Rapport Datum: 2013-06-10 Handläggare: Camilla Bysell Diarienr: SSM2013-113 Samlad strålsäkerhetsvärdering av industrier med 30 eller fler slutna radioaktiva strålkällor Sammanfattning Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) har genomfört en samlad strålsäkerhetsvärdering av industrier med ett stort antal slutna radioaktiva strålkällor. Strålsäkerhetsvärderingen är baserad på 27 inspektioner utförda 2012 och 2013 på industrier med 30 eller fler slutna strålkällor, tre rapporterade händelser och en enkätundersökning. SSM bedömer att tillståndshavarna vid tidpunkten för inspektionerna uppvisade bristfällig kravuppfyllnad, främst inom granskningsområdena Strålskyddsorganisation och kompetens, Märkning och skyltning samt Användning. Eftersom identifierade brister åtgärdades, antingen innan respektive inspektionsrapport fastställdes eller efter utfärdat föreläggande bedöms kravuppfyllnaden vara tillräckligt uppfylld hos samtliga industrier med ett stort antal strålkällor i Sverige. Detta eftersom samtliga tillståndshavare har omfattats av tillsynen som bedrivits under en femårsperiod. Ett av syftet till att industrier med många strålkällor inspekterades var att säkerställa att tillståndshavarna har kontroll på sina strålkällor. I samband med inspektionerna framkom att ungefär 40 % identifierat avvikelser från aktuellt innehav jämfört med registrerade uppgifter i SSM:s tillståndsdatabas. Somliga av dessa rapporterade att utrustningar kasserats utan att detta anmälts till SSM medan andra rapporterade förändrade strålskyddsegenskaper. Om hanteringen av förändring i innehav av strålkällor inte sköts på ett korrekt och strålskyddsmässigt säkert sätt, finns det risk att kontrollen över strålkällorna förloras vilket kan komma människor, djur och miljö till skada. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se
Sida 2 (12) Innehållsförteckning 1 Bakgrund... 3 2 Syfte... 3 3 Krav och bedömning av kravuppfyllelse... 3 3.1 Granskade krav och avgränsningar... 3 3.2 Bedömning av kravuppfyllelse... 5 4 Analys... 5 4.1 Inspektioner... 5 4.2 Oplanerade händelser... 8 4.3 Enkätundersökning... 9 5 Samlad värdering... 9 6 Trender... 10 7 Slutsats... 10 8 Underlag... 11 8.1 Inspektioner... 11 8.2 Rapporterade oplanerade händelser... 12 8.3 Enkätundersökning... 12
Sida 3 (12) 1 Bakgrund En av slutsatserna från GD-uppdrag nr 19 (ML 58/2010) var att Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) borde överväga att mer aktivt följa upp de tillståndshavare som har fler än 50 strålkällor vardera och/eller en innehavd aktivitet som överstiger 100 GBq för att säkerställa att tillståndshavarna har kontroll på sina strålkällor. Utifrån denna slutsats beslutade SSM att utföra inspektioner av industrier med 30 eller fler slutna radioaktiva strålkällor, i denna rapport benämnda stora industrier. Denna samlade strålsäkerhetsvärdering baseras på 27 inspektioner utförda under 2012 och 2013 på industrier med 30 eller fler slutna strålkällor, tre rapporterade oplanerade händelser och en enkätundersökning. Av de tillståndshavare som inspekterats har två stycken rapporterat oplanerade händelser som skett under 2012 till SSM. En av dessa har rapporterat två händelser. Under året gjordes också en enkätundersökning om strålsäkerhet bland industrier. I Sverige finns 33 tillståndshavare inom industrier som innehar 30 eller fler slutna strålkällor. Av dessa 33 inspekterades sex stycken under perioden 2009-2010. Inom en femårsperiod har således samtliga tillståndshavare i Sverige inspekterats inom området stora industrier. Flertalet av dessa är pappersbruk, massabruk eller plasttillverkare som använder strålkällor som nivåvakter, densitetsmätare eller ytviktsmätare i sin produktion. 