För Rehabiliteringsmedicinska kliniken slutenvård

För Rehabiliteringsmedicinska kliniken slutenvård 1

Rehabiliteringsmedicinska kliniken Avdelning 55 slutenvård Uppdrag Rehabiliteringsmedicinska kliniken har till uppgift att svara för den specialiserade rehabiliteringen efter framförallt svåra skador och sjukdomar i nervsystemet. Verksamheten är till för patienter med omfattande och sammansatta funktionsnedsättningar som leder till förändringar av livsvillkor och krav på stora omställningar. Vision Mer Funktion & Färre Hinder Syfte Minimera konsekvenserna av en funktionsnedsättning och utifrån individuella behov ge förutsättningar för att klara av aktiviteter i det dagliga livet och delaktighet i samhällslivet. Ge patienter kunskap och verktyg för att kunna leva ett så hälsosamt liv som möjligt. Fungera som resursenhet för Sydöstra regionen i rehabiliteringsfrågor inklusive uppgiften som spinalenhet. Genom livaktig forskning och utveckling säkra den egna kvaliteten och genom utbildning sprida denna internt och till andra intressenter i län och region. Alla insatser sker utifrån ett patientfokus med stöd av både individuell professionell kompetens och interprofessionella behandlingsteam. 2

sförteckning: Rehabilitering vid svår hjärnskada... 4 Rehabilitering vid medelsvår/lätt hjärnskada... 6 Ryggmärgsskaderehabilitering tetraplegi... 8 Ryggmärgsskaderehabilitering paraplegi... 10 Rehabilitering intermediärvård, RIMA... 12 Rehabiliteringsmedicinsk second opinion... 14 Interatekal pumpbehandling... 15 Nedsatt blås och tarmfunktion... 16 Trycksår och andra komplicerade sår... 17 3

Rehabilitering vid svår hjärnskada Urval sker utifrån konsultbedömning/remiss för patienter i behov av högspecialiserad interprofessionell rehabilitering i slutenvård. Vuxna personer med förvärvad hjärnskada bosatta i Östergötland, som ej uppfyller kriterier för ständig övervakning (RIMA vård). Kartlägga och vid behov vidare utreda hjärnskadans utbredning samt dess konsekvenser på funktions och aktivitets/delaktighetsnivå Optimera basala funktioner som respiration, cirkulation, nutrition, elimination och dygnsrytm Förebygga uppkomst av kontrakturer, sår och smärta Optimera arousal (vakenhet), tonus och motorik Optimera kommunikation Optimera fysisk aktivitet Optimera patientens delaktighet i samt förmåga att utföra aktuella dagliga aktiviteter Skapa delaktighet från närstående och se till att information ges Planera och vid behov vidta åtgärder för en fungerande boendesituation Omfattning 8 16 veckor. Möjlighet till uppföljning efter utskrivning, vid behov. Uitfrån individuella behov och önskemål; Medicinsk bedömning, kartläggning av övriga sjukdomar, aktuellt sjukdoms eller skadeförlopp inklusive bakomliggande orsak till insjuknandet Upprättande av individuell rehabiliteringsplan för behandlingsperioden och vid behov i samverkan med andra aktörer för fortsatta åtgärder Högspecialiserad omvårdnad som inkluderar förebyggande åtgärder mot utveckling av infektioner i luftvägar, urinvägar eller hud samt utveckling av trycksår Smärtbehandling Tidig mobilisering Kommunikationsutredning/upprättande av kommunikationsstrategier Bedömning och träning av fysiska och kognitiva funktioner Bedömning och träning av, för patienten relevanta dagliga aktiviteter Oralmotorisk stimulering samt sväljträning Sinnesstimulering Psykosocialt stöd Löpande information och stöd till närstående Hembesök och bostadsbedömning 4

Vårdplanering Överrapportering och utbildning av personal vid nästa vårdinstans Utvärdering av mål enligt rehabiliteringsplan Specifik utvärdering av aktuella åtgärder görs genom uppföljning av data insamlade med relevanta och tillförlitliga bedömningsinstrument Förekomst och frekvens av sekundära komplikationer (vårdrelaterade infektioner och trycksår) Utvärdering av avvikelser från processplanen (inklusive väntetid till särskilt boende, hjälpinsatser eller åtgärder vid annan vårdinstans) Antal återinskrivningar till slutenvård inom två veckor Patientenkät Kvalitetsregister Webrehab Interprofessionellt behandlingsteam med undersköterska, sjuksköterska, läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, kurator, musikterapeut, rehabiliteringsassistent, dietist. Samarbete med andra vårdenheter. 5

