Brytpunkt för kostnadseffektivitet- särskilt boende kontra hemtjänst

Brytpunkt för kostnadseffektivitet- särskilt boende kontra hemtjänst Åsa Bruhn, Högskolan Dalarna April 2014

Innehållsförteckning Bakgrund... 3 Frågeställningar... 3 Metod... 3 Resultat... 4 Studiens frågeställningar... 4 Var går brytpunkten för när det är mer kostnadseffektivt att ge vård- och omsorg i ett särskilt boende istället för i form av hemtjänst?... 4 Vilka andra faktorer än kostnader bör vägas in i bedömningen om insatserna hemtjänst respektive särskilt boende?... 5 Hur långt sträcker sig brukarens rätt till valfrihet och självbestämmande mellan insatserna hemtjänst och särskilt boende?... 6 Kan kommunen säga nej till alltför omfattande insatser i hemtjänsten och i så fall med hänvisning till ekonomi, patientsäkerhet och/eller annat?... 8 Finns det exempel på kommuner i länet som styr målmedvetet i frågan av kostnadsskäl?... 9 Finns det domstolsprejudikat som handläggarna använder sig av?... 9 Sammanfattning... 10 Bilaga 1.... 11 Sida 2

Bakgrund Kommunerna är enligt lagstiftningen skyldiga att tillhandahålla såväl hemtjänstinsatser som särskilt boende (benämns även som vård- och omsorgsboende). Sedan 2008 har antalet personer som bor i särskilt boende minskat, samtidigt som antalet äldre med beviljad biståndsprövad hemtjänst i ordinärt boende har ökat. Antalet beviljade timmar per vårdtagare har under samma tidsperiod minskat. Måttet tar dock inte hänsyn till hur den beviljade tiden används t.ex. dubbelbemanning, vilket innebär att resultatet inte ger en korrekt bild av den totala vårdtyngden. Det är oklart om minskningen beror på att det ökade antalet vårdtagare får dela på en oförändrad volym timmar eller om den beviljade tiden inte överensstämmer med vad som utförs. Särskilt boende är en förhållandevis dyr form av äldreomsorg. Genom att styra äldreomsorgen från särskilt boende till hemtjänsten kan verksamheten totalt sett bli billigare. Chefsnätverket vid Region Dalarna har gett Högskolan Dalarna i uppdrag att identifiera brytpunkten för kostnadseffektivitet i särskilt boende jämfört med hemtjänstinsatser. Frågeställningar Var går brytpunkten för när det är mer kostnadseffektivt att ge vård- och omsorg i särskilt boende istället för i form av hemtjänst? Vilka andra variabler än kostnader bör vägas in i bedömningen? Hur långt sträcker sig brukarens rätt till valfrihet och självbestämmande mellan insatserna hemtjänst och särskilt boende? Kan kommunen säga nej till alltför omfattande insatser i hemtjänsten och i så fall med hänvisning till ekonomi, patientsäkerhet och/eller annat? Finns det kommuner i länet som styr målmedvetet i frågan av kostnadsskäl? Finns det domstolsprejudikat som handläggarna använder sig av? Metod För att få svar på studiens frågeställningar genomfördes intervjuer med enhetscheferna för länets biståndshandläggare. Intervjuerna utgick från en frågeguide (se bilaga 1) och genomfördes under hösten 2013. Enhetscheferna för biståndshandläggarna i Leksands och i Smedjebackens kommuner svarade skriftligen på frågorna i frågeguiden (bilaga 1) medan enhetschefen för biståndshandläggarna i Mora, Orsa och Älvdalens kommuner avböjde deltagande i studien. Sida 3