2 Syfte Denna samlade strålsäkerhetsvärdering syftar till att skapa en bild av hur strålskyddet inom industrier med många strålkällor ser ut idag. Den samlade strålsäkerhetsvärderingen ska vidare utgöra underlag för myndighetens inriktning av kommande tillsynsverksamhet inom området strålsäkra produkter och tjänster med joniserande strålning. Begreppet strålsäkerhet avser strålskydd, säkerhet, fysiskt skydd och icke-spridning. Strålskydd innefattar skydd av människa och miljö mot skadlig verkan av strålning genom berättigande av användning, optimering av skyddsåtgärder samt begränsning av stråldoser och exponeringsrisker. Denna samlade strålsäkerhetsvärdering behandlar endast begreppet strålskydd. 3 Krav och bedömning av kravuppfyllelse 3.1 Granskade krav och avgränsningar De krav som lyftes fram under inspektionerna framgår av Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:40) om användning av industriutrustningar som innehåller slutna strålkällor eller röntgenrör och tillståndsspecifika tillståndsvillkor. Krav enligt Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:9) om kontroll av slutna radioaktiva strålkällor med hög aktivitet ingick inte i tillsynen. Inspektionerna omfattade nedan angivna områden i författningssamling och tillståndsvillkor. Kvalitetssystem och organisation
Sida 4 (12) Krav Tillståndshavaren ska se till att arbetet med utrustningen sker på ett från strålskyddssynpunkt betryggande sätt (3 SSMFS 2008:40). Berörd personal ska informeras om hur strålskyddsverksamheten är organiserad (3 SSMFS 2008:40). Strålskyddsverksamheten ska ingå i den interna kontrollen av arbetsmiljön (3 SSMFS 2008:40). Det ska finnas en kontaktperson hos tillståndshavaren som samordnar strålskyddsverksamheten och är kontaktperson gentemot SSM. Tillståndshavaren har ansvaret att lämna uppgift om kontaktperson till SSM (4 SSMFS 2008:40). Tillståndshavaren ska ha förteckning över den utrustning som innehåller slutna strålkällor eller röntgenrör (5 SSMFS 2008:40). Varje förändring i innehav av utrustning ska anmälas till SSM (punkt 1och 5 i tillståndsvillkor S-134). Märkning och skyltning Krav Märkning och skyltning ska vara tydlig och varaktig och utformad enligt 6-8 SSMFS 2008:40. Användning Krav Utrustningens strålskyddsanordningar ska kontrolleras med avseende på funktionen. Kontrollen ska utföras minst en gång per år och dessutom när det finns särskilda skäl. Strålskyddsanordningen ska hållas i fullgott skick (9 SSMFS 2008:40). En sluten strålkälla får inte utsättas för onormal kemisk eller mekanisk påverkan (10 SSMFS 2008:40). Missöden med utrustningen, som kan ha betydelse från strålskyddssynpunkt, ska snarast anmälas till SSM (11 SSMFS 2008:40). Där någon stadigvarande uppehåller sig får dosraten inte överstiga 2,5 Sv/h (12 SSMFS 2008:40). Om det primära strålfältet kan bli åtkomligt, vid underhållsarbete eller liknande, ska utrustningens slutare stängas och låsas (13 SSMFS 2008:40). Lokala instruktioner ska utarbetas för hur utrustning får hanteras. Dessa ska inkludera de anvisningar som tillverkare och leverantörer utfärdar, anpassade till de krav det svenska regelverket ställer. All berörd personal ska känna till de lokala handhavandeinstruktionerna (punkt 2 i tillståndsvillkor S-134). Utrustning som inte längre ska användas ska inom 6 månader sändas för att tas omhand som radioaktivt avfall (24 SSMFS 2008:40). Underhåll och kontroll Krav Den som uppför upp- eller nedmontering av stationär utrustning eller utför underhållsarbete på den del av utrustningen där den slutna strålkällan sitter ska: 1. ha lämplig strålskyddskompetens, 2. vara väl förtrogen med utrustningens konstruktion, 3. ha tillgång till lämpligt mätinstrument för joniserande strålning (17 SSMFS 2008:40). Utbyte av radioaktivt ämne i utrustning ska utföras av företag som har tillstånd till detta (punkt 3 i tillståndsvillkor S-134).