Rehabilitering vid medelsvår/lätt hjärnskada Urval sker utifrån konsultbedömning/remiss för patienter i behov av högspecialiserad interprofessionell rehabilitering i slutenvård. Vuxna med förvärvad hjärnskada efter akut skada/sjukdom (bosatt i Östergötland). Nedsatt kognitiv, fysisk och/eller beteendemässig funktion. I behov av förlängd, intensiv och/eller fördjupad funktions och aktivitetsbedömning och träning. Behov av resurser som kan tillhandahållas av ett interprofessionellt team, Kunna tillgodogöra sig rehabilitering. Kartlägga och vid behov vidare utreda hjärnskadans utbredning samt dess konsekvenser på funktions och aktivitets/delaktighetsnivå Förebygga och vid behov behandla fysiska, mentala och psykosociala komplikationer Optimera kommunikation Öka patientens insikt om skadan och dess konsekvenser Optimera självständighet i dagliga aktiviteter Involvera patient och närstående i rehabiliteringen, ge kunskap och erbjuda information Upprätta fortsatt rehabiliteringsplan och planera för en fungerande hemsituation Omfattning 3 12 veckor. Utifrån individuella behov och önskemål; Medicinsk bedömning, kartläggning av övriga sjukdomar, aktuellt sjukdoms eller skadeförlopp inklusive bakomliggande orsak till insjuknandet Upprättande av individuell rehabiliteringsplan Kommunikationsutredning och träning av kommunikationsstrategier Träning av fysiska, kognitiva och sociala funktioner Träning i dagliga aktiviteter Utredning och träning av svalgfunktion Psykosocialt stöd Löpande information och stöd till närstående Hembesök, bostadsbedömning Vårdplanering överrapportering Utvärdering av individuella mål i rehabiliteringsplan Specifik utvärdering av aktuella åtgärder görs genom uppföljning av data insamlade med relevanta och tillförlitliga bedömningsinstrument 6

Utvärdering av avvikelser från processplanen (inklusive väntetid vid utskrivning relaterat till hjälpinsatser eller åtgärder vid annan vårdinstans) Interprofessionellt behandlingsteam med undersköterska, sjuksköterska, läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, kurator, musikterapeut, rehabiliteringsassistent, dietist. Samarbete med andra vårdenheter. 7

Ryggmärgsskaderehabilitering tetraplegi Vuxna med traumatiskt ryggmärgsskada i akut skede, boende i sydöstra sjukvårdsregionen Vuxna med icke traumatiska ryggmärgsskador där grundsjukdomen bedöms vara ej progredierande. Partiell eller total förlamning i alla fyra extremiteterna, nivå C8 och uppåt. Kartlägga skadans omfattning och dess konsekvenser Förmedla kunskap till patient och närstående Optimera basala funktioner som respiration, cirkulation, nutrition, elimination, smärta och dygnsrytm Förebygga uppkomst av sekundära komplikationer så som; kontrakturer, sår och smärta Tillsammans med patient och närstående, utveckla verktyg för att förstå och hantera den förändrade livssituationen Ge patienten förutsättningar att uppnå optimal självständighet i syfte att klara sitt dagliga liv utifrån individuella mål Upprätta fortsatt rehabiliteringsplan Planera och vidta nödvändiga åtgärder för en fungerande boendesituation Omfattning 1 10 månader. Personer skrivna i Östergötlands län erbjuds hela sin primära slutenvårdsrehabilitering på kliniken. Personer hemmahörande i övriga Regionen (Kalmar och Jönköpings län) påbörjar sin rehabilitering på kliniken och fortsätter sedan på rehabiliteringsklinik i hemlandstinget. Utifrån individuella behov och önskemål; Medicinsk bedömning, kartläggning av övriga sjukdomar, aktuellt sjukdoms eller skadeförlopp inklusive bakomliggande orsak till insjuknandet Upprättande av individuell rehabiliteringsplan Högspecialiserad omvårdnad inkl förebyggande åtgärder mot utveckling av infektioner i luftvägar, blåsa, hud, smärta och trycksår. Stöd och information till patient och närstående Utbildning till patient, närstående och annan personal Bedömning och träning av fysiska funktioner Bedömning och träning i dagliga aktiviteter Bedömning av hjälpmedelsbehov. Utprovning och anpassning av hjälpmedel Psykosocialt stöd Vårdplanering, hembesök bedömning av boende 8

