Staffan Söderberg Sektionen för flygbolag

Relevanta dokument
Resultat av tillsyn flygoperativt

EPAS En del av vår vardag

AOC OPS Seminarium 2017

Erfarenheter implementering Säkerhetsledningssystem

Luftfartsavdelningen Sektionen för flygutbildning MANUALER VÄLKOMNA EN KORT SAMMANFATTNING AV INNEHÅLLET I RESPEKTIVE MANUAL

Erfarenheter implementering Säkerhetsledningssystem

Resultat av tillsyn flygoperativt

Säkerhetsledningssystem Konkret funktion och tillsyn

EASA regelverk för EU-OPS operatörer. Genomgång av strukturen för EASA regelverket på en övergripande nivå /GAV 1

Genomförande av SSP och SMS i Sverige. Hur ökar vi flygsäkerheten bortom regelverket? Hur balanserar vi mellan produktion och säkerhet?

Målbaserade regler. Presentatör. Sjö- och luftfartsavdelningen Operatörsenheten Sektionen för flygbolag och säkerhetsorganisation

Hur arbetar vi praktiskt i SAG?

Introduktion ICAO-EASA.

Implementering EASA-OPS

Air Operations 965/2012 Annex V - Specific Approvals Part-SPA

Ansvar och roller beträffande utförande av PFI i AOC med OL. Presentatörer Björn Holm

MFL. Meddelande från Transportstyrelsen om luftfart, Norrköping, telefon

Operativa krav som påverkar..

Risk Management Riskhantering i flygföretag

Pre-flight inspection. Återkoppling

Air Operations 965/2012

Implementering av EASA:s regelverk OPS för CAT med flygplan /GAV 1

Nya Basic Regulation. AOC seminarium Jonas Gavelin Sektionen för flygbolag

Seminarium om CCL och SMS Förordning (EU) nr 965/2012 OPS-CAT/Flygplan EASA-OPS

Air OPS Seminarium Bakgrund - Kontraktering - Säkerhetsstatistik Ground Operations

CCTV eller dispens? Vad göra åt kravet på övervakning av området utanför cockpit från båda pilotstolarna?

Vägledning vid framtagning av Operations Manual

EASA Standardiseringsrapport 2014

Design Service Goal. Hantering av demonterbara delar som ingår i Fatigue Critical Baseline Structure List. Presentatör

Flygchefsmöte Mats Bernelind Flyginspektör Helikopter tillhör Sektionen för helikopter, allmänflyg och fritidsbåtar

Implementering av SMS och SSP i Sverige. Hur ökar vi flygsäkerheten bortom regelverket? Hur balanserar vi mellan tillgänglighet och säkerhet?

AOC OPS Seminarium 2016

Taxning och motorkörning av flygplan/helikopter

Implementering och handlingsplan övergång till EASA-OPS Workshop - Arlandastad Jonas Gavelin /GAV 1

Implementering av SMS och SSP i Sverige

EASA FTL (Flygarbetstid)

Återkoppling från VK Del

Att mäta företagets säkerhetsnivå

Kvalitetsledning och SMS

SMS implementering. Införande av SPI:er

Status på (EU) regelfronten

R/T cert och taxning Jukka Salo Slfu

Agenda. Tid Aktivitet Föreläsare Åtgång tid 08:30 Registrering vid TS recep. Transport till våning 5.

Övergång till EASA OPS Flygchef- och AM seminarium Eurostop Arlandastad

SOP SPO.OP.230 Operativa standardförfaranden riskbedömning inneboende farorna riskerna riskreducerande åtgärder

Oförstörande provning (NDT) i Del M Subpart F/Del 145-organisationer

Uppdatering Regler. Vad händer?

Air Operations 965/2012 Organisations Requirements for Air Ops Annex III Part ORO Subpart MLR SEC FC

Resultat av EASA-audit 2013 & Tillsynsresultat 2013

Klassificering av brister från internaudit

PBN Performance Based Navigation AIR OPS ( EASA-OPS )

Regulation (EU) No 127/2010. Regulation (EU) No 127/2010 (Tillhörande AMC ED 2010/02/R är ej inkluderat) Förändringarna i Part-M och Part-145

Kompetens på Certifying Staff i POA? Checklista vid release med FORM 1?

Manhour analys EASA STI #17214

Hantering av anmärkningar vid granskning av luftvärdighet (M.A.710) Ur en granskares perspektiv (ARS)

Highlights från Compliance Checklist

Uppdatering regler Björn Holm

NPA Embodiment of Safety Management System (SMS) requirements into Commission Regulation (EC) No 2042/2003 CAMO & 145 (MF)

Annex IV - Part CAT /GAV 1

Seminarium om CCL och SMS Förordning (EU) nr 965/2012 OPS-CAT/Helikopter EASA-OPS

Flygchefsseminarium STATUS EASA NPA-OPS Jonas Gavelin Sektionen för EU-OPS verksamhet, Of

CAMO FAQ

OPS och FCL in i EASA-systemet

PBN AIR OPS ( EASA-OPS ) AOC OPS Seminarium Solna Jan Thell Sektionen för flygbolag

Fortsatt Luftvärdighet

Komponenter Removed Serviceable

CAMO FAQ /10 1

Asset Management ISO 55000

On a mile of higway, you can drive a mile. On a mile of railway, you can travel a mile. With a mile of runway, you have the whole world.