Sida 5 (12) Kasserad eller utbytt strålkälla ska tas omhand av företag som godkänts av SSM (25 SSMFS 2008:40). 3.2 Bedömning av kravuppfyllelse Strålsäkerhetsvärderingen består delvis av resultat från samtliga tillsynsrapporter. Rapporterna innehåller bedömningar av kravuppfyllelse grundade på granskningar av dokument, intervjuer med den som samordnar strålskyddsverksamheten och är kontaktperson gentemot SSM samt okulära observationer av verksamheten. Inför respektive inspektion fick tillståndshavaren göra en egenvärdering över kravuppfyllnad. I egenvärderingen ingick tillståndshavarens egen jämförelse mellan aktuellt innehav och de utrustningar som finns registrerade hos SSM. Bedömning av kravuppfyllnad har utgått från i förväg framtagna kriterier. För att i den här rapporten kunna ge en samlad bild av hur krav uppfylls vid stora industrier och hur strålsäkerheten värderas har bedömningarna från varje tillsynsrapport tolkats till nuvarande bedömningspraxis inom SSM Bedömning av kravuppfyllelse och sanktioner vid tillsyn (STYR2011-87). Enligt rådande bedömningspraxis bedöms kravuppfyllelsen utifrån om krav är uppfyllda eller om brister har identifierats. Begreppet brist används då myndigheten gör bedömningen att krav inte är uppfyllda eller inte efterlevs i tillräcklig omfattning. Krav kan ha olika relevans för strålsäkerheten och allvarlighetsgraden i en brist är också relaterad till denna. Värderingen av en brist inbegriper alltså inte bara i vilken omfattning kravet inte är uppfyllt men också vilken vikt den har för strålsäkerheten. Konsekvensen av en brist värderas till att ha liten, måttlig eller stor betydelse för strålsäkerheten. En brist med liten betydelse för strålsäkerheten kan t.ex. vara av förbättringskaraktär av befintliga rutiner eller skyltning. Brister med måttlig betydelse för strålsäkerheten kan vara avsaknad av rutiner eller brister i kravuppfyllnad som inte omedelbart innebär risk för ökad stråldos men som utan åtgärd kan innebära en negativ betydelse för strålsäkerheten på längre sikt. Brister av stor betydelse för strålsäkerheten kan utan åtgärd innebära en omedelbar risk för ökad personalstråldos. 4 Analys 4.1 Inspektioner I tabell 1 redovisas hur tillståndshavarna har uppfyllt krav inom granskningsområdena Strålskyddsorganisation och kompetens, Märkning och skyltning, Användning samt Underhåll och kontroll vid inspektionstillfället. I de fall kraven inom respektive granskningsområde bedömdes vara tillräckligt uppfyllt är detta markerat med en bock i tabellen. Då en brist identifierats har dess allvarlighetsgrad bedömts med ett L, M eller S (liten, måttlig eller stor betydelse för strålsäkerheten).
Strålskyddsorganisation och kompetens Märkning och skyltning Användning Underhåll och kontroll Antal åtgärdspunkter Överensstämmer innehav med registret över utrustning? Sida 6 (12) Tillståndshavare SAMLAD KRAVUPPFYLLELSE Bristernas samlade betydelse för respektive tillståndshavare 1 L L 9 Ja L 2 L M 4 Ja M 3 L L 2 Ja L 4 L 2 Ja L 5 M L M 10 Ja M 6 L L M 5 Nej M 7 L L 3 Ja L 8 L L M 4 Ja M 9 L 1 Nej L 10 L L 5 Nej L 11 L 3 Ja L 12 0 Ja Ingen observerad brist 13 0 Ja Ingen observerad brist 14 L 1 Nej L 15 L M 2 Ja M 16 L L M 9 Ja M 17 L 1 Nej L 18 L L M 8 Ja M 19 L L L 5 Ja L 20 L L 5 Ja L 21 L L 3 Nej L 22 L L 2 Nej L 23 L 2 Nej L 24 L L M 4 Nej M 25 L 1 Ja L 26 L L L 10 Nej L 27 L L 3 Nej L SAMLAD KRAVUPPFYLLELSE Bristernas samlade betydelse för respektive granskningsområde L L M L Tabell 1. Sammanställning av samlad kravuppfyllelse vid inspektionstillfället för respektive tillståndshavare samt för varje granskningsområde. En brist identifieras då ett krav inte är tillräckligt uppfyllt och bedöms ha liten (L), måttlig (M) eller stor (S) betydelse för strålsäkerheten. Granskningsområden där krav har bedömts som tillräckligt uppfyllda hos respektive tillståndshavare har markerats med en bock ( ).