Initiera kontakter med relevanta interna (inom landstinget) och externa aktörer (andra landsting, FK, kommunen, patientföreningar mm) Utvärdering av mål enligt rehabiliteringsplanen Specifik utvärdering av aktuella åtgärder görs genom uppföljning av data insamlade genom relevanta och tillförlitliga bedömningsinstrument Registrering i WebRehab (FIM, EQ5D, EQVAS, patientenkät) Förekomst och frekvens av sekundära komplikationer (VRI, trycksår) Utvärdering av avvikelser från processplanen (väntetid till övertagande instans, väntetid till annan vårdenhet, tex. Neurokirurgen, väntan på bostadsanpassning, hjälpmedel etc.) Interprofessionellt behandlingsteam med undersköterska, sjuksköterska, kurator, arbetsterapeut, musikterapeut, sjukgymnast, läkare, rehabiliteringsassistent, dietist, logoped. Samarbete med andra specialistenheter. 9

Ryggmärgsskaderehabilitering paraplegi Vuxna med traumatisk ryggmärgsskada i akut skede, boende i sydöstra sjukvårdsregionen. Vuxna med icke traumatiska ryggmärgsskador där grundsjukdomen inte antas vara progredierande. Partiell eller total förlamning av båda benen och nedre delen av bålen, nivå Th1 och nedåt efter skada/icke progredierande sjukdom.. Kartlägga skadans omfattning och dess konsekvenser Förmedla kunskap om skadan och dess konsekvenser till patient och närstående Optimera basala funktioner som respiration, cirkulation, nutrition, elimination, smärta och dygnsrytm Förebygga uppkomst av sekundära komplikationer så som; kontrakturer, sår och smärta Tillsammans med patient och närstående, utveckla verktyg för att förstå och hantera den förändrade livssituationen Ge patienten förutsättningar att uppnå optimal självständighet i syfte att klara sitt dagliga liv utifrån individuella mål Upprätta fortsatt rehabiliteringsplan Planera och vidta nödvändiga åtgärder för en fungerande boendesituation Omfattning 1 vecka 6 månader. Personer skrivna i Östergötlands län erbjuds hela sin primära slutenvårdsrehabilitering på kliniken. Personer hemmahörande i övriga Regionen (Kalmar och Jönköpings län), påbörjar sin rehabilitering på kliniken och fortsätter sedan på rehabiliteringsklinik i hemlandsting. Utifrån individuella behov och önskemål; Medicinsk bedömning, kartläggning av övriga sjukdomar, aktuellt sjukdoms eller skadeförlopp inklusive bakomliggande orsak till insjuknandet Upprättande av individuell rehabiliteringsplan Högspecialiserad omvårdnad inkl förebyggande åtgärder mot utveckling av infektioner i luftvägar, blåsa, hud, smärta och trycksår. Stöd och information till patient och närstående Utbildning till patient, anhörig och annan personal Träning av fysiska funktioner Träning i dagliga aktiviteter Bedömning av hjälpmedelsbehov. Utprovning och anpassning av hjälpmedel Psykosocialt stöd Vårdplanering, hembesök bedömning av boende 10

Initiera kontakter med relevanta interna (inom landstinget) och externa aktörer (andra landsting, FK, kommunen, patientföreningar mm) Utvärdering av mål enligt rehabiliteringsplanen Specifik utvärdering av aktuella åtgärder görs genom uppföljning av data insamlade med relevanta och tillförlitliga bedömningsinstrument Registrering i WebRehab (EQ5D, EQVAS, FIM och patientenkät) Förekomst och frekvens av sekundära komplikationer (VRI, trycksår) Utvärdering av avvikelser från processplanen (väntetid till övertagande instans, väntetid till annan vårdenhet, tex. Neurokirurgen, väntan på bostadsanpassning, hjälpmedel etc.) Interprofessionellt behandlingsteam med undersköterska, sjuksköterska, kurator, arbetsterapeut, musikterapeut, sjukgymnast, läkare, rehabiliteringsassistent, dietist, logoped. Samarbete med andra specialistenheter. 11

