rekommenderas att det sandas vid gångvägar vintertid. Information om risker och åtgärder ska ges till patient, anhörig samt de vårdenheter som patienten har kontakt med. Dokumentation och uppföljning av fallprevention är viktigt. Andra viktiga förebyggande åtgärder är till exempel intag av kalcium via föda i kombination av D- vitamin samt fysisk aktivitet (Hökby & Sadigh, 2001. Socialstyrelsen, 2003). Studier har visat att äldre är osäkra och rädda att falla på nytt på grund av minskad balansförmåga och det i sin tur leder till minskad aktivitet. Träning ger bättre rörlighet och muskelstyrka. Det finns en höftbyxa för sköra äldre personer med ökad fallrisk och det har visat sig ge en minskning av höftfrakturer hos denna grupp (Hökby & Sadigh, 2001). Höftfraktur diagnostik och behandling Benbrottet är placerat antingen i lårbenshalsen (collum femoris), stora eller lilla vändknölen (trochanter major eller trochanter minor) eller under vändknölen (subtrochantär fraktur). En höftfraktur kännetecknas av att patienten ligger med benet förkortat och utåtroterat och har en smärta som är lokaliserad till ljumske, lår och ibland knä. Den fastställs genom en undersökning samt en röntgen av bäcken och höft. Det finns dock även höftfrakturer som är svåra att diagnosticera eftersom att patienten kan belasta benet. Smärtan kan upplevas av patienten i knäregionen och det kan därför vara så att enbart knäet undersöks och inte höften. De kallas för dislocerad (inkilad) höftfraktur. Diagnosen ställs i regel med hjälp av magnetkameraundersökning. Det finns en risk vid dislocerad höftfraktur att blodförsörjningen till höftens ledhuvud blir försämrat vilket kan leda till nekros. Därför är det vanligt att ledhuvudet byts ut mot någon form av protes. En höftfrakturspatient ska snarast möjligt till operation. Om patienten får vänta är det risk att komplikationer tillstöter i form av trycksår, försämrat cirkulatoriskt status och patienten får därmed en svårare rehabilitering (Önnerfält & Önnerfält, 2002). På senare tid används vid många svenska sjukhus en vårdkedja med snabbare omhändertagande när det finns en misstanke om att patienten har en höftfraktur. Det innebär att i stället för långa väntetider på akutmottagning går patienten direkt från ambulans till röntgenavdelning. Om röntgen påvisar fraktur kommer patienten upp på vårdavdelning direkt. I första hand är det reposition det vill säga att brottet läggs tillrätta samt fogas samman med hjälp av till exempel skruvar, pinnar och/eller plattor. Postoperativt genomförs en röntgenkontroll och sedan påbörjas rehabilitering. Patienten bör i regel påbörja gångträning med belastning så snart som möjligt, helst redan dag ett efter operationen (Socialstyrelsen, 2003). Sida 2

Coxartros (förslitning av höftled) diagnostik och behandling Förslitning (arthros) i höftleden är en vanlig diagnos hos äldre. Patienterna har då belastningssmärtor och besväras mycket av vilovärk. Diagnosen ställs utifrån undersökning och röntgen. Behandlingen är först och främst sjukgymnastik, analgetika och om behov finns användande av lämpligt hjälpmedel exempelvis käpp. Så småningom uppstår ett behov av operation för att smärtan och rörelseförmågan i höften ska normaliseras. Operationen kallas höftledsartroplastik och då byts ledhuvud och ledpanna ut med en form av protes. Dessa patienter kommer för planerad (elektiv) operation till avdelningen (Lindgren & Svensson, 2001). Smärta International Association for the Study of Pain (IASP) definierar följande: Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven som sådan skada. (Norrbrink och Lundeberg, sid 11, 2010). Det finns olika former av smärta och den kan delas in i olika klassificeringar som exempelvis akut smärta och långvarig smärta (tidigare benämndes kronisk). Den akuta smärtan som uppstår vid till exempel en fraktur tolkas av kroppen som ett hot och patienten kan då uppleva oro, rädsla och ångest vilket förstärker smärtupplevelsen för patienten. I kroppen startas en process som leder bland annat till att puls och blodtryck ökar och även andningsfrekvensen. Den akuta smärtan som inte lindras eller lättar över en tid kan övergå till en långvarig smärta som ger ett lidande. Långvarig smärta kan övergå från ett symtom till att bli ett syndrom där flera av kroppens system påverkas. Patienten kan exempelvis få problem med sömnen, nedstämdhet och det kan ge påverkan på det dagliga livet. Många gånger påverkas även arbete och fritid av långdragen smärta då det kan leda till social isolering och ge en minskad livskvalité (Norrbrink & Lundeberg, 2010). Det finns studier gjorda kring smärta och långvarig smärta vid olika sjukdomstillstånd. Huntington & Gilmour (2005) har i sin studie om kvinnors upplevelse av att leva med endometrios visat att den långvariga smärtan som börjar oftast i unga år till slut även sakta trängde sig in i kvinnornas medvetenhet och de fick en känsla av att inte må bra, en olustkänsla infann sig och sedan trötthet. Många av dem upplevde svårigheter att ha ett heltidsjobb då smärtan periodvis tog över deras liv. Även svårigheter att hålla relationen vid liv framkom i studien (Huntington & Gilmour, 2005). Landi et al. (2005) har visat att sköra äldre patienter som har daglig smärta eller nästan dagligen har smärta lider och att det leder till en ökad risk för depression. Sida 3