Resultat 12 av länets 15 kommuner deltog i studien. Resultatet redovisas under respektive frågeställning och avslutas i de flesta fall med kommentarer från författaren. Studiens frågeställningar Var går brytpunkten för när det är mer kostnadseffektivt att ge vård- och omsorg i ett särskilt boende istället för i form av hemtjänst? Brytpunkten för när det är mer kostnadseffektivt att bedriva vård och omsorg i ett särskilt boende istället för i form av hemtjänst har enligt flertalet av enhetscheferna diskuterats både inom politiken och i ledningsgrupper samt inom verkställigheten inom respektive kommun. Brytpunkten har diskuterats både ur ett ekonomiskt och ur ett praktiskt perspektiv. En sammanställning av de uttalade brytpunkterna på kommunnivå redovisas nedan i Tabell 3. Tabell 3. Brytpunkten för när det är mer kostnadseffektivt att ge vård- och omsorg i ett särskilt boende istället för i form av hemtjänst, enligt länets kommuner. Kommun Avesta Borlänge Falun Gagnef Hedemora Leksand Ludvika Malung-Sälen Mora Orsa Rättvik Smedjebacken Säter Vansbro Älvdalen Brytpunkt för kostnadseffektivitet vad gäller hemtjänst kontra särskilt boende 600 000 kronor/år 125 timmar hemtjänst/månad 120 timmar hemtjänst/månad 4 timmar hemtjänst/per dygn 30 timmar hemtjänst/vecka 120 timmar hemtjänst/månad 4 timmar hemtjänst/per dygn Nattliga besök samt om personer bor mer än två mil från Malungs centrum. Rent ekonomiskt har politiken diskuterat 4 besök/dag samt dubbelbemanning. 120 timmar hemtjänst/månad 6 insatstillfälle/dag eller 20 timmar/vecka. 120 timmar hemtjänst/månad Vid behov av två besök per natt samt vid omfattande insatser dagtid. Enhetscheferna berättade dock om att de uttalade brytpunkterna egentligen inte hade någon betydelse i praktiken. Dels används inte brytpunkterna som något styrmedel av politiken och dels sker en naturlig avveckling av insatserna innan man kommer upp till Sida 4

brytpunktsnivåerna. När en person får beslut om så omfattande insatser i hemmet blir det enligt enhetscheferna svårt att verkställa beslutet, framför allt att få till en trygg och säker verksamhet, både utifrån den äldre personens och eventuella anhörigas som ur personalens perspektiv. Samtliga enhetschefer uppgav att palliativ vård i hemmet inte omfattas av ovanstående diskussioner. Nästan alla enhetschefer nämnde att biståndshandläggarna beslutar om schablontider och i de kommuner där både beslutad tid och utförd tid mäts visar mätningarna att dessa tider inte alltid överensstämmer. Kommentar Enligt Sveriges kommuner och landstings (SKL) jämförelsemått Kostnad per brukare (KPB) var kostnaden för en plats på ett särskilt boende år 2013 cirka 60 000 kronor per år vilket motsvarade 120-125 timmar hemtjänst per månad eller 4 timmar hemtjänst per dag. Det är enligt både Socialstyrelsen och SKL svårt att bedöma och avgöra effektiviteten inom hemtjänsten. Antalet beviljade hemtjänsttimmar bör överensstämma med hur många timmar som blir utförda och i dagsläget mäter inte länets alla kommuner både beviljad och utförd tid. För att kunna vidta rätt åtgärder är det viktigt att mäta både beviljad och utförd tid. Regelbundna avstämningar med verkställigheten är därför viktiga. Även avgiftssystemet inom äldreomsorgen skiljer mellan kommunerna. Eftersom inte alla kommuner satt pris på en hemtjänsttimme går det inte att jämföra kostnader och effektivitet, varken inom eller mellan kommuner. Vilka andra faktorer än kostnader bör vägas in i bedömningen om insatserna hemtjänst respektive särskilt boende? Samtliga enhetchefer uppgav vikten av att initialt göra en helhetsbedömning över brukarens önskemål och behov och brukarens vilja nämndes som den enskilt viktigaste faktorn. Skälig levnadsnivå och värdigt liv ska, enligt enhetscheferna, också vägas in i den individuella bedömningen. När brukarens behov av vård och omsorg, och den skäliga levnadsnivån inte kan tillgodoses i det egna hemmet eller när insatser i form av växelvårds- och/eller korttidsplats inte längre är tillräckligt ska brukaren kunna erbjudas plats på ett särskilt boende om hon önskar det. Även möjligheten att kunna tillgodose en trygg och säker vård och omsorg bör vägas in i bedömningen. Faktorer som försvårar för verkställigheten att säkerställa en trygg och säker vård och omsorg med enbart hemtjänstinsatser är, enligt enhetscheferna, om brukaren vårdas i livets slutskede, har en demenssjukdom eller annan form av kognitiv svikt samt en påtaglig otrygghet, oro och ångest. Andra faktorer som försvårade möjligheten att säkerställa en trygg och säker vård och omsorg i hemmet är om den äldre personen inte kan larma självständigt, om det inte finns någon anhörig och/eller närstående i närheten eller när anhörig/närstående behöver vila eller få hjälp med avlastning. Även faktorer som långa avstånd, behov av besök nattetid, otillgänglig bostad, våld i nära relationer, behov av dubbelbemanning, svårighet att förstå det svenska språket samt kulturella skillnader var faktorer, som enligt enhetscheferna, försvårade möjligheten att kunna tillgodose en trygg och säker vård och omsorg i brukarens hem. Samtliga enhetschefer vittnade om att de fysiska behoven oftast går att tillgodose i hemmet medan det är svårare att säkerställa en Sida 5

