Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården Prostatacancer Nationellt vårdprogram Kortversion för allmänläkare uppdaterad april 2015
Innehåll 1. Inledning... 2 2. Indikationer för utredning... 3 3. PSA-gränser... 3 4. Remiss till standardiserat vårdförlopp... 3 5. PSA-testning av symtomfria män... 4 6. Män med PSA över gränsvärdet som inte uppfyller kriterierna för ett standardiserat vårdförlopp... 4 7. Felkällor vid bedömning av PSA-värden... 5 8. Uppföljning av patienter med förhöjt PSA... 5 9. Uppföljning av patienter med prostatacancer... 6 Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av Regionala cancercentrum i samverkan 2015-04-29 Ansvarigt regionalt cancercentrum: Uppsala Örebro. Beslut om implementering tas i respektive region/landsting i enlighet med överenskomna rutiner. 1. INLEDNING Detta är en sammanfattning av 2015 års nationella vårdprogram för prostatacancer. Det finns i sin helhet på www.cancercentrum.se/sv/vardprogram. De väsentliga förändringarna jämfört med 2014 års vårdprogram är: Standardiserade vårdförlopp har införts Intervallen för PSA-testning har angetts i förhållande till kvarvarande livstid istället för en exakt ålder. De gäller inte för män med låga testosteronvärden. Män utan symtom på hypogonadism kan förutsättas ha normala testosteronvärden. Allmänläkare möter prostatacancerpatienter i alla skeden av sjukdomen, men är själva främst aktiva i samband med diagnostik, vid uppföljning av män med förhöjda PSA-värden eller stillsam sjukdom, samt i sen palliativ fas. Uppdelningen mellan primärvård och specialistvård varierar mellan olika delar av landet. Regionala anpassningar till det nationella vårdprogrammet kan därför skilja sig åt i avsnitt som rör denna uppdelning. Eftersom palliativ vård vid prostatacancer i ett sent skede inte skiljer sig påtagligt från annan palliativ cancervård, hänvisar vi till det nationella vårdprogrammet om palliativ vård.
2. INDIKATIONER FÖR UTREDNING Prostatacancer ska misstänkas hos män över 40 år med: malignitetsmisstänkt palpationsfynd i prostatakörteln tilltagande skelettsmärtor skelettmetastaser utan känd primärtumör allmänna cancersymtom som trötthet, aptitlöshet med mera hematospermi vid > 3 tillfällen under > 1 månad (utred för infektion) vattenkastningsbesvär (IPSS 20 eller kateterbehov) som har ökat påtagligt under det senaste året. Även vid mindre uttalade vattenkastningsbesvär ska prostatakörteln palperas, men PSA-prov bör inte tas utan föregående information om palpationsfyndet inte inger misstanke på prostatacancer, se avsnitt 5. Makroskopisk hematuri kan också vara ett symtom på prostatacancer, men patienten ska remitteras till standardiserat vårdförlopp för urinvägscancer. Vid misstanke på prostatacancer ska anamnes tas om miktionsbesvär och skelettsymtom prostatakörteln palperas blodprover tas för analys av PSA. 3. PSA-GRÄNSER PSA ska inte tas hos män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år om man inte misstänker prostatacancer. Om PSA ändå har tagits, kan man i samråd med patienten avstå från remiss även vid högre PSA-värden än de som anges nedan om palpationsfyndet talar för godartad prostataförstoring. Män under 50 år: PSA 2 2,9 µg/l är en stark riskfaktor för senare allvarlig prostatacancer. Prostatapalpation bör utföras. Vid godartat palpationsfynd bör mannen rekommenderas PSA-prov vartannat år. Män under 70 år: PSA 3 µg/l Män 70 80 år: PSA 5 µg/l Män över 80 år: PSA 7 µg/l 5-alfareduktashämmare (finasterid, dutasterid) halverar PSA-värdet inom 1 år vid godartad prostataförstoring. Om PSA inte halveras eller ökar > 0,5 µg/l över det lägsta värdet under behandling bör patienten remitteras till urolog. 