Smärta kan beskrivas på många olika sätt men är en individuell och subjektiv upplevelse och därför är den svår att mäta. För att få fram hur stark smärtan är använder man i vården ett mätinstrument så kallad VAS-skalan (visuell analogskala). En skala mellan 0-10 där 0:an står för ingen smärta och 10 är värsta tänkbara smärta. För de som har svårt att verbalt uttrycka smärta på grund av språkproblem finns det även en ansiktsskala som visar olika ansiktsuttryck. Ansiktsskalan visar ett flertal ansikten som har olika mimik och patienten kan då välja ut vilket ansikte och därigenom kan personalen få styrkan av upplevd smärta skattad (Rawal, 1999). VAS-skalan används ofta för att skatta smärta. När VAS-skalan använts för att skatta smärta vid olika typer av operationer har det visat på att de patienter som hade genomgått en kirurgisk operation skattade intensiteten av smärtan högt på VAS-skalan och de var inte nöjda med smärtlindringen de erhöll (Boström, Ramberg, Davis & Fridlund, 1997). Under de tre första postoperativa dagarna i samband med elektiv ortopedisk, urologisk, övre gastrointestinal eller endokrinologisk operation bland män och kvinnor i ålder 16-79 år gjordes smärtskattning med VAS-skala. Undersökningen visade på att under första dygnet hade 41% av patienterna skattat sin värsta tänkbara smärta på VAS-skalan till mer än 8. Värsta tänkbara smärta utlöstes av faktorer såsom rörelse eller mobilisering eller dålig smärtlindring (Svensson, Sjöström & Hajamäe, 2000). Ortopediska traumapatienter både män och kvinnor från 18 år och äldre fick skatta sin smärta med VAS-skala och det visade sig att det var de äldre kvinnorna som hade störst problem med att använda VAS-skalan. Detta trots att de inte var kognitivt nedsatta eller hade en demenssjukdom (Briggs & Closs, 1999). Smärtlindring Traditionellt vid akut smärta används farmakologisk behandling med exempelvis injektioner intravenöst, intramuskulärt eller subkutant. Även behandling med suppositorier och tabletter ges. Smärtproblematik hos äldre är komplicerad eftersom att det är svårt att bedöma. Många äldre talar inte om att de har ont, de är rädda för biverkningar och de vill inte vara till besvär och därför anses smärtan varit kraftigt underbehandlad. Äldre är känsligare för starka opioider och dess biverkningar där de kan drabbas av yrsel, konfusion, förstoppning och illamående som i sin tur kan leda till malnutrition. Det är viktigt med dosanpassning och rätt administreringsvägar vid smärtbehandling hos äldre (Norrbrink & Lundeberg, 2010). Patienterna valde att minska på sin smärtlindring eftersom de var rädda för biverkningar eller att få ett läkemedelsberoende. Att patienterna inte får ordinerad mängd analgetika utan mindre Sida 4

mängd kan bero på brist på kunskap kring analgetikas orsak och verkan i kroppen hos personalen (Rawal, 1999). Det finns forskning gjord kring postoperativ smärtlindring och i Boström et al. (1997) studie kring smärtlindring under andra postoperativa dagen påvisades att av 100 inkluderade patienter var det 29 patienter som hade lidit av ihållande smärta under de senaste 24 timmarna. Av 100 patienter hade 50 uppgett att de hade lidit av måttlig till svår smärta under de senaste 24 timmarna. Trettiotre patienter hade fått information om vikten av att ha en fungerande smärtlindring. Trots detta uppgav 83 patienter att de var mycket nöjda eller nöjda med smärtlindringen och smärtskattningen som gjordes av sjuksköterskorna (Boström et al., 1997). Studie (Rustoen, Gaardsrud, Leegaard & Wahl, 2009) kring patienter med långt framskriden cancer påvisar att patienterna ansåg att en bra sjuksköterska var någon som såg när de hade ont och gav en bra smärtlindring men även att sjuksköterskorna skulle dela med sig av sin kunskap och information kring smärta och smärtlindring. En del av patienterna upplevde en brist på information av sjuksköterskorna kring smärtlindring. De har även beskrivit sin upplevelse av att försöka lindra sin smärta som ofta uppstod och ökade i samband med fysisk aktivitet eller att de hade suttit uppe för länge. Patienterna försökte lindra smärtan med andra former av smärtlindring såsom alternativa behandlingar, beröring, att ha människor omkring sig som brydde sig, att försöka avleda tankarna som kretsade kring smärtan genom att tänka på något annat (Rustoen et al., 2009). Opioiders användning vid höftfraktur och coxartros/höftplastik Opioider delas in i två grupper: starka och svaga. I gruppen starka kan nämnas preparat som Morfin, Fentanyl, Oxycodone, Metadon och Ketobemidon. De svaga är tablett Tramadol, Dextropropoxifen och Kodein. Morfinpreparat är den mest kända och använda opioiden. Dess effekt sker oftast i centrala nervsystemet. Opioider används ofta vid akut smärta, postoperativ smärta samt malign smärta. Ketobemidon används när patienter har nedsatt njurfunktion och leverfunktion. Om patienten har en malign, långvarig smärta eller när patienten av någon anledning inte kan ta perorala preparat är Fentanylplåster ett alternativ. Svaga opioider används vid behandling av lätt till måttlig artrossmärta. Tramadol används ofta vid postoperativ smärta i kombination med Paracetamol där smärtorna är muskeloskelettala eller neuropatisk (nervsmärta) (Norrbrink & Lundberg, 2010). Sida 5