Sida 7 (12) 4.1.1 Samlad kravuppfyllelse för tillståndshavare Endast två tillståndshavare uppfyllde samtliga granskade krav samtidigt som innehavet av strålkällor överensstämde med SSM:s registerutdrag. Övriga uppvisade brister med varierande betydelse för strålsäkerheten, se tabell 1 för kravuppfyllnad vid inspektionstillfället. Majoriteten av de inspekterade tillståndshavarna redovisade utförda åtgärder så att bristen ansågs vara åtgärdad innan tillsynsrapporten fastställdes. Två inspektioner resulterade i förelägganden där tillståndshavaren blev ålagd att vidta åtgärder. Dessa förelägganden utfärdades främst på grund av otillräcklig utrustningsförteckning och skyltning. Bedömningen av den samlade kravuppfyllelsen för varje enskild tillståndshavare bygger på en övergripande värdering där betydelsen av varje brist vägts in. Av de tillståndshavare som uppvisade brister i någon grad bedömdes den samlade betydelsen för strålsäkerheten som liten hos 70 % av fallen och var främst fördelade över granskningsområdena Strålskyddsorganisation och kompetens samt Märkning och skyltning. Detta var brister där de grundläggande kraven var uppfyllda och där åtgärderna var mindre omfattande, av arten förbättra och komplettera rutiner, instruktioner eller skyltning. En tredjedel av de inspekterade tillståndshavarna uppfyllde de granskade kraven i mindre utsträckning och uppvisade brister av måttlig allvarlighetsgrad. En av dessa hade inte utsett en aktuell kontaktperson gentemot SSM trots att upprättade rutiner påvisade ansvarsuppgifter för denne person. Övriga brister bestod främst i bristande kontroll över utrustningars strålskyddsanordningar. Brister av stor betydelse för strålsäkerheten uppvisades inte hos någon tillståndshavare. Av de inspekterade tillståndshavarna uppgav 40 % att SSM:s register innehöll avvikande uppgifter från aktuellt innehav av strålkällor. Den vanligaste avvikelsen var att utrustning tidigare avyttrats för skrotning utan att detta anmälts till SSM. I och med att tillståndshavarna kunde redogöra för att strålkällan omhändertagits på ett korrekt sätt ansågs bristen ha liten betydelse för strålsäkerheten. Det förekom också att utrustningar laddats om till aktivitetsnivåer så att strålkällan klassas som högaktiv trots att inte detta framgick ur registerutdrag. Då det visade sig att respektive tillståndshavare hanterat dessa strålkällor enligt kraven i Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:9) om kontroll av slutna radioaktiva strålkällor med hög aktivitet bedömdes bristen ha liten betydelse från strålskyddssynpunkt. 4.1.2 Samlad kravuppfyllelse för specifika granskningsområden Strålskyddsorganisation och kompetens Inom granskningsområdet Strålskyddsorganisation och kompetens dominerade brister av liten betydelse, främst av administrativ karaktär, 85 % av tillståndshavarna uppvisade brister i någon form inom granskningsområdet. Bristerna bestod bland annat i kompletteringsbehov av utrustningsförteckningen. Flertalet hade en utrustningsförteckning men hade inte noterat datum för periodiska kontroller eller namn på person som svarar för att respektive strålkällas strålskyddsanordningar är i fullgott skick. Enligt föreskrifterna ska strålskyddsverksamheten ingå i den interna kontrollen av arbetsmiljön vilket inte var fallet hos ett flertal inspekterade tillståndshavare. Avvikelser i registerutdrag jämfört med aktuellt innehav framkom hos 40 % av tillståndshavarna. Tillståndsvillkor S-134 har därmed inte uppfyllts eftersom förändring i innehav av utrustning inte har anmälts.