Rehabilitering intermediärvård, RIMA Personen ska vara bosatt i Sydöstra sjukvårdsregionen, (Östergötlands, Kalmar och Jönköpings län) och ha behov av högspecialiserad interprofessionell rehabilitering. A Vuxna med; 1) Hög ryggmärgsskada, helt ventilatorberoende (klarar egen andning enbart korta stunder < 60 minuter) eller 2) Hög ryggmärgsskada eller motsvarande perifer nervskada, nedsatt andningsfunktion, partiellt ventilatorberoende, oförmåga till sekretmobilisering eller 3) Hög ryggmärgsskada (+ två av följande) i) Nattventilator ii) Trachealkanyl iii) Oförmåga att larma om hjälp iv) Pneumoni v) Kräknings/aspirationsrisk B Vuxna med; 1. Hjärnskada ventilatorberoende eller, 2. Hjärnskada, nedsatt andningsfunktion, partiellt ventilatorberoende, oförmåga till sekretmobilisering eller, 3. Hjärnskada, medvetandesänkt eller locked in (+ två av följande) i) Trachealkanyl ii) Oförmåga att larma om hjälp iii) Pneumoni iv) Kräknings/aspirationsrisk eller, 4. Hjärnskada, konfusorisk med stor skaderisk C Person med; 1. Intratekal pump och med övervakningsbehov p.g.a. komplikation eller drogbyte Kartlägga och vid behov vidare utreda hjärn och/ eller ryggmärgsskadans omfattning Optimera basala funktioner som respiration, cirkulation, nutrition, elimination och dygnsrytm Förebygga uppkomst av sekundära komplikationer Optimera arousal (vakenhet), tonus och motorik Optimera kommunikation Involvera närstående i rehabiliteringen och erbjuda stöd och information Bistå i utformning av lämpligt boende/annan vårdavdelning, adekvat assistans samt lämplig fortsatt rehabiliteringsenhet efter utskrivning 12

Omfattning Tills patienten ej längre uppfyller kriterierna enligt ovan och ej längre har behov av ständig övervakning. Utifrån individuella behov och önskemål Kartläggning av övriga sjukdomar, aktuellt sjukdoms och skadeförlopp Vid behov kompletterande radiologisk, neurofysiologisk utredning Högspecialiserad omvårdnad inklusive andningsvård och sekretmobilisering med manuell motståndsandning, CPAP, hostmaskin, trycksårsprofylax, kontrakturprofylax, trachvård, infektionsprofylax Tidig mobilisering Återkommande bedömning av vakenhetsgrad och medvetenhet Bedömning av energi och vätskebehov Bedömning och träning av förmåga till dagliga aktiviteter och fysiska funktioner Utredning av svaljfunktion Kommunikationsutredning/upprättande av kommunikationsstrategier Vid behov nattlig registrering av ventilation (via lungmedicin) Upprättande av individuell rehabiliteringsplan Ställningstagande till dekanylering Sinnesstimulering Vårdplanering Informationsöverföring till personal vid nästa vårdinstans (hemsjukvård, kommunala vårdgivare) Praktisk utbildning av omvårdnadspersonal, hemtjänstpersonal, personliga assistenter Information till närstående Utvärdering av individuella mål i rehabiliteringsplanen Kontroll enligt checklistor Specifik utvärdering av aktuella åtgärder görs genom uppföljning av data insamlade med relevanta och tillförlitliga bedömningsinstrument Utvärdering av medicinska komplikationer (VRI, trycksår, kontrakturer etc) Utvärdering av avvikelser från processplanen (väntetid till övertagande instans, väntetid till annan vårdinstans, t.ex Neurokirurgiska kliniken, väntan på bostadsanpassning, hjälpmedel etc.) Interprofessionellt behandlingsteam med undersköterska, sjuksköterska läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, kurator, musikterapeut, rehabiliteringsassistent, dietist. Samarbete med andra specialistenheter 13