Paracetamols användning vid höftfraktur och coxartros/höftplastik Paracetamol (Alvedon och Panodil) används vid akut icke inflammatorisk smärta. Paracetamol har analgetisk och antipyretisk effekt. Det bör inte användas av patienter som har en nedsatt leverfunktion eller har ett alkoholberoende. Vid överdosering kan det leda till leverskador och i värsta fall med dödlig utgång. Paracetamol och en svag opioid exempelvis Tramadol kan med fördel kombineras vid postoperativ smärta (Norrbrink & Lundberg, 2010) Andra former av smärtlindring På en del sjukhus smärtstillas patienten vid en höftfraktur preoperativt med en fasciailiacablockad som läggs av läkare innan patienten förbereds för operation (Foss, Kristensen, Palm & Kehlet, 2009). De flesta höftfrakturspatienter har vid ankomst till sjukhus fixation av benet med Lassekudde (Socialstyrelsen, 2003). Lassekudden är en avlastningskudde som är gjord av skumplast. Den motverkar trycksår och avlastar hälar (Solann, 2011). En studie av Resch, Bjärnetoft & Thorngren (2005) visar att patienter som har en Lassekudde inte upplever minskad smärta och får lika mycket peroral smärtlindring som patienter där exempelvis sträckbehandling har använts. Däremot kan patienter med Lassekudde ha minskad förekomst av trycksår på häl och den totala upplevelsen av att ha benet i Lassekudde har varit positiv för patienterna (Resch et al., 2005). Icke farmakologisk behandling som används vid höftfrakturer är lägesändring (Titler et al., 2003). Vårdlidande Patienters smärta ökar deras lidande. I samband med sjukhusvistelse har sjuksköterskor möjlighet att uppmärksamma patienters lidande och att lindra lidande och smärta. Studier har visat att cancerpatienter som upplever smärta gör att de lider. De vill bli tagna på allvar och förväntar sig att sjuksköterskor ska vara människor som ska dela deras lidande genom att vara medmänskliga. En bra sjuksköterska förväntades att se patienternas smärta och ha kunskap om bästa metoden för att lindra smärta. Genom att lyssna på patienten och ta deras smärta på allvar genom att föreslå smärtlindring utifrån det patienten berättade och ge smärtlindring upplevde cancerpatienterna att deras lidande och smärta minskades (Rustoen et al., 2009). Katie Eriksson (1994) beskriver olika möten av lidande i vården: Sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Vi har valt att fokusera på sjukdomslidande och vårdlidande i denna litteraturstudie. Sjukdomslidande enligt Eriksson (1994) är där relationer till vårdpersonal kan upplevas som ett lidande. Sambandet med smärta lidande är det mest Sida 6

centrala och kan lindras genom att försöka minska denna. Den kroppsliga smärtan är centrerad till en bestämd del av kroppen och den griper tag i människans hela kropp, vilket gör att patienten inte kan koncentrera sig på något annat. Detta gör att det försvårar möjligheten till att själv övervinna lidandet. Kroppslig smärta kan vara hemsk och gör att en människa dör själsligt och andligt. Det själsliga och andliga lidandet är ett lidande som orsakas av situationer där patienten ser sig vara förnedrad, känner skam och/eller skuld i relation till sin sjukdom eller omvårdnad. En patient kan till exempel i samband med behandling eller undersökning uppleva förnedring och skam och detta kan leda till en känsla av misslyckande hos patienten (Eriksson, 1994). Vårdlidande beskriver Eriksson (1994) att patienten upplever lidandet som inte är orsakat av själva sjukdomen utan beror på att patienten upplever att denna inte får den vård som den önskar eller behöver. Patientens värdighet kränks när vårdpersonal inte har ögonkontakt vid samtal med patienten eller inte tänker på att skydda patienten i daglig omvårdnad. När vårdpersonal bestämmer vad som är rätt och fel och patienten inte känner sig delaktig i vården. Det blir en känsla av fördömelse och ett straff för patienten. När patienten inte blir tagen på allvar när denne exempelvis berättar om sin upplevda smärta och inte blir trodd kan det leda till känsla av maktlöshet. Utebliven vård eller ingen vård alls är ett lidande då vårdpersonalen inte kan hantera eller kan bedöma vad patienten behöver för hjälp (Eriksson, 1994). Patienter som har diagnosen coxartros eller höftfraktur utsätts för en smärta som involverar hela kroppen vilket ger ett sjukdomslidande. Ett vårdlidande där omvårdnadsrutiner kring patienten upplevs som ett lidande. Lidande är en del av människans verklighet (Eriksson, 1994). Problemformulering I Sverige drabbas årligen 18 000 personer av höftfraktur och de flesta är äldre. Medelvårdtiden är cirka tio dagar. Många patienter drabbas av stor smärta och smärtlindring ges men är svår att få optimal. Smärtlindringen kan ge biverkningar såsom yrsel, illamående och konfusion. Därför är det av vikt att utforska smärta och smärtlindring hos dessa patienter då de flesta ska tillbaka till sitt hem och kunna klara sig helt själv eller med hjälp av anhöriga eller kommunala insatser. Tidigare forskning av smärta hos äldre på ortopedavdelning har visat på att första smärtskattningen gjordes först på tredje postoperativa dagen och då visade det att alla deltagande patienter hade någon form av smärta. Mer än hälften av de opererade patienterna fick bara en fjärdedels eller mindre av maximal dos av ordinerad analgetika trots att de påtalade smärta (Closs, Fairtlough, Tierney & Currie, 1993). De patienter med diagnos Sida 7

coxartros har i många fall haft en långvarig smärta vilket innebär ett sjukdomslidande. När de kommer för elektiv höftplastik kan det innebära att den långvariga smärtan försvinner men att de i stället får en postoperativ smärta. Utebliven eller otillräcklig smärtlindring innebär i sig ett lidande för patienten då hela människan inte blir sedd. Patienten kan inte mobiliseras i den grad som är tänkt vilket innebär ökade risker för exempelvis trycksår, blodproppar. Smärta kan även ge minskad aptit eller illamående vilket kan i sin tur kan leda till undernäring. Det är därför viktigt att samla kunskap om patienter med höftfraktur och höftplastik och hur dessa upplever smärtan och smärtlindring för att kunna ge vårdpersonal kunskap om problemet och därigenom minska lidandet för patienterna. SYFTE Att beskriva patienters upplevelse av smärta och smärtlindring vid höftfraktur eller höftplastik. METOD Metoden som har använts är systematisk litteraturstudie. Det innebar att vi sökte och kritiskt granskade den forskning inom området som är gjord och publicerad i vetenskapliga artiklar. Därefter sammanställdes litteraturen. Syftet med systematisk litteraturstudie var att få en överblick på tidigare forskning som är gjord samt att kunna se nya områden som ännu inte är utforskade och som behövs inom klinisk verksamhet (Forsberg & Wengström, 2003). Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska och publicerade i vetenskapliga tidsskrifter. Artiklarna skulle inte vara äldre än tio år gamla det vill säga från år 2000-2010. Studierna skulle vara utförda i västvärlden (Europa, USA och Kanada) och vara gjorde på både män och kvinnor. Exklusionskriterier var patologisk höftfraktur. En patologisk höftfraktur uppstår när patienten har ett sjukligt och skört skelett på grund av exempelvis en tumör (Persson & Wingstrand, 2005). Både kvantitativa och kvalitativa artiklar inkluderades. Sida 8