Sida 8 (12) Märkning och skyltning Inom granskningsområdet Märkning och skyltning identifierades uteslutande brister med liten betydelse för strålsäkerheten. Av de 60 % av tillståndshavarna som uppvisade brister inom området hade samtliga generellt skyltat sina utrustningar och manluckor korrekt men skylt saknades på enstaka ställen samt att någon skylt var märkt med felaktig kontaktinformation. I de fall då skyltar saknades skulle bristen potentiellt sett kunna innebära måttlig eller till och med stor betydelse för strålsäkerheten. Hos de inspekterade tillståndshavarna bedömdes dock bristen ha liten betydelse för strålsäkerheten då skyltningen i stort var korrekt samt att rutiner för strålsäkert arbete fanns som exempelvis hindrar personal att stiga in i slutet utrymme utan att först kontrollera att slutaren till strålkällan är stängd. Avsaknad av skylt berodde i många fall på att tillståndshavaren valt en skylt som inte var anpassad till miljön varvid den blivit förstörd. I sådana miljöer som påverkar skyltens material är det lämpligt att beställa skyltar i ett mer hållbart material. Användning Inom granskningsområdet Användning dominerade brister av måttlig betydelse för strålsäkerheten. De brister som föranledde en allvarligare strålsäkerhetsbetydelse var avsaknad eller bristande kontroll över utrustningens strålskyddsanordningar. Enligt krav i föreskrifterna ska utrustningens strålskyddsanordningar kontrolleras en gång per år med avseende på funktionen. Ett flertal av de inspekterade tillståndshavarna uppgav att de kontrollerar strålskyddsanordningarna i samband med produktionsstopp som vanligtvis sker var 18:e månad. Andra påpekade att de aldrig utför kontroller, främst på grund av att utrustningarna är svåråtkomliga. Det senare fallet är naturligtvis mer allvarligt än det förra även om bristande kontroller potentiellt sett kan innebära en risk för ökad stråldos i båda fallen t.ex. om strålskyddsanordningarna rostat sönder eller på annat sätt inte är funktionella. Underhåll och kontroll En av de inspekterade tillståndshavarna uppvisade en brist inom granskningsområdet Underhåll och kontroll. Denna bestod i avsaknad av strålskyddsinstrument. Bristen anses ha liten betydelse för strålsäkerheten såvida tillståndshavaren arbetar på ett strålsäkert sätt i övrigt. Övergripande använder sig tillståndshavarna av sina leverantörer för utförande av underhåll och omladdning. En majoritet angav dock att de utför upp- och nedmontering av utrustning själva. 4.2 Oplanerade händelser Under 2012 rapporterade två av de inspekterade tillståndshavarna oplanerade händelser. Hos en av tillståndshavarna inträffade två händelser. Samtliga händelser berodde på att personer gått in i slutna utrymmen där nivåvakter inte varit avskärmade. Detta förorsakades av bristande rutiner och instruktioner. Ärendena avslutades efter att respektive tillståndshavare rapporterat vidtagna åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar igen. SSM kan konstatera att majoriteten av de inspekterade tillståndshavarna använder sig av arbetstillstånd/arbetsorder då arbete ska utföras i slutet utrymme med strålkällor som t.ex. en silo eller cistern. På blanketten finns vanligtvis en punkt som anger att strålkällan ska vara avstängd innan inträde får ske i det slutna utrymmet. Oplanerade händelser har trots detta skett där det varit otydligt vem som ska utföra själva stängningen. Det har dessutom saknats rutiner för verifikation av att stängningen utförts. Det är därför viktigt att samtliga berörda i organisationen är medvetna om gällande ansvarsfördelningar.
Sida 9 (12) 4.3 Enkätundersökning Under 2012 lät SSM ett externt företag genomföra en telefonundersökning bland företag som innehar röntgenutrustning eller slutna strålkällor i sin verksamhet. I urvalet som togs fram av SSM ingick 905 företag varav 503 företag besvarade enkäten. Undersökningen syftade bland annat till att få en uppfattning om vilken kunskapsnivå som finns på företag som använder sig av joniserande strålning vad gäller strålskydd och gällande regelverk. Av de företag som svarat på enkäten hade fyra av tio företag endast en strålkälla medan var femte företag hade sex eller fler strålkällor. Enkätens resultat omfattar således inte enbart stora industrier som denna samlade strålsäkerhetsvärdering behandlar men