Förordning 376/2014. Händelserapportering Ulrika Svensson, flyginspektör

Del M subpart F - FAQ Organisatorisk granskning

NPA U-Space. EASA:s förslag till gemensamma regler för obemannade luftfartyg inom EU, samt. Magnus Molitor

Authority Requirements for Air Operations (ARO)

Medicinska krav för Cabin Crew Del MED. Seminarium om Cabin Crew

Nya möjligheter för ELA1-luftfartyg

Agenda. Tid Aktivitet Föreläsare Åtgång tid 08:30 Registrering vid TS recep. Transport till våning 5.

Våra tjänster [Our services] UMS Group Inc., All Rights Reserved

Införande av SSP och SMS i Sverige

SSP State Safety Programme

FLYGCHEFSMÖTE 2010 FRÅN JAR FCL TILL PART FCL, PART AR, PART OR, PART MEDICAL KAJ SKÄRSTRAND SENIOR ADVISER PEL FSTD TRANSPORTSTYRELSEN

Vår roll / Er roll

Funktionella system. ANS-seminarium. Arlanda

Riskhantering för informationssäkerhet med ISO Lars Söderlund, TK 318 Ag 7 Lüning Consulting AB

Bestående förbättringar

Regelutveckling. Karl-Axel Edén Sakkunnig, helikopteroperativa regelverk Luftfartsavdelningen, sektionen för helikopter.

PBN Performance Based Navigation 2D/3D

PORTSECURITY IN SÖLVESBORG

Organisation Requirements for Air Operations (Part ORO), Subpart GEN, Subpart AOC

Helen Axelsson Sektionen för statistik och analys

Part-66 B3/Group 3. Swedish Transport Agency Jukka Salo Inspector Civil Aviation and Maritime Department

Skyddande av frågebanken

OSD Operational Suitability Data (Data för operativ lämplighet)

OSD Operational Suitability Data (Uppgifter om driftslämplighet)

APV info. APV i relation till PBN (Performance Based Navigation)

Aktuell internationell regelutveckling Seminariet för verksamhetsansvariga Anders Hermansson

Regelutveckling inom helikopterområdet

Resultat av EASAs audit av Swedish Transport Agency (STA) 2016

Utveckling av Svenska och Europeiska flygregler för drönare. Rémi Vesvre

UTFALL FRÅN TILLSYNER 2016! Stefan Johnsson

Åtgärdsplan (Corrective Action Plan)

Transkript:

AOC OPS Seminarium 2018 AOC OPS State Safety Plan CAT OPS 2019 Feedback from performed oversight Riskregister Mitigating Safety Action Regulatory Changes Safety Promotion Staffan Söderberg Sektionen för flygbolag

Struktur och tid Intro: Uppvärmning och grundstruktur. Del 1: SE Topprisker 2019, State Safety Plan EPAS och riskreducerande åtgärder. Del 2: Återkoppla genomförd tillsyn Bra och att förbättra. Del 3: Förändringar och nyheter: Uppföljning av regelförändringar Återkoppling från EASA standardisering Information för nytta hos er, best practice. Tid: 09.15-10.30 Språk Eng/Sve, termer 2

Intro före del 1: En ny miljö av regler Performance based SMS - AOC capability to find hazards, riskassess and mitigate. Management of change before application Cyber Security Kommande fuelregler(cbr+pbr,ir+amc) Kommande LVO-regler (IR+AMC) Fuel Policy(%, time) S.O.P (Checklists) Lowest altitudes Compliance based 3

Repetition Struktur på vårt riskbaserade flygsäkerhetsarbete EU: European Aviation Safety Programme (EASP) SWE: State Safety Programme Flygsäkerhetsprogram för Sverige Integrated set of regulations, processes used to manage safety. ************************************************************************************************************************** EU: European Plan for Aviation Safety (EPAS) SWE: State Safety Plan (Redovisas nu publiceras på TS Web) Redovisar plan på aktiviteter. Seminarier redogöra status riskregister & plan kommande period Interna analysforum och efterföljande riskbaserad tillsyn 4