Sökning av litteratur Sökning av artiklar gjordes under tiden 2010-08-26 2011-03-03 i databaserna CINHAL, PubMed samt manuell sökning via referenslistor. Sökord som användes var: Hip Fractures, Arthroplasty, Replacement, Hip, Pain, Analgesia, Patient Satisfaction, Consumer Participation, Quality of Life, Patient Attitudes, Emotions, Professional- Patient Relations. Abstract skulle vara tillgängligt och artiklarna skulle finnas i fulltext och svara mot vårt syfte. De olika sökorden kombinerades (bilaga 1) för att hitta lämpliga artiklar. Vi fann tio artiklar i CINHAL. I PubMed fanns inga ytterligare artiklar utöver de som framkom vid sökningen i CINHAL. Manuell sökning gav sex artiklar. Efter bedömningar av artiklarnas relevans hade vi slutligen 12 artiklar som gick vidare till kvalitetsgranskning, varav 4 artiklar hittades genom manuell sökning. Kvalitetsgranskning För granskning användes ett formulär som gjordes med utgångspunkt från Friberg (2006). Formuläret som användes utgick ifrån om artiklarna var kvantitativa eller kvalitativa (bilaga 3). Artiklarna rangordnades i hög och låg poäng. Poängsättning gjordes genom att svar ja på frågan gav 1 poäng, svar nej på frågan gav 0 poäng. Författarna bedömde sedan att höga poäng skulle vara tio poäng och därunder låga poäng. Samtliga 12 artiklar som granskades bedömdes ha höga poäng och inkluderades i studien. ANALYS Vi använde oss av Graneheim & Lundman (2004) kvalitativa innehållsanalys för att analysera de kvalitativa artiklarna som är ingår i vårt resultat. Det innebär att läsa människors berättelser om sina upplevelser och att se texten i sitt sammanhang. I analysprocessen framkommer centrala begrepp, meningsenheter bildas utifrån från artiklarnas resultat vilket kan vara ord, meningar och stycken av en text som hör ihop genom sitt innehåll och sammanhang. Efter detta minskas (kondenseras) meningsenheterna för att det ska vara lättare att arbeta med dem. Genom att kondensera meningsenheter så skapas koder. Dessa koder sammanförs senare till teman (Graneheim & Lundman, 2004). Artiklarna i denna litteraturstudie lästes flera gånger av författarna var och en för sig för att få en känsla. Därefter träffades författarna och diskuterade artiklarnas resultat. Artiklarnas resultat skrevs ner på särskilt papper och genomlästes flera gånger av författarna dels var för sig dels tillsammans. Från artiklarna grupperades gemensamma meningsenheter. Sida 9

Meningsenheterna färgmarkerades och lades ut på ett bord i olika grupper för att minska ner dem. Utifrån detta framkom olika koder som sedan gav tre teman: mobilisering, kommunikation och smärtupplevelsen. Kvantitativa undersökningar är gjorda genom mätningar och jämförelser. För att analysera kvantitativ forskning behövs läsning av till exempel tabeller, procenttal med mera göras (Friberg, 2006). I denna litteraturstudie har författarna utifrån artiklarnas resultat som är presenterade i tabeller, procenttal och diagram läst ut det som har svarat mot vårt syfte. Författarna har diskuterat framkommen statistik och hur artiklarnas författare har använts sig av mätmetod med god reliabilitet och validitet. Forskningsetiska överväganden Vid systematiska litteraturstudier bör etiska övervägande göras. Det finns riktlinjer för forskning som Vetenskapsrådet har gett ut. I dessa råd betonas att fusk och ohederligheter inte får förekomma inom medicinsk forskning. Vid systematiska litteraturstudier är det viktigt att välja studier som fått tillstånd av etisk kommittè eller att noggranna etiska överväganden är gjorda. De artiklar som ingår i studien ska redovisas och arkiveras på ett säkert sätt i tio år. Det är av vikt att alla resultat oavsett om de stödjer eller inte stödjer presenteras (Forsberg & Wengström, 2008). Artiklarna som är inkluderade i denna litteraturstudie har prövats av vetenskapligt råd eller haft etiska överväganden. Författarna har granskat artiklarna och har inte uteslutit något ur artiklarna som svarade mot vårt syfte. Diskussion kring de artiklar som har inkluderat dementa patienter i sina studier gjordes men författarna av denna litteraturstudie anser att det är av stor vikt att försöka belysa denna grupps smärtupplevelse eftersom det i verkligheten är en grupp patienter på våra avdelningar. RESULTAT Resultatet i denna litteraturstudie grundar sig på 12 artiklar varav sex är kvalitativa och sex är kvantitativa. Från de inkluderade kvalitativa artiklarna framkom det olika teman som utifrån denna litteraturstudies syfte beskriver upplevelsen av smärta och smärtlindring vid höftfraktur/höftkirurgi. Följande teman framkom: smärtupplevelsen, kommunikation, mobilisering. Sida 10

