201002 Social dokumentation inom äldre- och handikappomsorgen i Upplands Väsby kommun. Riktlinjer Bakgrund Aktuell lagstiftning I Socialtjänstlagens 11kap. 5 framgår att handläggningen av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling ska dokumenteras. Dokumentationen skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska händelser av betydelse. I 11 kap. 6 framgår att dokumentationen skall utformas med respekt för individens integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig skall detta antecknas. Bistånd enligt 4 Socialtjänstlagen är hjälp i hemmet, särskild bostad för äldre, korttidsvistelse m m. Socialstyrelsens allmänna råd om kvalitet Socialstyrelsen har i allmänna råd SOSFS 2006:11 angivit vad som ska ingå i ett kvalitetssystem för bl. a. äldre- och handikappomsorgen. Syftet med kvalitetssystemet är att säkra att den enskildes behov av omsorg, vård och kvalitet tillgodoses. I råden framhålls bl a att kvalitetssystemet bör säkerställa: att behovsbedömningar bygger på helhetssyn på den enskildes situation, möjligheter och behov där sociala, fysiska, medicinska, psykiska och existentiella behov beaktas att beslut om insatserna mål, inriktning och omfattning är tydliga och kan förstås att individuella planer upprättas att insatserna utformas tillsammans med den enskilde eller dennes företrädare
att en systematisk uppföljning av beslut, planer och insatser som berör den enskilde genomförs och dokumenteras samt vid behov omprövas Socialstyrelsen har också i SOSFS 2006:5 föreskrivit hur dokumentationen vid handläggning av ärenden och genomförandet av insatser enligt SOL ska innehålla, utformas och förvaras. Varför dokumentera? ( regleras i Förvaltningslagen 1986: 223) för att ha ett riktligt beslutsunderlag för att den enskildes rätt till insyn i sitt ärende ska vara möjlig för att ha ett underlag för vård och behandlingsplanering för att uppföljning och omprövning i ärendet skall vara möjlig för att kunna upprätthålla en kontuitet i arbetet för verksamhetsplanering, statistik och kvalitetssäkring för de anställdas rättsäkerhet för att möjliggöra nämndens, revisorernas, Länsstyrelsens, Socialstyrelsens och JO:s tillsyn Det ska också framgå vem som upprättat handlingen. Arkivbeständig dokumentation Dokumentationen ska föras på ett arkivbeständigt sätt. Detta innebär att dokumentera med blyerts eller tuschpenna eller rött bläck inte är tillåtet. Dokumentation inom utredarenheten Vem ska dokumentera? Biståndshandläggaren ansvarar för dokumentationen under utredningen och fram till ett beslut. Vad ska dokumenteras? Dokumentation vid handläggning av ärenden Biståndshandläggaren dokumenterar följande: tidpunkt för ansökan och hur ärendet aktualiserats vad den enskilde ansöker om ev. ställföreträdare eller biträde personkretstillhörighet vilka upplysningar handläggaren fått tillåtelse att inhämta och av vilka ev. behov av tolk bedömning av omfattningen av behov och rätt till stöd och service den sökandens(företrädarens) önskemål och synpunkter kommunikation i ärendet utredarens bedömning av lämpliga åtgärder samt förslag till beslut i ärendet beslutsmotivering underrättelse av beslut
uppgifter som rör ev. överklagande uppgifter som rör omprövning eller självrättelse begäran om inhibition uppgifter som rör domar verkställighetsdatum Denna dokumentation förvaras i den enskildes personakt. Dokumentation under genomförandet Vem ska dokumentera? Verksamhetschefen inom resp. enhet ansvarar för att den sociala dokumentationen fungerar enligt riktlinjerna under genomförandet. Vad ska dokumenteras? I genomförandeakten ska finnas: kopia av beslut/uppdragsbeskrivning individuell arbetsplan/ genomförandeplan social journal Detta utgör den enskildes sociala genomförandeakt inom resp. verksamhet. Individuell arbetsplan/genomförandeplan Utgångspunkten i den social dokumentationen är beslutet och insats och den uppdragsbeskrivning, som biståndshandläggaren