ger ändå en bild av kunskapsnivån hos industrier som använder sig av strålkällor i sin verksamhet. Sju av tio företag (69 %) anser enligt enkäten att de har tillräckligt med kunskap om strålskydd för att arbeta strålsäkert medan ca ett av tio företag (8 %) anser att de inte har tillräckligt med kunskap. Drygt hälften (53 %) anser att de har tillräckligt med kunskap om SSM:s föreskrifter för att arbeta strålsäkert medan 17 % anser att de inte har tillräcklig kunskap. Var tredje företag (35 %) anser att myndighetens föreskrifter är lätta att förstå för att följa i det dagliga arbetet. Vartannat företag utbildar personal vid behov i SSM:s föreskrifter, till exempel i samband med nyanställning. Två av tio företag (19 %) utbildar aldrig. Vanligast är att utbildningen sker i egen regi (35 %) eller att företaget som levererar utrustningen sköter utbildningen (40 %). Vartannat företag utbildar även vid behov i hur man praktiskt arbetar med joniserande strålning. Utbildningen genomförs oftast i egen regi eller av företaget som levererar utrustningen. Sex av tio (64 %) anser att behovet av utbildning i SSM:s föreskrifter kommer att vara oförändrat under de kommande tre åren. Detsamma gäller för behovet av att utbilda i hur man praktiskt arbetar med joniserande strålning. 5 Samlad värdering Granskningsområdet Underhåll och kontroll uppvisar minst antal brister med endast en identifierad brist med liten strålsäkerhetsbetydelse. Tillståndshavarna utför generellt inte underhåll och kontroll i egen regi utan använder sig av aktörer med kunskap och särskilt tillstånd för detta. SSM kan således dra slutsatsen att kraven i granskningsområdet Underhåll och kontroll uppfylls i tillräcklig omfattning. Inom granskningsområdet Märkning och skyltning identifierades endast brister med liten betydelse för strålsäkerheten i och med att bristerna huvudsakligen bestod i kompletteringar av kontaktuppgifter på befintlig skyltning. Efter utförd inspektion har dock skyltar kompletterats och efter utförda åtgärder bedömer SSM att kraven uppfylls i tillräcklig omfattning. Strålskyddsorganisation och kompetens och Användning är de granskningsområden som visar på en sämre kravuppfyllelse. Här påvisades störst antal brister. Granskningsområdet Användning dominerades även av brister med måttlig betydelse för strålsäkerheten. Brister i kravuppfyllnad identifierades hos 93 % av de inspekterade tillståndshavarna vilket övergripande tyder på en bristfällig kravuppfyllnad. Nästintill samtliga åtgärdade
Sida 10 (12) påtalade brister innan inspektionsrapporten fastställdes vilket resulterade i att bristerna ansågs vara åtgärdade och inget föreläggande utfärdades. Efter utförda åtgärder anses den övergripande kravuppfyllnaden vara tillräckligt uppfylld. 6 Trender 2011 tog SSM fram en samlad strålsäkerhetsvärdering (SSM2011-2449) av industrier som baserades på 13 inspektioner utförda 2009 och 2010, en RASK-utredning och fem rapporterade oplanerade händelser. I underlaget ingick såväl stora som små industrier. Drygt hälften av de då inspekterade tillståndshavarna uppvisade brister i kravuppfyllnad. Bristerna bestod i avvikelser på strålskyddsfaktorer som märkning och skyltning och rutiner kring användning. Hälften av de inspekterade tillståndshavarna uppvisade brister i kvalitetssystem och organisation där bristerna bland annat bestod av otillräcklig utrustningsförteckning, avsaknad av rutiner för att informera berörd personal om hur strålskyddsverksamheten är organiserad samt att strålskyddsverksamheten inte ingick i den interna kontrollen av arbetsmiljön. De oplanerade händelser som inträffade under åren 2009 och 2010 bland de tillståndshavare som omfattades av tillsynen dominerades av otillåtet inträde i slutet utrymme där strålkälla inte skärmats av. Kravuppfyllnaden och de oplanerade händelserna kan således jämställas med resultatet av den samlade strålsäkerhetsvärderingen för stora industrier. Bristerna är av likartad karaktär och återfinns inom samma typ av granskningsområden. Även de oplanerade händelserna har likartade scenarier med anledning av bristande rutiner och instruktioner. 