SMÄRTUPPLEVELSEN Innan elektiv höftplastik vid diagnos coxartros Många av patienterna upplevde problem med smärta innan de fick diagnosen coxartros och de relaterade inte då smärtan till att komma ifrån höften. De gjorde försök att lindra smärtan med olika behandlingar för att minska smärtan. När patienterna hade fått diagnos coxartros och i väntan på operation med höftplastik upplevde både män och kvinnor att smärtan från höften dominerade deras liv. Trots detta upplevde patienterna att de lyckades stå ut med smärtan. Det var under natten de flesta patienter upplevde att smärtan var speciellt svår eftersom det var svårt att hitta en bekväm sovställning. Smärtan nattetid som störde patientens sömn gjorde att patienternas sociala liv dagtid blev lidande då de inte orkade hålla sociala kontakter igång. Även brist på sömn och den svåra smärtan gjorde att männens och kvinnornas fysiska kondition sjönk (Montin, Suominen & Leino-Kilpi, 2002). Kvantitativ studie (Warrén Stomberg & Öman, 2006) av patienter som opererades för höftplastik visade att veckorna innan operation använde de allra flesta patienterna dagligen någon form av analgetika. En fjärdedel av de elektiva patienterna behövde använda någon form av smärtlindrande läkemedel åtminstone vid ett tillfälle per vecka. Det visade sig att kvinnor använde mer analgetika dagligen jämfört med män innan operationen (Warrén Stomberg & Öman, 2006). Vid höftfraktur innan sjukhusvistelse I samband med att patienten föll och fick en höftfraktur uppstod smärta omedelbart. De flesta både män och kvinnor lokaliserade smärtan till höften och att de hade brutit den. Smärtan gjorde det svårt att skaffa hjälp. Efter operationen var det inte själv upplevelsen av smärtan vid skadetillfället patienterna påtalade utan mer hur de lyckades skaffa hjälp (Archibald, 2003). Under sjukhusvistelsen Patienterna som drabbats av höftfraktur upplevde att smärtan var hemsk vid ankomst till sjukhuset och de ansåg att smärtlindringen de hade fått inte gjorde någon nytta (Archibald, 2003). Innan operation upplevde de flesta patienter med höftfraktur intensiv smärta i vila samt vid rörelse (Hall-Lord, Wilde-Larsson, Bååth & Johansson, 2004). Sida 11

Patienterna sa att de måste stå ut med den smärtan som var. Smärtan uppgavs finnas där hela tiden innan operation men även efteråt. Den upplevs som att den inte tillhör patienten det är ett onormalt tillstånd. Patienterna vågade inte röra sig i sängen då smärtan var plågsam. De vågade inte bejaka smärta trots att de inte stod ut med den. De vågade inte be om hjälp med smärtlindring då de hade svårt att hitta ord för att beskriva sin smärta (Bergh, Jakobsson, Sjöström & Steen, 2005a; Hallström, Elander & Rooke, 2000). Vid försökt att beskriva sin upplevda smärta använde patienterna ibland en egen skala som de numrerade från 0 till 10 för att tala om intensiteten i sin smärta (Bergh et al., 2005a). De kunde även försöka förklara smärtan i bilder eller tidigare upplevda smärttillstånd såsom tandvärk eller smärta av ett blåmärke eller ge uttryck för sin smärta genom att använda ord som värkande, oroande, tryckande eller tröttande (Bergh et al., 2005a; Bergh et al., 2005b). Hos patienten på operationsavdelningen Flertalet patienter som skulle opereras elektivt för höftplastik eller höftfraktur uppgav sig ha svår smärta och den sågs som en här-och-nu upplevelse. Det var en känsla av ändlöshet med ångest som aldrig ville ta slut. Några av patienterna upplevde en svår smärta i samband med föreberedelsefasen på operationsavdelningen och den uppfyllde deras tankar till den grad att de inte kunde tänka på något annat. Det skapade en ångest och fruktan hos patienten att i framtiden behöva uppleva svår smärta igen. Smärtan skapade frågor kring meningen med den och en önskan om smärtlindring. Patienter med svår smärta uppgav att smärtan förstärktes under föreberedelsefasen genom ljuden som fanns i rummet och det skapade en känsla av osäkerhet hos dem och en känsla av att tiden stod stilla (Archibald, 2003; Mauleon, Palo- Bengtsson & Ekman, 2007). De patienter som fick spinalanestesi upplevde ingen smärta i samband med operationen (Archibald, 2003). En del av återhämtning De flesta patienterna som opererats för elektiv höftplastik eller höftfraktur upplevde att smärtan var något som de hade förväntat sig efter genomgången operation. Det ansågs vara en del av återhämtningen en läkande process som skulle genomlidas (Mauelon, et al., 2007; Montin et al., 2002). Både män och kvinnor som opererades elektivt för en höftplastik upplevde under sjukhusvistelsen att smärtan var relaterat till operationsområdet och såret. Smärtan fanns där inte hela tiden utan kom och gick (Montin et al., 2002). Efter operationen av elektiv höftplastik eller höftfraktur upplevde patienterna en positiv känsla och minskad oro för smärta. De ansåg att smärtan skulle försvinna med tiden (Bergh et al., 2005a). Sida 12