trygg och säker vård och omsorg, om brukaren har omfattande psykiska och/eller sociala behov. Några enhetschefer nämnde även ålder som en faktor som kan påverka bedömningen, även om ålder varken bör eller får påverka handläggarens beslut. Kommentar Enligt SOSFS 2007:17 ska behovsbedömningen ta hänsyn till individens fysiska behov, likväl som till psykiska faktorer och sociala behov, vilket innebär att den ska grunda sig på en helhetsbedömning. Hur långt sträcker sig brukarens rätt till valfrihet och självbestämmande mellan insatserna hemtjänst och särskilt boende? Enligt enhetscheferna kan det ibland vara svårt att avgöra hur långt brukarens rätt till valfrihet och självbestämmandet sträcker sig. I intervjuerna framkom det att handläggningen många gånger var en balansgång mellan brukarens självbestämmande, anhörigas vilja, kommunens ekonomi och tillgängliga bostäder. Enhetscheferna var tydliga med att den äldre personen har rätt till valfrihet och självbestämmande och att kommunen inte kan flytta någon med tvång. Det är biståndhandläggarens ansvar att värna den enskilde och bevaka det så långt som möjligt i handläggningen vilket kan upplevas extra svårt om brukaren har en demenssjukdom eller annan form av kognitiv svikt. Flera enhetschefer nämnde vikten av att aktivt arbeta med att de personer som inte kan föra sin egen talan ska få en legal företrädare, exempelvis god man eller förvaltare. Flera enhetschefer berättade också att handläggarna har ansvar för många brukare vilket ansågs vara en faktor som försvårade arbetet med att inventera brukarens önskemål och behov, säkerställa valfrihet och självbestämmande samt fram för allt möjligheten att följa upp brukarens beslutade insatser. Antalet brukare per handläggare varierade stort mellan länets kommuner där antalet var lägst i Leksand med 100 brukare per handläggare medan det var högst i Gagnef med 300. Antal brukare per handläggare i länets övriga kommuner var 120 i Hedemora och Rättvik, cirka 165 i Säter och Vansbro samt mellan 200 och 285 för handläggarna i Avesta, Borlänge och Ludvika. Aktuella uppgifter saknades i Falun, Malung- Sälen och Smedjebacken. Det var generellt brist på platser i särskilt boende i länet. De flesta enhetscheferna uppgav att de har så få platser att handläggarna inte kan erbjuda plats trots att kostnaderna och/eller timmarna överskrider brytpunkten. Trots platsbristen var det mera vanligt att handläggarna försökte förmå en äldre person att tacka ja till en boendeplats än situationer där man tvingades neka någon en plats på ett särskilt boende. Tänkbara förklaringar som uppgavs var dels att de äldre inte ansöker om något som de tror att de inte kommer att få samt att behovet av vård- och omsorgsinsatser är så omfattande när de äldre personerna gör ansökan att det inte längre går att tillgodose behoven i hemmet med hemtjänstinsatser. Flera enhetschefer berättade om lång väntetid till särskilt boende med flera inrapporterade ärenden till länsstyrelsen då beslut inte har verkställts inom rimlig tid. Antalen vitesföreläggandena i länet har dock varit mycket få. Väntetiden till särskilt boende redovisas i Tabell 4. Sida 6