SE State Safety Plan Riskregister Top 7 2019 5

State Safety Plan En kombination av flera saker 6

Relevant för flera områden SPO FW 7

Relevant för flera områden Rotorcraft SPO 8

Relevant för flera områden CAT RE 9

Del 1 SE State Safety Plan Riskregister Top 7 2019 10

LOC-I Loss of Control Möjliga high level grundorsaker Bristande CRM Bristande regelkrav utbildning Brister i de/anti icing genomför Brister i procedur och utbildning Go-Around på olika höjder Brister i underhåll aging fleet Brister i TEM Brister i SOP Brister i utbildning genomförande Instruktörers repetitionsutbildning Brister i utbildning konvektivt väder Tillsyn: Säkerställ skyddsbarriärer & SOP Training Programme, UPRT (AMC ORO.FC.220&230) Training Programme, CRM (AMC ORO.FC.115) (TEM) Säkerställ att AOC Compliance monitoring omfattar CS- FSTD issue 2 (UPRT, Post-Stall, Ice, IOS Feedback) Deviation from flight path Abnormal airspeed, Triggering of stall protections Technical failures Ground handling safety issues Information: Best practice UPRT training ICAO Training Aid Upset Prevention länk Rev 3 SIB 2018-12, 2017-11, 2017-10, 2015-17 Säkerställ CRM utbildning instruktör FSTD förmåga och anpassning CS-FSTD TS (CAA) TS intern 11utbildning CRM

CFIT Terrain Conflict Möjliga high level grundorsaker Brist i procedur NPA, PBN 2D/3D Brist CRM inkl pilot monitoring duty Brist i metod för appr brief (TEM) Brist i utbildning övergång till PBN Brist i OM-C Brist i underlag (EFB) Brist i säkerhetskultur (Tidspress och så gör vi ) Brist i ledningsprocedur för airport categorisation Tillsyn: Säkerställ skyddsbarriärer & SOP Säkerställ AOC genomförd analys Airport Categorisation ORO.FC.105 (inkluderar analys och utbildning/underlag) Tillämpning Aerodrome Operating Minima CAT.OP.MPA.110 Procedur och tillämpning Approach Flight Technique CAT.OP.MPA.115 RNP-AR uppföljning av FSTD förmåga och vis. databas Information & Best Practice Visa på CRM-konceptet TEM, implementera Procedur för direct after takeoff & high level Go-Around Flight Safety Foundation ALAR Toolkit CFIT Education and Training aid TS (CAA) Inspektör förstärkt utbildning SPA, LVO & CRM 12

Mid-Air Collision Möjliga high level grundorsaker Exempel: Incidenter i/nära TMA: 1:Brist i struktur approach briefing 2:Brist i struktur departure briefing Brist i implementering av SERA, Standardised European Rules of the Air Brist i procedur pilot monitoring för t.ex. pilot flying FMS input Brist i metod för att ta in NOTAM Ej gjort MoC för vad som ingår - tid för pre-flight preparations TEM i områden med trafik utan transponder Brist i hantering av Go-Around Complacency Brukar få 5000 ft Tillsyn: Säkerställ skyddsbarriärer & SOP Säkerställ utbildningsprogram enligt CAT.OP.MPA.295 Use of Airborne Collision Avoidance System (ACAS) Kontrollera OM-A 8.3.6 och 11(d-e) Policy and procedures for the use of traffic collision avoidance system Följa upp SERA implementering i OM-A Kap 12 och 8 (Rules of the Air) Som stöd för detta har AOC EASA Operations manual Template : SERA, Standardised European Rules of the Air ingår. (EU) 923/2012 AUR, Airspace Usage Requirements. (EU) 1332/2011 Finns det tid och plan för att öva Go-Around från olika höjder? Information & Best Practice EASA SIB 2013-05 Manual Flight Training and Operations Eurocontrol ACAS Bulletin #24 November 2018 Bilaga 2 AOC Safety Information sid 4 och sid 6, beskriver viktiga identifierade moment i SERA C för AOC att implementera SERA vid OPS Seminarium (sid 17 Presentation) Flight Safety Foundation: Being Prepared for Go-Around Enhancing Flight crew Monitoring Skills Can Increase Flight Safety Utveckling TS (SE-CAA) fördjupad analys bakomliggande orsaker SPI 13

Struktur på vad som styr procedurer 14

Uppdatering av ACAS/TCAS procedures Guidance Material har uppdaterats i GM1 CAT.OP.MPA.295 Use of Airborne Collision Avoidance System (ACAS). Hela texten finns i den konsoliderade utgåvan av EASA-OPS. Förändringen syns bäst i EASA:s beslutsunderlag ED 2017/008/R Förändringen är främst att nya regler införs, baserade på ICAO PANS-OPS Volume 1 Flight Procedures: Attachment A (ACAS Training Guidelines for Pilots) Attachment B (ACAS High Vertical Rate Encounters) to Part III, Section 3,Chapter 3 15