7 Slutsats SSM bedömer att tillståndshavarna vid tidpunkten för inspektionerna uppvisade bristfällig kravuppfyllnad, främst inom granskningsområdena Strålskyddsorganisation och kompetens, Märkning och skyltning samt Användning. Brister identifierades hos majoriteten av de inspekterade tillståndshavarna vilket kan jämföras med resultatet av telefonenkäten där endast var tredje företag ansåg att myndighetens föreskrifter är lätta att förstå för att följa i det dagliga arbetet. Av de tillfrågade tillståndshavarna uppgav även 17 % att de inte anser sig ha tillräcklig kunskap om SSM:s föreskrifter. Eftersom identifierade brister åtgärdades, antingen innan respektive inspektionsrapport fastställdes eller efter utfärdat föreläggande bedöms kravuppfyllnaden vara tillräckligt uppfylld hos samtliga industrier med ett stort antal strålkällor i Sverige. Detta eftersom samtliga tillståndshavare har omfattats av tillsynen som bedrivits under en femårsperiod. Ett av syftet till att industrier med många strålkällor inspekterades var att säkerställa att tillståndshavarna har kontroll på sina strålkällor. I samband med inspektionerna framkom att ungefär 40 % identifierat avvikelser från aktuellt innehav jämfört med registrerade uppgifter i SSM:s tillståndsdatabas. Somliga av dessa rapporterade att utrustningar kasserats utan att detta anmälts till SSM medan andra rapporterade förändrade strålskyddsegenskaper. Om hanteringen av förändring i innehav av strålkällor inte sköts på ett korrekt och strålskyddsmässigt säkert sätt, finns det risk att kontrollen över strålkällorna förloras vilket kan komma människor, djur och miljö till skada. Vid inspektionerna granskades kravet som säger att utrustningens slutare ska stängas och låsas vid underhållsarbete eller liknande. Samtliga inspekterade tillståndshavare hade upprättade rutiner och instruktioner för att förhindra otillåtet tillträde till slutet utrymme där strålkällor finns monterade. Trots detta har oplanerade händelser rapporterats där dessa
Sida 11 (12) rutiner och instruktioner frångåtts. Detta belyser ytterligare vikten av att rätt kompetens finns i verksamheten samt att samtliga verksamhetsutövare har kunskap om ansvarsroller och upprättade rutiner och instruktioner. 8 Underlag Den samlade strålsäkerhetsvärderingen av tillsynen mot stora industrier baseras på tillsynsinsatser, rapporterade oplanerade händelser och en enkätundersökning om strålsäkerhet. 8.1 Inspektioner Inspektioner som har ingått i tillsynsprogrammet för stora industrier presenteras i tabell 2. Tillståndshavare Ort Diarienummer Billerud AB Grums SSM2012-3379 Stora Enso Packaging Skoghall SSM2012-3380 Munksjö Paper AB Billingsfors SSM2012-3381 Billerud Karlsborg AB Karlsborgsverken SSM2012-3382 Smurfit Kappa Kraftliner Piteå AB Piteå SSM2012-3383 SCA Packaging Munksund AB Piteå SSM2012-3384 Borealis AB Stenungsund SSM2012-3393 Södra Cell AB Väröbacka SSM2012-3394 Stora Enso Hylte AB Hyltebruk SSM2012-3462 Korsnäs AB Frövi SSM2012-3465 Munksjö Aspa Bruk AB Aspabruk SSM2012-3466 Sandviken Energi AB Sandviken SSM2012-4256 Södra Cell AB Mönsterås SSM2012-4352 Voith Fabrics Högsjö AB Högsjö SSM2012-4358 Fortum Värme AB, samägt med Sthlm Stockholm SSM2012-4359 stad Söderenergi AB Södertälje SSM2012-4360 Stora Enso Fors AB Fors SSM2012-4361 Iggesund Paperboard AB Iggesund SSM2012-4362 Stora Enso Publication Paper AB Borlänge SSM2012-4363 Vattenfall AB Värme Uppsala Uppsala SSM2012-4391 E.ON Värme Sverige AB Malmö SSM2012-4404 Södra Cell AB Mörrum SSM2012-4405 Stora Enso Nymölla AB Nymölla SSM2012-4407 SCA Graphic Sundsvall AB Sundsvall SSM2012-4567 SCA Obbola AB Obbola SSM2012-4776 Domsjö Fabriker AB Örnsköldsvik SSM2012-4777 Metsä Board Sverige AB Husum SSM2012-4778 Holmen Paper AB Norrköping SSM2012-4779 Billerud Skärblacka AB Skärblacka SSM2012-4780 Tabell 2. Sammanställning av inspekterade tillståndshavare och diarienummer till inspektionsrapporter som legat till grund för den samlade strålsäkerhetsvärderingen.
Sida 12 (12) 8.2 Rapporterade oplanerade händelser De rapporterade oplanerade händelser som inträffat under perioden för tillsynsprogrammet presenteras i tabell 3. Tillståndshavare Ort Diarienummer E.ON Värme Sverige AB Malmö SSM2012-3943 Södra Cell AB Mörrum SSM2012-5338 Södra Cell AB Mörrum SSM2012-5339 Tabell 3. Sammanställning av rapporterade oplanerade händelser hos de tillståndshavare som inspekterats. 8.3 Enkätundersökning Telefonundersökning med 503 respondenter genomförd av Markör Marknad och Kommunikation AB, SSM2012-2269.