Tabell 4. Väntetiden till särskilt boende enligt siffror från Öppna jämförelser 2013 Vård och omsorg om äldre. Kommun Väntetid till särskilt boende (antal dagar) Leksand 21 Hedemora 26 Älvdalen 40 Rättvik 43 Orsa 48 Riket 51 Ludvika 58 Malung-Sälen 65 Falun 67 Avesta 112 Säter 141 Vansbro 156 Borlänge Gagnef Mora Smedjebacken Verksamheterna har löst problemet med för få platser i särskilt boende på lite olika sätt, både genom god planering och genom kreativa lösningar. Fram för allt nämndes nödlösningen att använda de befintliga korttids- och växelvårdsplatser. Fler mötesplatser, förbättrad matdistribution, utökade volontärverksamheter samt utökad användning av hjälpmedel och teknik för äldre var andra åtgärder som, enligt enhetscheferna, kan fördröja flytt till ett särskilt boende. Samarbete med företag och organisationer inom, men också mellan kommuner, län och länder (i det här fallet Norge) nämndes som tänkbara lösningar för att möjliggöra kvarboende i framtiden. Det framkom även önskemål om och behov av att olika former av boende, exempelvis trygghetsboende och seniorboende, ska finnas i alla kommuner. Flertalet av enhetscheferna nämnde att de flesta brukare har ansökt om högst rimliga insatser och att de oftast blir beviljade de insatser de ansökt om samt att biståndshandläggarna så gott som aldrig behövde motivera ett avslag. Kommentar Biståndsbedömning är många gånger en svår uppgift. Bedömningen ska utgå från den enskildes behov, lagstiftning och lokala riktlinjer. Enligt SoL är kommunerna skyldiga att erbjuda de som vistas i kommunen den hjälp och det stöd som de behöver. Därmed ska varje enskild person tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Sida 7

Lagstiftaren anger dock inte vad som menas med skälig levnadsnivå utan hänvisar till individen och individens livssituation. Det betyder att kommunen och den enskilde handläggaren kan tolka begreppet olika, vilket leder till att samma situation kan bedömas olika. Handläggarens tolkning av begreppet påverkas av exempelvis av egna värderingar, kommunens riktlinjer och att definitionen skälig levnadsnivå förändras med tiden (SOU:2008:51 Värdigt liv i äldreomsorgen). Verksamheten ska enligt 1 kap. 1 SoL bygga på respekt för människornas självbestämmande och integritet. Självbestämmandeprincipen sträcker sig dock inte så långt som till att den enskilde kan föreskriva vilka åtgärder socialtjänsten ska vidta i det enskilda fallet, även om stor hänsyn ska tas till den enskildes önskemål. Socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Det som tillhör begreppet värdigt liv är följande: att äldre människor ska ha inflytande, valmöjligheter, självbestämmande och individanpassning (SOU:2008:51 Värdigt liv i äldreomsorgen ). För att säkerställa att det är den enskildes vilja som styr är det viktigt att kommunerna arbetar aktivt med värdegrund, värdegrundsgarantier, servicedeklarationer och genomförandeplaner. Enligt Socialstyrelsens Öppna jämförelser 2013 Vård och omsorg om äldre hade landets biståndshandläggare 2012 i genomsnitt ansvar för 161 personer med äldreomsorg. Antalet brukare per handläggare varierade stort mellan landets kommuner från som mest 360 till som minst 64. Samtidigt hade långtifrån alla äldre fått chansen att regelbundet följa upp sin äldreomsorg tillsammans med sin handläggare. Bland äldre med hemtjänst var det 36 procent som fick minst ett av sina beslut om insatser uppföljt under perioden 1 april till 30 september 2012. En förklaring kan vara att många biståndshandläggare hade ansvar för ett stort antal personer. Socialstyrelsen anser att biståndshandläggarna måste få bättre förutsättningar för att kunna genomföra sina arbetsuppgifter. Kan kommunen säga nej till alltför omfattande insatser i hemtjänsten och i så fall med hänvisning till ekonomi, patientsäkerhet och/eller annat? Enligt några av enhetscheferna har det hänt att kommunen nekat alltför omfattande insatser i hemtjänsten. I de flesta fall har man hänvisat till skälig levandsnivå och domen 2005-1221, om hemtjänstinsatser till en merkostnad av 227 000 kronor per år jämfört med särskilt boende (mer information nedan). Övriga enhetschefer uppgav att det inte har hänt inom deras kommun, även om flertalet nämnde att frågan hade diskuterats av politiker och högre chefer under en längre tid. Kommentar Socialtjänstlagens intention är att kvarboendeprincipen ska gälla. Det ska finnas möjlighet att bo kvar i det egna hemmet trots omfattande vård- och omsorgsinsatser. Den äldre ska själv kunna påverka sin omsorg och ha inflytande. För att den äldre ska få möjlighet att bestämma över sitt eget liv måste biståndshandläggare lyssna och vara uppmärksam på den äldres önskemål. Däremot kan det ibland vara bra att påverka den äldres beslut om det finns risk att den äldre kan komma till skada. Tvång eller annan manipulation ska dock inte användas då det kränker den äldres värdighet och integritet, utan påverkan bör vara öppen och objektiv (SOU:2008:51 Värdigt liv i äldreomsorgen ). Sida 8