AUR ACAS Commission Regulation (EU) No 1332/2011 This Regulation imposes safety requirements on operators of aircraft registered in an EU Member State or registered in a third country and operated by an EU operator, and on operators of aircraft used by a third country operator within the European Union. AUR.ACAS.1005: ACAS II Equipment Performance Requirement AUR.ACAS.2005: Operations Use of ACAS II AUR.ACAS.2010: ACAS II Training 16

AUR PBN Commission Regulation (EU) 2018/1048 Laying down airspace usage requirements and operating procedures concerning Performance Based Navigation Definitions Contingency measures (Generic) 17

SERA Uppföljning av er implementering Förordning 923/2012, senast uppdaterad av 2016/1185 Standardised European Rules of the Air skiljer sig från hur nya regler och förordningar från EASA döps. Struktur: SERA A 923/2012 EU Förordning för att uppfylla ICAO Annex 2 Rules of the Air. AMC och GM finns i ED beslut 2013/013/R SERA B EU Förordning för att uppfylla ICAO Annex 11 Air Traffic Services. SERA C EU förordning för att uppfylla PANS-ATM, PANS-OPS, Doc 7030. AMC och GM finns i ED beslut 2016/023/R Standardised European Rules of the Air (SERA) which are the rules of the air applicable to airspace users and aircraft engaged in general air traffic operating in EU airspace, Competent Authorities of the Member States, Air Navigation Service Providers and the relevant ground personnel engaged in aircraft operations 18

Effekter av Nya Affärsmodeller (NBM) Inget nytt Berör alla Möjliga high level grundorsaker Brist i tillämpning av MoC Följdverkningar av snabba beslut Praktisk tillämpning av MoC Interna krav på MoC Brist i kunskap hos AM för att skapa rätt förutsättningar ställa rätt krav på t ex SRB använda bra tillgängliga verktyg Brist förmåga upptäcka nya faror SRB ger inte avsedd effekt skådespel vem ansvarar för vad? Brist i förmåga grundorsaksanalys Brister i informationsflödet Upprätthålla teamkänslan, stolthet över så gör vi vi arbetar säkert Tillsyn: Säkerställ skyddsbarriärer & procedur Spårbarhet från MoC, SRB. Proaktivitet Hur letar AOC faror proaktivt? Hur ser gränsytor mot kontrakterad verksamhet ut? GM4 ORO.GEN.200(a)(3) Management system ORO.GEN.205 Contracted activities Hur jobbar Compliance Monitoring vs hazard id och riskmanagement? (ORO.GEN.200(a)(6) vs (a)(3) Samverkan med AMV för tillsyn av arbetsmiljö & säkerhetskultur Information EASA Guide Management of hazards related to new business models of commercial air transport operators. TS (CAA) Forskning faktorer som ger säkerhetspåverkan Nya verktyg för att samla in och analysera dessa faktorer. Uppgradera analysmetod Nytt verktyg för frågebank inför tillsyn AOC 19

Information om ledningens roll - tydlighet The Senior Manager's Role in SMS Provides practical guidance to help senior managers understand leadership, accountabilities, and legal responsibilities with respect to SMS. The Frontline Manager s Role in SMS Provides practical guidance to frontline managers, who have great influence on safety management system (SMS) implementation in their organizations. 20

Runway Excursion Möjliga high level grundorsaker Brist i S.O.P (Procedur appr/land) Brist i procedur Pilot Monitoring Brist i struktur på approach briefing Använder inte CRM koncept TEM Stabilized Approach Concept Brist i genomförd performance calc Brist SOP när perf calc ska genomf Brist i monitoring automation mode Brist i hantering av tekniska fel. Tillsyn: Säkerställ skyddsbarriärer & SOP Inkludera EAPPRE rekommendationer i SMS Procedur för prestandaberäkning (Hur, när, EFB) Procedur för approach briefing (Inklusive TEM) Procedur för Stab App Concept inkl. Pilot Monitoring Objektiva kriterier för Go-Around NP säkring av underlag för prestandaberäkning Training Programme (X-wind, FC, App Brief, TEM) Information & Best Practice Ta omhand AOC rekommendationer EAPPRE sid 17&60 EASA SIB 2018-02 Runway Surface Condition reporting Cross Domain Samverkan och information. TS (CAA) Inspektör EAPPRE åtgärder och rekommendationer 21