4. REMISS TILL STANDARDISERAT VÅRDFÖRLOPP Patienten bör remitteras till det standardiserade vårdförloppet för prostatacancer vid: PSA över gränsvärdet hos män med symtom eller tecken som talar för prostatacancer (se lista ovan) PSA över 10 µg/l hos män utan symtom malignitetsmisstänkt palpationsfynd (förhårdnad i prostatakörteln) Män med PSA-värde över gränsvärdet som inte uppfyller kriterierna för remiss till standardiserat vårdförlopp ska erbjudas en vanlig remiss till urolog enligt avsnitt 6. För ytterligare information om det standardiserade vårdförloppet, se www.cancercentrum.se/kortare_vantetider. 3
5. PSA-TESTNING AV SYMTOMFRIA MÄN Män som inte har tagit del av innehållet i Socialstyrelsens PSA-broschyr ska inte PSA-testas, om de inte har symtom eller undersökningsfynd som talar för prostatacancer. Män som själva efterfrågar en prostatakontroll eller ett PSAtest ska få ta del av Socialstyrelsens PSA-broschyr och därefter handläggas enligt nedan: Män under 50 år ska upplysas om att prostatacancer är mycket sällsynt i deras ålder och att PSA-testning huvudsakligen är motiverad för män med ärftlighet för tidig prostatacancer. Män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år ska avrådas från PSA-testning. Prostatapalpation kan vara av värde för äldre män som är oroliga för prostatacancer. Män över 50 år med mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid ska erbjudas PSA-testning, eventuellt kompletterad med prostatapalpation, om de önskar detta efter informationen om tänkbara fördelar och nackdelar med testningen. Följande intervall föreslås (undantag: ärftlig riskgrupp): - PSA < 1 µg/l hos män med mer än 20 års förväntad kvarvarande livstid (under 60-70 år): vart 6:e år*. - PSA < 1 µg/l hos män mindre än 20 års förväntad kvarvarande livstid (över 60-70 år): ingen ytterligare PSA-testning*. - PSA 1 3 µg/l: vartannat år. Vid ökning > 1 µg/l: nytt prov efter 1 år. * Gäller inte män med p-testosteron < 8 mmol/l (män utan symtom på hypogonadism kan förutsättas ha normalt värde). Ärftlig riskgrupp: Män med två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten, varav någon diagnostiserats före 75 års ålder, har omkring 40 procents risk att drabbas. De bör få Socialstyrelsens PSA-broschyr och rekommenderas testning från 40 50 års ålder. Kontrollerna avslutas vid förväntad kvarvarande livstid under 10 år. Första kontrollen bör omfatta PSA och palpation. Därefter: PSA < 1 µg/l: PSA vartannat år i primärvården. PSA 1 1,9 µg/l: PSA årligen i primärvården. PSA 2 µg/l: Remiss till en urolog. 6. MÄN MED PSA ÖVER GRÄNSVÄRDET SOM INTE UPPFYLLER KRITERIERNA FÖR ETT STANDARDISERAT VÅRDFÖRLOPP Om PSA är över gränsvärdet men < 10 µg/l hos män utan symtom enligt avsnitt 2, bör den som har ordinerat PSA-provet ordinera ett nytt prov 4 veckor efter det första (lokala överenskommelser kan innebära att detta ordnas av urologenheten efter en remiss dit). Om PSA-värdet då är högre eller i samma nivå (inom 1 µg/l och fortfarande över gränsvärdet) bör patienten remitteras till en urolog enligt normala remissrutiner. 4