Finns det exempel på kommuner i länet som styr målmedvetet i frågan av kostnadsskäl? Nästan alla enhetschefer uppgav att brukarens önskemål och behov samt rättspraxis ska styra typ och omfattning av insatserna. Flera enhetschefer vittnade dock om en mycket kostsam hemtjänst och uttalade sparkrav från politiken. Ingen enhetschef uppgav att politikerna i deras kommun målmedvetet styrde i frågan av kostnadsskäl. En tänkbar orsak som framkom i intervjuerna var att alla kommuner ännu inte identifierat vad en hemtjänsttimme kostar i deras kommun, vilket försvårar jämförelser över tid, men också inom och mellan kommuner. Antalet hemtjänsttimmar i Borlänge kommun hade sjunkit drastiskt och tänkbara orsaker som nämndes i intervjun var förtydligande av riktlinjer och delegationsordning samt höjda kostnader för hemtjänsten. Enhetschefen för biståndshandläggarna i Falun uppgav att politikerna i nämnden inte hade uttalat någon direkt brytpunkt i form av kostnad eller tid utan istället ställt krav på att verksamheterna ska ha koll på behov och beslut. Politikerna i Falun diskuterar istället andra styrmedel som exempelvis att brukartiden, det vill säga den tid som personalen ägnar åt brukaren, ska vara minst 66 procent. Det har visat sig att just brukartid är ett viktigt verktyg i arbetet med effektiviseringar. I Gagnefs kommun har politikerna tagit ett strategiskt beslut vad gäller kvarboendeprincipen trots att kommunen har en dyr hemtjänst. Flera enhetschefer nämnde att de arbetat med att se över transporter och rutter inom hemtjänsten för att öka effektiviteten i verkställigheten och minska kostnaderna istället för att ge avslag på insatser. Finns det domstolsprejudikat som handläggarna använder sig av? Enhetscheferna lyfte specifikt fram nedanstående domstolsbeslut som varit vägledande i deras biståndshandläggning. Dom 1985-2251 gällde frågan om en gravt handikappad person med ständig tillsyn kan erhålla bistånd enligt 6 SoL för av henne önskad tillsyn i sin bostad istället för vård i annan bostad, där kostnaderna för vården var lägre och tillsynen enklare. Rätt till bistånd, enligt dåvarande 6 SoL i form av boende i viss handikapplägenhet, ansågs inte föreligga då behovet ansågs kunna tillgodoses genom annan handikapplägenhet som medförde lägre kostander för kommunernas hemtjänstverksamhet. Dom 2004-2331 om en äldre kvinna som led av yrsel- och svimningsanfall kunde få sitt behov av fysisk omvårdnad tillgodosett genom hemtjänsten. En äldre kvinna ansökte om bistånd enligt SoL (2001:453), i form av särskilt boende på servicehus. Socialnämnden avslog ansökan med motiveringen att det hjälpbehov kvinnan hade kunde tillgodoses i hennes nuvarande bostad av hemtjänsten. Hennes problem med yrsel och svimningsanfall gav inte rätt till bistånd i form av särskilt boende på servicehus med dygnet-runt-omsorg och tillsyn. Länsrätten, kammarrätten och regeringsrätten bedömning är att med hänsyn till den äldre personens sociala isolering och upplevda otrygghet hade hon dock rätt till särskilt boende. Dom 2005-1221 om hemtjänstinsatser till en merkostnad av 227 000 kronor per år jämfört med särskilt boende. En äldre kvinnas ansökan om 33,5 timmar hemtjänst per vecka avslås av socialnämnden med motiveringen att hennes behov kan tillgodoses genom erbjudande av en plats på ett äldreboende. Kostnaderna för äldreboendet beräknas till 325 000 kronor per år och kostnaderna för hemtjänstinsatsen till 552 200. Länsrätten och kammarrätten anser att den äldre kvinnan har rätt till hemtjänstinsatser så att hon kan bo kvar. Kammarrätten Sida 9