Kort repetition SE State Safety Plan Riskregister Top 7 2019 22

Component failure Non-Powerplant Möjliga high level grundorsaker Förändringar i organisation ger oklara arbetsrutiner Tidspress tekniskt underhåll Tidspress turn around Flight crew utbildningsprogram statiskt, följer inte med aktuella trender, tekniska fel. Åldrande flygplansflotta med oförändrat underhållsprogram Se även grundorsaker LOC-I MTO Faktorer nyintroducerad flygplanstyp Tillsyn: Säkerställ skyddsbarriärer & SOP Säkerställ hur fortsatt luftvärdighet inkluderas i SRB Säkerställ proaktivitet i utbildningsprogram tekniska fel Verka för FSTD utveckling i fas med trender tekniska fel Tillsyn utförande och utbildning Pre Flight Inspection, samverkan flygavdelning och teknisk avdelning hos flygbolag Tillsyn procedur och flygsäkerhetskultur för bruk av tech log Information & Best Practice Human Factors in Aircraft Maintenance AIB investigation Fast Fixes in maintenance Flight Safety Foundation Key Safety Mechanical Issues TS (CAA) Utveckla OPS/MG/145 samverkan i gemensamt internt analysforum (SRB) 23

Ground Safety Möjliga high level grundorsaker Ground Collision Brist i procedur Pilot Monitoring Brist i procedur på flygplats Local language Ramp Safety Brist i kontroll av ramp före flygplan anländer. Brist i process för dockning Brist i hantering av Farligt Gods Brist i utförandet av De/Anti-icing Brist i kommunikation lastning av gods/bagage M/B beräkning Tillsyn: Säkerställ skyddsbarriärer & SOP AOC Nominated Person OPS-GND samverkan för kontroll av underleverantör marktjänster cargo loading AOC Nominated Person OPS-GND-MG samverkan för kontroll av underleverantör marktjänster De/Anti-Icing Pilot Monitoring SOP vid taxi-in och turn around Tillsyn utförande och utbildning Pre Flight Inspection, samverkan flygavdelning och teknisk avdelning hos flygbolag Information & Best Practice EASA SIB 2018-12, Post de-icing/anti-icing checks EASA SIB 2017-11, Global Aircraft De-icing Standards Article Aircraft Ground Damage Article Loading of Aircraft with Cargo TS (CAA) Internationella forum, påverka för bruk av common language Utveckla tillsyn Ground Handling via Basic Regulation ny artikel Ground Handling 24

SE Riskregister områden under utveckling Litiumbatterier Fire / Smoke / Fumes Hantering av farligt gods Kabinbesättnings procedurer vid hantering av brand, rök och litiumbatterier Utveckling av säkerhetsutrustning Kontroll vid check-in och boarding 25 Cyber Security EASA Cybersecurity road map European Centre for Cyber Security in Aviation(ECCSA) EU 2016/1148 (Network and Information Systems, NIS) Samverkan med MSB, SÄPO Implementering i ert SMS Leverantörer av datatjänster EFB contingency plan COM FAIL procedur Wifi ombord

Del 2: Återkoppla genomförd tillsyn Kommer på tillsyn 2019 Reaktiv Regeluppfyllnad Sammanställning findings från tillsyner Proaktiv State Safety Plan & EPAS Eget SRB State Safety Plan Hazard Logg & Riskregister Root cause Mitigate

Först kvantitativ Sedan kvalitativ 27

Först en summering Vad har vi hittat under 2017-2018? # 1: Operativa Procedurer CAT.OP.MPA. # 2: Kontroll av leverantörers brister. # 3: Flight Time Limitations används som CBR # 4: Brister i system för Compliance Monitoring Ny miljö PBR. # 5: Utbildningsprogrammen behöver gå in i en ny generation # 6 : Management of change används inte rätt. 28

# 1 Operativa Procedurer Våra viktigaste skyddsbarriärer 4 sidor följer, vi tar delar av dessa 29

Exempel på findings operativa procedurer 1/4 Vid tidpunkt för audit saknades en tydlig beskrivning för kommunikation (radiofraseologi) mellan besättningsmedlem och markpersonal. Ref. ICAO Doc. 4444 para 12.7.2 De/anti-icing operations. Ref CAT.OP.MPA.250 Saknades tydliga instruktioner var avisningsvätskan får appliceras och hur den eventuellt påverkar flygningen och dess prestanda. Ref CAT.OP.MPA.250 30

Exempel på findings operativa procedurer 2/4 Vid tidpunkt för audit genomfördes stickprovskontroller av arkiverade färdplaner, där ett flertal påvisade brister när det gäller dokumentering av bränsleuppgifter. Ref CAT.OP.MPA.175 Instruktionerna för avisning refererar på ett par punkter vidare in i AFM. Med tanke på hur sällan avisning utförs, bör instruktionerna i OM innehålla all nödvändig information och inte referera till övrig dokumentation. Ref. OM-A 8.2.4.2 Clean A/C concept. CAT.OP.MPA.250 31

Exempel på findings operativa procedurer 3/4 Vid intervju med AM och NP FO, kunde operatören inte påvisa att en utvärdering av Fuel Policy görs löpande, t.ex. vid regelförändringar. Ref CAT.OP.MPA.150 EASA-SIB 2018-08 : In-Flight Fuel Management Phraseology for Fuel-Related Messages between Pilots and Air Traffic Control En beskrivning av procedur saknas i OM när den vertikala avvikelsen överskrider föreskrivna värden (75ft - half scale deflection) Ref CAT.OP.MPA.126 32