I en kvantitativ studie (Feldt & Lee Oh, 2000) av patienter med höftfraktur svarade två tredjedelar av patienterna att de hade smärta efter operation. I studien ingick både icke dementa och dementa och den visade att fler av de icke dementa patienterna bejakade smärta i vila jämfört med de dementa patienterna. I båda grupperna svarade de allra flesta patienterna att de hade smärta som kommer och går (Feldt & Lee Oh, 2000). Vidare i en annan kvantitativ studie (Morrison & Siu, 2000) där en grupp av icke dementa samt en grupp av dementa ingick visade på att de flesta av deltagarna med höftfraktur beskrev sin värsta smärta som svår till väldigt svår. Mindre än hälften av deltagarna upplevde medelnivån på smärtan som svår till väldigt svår. Under den postoperativa dag ett till dag tre rapporterade nästan alla av deltagarna åtminstone ett tillfälle med svår smärta. Medelnivån på smärtan under dessa tre dagar uppskattades hos 42% av dessa till att vara svår till väldigt svår smärta. I gruppen med icke dementa kunde det ses att preoperativt samt under de följande postoperativa dagarna ett till tre skattades smärtan som måttlig till väldigt svår hos nästan alla patienterna (Morrison & Siu, 2000). I ytterligare en kvantitativ studie (Hall-Lord et al., 2004) gjordes jämförelse mellan två grupper av patienter med höftfraktur gjordes. Grupperna bestod av både män och kvinnor där ena gruppen hade fler kroniska sjukdomar än den andra. Studien visar att den grupp som hade kroniska sjukdomar upplevde smärta innan operation och även efteråt som värre än den gruppen som var friskare. I gruppen med de kroniskt sjuka sågs även att de upplevde ökad trötthet, svårigheter att sova, oro, rädsla, ingen tro på förbättring, beroende, inget hopp eller mening jämfört med den andra gruppen (Hall-Lord et al., 2004). Efter utskrivning Efter utskrivningen fanns en intensiv smärta kvar hos patienterna som hade opererats för elektiv höftplastik, men den var mer muskulärt betingad än tidigare. Smärtan gjorde dock att patienterna fortfarande hade störd nattsömn. Däremot upplevde patienterna att smärtan inte längre påverkade det sociala livet som tidigare utan att de efter utskrivning hade fritidsaktiviteter och träffade andra människor igen (Montin et al., 2002). En patient som hade drabbats av höftfraktur uppgav sig inte ha upplevt någon riktig smärta alls under sjukhusvistelsen eller efter utskrivning och trodde själv att det berodde på smärtlindringen. De flesta patienter som hade opererats för en höftfraktur upplevde att efter en Sida 13

tid förbättrades smärtan och det blev lättare för patienterna att kunna röra på sig. Dock upplevde enstaka patienter att de efter utskrivningen fortfarande hade smärta (Archibald, 2003). I en kvantitativ studie (Herrick et al., 2004) om äldre sköra patienter som hade opererats för höftfraktur rapporterade mindre än hälften av patienterna att de hade haft måttlig till svår smärta sista månaden efter utskrivning från sjukhuset. Smärtan påverkade deras förmåga att utföra ADL vilket i sin tur medförde minskad livskvalitet och ökad risk för depression (Herrick et al., 2004) MOBILISERING Postoperativt efter elektiv höftplastik eller höftfraktur Både patienter som hade opererats elektivt för höftplastik och patienter med höftfraktur uppgav att smärtan förstärktes vid mobilisering. Ibland upplevdes smärtan som outhärdlig (Bergh et al., 2005a). Smärtan gjorde det svårt att röra sig och främst att utföra sjukgymnastik (Bergh et al., 2005 a; Montin et al., 2002). Alla patienter upplevde att smärtan var som värst under och efter sjukgymnastik och att intensiteten i smärtan ökade under tiden (Bergh et al., 2005a). De patienter som hade opererats elektivt för höftplastik ansåg det dock viktigt att utföra sjukgymnastiken som de hade fått instruktioner om trots att det gjorde ont (Montin et al., 2002). Både kvinnor och män som hade drabbats av höftfraktur uppgav att de hade mycket smärta när de skulle kliva i och ur sängen efter operation. De upplevde att de fick kämpa för att gå till exempelvis toaletten (Archibald, 2003). Åtgärder inom omvårdnad, såsom bäddning, som personalen utförde gav patienten smärta (Bergh et al., 2005a). Även i kvantitativa studier av höftfrakturspatienter (Feldt & Lee Oh, 2000; Morrison et al., 2003; Warrén Stomberg & Öman, 2006) påvisades att smärtan ökade från måttlig till svår när patienterna skulle utföra sjukgymnastik men även när de skulle kliva i och ur säng. Däremot att sitta upp i stol, ta djupa andetag eller hosta orsakade ingen ökad smärtupplevelse hos patienterna (Warrén Stomberg & Öman, 2006). Smärta vid sjukgymnastikträning var förknippat med längre sjukhusvistelse (Morrison et al., 2003). En del av de svarande uppgav att smärtan från höften inte var så svår utan det var immobilisering till följd av höftfrakturen som gjorde att värken på grund av artrit i knä upplevdes vara värre (Feldt & Lee Oh, 2000). Sida 14

I flertalet av artiklarna där främst patienter som opererats för höftfraktur men även en del elektiva höftplastik ingick visade det sig att flertalet patienter upplevde sig ha värk i vila efter operation (Archibald, 2003; Bergh et al., 2005a; Hallström et al., 2000). När patienterna låg och vilade försökte de att undvika att röra sig eftersom rörelse provocerade fram smärtan (Bergh et al., 2005a). Kvantitativ studie (Feldt & Lee Oh, 2000) påvisar att mindre än hälften av patienterna med höftfraktur uppgav ingen smärta i vila (Feldt & Lee Oh, 2000) och en annan studie (Morrison et al., 2003) påvisar att hälften av patienterna som opererades för en höftfraktur upplevde måttlig till svår värk i vila. De patienter som upplevde måttlig till svår värk i vila hade i regel längre vårdtid, försämrad postoperativ mobilisering och sex månader efter utskrivning var deras oberoende funktionella förmåga lägre än de patienter som inte hade smärta i vila (Morrison et al., 2003). KOMMUNIKATION Kring smärtskattning och smärtlindring vid elektiv höftplastik/höftfraktur Smärtskattning i form av VAS-skala användes på sjukhuset sedan en tid tillbaka och de patienter med en höftfraktur skattades med hjälp av VAS-skala men skattningen gjordes ofta när patienten låg i sängen. Det innebar att smärtskattningen visade låga poäng hos patienterna. Patienter som hade svårt att förstå VAS-skala då de var konfusoriska eller hade nedsatt mental kapacitet skattades inte (Hallström et al., 2000). En kvantitativ studie där 121 patienter som opererades för elektiv höftplastik ingick (Warrén Stomberg & Öman, 2006) visar att kvinnor skattade sig högre på VAS-skalan preoperativt jämfört med vad männen gjorde. De allra flesta patienterna fick preoperativt information om den postoperativa smärtregim som fanns på sjukhuset varav mer än hälften av patienterna var mycket nöjda med informationen. Information kring VAS-skala uppgav nästan alla av de svarande att de hade fått. Det visade sig att män oftare hade fått information om VAS jämfört med kvinnorna. De äldre patienterna i studien uppgav signifikant mer svårigheter att förstå informationen som gavs kring VAS jämfört med de yngre patienterna. En del av patienterna var inte säkra på att de hade fått informationen alls. Cirka hälften av patienterna ansåg att bäst information kring VAS gavs av avdelningssköterskan (Warrén Stomberg & Öman, 2006). Sida 15