Rehabiliteringsmedicinsk second opinion Vuxna med hjärnskada eller ryggmärgsskada. Komplex smärtproblematik, misstänkt somatoformt eller dissociativt tillstånd i behov av högspecialiserad interprofessionell bedömning i slutenvård. Bedömning görs utifrån remiss/ specialistremiss. i. Kartlägga och vid behov vidare utreda tillståndet och relevanta omkringliggande faktorer utifrån en tydlig frågeställning från vårdbegärande enhet Interprofessionell rehabiliteringsmedicinsk bedömning och konklusion Återkoppling av bedömning och rekommendationer till patient och remitterande enhet Omfattning 2 3 veckor med möjlighet till förnyad inneliggande rehabiliteringsperiod efter utskrivning. Utifrån vårdbegäran och eventuell annan bakgrundsinformation planering av bedömningsinsatser innan patienten kommer, inklusive utfärdande av remisser till t.ex... röntgen, neurofysiologen, etc. Teamkonferens för klargörande av patientens förväntningar samt planering av bedömning/ utredning Kartläggning av aktuell symtombild inklusive bakomliggande orsak till insjuknandet Genomgång av läkemedelsbehandling Avslutande teamkonferens för sammanfattning och konklusion av bedömningen Återkoppling till remitterande enhet Utvärdering av planerade insatser Specifik utvärdering av aktuella åtgärder görs genom uppföljning av data insamlade med relevanta och tillförlitliga bedömningsinstrument Interprofessionellt behandlingsteam med undersköterska, sjuksköterska, läkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped, kurator, musikterapeut, rehabiliteringsassistent, dietist. Samarbete med andra specialistenheter. 14

Interatekal pumpbehandling Vuxna med skada i centrala nervsystemet och generell spasticitet som påtagligt påverkar dagligt liv. Annan spasticitetsbehandling är dokumenterat otillräcklig. Uppvisa positivt resultat vid interatekalt baklofentest. Minska de negativa konsekvenserna av spasticitet på kroppsliga funktioner, aktivitet och delaktighet Omfattning Livslångt. Utredning av spasticitet och dess konsekvenser Interatekalt baklofentest 2 5 dygn i slutenvård Postoperativ vård efter pumpimplantation ca 5 dygn slutenvård Poliklinisk kontinuerlig pumppåfyllning med intervallet 1 6 mån Dosjustering, koncentrationsbyte slutenvård ca 2 dygn COPM EQ VAS VAS smärta, spasticitet Penn Specialistläkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut 15

Nedsatt blås och tarmfunktion Vuxna med neurologisk skada/ sjukdom och påverkad blås och/eller tarmfunktion Optimal blåstömningsregim avseende kontinens, självständighet och riskminimering för framtida njurskada Optimal tarmregim avseende kontinens, självständighet och tidsåtgång Omfattning 1 6 veckor. Bedömning av funktionsnedsättning och konsekvenser Kartläggning av nuvarande blås och tarmtömningsregim, urinblåsa och tarmfunktion, njurfunktion och neurologisk funktion Kartläggning av aktivitetsnivå, personliga förutsättningar och omgivningsfaktorer Utprovning av lämplig regim, (hjälpmedel, läkemedel o.s.v.) Information och utbildning till patient och berörd personal/närstående Utvärdering av individuellt uppsatta mål Interprofessionellt behandlingsteam med undersköterska, sjuksköterska, specialistläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, dietist. 16

Trycksår och andra komplicerade sår Vuxna med medfödd eller förvärvad ryggmärgsskada och/eller svår hjärnskada, med behov av specialistteam p.g.a. komplicerat trycksår/annat sår. Minimera och förhindra trycksårsutveckling Underlätta sårläkning? Ge patienten ökad kunskap i syfte att förhindra nya trycksår Anpassad mobilisering Omfattning 1 6 veckor. Bedömning av trycksår relaterat till aktuellt problemområde Sårregim Anpassad pre och post operativ vård Eventuell utprovning av hjälpmedel Information till patient och berörd personal/närstående Sårläkning, bedömning enligt Norton skalan Utvärdering av mobilisering utifrån riktlinjer från operatör Interprofessionellt behandlingsteam med undersköterska, sjuksköterska, specialistläkare, arbetsterapeut, sjukgymnast, dietist. 17