Exempel på findings operativa procedurer 4/4 Vid tillfälle för audit fanns inte procedur i OM/COM för omhändertagande av brand i batterier i cabin dokumenterade. ORO.CC.125 33

Brister i operativa procedurer - Summering 34

#2 Kontroll av leverantörer brister 35

Kontroll av leverantörer brister 1/2 Vid tidpunkt för audit och genom stickprov av aktuella avtal för ground handling kunde inte säkras att rutiner för hantering av avtal är korrekta. Exempelvis kunde avtal för avisning på ESXX inte uppvisas. ORO.GEN.205 NP Uppföljning och omhändertagande av eventuella kommentarer vid genomförd Fuel audit på ESXX kunde inte presenteras. ORO.GEN.205 36

Kontroll av leverantörer brister 2/2 Procedur för händelserapportering från underleverantörer kunde inte presenteras. ORO.GEN.205 Vid tidpunkten för audit kunde inte säkerställas att det finns ett SLA eller kontrakt (leveransstandard) mellan AOC innehavare och ATO som utför kabin- och flygbesättningsutbildning. ORO.GEN.205 37

Kontroll av leverantörer brister När är en leverantör part of its activity? Arbetsmoment eller procedur som finns beskriven i förordning som ligger till grund för tillståndet. De/Anti Icing CRM Utbildning av besättningsmedlemmar Eller rakare beskrivet: Tjänst eller produkt som fel utförd genererar en fara för flygsäkerheten. 38

Leverantör utan eget tillstånd not itself certified with this part..the contracted organisation shall work under the approval of the operator En underleverantör utan eget tillstånd inom er EASA-part som levererar flygsäkerhetsrelaterade varor och tjänster ska betraktas som en del av det egna tillståndet avseende säkerhetsledningssystem, tex Compliance Monitoring och Hazard Identification. Lätta delen : Har inte tillstånd = Er process ska tillämpas (Q & Risk) 39

Kontroll av leverantörer brister - Summering I vardagen och vid SRB, ställ er frågan Vilka leverantörer av flygsäkerhetsrelaterade tjänster har vi? Hur följer vi upp dessa? Hur fördelar vi ansvaret och utförandet av kontrollen? Har vi underlag eller sammanställning på kontrollerna? Om det inte finns svar på någon av dessa: Skapa förutsättningar och tydliga mål för detta grundorsaksanalys först åtgärd sedan (Ansvarsfördelning) De tjänster dessa företag levererar är ditt ansvar ni är Accountable för den verksamhet de utför. 40

#3 Flight Time Limitations används som CBR 41

Flight Time Limitations används som CBR 1/3 The Operator's responsibilities are partly described (mostly copy/paste of ORO.FTL.110). As an example scheduling principles are not described, in addition to the tool used to ensure that FTL limits are not exceeded is not described. Ref: ORO.FTL.110 Vid tidpunkt för audit kunde riskbedömning av operatörens FTL inte presenteras. Ref. ORO.FTL.110(b) Texten i OM-A Kapitel 7.1.3 är en upprepning av regelverket och. beskriver inte hur operatören gör detta i praktiken. Referens skall också. finnas till vilket system/verktyg som används till detta ändamål. Ref: ORO.FTL.110 42

Flight Time Limitations används som CBR 2/3 Operatören har inte definierat de tider som gäller för möjlighet till måltid för att inte en förskjutning av normala ättider skall ske. AMC1 ORO.FTL.240(b) Delayed reporting: it is mentioned that any delay above 10 h is counted as rest without further condition. It doesn t mention that the crew should not be further disturbed. Ref: CS FTL 1.205 The way the operator will ensure that the combination of standby and FDP won't lead to 18 hours awake time is not described. Ref: CS FTL 1.225 Nutrition: the minimum duration of the meal opportunity is not specified. The time frames in which a regular meal should be consumed are not defined. ORO.FTL.240 + AMC 43

Flight Time Limitations används som CBR 3/3 Ingen direkt koppling till hur just culture policy används vid Commanders discretion i 7.2.3 AMC1 ORO.FTL.240(b) Operatören beskriver inte hur Fatigue management training utförs. ORO.FTL.250 44

# 4 Brister i system för compliance monitoring Ny miljö Performance Based Regulations Ansvarsfördelning mellan NP CMM SM 45