lämnar till verksamhetsansvarig. Inom varje. verksamhet görs en individuell arbetsplan tillsammans med den enskilde/ dennes legala företrädare, som ska fastställa hur uppdraget ska genomföras. Syftet med att upprätta planer har sin utgångspunkt i biståndbeslutet och ska mer i detalj beskriva hur insatsen ska genomföras. Planen ska beskriva hur beslutet ska omsättas i praktisk handling. Innehållet i planen består av en faktadel och en arbetsplanering. Faktadelen Faktadelen ska innehålla: Namn på den som är berörd Deltagare vid planeringstillfället Beslutade insatser Tidpunkt för planens upprättande Tidpunkt för uppföljning
Arbetsplaneringen Arbetsplaneringen ska innehålla: Vilka insatser som ingår i biståndsbeslutet Vilka mål som gäller När och hur insatsen ska genomföras På vilket sätt den enskilde utövat inflytande över planeringen Vid stora förändringar av biståndsbeslutet är det ofta lämpligt att upprätta en ny plan. Social journal Genomförandet av en insats ska dokumenteras fortlöpande. Detta görs i den sociala journalen. Exempel på vad som kan dokumenteras i den sociala journalen är: när insatsen påbörjas när genomförandeplanen upprättats om det inträffat omständigheter som medfört att insatsen inte kunnat genomföras som planerat när genomförandeplanen följts upp och reviderats vad som kommit fram av betydelse vid kontakter med den enskilde eller andra som lämnat uppgifter om den som genomför insatsen gjort en anmälan enligt 14 kap. 1 eller 2 SoL när en handling kommit in eller upprättats om insatsen avslutats och av vilket skäl om den enskildes behov förändras Hur ska dokumentationen utformas? Följande krav ställs på en bra dokumentation: Den ska vara tillräcklig, dvs. alla ska kunna förstå vad som skrivits. Det skall tydligt framgå vad som hänt. Den ska vara väsentlig, dvs. inte för mycket runt omkring. Det ska vara rena fakta och inte vad man själv tycker eller tänker. Den ska vara korrekt. Det som dokumenteras ska vara sant och objektivt. Som personal ska man själv ha sett det man beskriver. Hur ska dokumentationen förvaras? Dokumentationen ska förvaras säkert, dvs. i ett låsbart skåp så att inte obehöriga kan få tillgång till uppgifterna. Dokumentationen ska förvaras så att den skyddas från förstörelse.
Handlingar ska vara ordnade, dvs. varje person har sin egen dokumentation. Handlingar i akten ska vara ordnade så att det klart framgår vad som är arbetsplan, social journal och arbetsanteckningar/ dagliga anteckningar. Arbetsplanen och den sociala journalen utgör den enskildes genomförandeakt. Dessa ska förvars i den verksamhet som ansvarar för genomförandet av insatserna. Vem kan ta del av dokumentationen? Den enskilde ska veta vad som ingår i den insats som beviljats och att det förs en dokumentation om detta. Dokumentationen kan den enskilde ta del av, när man så önskar. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden är sekretessbelagda enligt Sekretesslagen. Anteckningarna är till för att den enskilde ska få en trygg och säker omvårdnad och att de insatser som beviljats genomförs och följs upp. Den personal som arbetar närmast den enskilde tar del av dokumentationen. Dokumentationen är också ett arbetsredskap för berörd personal. Om en handling eller uppgift lämnas ut till någon utanför den närmaste personalkretsen, skall det antecknas vem som fått uppgiften och när den lämnades ut. Hur göra efter avslutat uppdrag? När uppdraget är avslutat, skickas kopia på genomförandeplanen och sociala journalen till handläggaren, som ansvarar för den enskilde hela personakt. Gallring Huvudregeln är att anteckningar och andra uppgifter i personakten ska gallras fem år efter det att sista anteckningen gjordes i akten. Dokumentationen i enskild verksamhet som står under socialstyrelsens tillsyn ska bevara sina handlingar så länge de anses ha betydelse i verksamheten. Kundvalskontoret Elisa-Beth Widman Tillsyns- och kvalitetsansvarig för socialtjänsten