Det visade sig i studie (Warrén Stomberg & Öman, 2006) att av de patienter som opererats för elektiv höftplastik var 66% mycket nöjda med smärtlindringen de fick, 33% var nöjda och 0,9% var missnöjda med smärtlindringen som gavs. Det fanns en liten könsskillnad i tidsskillnad tills smärtlindring gavs och patientens belåtenhet med smärtlindring. De flesta av patienterna fick vänta på smärtlindring minst 15 minuter innan administration av smärtlindring när det behövdes och ett fåtal fick vänta en timme. Kvinnor fick vänta något längre än män på smärtlindring. Både kvinnor och män som fick vänta på smärtlindring tyckte att denna inte var effektiv. Kvinnor var överlag mer nöjda med smärtlindring än män (Warrén Stomberg & Öman, 2006). De patienter som opererats för elektiv höftplastik rapporterade högre smärtupplevelse på VAS postoperativt och uppgav också att smärtupplevelsen var högre än preoperativt förväntat. Smärtan upplevdes vara mer intensiv postoperativt än förväntat. En ökad postoperativ smärtupplevelse sågs mellan smärtutbrott och en lång väntan tills smärtlindring gavs. De allra flesta patienterna var nöjda med smärtlindringen de hade fått i samband med operationen. Trots detta var det flera patienter som undrade ifall de fick tillräckligt med smärtlindring (Montin et al., 2002). Smärtan upplevdes vara plågsam vid vissa tillfällen hos patienterna som opererats för höftfraktur (Archibald, 2003). Att erhålla smärtlindring var för många patienter en chans att få vara smärtfri eller uppleva att smärtan lindrades (Bergh et al., 2005a). Patienter med höftfraktur ansåg att personalen var experter på smärta och smärtlindring och trodde sig ha fått optimal smärtlindring (Hallström et al., 2000). Patienterna som hade opererats för en höftfraktur uppgav att biverkningar av smärtlindringen var vanligt förekommande. Biverkningarna var främst hallucinationer. De uppgavs i många fall vara värre än smärtan. När patienterna upplevde biverkningar ville de gärna inte ha den medicinen utan avstod från smärtlindring då inget byte till annat läkemedel gjordes (Hallström et al., 2000). Sida 16

DISKUSSION Metoddiskussion Genom att använda en systematisk litteraturstudie innebär det att kritiskt granska den forskning inom området som redan är utforskat och se nya områden som ännu inte är utforskade (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Trovärdigheten påverkas av hur datainsamling har gått till och hur urvalet och analysprocessen har gjorts (Polit & Hungler, 1994). Då det finns många databaser att söka i och då databassökningen behöver vara effektiv kan hjälp av bibliotekarie behövas (Forsberg & Wengström, 2008). Författarna i denna studie har förutom egen sökning även haft hjälp av bibliotekarie. Därmed höjs studiens trovärdighet. Under sökningen visade det sig att det finns få studier kring smärta/smärtlindring och höftfrakturer. Författarna av denna uppsats arbetar på olika ortopedavdelningar och träffar där dagligen patienter som har drabbats av en höftfraktur och har sett att det innebär fysisk smärta. Skillnaden på hur män och kvinnor uttrycker sin smärta och behov av smärtlindring har observerats. Därför var syftet från början att undersöka hur kvinnor med höftfrakturer upplever sin smärta och smärtlindring men då det visade sig att ingen forskning enbart på kvinnor var gjord ändrades inriktning till både män och kvinnor. Det blev ändå ett litet resultat av sökningen varför en ny utökning av syftet gjordes så att även patienter som opereras för höftplastik inkluderades. I denna litteraturstudie har både kvantitativa och kvalitativa artiklar inkluderats som belyser patientens upplevelse av smärta och smärtlindring och detta gör att det ökar trovärdigheten. Artiklarna skulle vara publicerade från år 2005 och framåt. Det var dock svårt att finna relevanta artiklar och därför fick sökning av artiklar publicerade från år 2000 och framåt göras. Till en början var det svårt att finna lämpliga artiklar på grund av de sökord som användes. För att få hjälp med lämpliga sökord tog vi hjälp av universitetets bibliotekarie. Eftersom vi har ordet upplevelse i vårt syfte och det var svårt för oss att finna artiklar med detta så gav bibliotekarien oss lämpliga ord att ringa in detta. Ordet upplevelse kan inte sökas på utan vi har fått använda oss av exempelvis quality of life eller emotions i kombination för att hitta artiklar. I första hand gjordes databassökningarna i CINHAL då denna databas är inriktad på omvårdnad. För att se att inga artiklar missades gjordes även databassökning i PubMed men då denna databas är mer inriktad på medicinsk forskning fann författarna att det inte fanns många relevanta studier förutom de redan funna i CINAHL. När databassökning gjordes lästes artiklarnas titlar och de som väckte författarnas uppmärksamhet gjorde att abstract lästes. Om detta verkade intressant öppnades artikel i fulltext såvida denna fanns tillgänglig. Det kan dock finnas risk att Sida 17