Brister i system för compliance monitoring 1/3 Vid tillfälle för inspektion påvisades att operatörens Complicance Monitoring Program brister i övervakning av operatörens hazard- och riskidentifiering. ORO.GEN.200(a)(6) Vid tidpunkt för audit kunde inte en lista med godkända auditörer och deras kvalifikationer redovisas. ORO.GEN.200(a)(6) Vid tidpunkt för audit saknades bland annat händelserapporteringsförordningen och SERA i audit checklistan. ORO.GEN.200(a)(6) Grundorsaksanalyser (Root Cause Analyses) på audit- och inspektionsanmärkningar är undermåliga och inte genomförda inom tidterminen för anmärkningen. 46

Brister i system för compliance monitoring 2/3 Grundorsaksanalyser (Root Cause Analyses) på audit- och inspektionsanmärkningar är otillräckliga och inte genomförda inom tidterminen för anmärkningen. Ref: ORO.GEN.200(a)(6) Vid tidpunkt för audit kunde inte verifieras vem i organisationen som stänger eller förlänger interna avvikelser. Ref:ORO.GEN.200(a)(6) Vid tillfälle för audit kunde operatören inte uppvisa en dokumenterad beskrivning avseende hur uppdatering av audit checklistor mot aktuella gällande regelverk genomförs. Det går bl.a. inte att spåra att UPRT träning är auditerat då dessa moment saknas i checklistorna. Ref:ORO.GEN.200(a)(6) 47

Brister i system för compliance monitoring 3/3 Vid tillfälle för audit presenterades en metod för avsteg från normala Compliance monitoring programmet där Nominated person kunde låna resurser från Compliance monitoring manager. Förfarandet saknar beskrivning vad gäller begränsningar och förutsättningar för genomförande, bland annat hur man säkerställer resursernas självständighet. Ref: ORO.GEN.200(a)(6) 48

Brister i system för compliance monitoring Summering NP Förslag på verktyg AOC OM Template EASA Management System Assessment tool - mom 3.2 The Management of Change Key stakeholders are involved in the process. Review what triggers the process. CMM Förslag på verktyg EASA Management System Assessment tool - mom 5.2.3 Compliance monitoring programme 49

Brister i system för compliance monitoring Summering Hitta sin roll i en miljö med målbaserade regler Viktigt att fortsätta verka som vanligt även med delar som berör hitta fara, bedöma risk och riskreducerande åtgärder. CMM SM NP 50

# 5: Utbildningsprogrammen behöver gå in i en ny generation 51

Utbildningsprogrammen 1/4 Simulatorns FMS programkapacitet skiljer sig från flygplanets. Skillnaden finns inte beskriven i OM-D. Ref: ORO.FC.145 Antalet timmar beskrivna i OM-D syllabus för initial och recurrent CRM utbildning är otydligt eller saknas. Ref: ORO.FC.115, med GM3 52

Utbildningsprogrammen 2/4 Vid VK24 i maj 2017 framkom följande anmärkning: Vid tillfälle för audit kunde operatören inte uppvisa dokumenterad beskrivning över hur resultaten från linechecks omhändertas för eventuell vidareutbildning/träning. (Procedur infördes). Vid uppföljning av den vidtagna åtgärden kunde operatören inte påvisa att åtgärden hade implementerats. Ref: ORO.FC.230 53

Utbildningsprogrammen 3/4 Go-around bör tränas från olika höjder och ej bara från minima samt beskrivas i OPC protokoll. ORO.FC.230 It could not be determined which CRM trainers were appointed. The OM-D did not contain provisions related to recency and renewal of qualification of flight crew CRM trainers; The line checkers were not trained on the methodology for the assessment of CRM skills. ORO.FC.115 ORO.FC.145 ORO.FC.230 Ref: MFL 2017-1, Gäller CC, 54 struktur är samma för FC

Utbildningsprogrammen 4/4 Vid audit tillfället var ansvar och delegering av Preflight Inspection utbildning och dess olika delar otydligt. Ref CM, OM och CAME. Manualverket är inte synkroniserat i detta avseende. Ref: ORO.FC.145 55

Utbildningsprogrammen - Summering Öka kompetensen hos auditörer för ert utbildningsprogram. Kunskap regelutveckling (CRM, TEM) Kunskap utbildningsprogrammets omfattning (PFI, OP-Personal) Kunskap krav på simulatorer (Likvärdiga system, UPRT förmåga) AM, NP OPS, NP Crew Training säkerställa procedurer Säkerställ robust system för att implementera regelförändringar 56

# 6 Management of change används inte rätt. Mål: Hittar faror med planerad förändring Riskbedöma Lägga in riskreducerande åtgärder vid behov Dokumentera Accountable Manager måste efterfråga detta. Främst för eget praktiskt bruk det är till för verksamheten. Krav för att vi ska kunna godkänna ansökan om olika tillstånd och förändringar Ref: EASA-OPS 965 mom AMC1 ORO.GEN.130(b) Changes related to an AOC holder AMC1 ORO.GEN.200(a)(3) Management system mom (e) 57