framhåller att utgångspunkten i fråga om äldres boende ska vara att de i stor utsträckning ska ha möjlighet att bo kvar hemma och att de i hemmet ska ges det stöd och den hjälp de behöver för att tillförsäkras en skälig levnadsnivå. En bedömning av om bistånd ska ges i form av hemtjänstinsatser i det egna hemmet eller i form av annat boende ska ske med utgångspunkt i förhållandena i det enskilda fallet. Även andra aspekter än ekonomiska ska vägas in i bedömningen. Vid en samlad bedömning finner kammarrätten att den äldre kvinnans behov av hemtjänst inte är av sådan art och omfattning att det av kostnadsskäl inte är rimligt att tillhandahålla insatsen. Kammarrätten bedömer att den äldre kvinnan är berättigad till hemtjänst 33,5 timmar i veckan och avslår överklagandet. Sammanfattning Enligt Sveriges kommuner och landstings (SKL) jämförelsemått Kostnad per brukare (KPB) var kostnaden för en plats på ett särskilt boende år 2013 cirka 600 000 kronor per år vilket motsvarade cirka 125 timmar hemtjänst per månad eller 4 timmar hemtjänst per dag. När brukarens behov av vård och omsorg och den skäliga levnadsnivån inte kan tillgodoses i det egna hemmet eller när insatser i form av växelvårds- och/eller korttidsplats inte längre är tillräckliga ska brukaren kunna erbjudas plats på ett särskilt boende om hon önskar det. Faktorer som är viktiga och bör beaktas i bedömningen inför beslut om insatserna hemtjänst kontra särskilt boende var vård i livets slutskede, upprepade sjukhusbesök/sjukhusvistelser, demenssjukdom eller annan form av kognitiv svikt, otrygghet, oro och ångest, när brukaren inte kan larma självständigt samt när anhörig och/eller närstående inte finns i närheten. Även långa avstånd, behov av besök nattetid och/eller dubbelbemanning, otillgänglig bostad, våld i nära relationer, svårighet att förstå det svenska språket och kulturella skillnader var viktiga faktorer att ta hänsyn till i bedömningen. Det var svårt att avgöra hur långt brukarens rätt till valfrihet och självbestämmandet sträcker vad gäller kvarboendeprincipen då biståndshandläggningen beskrevs som en balansgång mellan brukarens självbestämmande, anhörigas vilja, kommunens ekonomi, tillgängliga bostäder samt biståndshandläggarnas arbetsbelastning. Några av länets kommuner har enligt undersökningen vid något tillfälle nekat en brukare alltför omfattande hemtjänstinsatser med hänvisning till skälig levnadsnivå och kostnader. Flera kommuner har en mycket kostsam hemtjänst och uttalade sparkrav från politiken. Trots det styr inte någon kommun målmedvetet vad gäller insatserna särskilt boende kontra hemtjänst. Enhetscheferna lyfte specifikt fram tre domstolsbeslut som varit vägledande i biståndshandläggningen (domarna 1985-2251, 2004-2331 och 2005-1221). Sida 10

Frågeguide Bilaga 1. Vad går brytpunkten för när det är mer kostnadseffektivt att ge vård- och omsorg i ett särskilt boende istället för i form av hemtjänst? Vilka andra variablar än rena kostnader bör vägas in? Hur långt sträcker sig brukarens rätt till valfrihet och självbestämmande mellan dessa insatser? Kan kommunen säga nej till alltför omfattande insatser i hemtjänsten och i så fall med hänvisning till ekonomi, patientsäkerhet och/eller annat? Finns domstolsprejudikat? Styr kommunen målmedvetet i frågan av kostnadsskäl? Sida 11