7. FELKÄLLOR VID BEDÖMNING AV PSA-VÄRDEN Provhantering: Centrifugerade serumprov är stabila 4 timmar i rumstemperatur och 24 timmar i kyl, och centrifugerade plasmaprover 8 timmar i rumstemperatur och 3 dygn i kyl. Om provet analyseras senare än så måste det frysförvaras, annars påverkas analysen. Intraindividuell variation från vecka till vecka är upp till 15 procent. Urinvägsinfektion kan ge kraftigt förhöjt PSA. Det kan ta 1 år innan värdet normaliseras. PSA ska därför inte tas i anslutning till urinvägsinfektion. Om PSA ändå tagits och palpationsfyndet är godartat kan man ta om PSA 1 månad efter avslutad infektionsbehandling. Är då värdet klart lägre kan PSA följas varannan månad tills det normaliseras eller planar ut över åtgärdsgränsen (remittera i så fall till urolog). Akut urinretention ökar PSA-värdet. Vänta 1 vecka före provtagning. Behandling med 5-alfareduktashämmare (finasterid och dutasterid) halverar PSA-värdet vid godartad prostataförstoring (se avsnitt 3). Hypogonadism: Produktionen av PSA är testosteronberoende. Män med hypogonadism (p-testosteron < 8 nmol/l) kan därför ha avancerad prostatacancer trots ett mycket lågt PSA-värde. 8. UPPFÖLJNING AV PATIENTER MED FÖRHÖJT PSA Om en urolog inte påvisar någon cancer hos en man med PSA över gränsvärdet (åter-)remitteras patienten vanligen till primärvården för årlig uppföljning med PSA-prov under 3 5 år. Urologen ska ange vilket PSAvärde som ska föranleda en ny urologremiss och hur länge uppföljningen bör pågå. I allmänhet bör män som behandlas med 5-alfareduktashämmare åter bedömas av en urolog om PSA ökar > 0,5 µg/l under 2 år. Behandlingskrävande symtom och palpatorisk malignitetsmisstanke är också skäl för återremiss. Prostatapalpation behöver inte utföras under uppföljningen om mannen inte har symtom från de nedre urinvägarna eller har stigande PSA över den angivna gränsen. Ett enstaka ökat PSA-värde ska i första hand föranleda ett nytt PSA-prov i primärvården efter 1 månad. Om värdet då är klart lägre kan primärvården fortsätta uppföljningen, eventuellt efter diskussion med en urolog. 5
9. UPPFÖLJNING AV PATIENTER MED PROSTATACANCER Rutinerna för vilka patientgrupper som handläggs i primärvården skiljer sig över landet, inte minst på grund av geografin. I remissen till primärvården ska framgå cancersjukdomens utbredning, tidigare och planerad behandling, uppföljningens intervall och innehåll, samt vilken PSA-nivå som ska föranleda kontakt med en urolog. Riktlinjer för primärvårdens kontroller: Patienter med obehandlad prostatacancer utan kända fjärrmetastaser Patientgrupp: Senare kurativt syftande behandling är inte aktuell. Blodprov halvårsvis: PSA, Hb och kreatinin, ALP. Klinisk kontroll årligen: Fråga om miktion och skelettsmärtor. Palpera buk och prostata. Informera patienten om att han ska ta kontakt vid nytillkomna eller ökande symtom från urinvägar eller skelett. Indikation för återremiss eller diskussion med urolog: PSA över 30 µg/l om inget annat angivits, dubblering av PSA inom 1 år, stigande kreatinin eller ALP, symtom som kan vara orsakade av cancersjukdomen. Patienter med hormonell behandling utan kända fjärrmetastaser Patientgrupp: Patienter med hormonell behandling bör i första hand följas vid en urologisk eller onkologisk enhet, men särskilda omständigheter kan göra att ansvaret för patienter med stabil sjukdom övertas av en allmänläkare. Blodprov, klinisk kontroll och indikationer för urologkontakt: Se ovan. Bedömning av osteoporos: Under kastrationsbehandling ska risken för frakturer bedömas med 2 3 års intervall. Kommentarer: Under hormonbehandling förekommer symtomgivande progress även vid låga PSA-värden. En urolog bör därför kontaktas vid symtom, oberoende av PSA-värde, liksom om PSA-värdet dubbleras på kortare tid än 6 månader. 6