Verktyg för egen kontroll EASA tool sid 25 58

Management of change What to look for Key stakeholders are involved in the process. Review what triggers the process. Review recent changes that have been through the risk assessment process. Change is signed off by an appropriately authorised person. Review follow up actions such as whether any assumptions made have been validated. Review whether consideration is given to the accumulative effect of multiple changes. Review that business related changes have considered safety risks (organisational restructuring, downsizing, IT projects etc.) Evidence of Human Factors issues being addressed during changes. Review impact of change on training and competencies. 59

Resultat av genomförd tillsyn Har blivit bättre Effekt av era åtgärder ORO.MLR Struktur på manualverk förbättrad efter kampanj 2016-2017. ORO.FC Del CRM förbättrad, gällande AMC3 ORO.FC.115 Crew resource management (CRM) training Flight Crew CRM Trainer Initial qualification CRM Trainer Initial training CRM Trainer Assessment of CRM Trainer (Gäller 3 år) Recurrent Training of CRM Trainer Ny assessment efter 3 år. Tydligt beskrivet i vår OM-D eller OM-A kap 5 Bedöms 60 vara resultatet av ett tema 2015-2017

Resultat av genomförd tillsyn Har blivit bättre Procedurer Farligt Gods. Exempel tidigare: Tekniker som skickar företagets farligt gods har fel utbildningsnivå. Exempel tidigare: korrekt utbildningsnivå i checklistor vid audit av ramppersonal Gott och blandat regeln ORO.GEN.110 Exempel tidigare: Brist i MEL training programme markpersonal Exempel tidigare: Brist utbildning sterile cockpit 61

Del 3 Uppföljning av regelförändringar och EASA - ICAO 62

EASA Continuous Monitoring Bulletin Standardisering Jan-Jun 2018 Vanliga findings på myndigheter Brist i procedur samverkan andra CAA Godkännande av IFTSS som: Reporting time 30 min vs preflight duty Stby + FDP inte över 18h awake time Fast antal tillsyner, ej riskbaserat Förlängda åtgärdsterminer utan överenskommen åtgärdsplan (CAP) Återkommande findings efter std bulletins SMS, FC, M/B, CRM 63

EASA Continuous Monitoring Bulletin Vanliga findings operatörer 64

Basic regulation Regulation (EU) 2018/1139 of the European Parliament and of the Council 65

Regulation (EU) No 965/2012 EASA-OPS Commission Regulation (EU) 2018/1042 of 23 July 2018 introducing support programmes, psychological assessment of flight crew, systematic and random testing of psychoactive substances to ensure medical fitness of flight and cabin crew members, equipping newly manufactured turbine-powered aeroplanes with a maximum certified take-off mass of 5 700 kg or less and approved to carry six to nine passengers with a terrain awareness warning system 66

Rapporteringsförordning 376 Förberett för att ta omhand era riskbedömningar som ska inkluderas i Mandatory Reporting Initial MOR med riskbedömning inkluderad Follow-up 30 dagar Final 90 dagar Ref Förordning 376/2012 artikel 13 Mom 4 Mom 5 67

Vad behöver göras? MFL Kabininstruktörer För att säkerställa internationell standard på personal som genomför utbildningar respektive kontroll av kabinbesättningsmedlemmar behöver två saker genomföras i er verksamhet: 1. Kontrollera/uppdatera OM-A kapitel 5.4 för att säkerställa att kvalifikationer finns specificerade för a. initiala kompetenskrav b. utbildning av personal c. bedömning av personal d. repetitionsutbildning av personal 68 2. Uppdatera OM-A / D samt ev. utbildning.

Prestandaberäkning Tidigare belyst i infobrev och seminarier. Stor förändring i metod för prestandaberäkning, kontaminerad bana med mera. Tidig inläsning och kontakt med eventuella leverantörer av underlag för prestandaberäkningar är viktigt. Mer information på EASA Webbplats för NPA 2016-11 69

Bränsleplanering och procedurer (Fuel Policy) Regler byter fokus från fuel upload (planering) till fuel management. Ställer krav på tydliga procedurer. EASA Webbplats för NPA 2016-06 (Remiss) publicerad enligt tidigare avisering 2016-07-15. EASA Opinion (Underlag för slutligt beslut) förväntas Dec 2017. 70

Uppgradering ADS-B Krav på ADS-B out från juni 2020. Fackmedia indikerar risk för kö och försenade uppgraderingar. Få eller inga möjligheter till dispenser. Eurocontrol equipment pages: COMMISSION IMPLEMENTING REGULATION (EU) No 1207/2011 COMMISSION IMPLEMENTING REGULATION (EU) No 1028/2014 Skybrary: Skybrary Regulation 1028/2014 - Requirements for the Performance and the Interoperability of Surveillance for the SES Ref: Flight International 3-9 Oct 2017 page 71 30.

*Slut* 72