författarna har förbisett någon artikel eftersom artikelns titel inte väckt intresse. Även svårigheter att ibland få fram artiklar i fulltext kan ha bidragit till att dessa har missats. Vidare var artiklarna skrivna på engelska vilket kan ha inneburit en fel översättning av ord som kan ha lett till en annan beskrivning eller tolkning av smärtupplevelsen hos patienten. Hälften av artiklarna som är inkluderade i denna litteraturstudie är kvalitativa vilket innebär att patienten beskriver upplevelsen med egna ord. Det kan därför av läsaren upplevas som resultatet är tunt men det var svårt att hitta artiklar som var skrivna utifrån patientens upplevelse och därför valde vi att ha med kvantitativa artiklar för att få ett bredare forskningsreslutat. De inkluderade artiklarnas ålder kan ses som en nackdel då de flesta artiklarna är äldre än fem år. Utveckling kring ett snabbare omhändertagande vid höftfraktur har gjorts inom sjukvården de sista åren vilket kan påverka patientens upplevelse av smärta. Vidare kan en nackdel vara att genom att utläsa de kvantitativa artiklarnas resultat i t ex tabellform göra att viktiga ord som beskriver upplevelsen går förlorad. Vid sökning i databaserna CINAHL och PubMed kunde många artiklar sållas bort redan vid läsning av titel och abstract då de inte har beskrivit eller belyst patientens upplevelse av smärta och/eller smärtlindring utan mer har varit skrivna ur sjuksköterskeperspektiv eller läkareperspektiv och har mer handlat om vilken operationsmetod som varit bäst ur smärtsynpunkt eller vilken anestesimetod som är att föredra, eller att utvärdera hur postoperativ smärtlindring har fungerat på avdelning men ur ett sjuksköterskeperspektiv. Trovärdigheten påverkas av hur datainsamling har gått till och hur urval och analysprocess är gjord. Trovärdigheten ökar när författaren beskriver sin egen förförståelse och egna erfarenhet (Polit & Hungler, 1994). Forskaren behöver vidta olika åtgärder för att visa trovärdigheten av sina resultat. Förutom sanningshalten i resultaten handlar trovärdigheten bland annat om hur forskarens förförståelse och erfarenhet har satt sin prägel på analysen. Hur sanna resultaten är handlar om giltigheten. Ett resultat anses giltigt om det lyser fram det karaktäristiska som representativa eller typiska för det som var avsett att beskrivas (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Författarna av denna litteraturstudie har känt att en viss förförståelse fanns om hur smärtsamt det är för en patient med höftfraktur eller i samband med en höftprotesoperation. Dock har författarna försökt att medvetandegöra de erfarenheter som vi har som ortopedsjuksköterskor och därmed inte sätta in våra tolkningar av smärtupplevelsen utan att beskriva smärtan utifrån de lästa och granskade vetenskapliga artiklarna. Författarna anser att resultatet av litteraturstudien förstärker förförståelsen och fick en bekräftelse på att verkligheten på våra avdelningar stämmer gentemot vårt resultat. Sida 18

Inkluderade och exkluderade artiklar har lästs igenom av författarna var och en. Sedan har författarna diskuterat artiklarna. Därefter har de inkluderade artiklarna åter igen lästs igenom av författarna var och en för sig. Författarna har diskuterat resultatets delar och gemensamt arbetat fram tema som stämmer överens med denna litteraturstudies syfte. Genom att två personer har granskat artiklarnas resultat höjs trovärdigheten. De inkluderade artiklarna har kvalitetsgranskats enligt frågeformulär av Friberg (2006, bilaga 3) och de inkluderade artiklarna har prövats av vetenskapligt råd eller haft etiska övervägande och därigenom har artiklarna bedömts ha hög kvalitet. Enligt Granskär & Höglund-Nielsen (2008) kan författaren ge förslag och skapa förutsättningar för överförbarhet men det är läsaren som avgör om resultat är överförbara till andra kontext. För att underlätta bedömning av överförbarhet är det av värde att ge en noggrann beskrivning av urval, deltagare, datainsamling, analys och de omständigheter som utgör kontext för studien (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Upplevelse av smärta kan enligt författarna i denna litteraturstudie överföras till många liknande situationer. Exempelvis kan den postoperativa smärtan appliceras vid många andra kirurgiska ingrepp såsom vid övreoch nedre bukkirurgi, gynekologiska operationer eller andra frakturtillstånd. Resultatdiskussion Syftet var att beskriva hur patienter upplever smärta och smärtlindring vid höftfraktur eller höftplastik. Resultatet i denna litteraturstudie visar på att många patienter som ska opereras elektivt för en höftplastik har långvarig smärta och den har påverkat deras liv negativt både fysiskt och psykiskt (Montin et al., 2002). De akuta höftfrakturspatienterna har en akut svår smärta som drabbar dem också både fysiskt och psykiskt. Trots att smärtlindring var given fanns det kvar en stor smärta hos patienterna och det skapade rädsla och ångest hos dem (Archibald, 2003; Bergh et al., 2005a, Feldt & Lee Oh, 2000; Hall-Lord et al., 2004; Hallström et al., 2000; Mauelon et al., 2007; Morrison & Siu, 2000). Andra studier har också påvisat att patienten blir påverkad både fysisk och psykiskt vid långvarig smärta (Huntington & Gilmour, 2005). Katie Eriksson (1994) beskriver att svår kroppslig smärta innebär ett sjukdomslidande för patienten och att det finns en känsla av hopplöshet hos patienten. För att kunna lindra lidandet behövs hopp och detta är knutet till att ömsesidigt kunna ge och ta att hjälpa och att bli hjälpt. Det är svårt för patienten att övervinna lidandet och den kroppsliga smärtan kan göra Sida 19