Intensivvårdssjuksköterskans roll vid traumaomhändertagande - En enkätstudie

EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ I VÅRDVETENSKAP VID INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP 2012:8 Intensivvårdssjuksköterskans roll vid traumaomhändertagande - En enkätstudie Magnus Karlsson Johan Källberg

Uppsatsens titel: Författare: Ämne: Nivå och poäng: Kurs: Handledare: Examinator: Intensivvårdssjuksköterskans roll vid traumaomhändertagande - En enkätstudie Magnus Karlsson & Johan Källberg Vårdvetenskap Magisternivå, 15 högskolepoäng Specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning mot intensivvård, 60 hp Susanne Knutsson Anders Jonsson Sammanfattning Trauma är idag den vanligaste dödsorsaken för människor under 45 års ålder och innebär en skada på vävnader och organ till följd av en olycka. Inom svensk traumasjukvård arbetar läkare och sjuksköterskor efter ett strukturerat arbetssätt, ATLSkonceptet, i det initiala traumaomhändertagandet. Intensivvårdssjuksköterskans kompetens och kunskap har visats fördelaktig för behandlingsresultatet vid omhändertagandet av traumapatienter på akutmottagningens traumarum, vilket även tidigare studier påvisar. Därför är det av intresse att undersöka om intensivvårdssjuksköterskan är en del av traumateamet på svenska sjukhus. Studiens syfte är att beskriva intensivvårdssjuksköterskans roll vid det initiala omhändertagandet av traumapatienten. Studiens design är kvantitativ och data samlades in via ett frågeformulär, beståendes av åtta frågor, som besvarades av 18 (N= 18) intensivvårdssjuksköterskor vid 18 olika sjukhus i södra Sverige. Resultatet visar att intensivvårdssjuksköterskans medverkan vid det initiala traumaomhändertagandet saknas på många sjukhus samt att det finns skillnader i hur olika sjukhus använder intensivvårdssjuksköterskans kompetens vid omhändertagande av traumapatienter. Resultatet visar även skillnader i vilken roll intensivvårdssjuksköterskan har då hon medverkar vid traumaomhändertagandet samt att skillnader finns avseende kraven på intensivvårdssjuksköterskans utbildningsnivå. Resultatet visar också att intensivvårdssjuksköterskan blir en del av kontinuiteten i det akuta vårdförloppet då hon medverkar vid det initiala traumaomhändertagandet. Diskussionen betonar vikten av intensivvårdssjuksköterskans helhetsperspektiv i samband med det initiala traumaomhändertagandet, utifrån hennes medicinska och vårdteoretiska kompetens, för att förstå och visa intresse för patienten i dennes situation. Intensivvårdssjuksköterskans medverkan vid det initiala traumaomhändertagandet kan innebära kontinuitet och trygghet för patienten samt bidra till en mer optimal vård, vilket skulle kunna leda till ett minskat lidande för patienten. Nyckelord: Intensivvårdssjuksköterskan, Trauma, Traumateam, Omhändertagande, lidande, välbefinnande

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Trauma 1 Traumateamet 2 Traumapatienten 3 Kommunikation i den akuta vårdkedjan 4 PROBLEMFORMULERING 6 SYFTE 6 METOD 6 Design 6 Urval 7 Datainsamling 7 Dataanalys 9 Etiska överväganden 9 RESULTAT 9 Intensivvårdssjuksköterskans medverkan vid omhändertagande av traumapatienter _ 9 Intensivvårdssjuksköterskans arbetsuppgifter på traumarummet 11 Krav på intensivvårdssjuksköterskans kompetens för att medverka vid traumaomhändertagandet 11 Kontinuitet i traumavården 13 Statistiska jämförelser 14 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 18 Vikten av intensivvårdssjuksköterskans medverkan vid omhändertagande av traumapatienter 18 Vikten av intensivvårdssjuksköterskans överblick och helhetsperspektiv inom traumasjukvården 20 Vikten av kompetens hos intensivvårdssjuksköterskan 22 Vikten av kontinuitet i traumavården 23 Vidare forskning 24 Kliniska implikationer 24 Konklusion 25 REFERENSER 26 BILAGA 1 BILAGA 2

INLEDNING Trauma är idag den vanligaste dödsorsaken för människor under 45 års ålder (Riksföreningen Trauma, 2012) och medför oftast stora blödningar vilket leder till att patienten avlider (Kelly, 2005; Laskowski-Jones, 2006). Tidigare studier (Kelly, 2005) har lyft fram intensivvårdssjuksköterskans kunskap kring traumatiska skadors komplexa patofysiologi och hennes kompetens kring den initiala behandlingen av dessa skador (Bongiovanni, Bradley & Kelly, 2005; Kelly, 2005; Sinclair, 2006). Orsaken till att vi önskar fördjupa oss inom detta område är att vi båda har arbetat på en intensivvårdsavdelning innan vi påbörjade specialistutbildningen mot intensivvård och vår erfarenhet är att intensivvårdsjuksköterskan är en del av det team som initialt tar hand om traumapatienten på akutmottagningens traumarum. Vi har båda också en bakgrund inom ambulanssjukvården där vi varit en del av det prehospitala omhändertagandet av traumapatienter. Under utbildningens gång har vi fått en djupare förståelse för intensivvårdsjuksköterskans kunskap och kompetens kring omhändertagande av patienter med sviktande vitala funktioner som även tidigare studier (Bongiovanni, Bradley & Kelly, 2005; Kelly, 2005; Sinclair, 2006) lyfter fram. Detta har stärkt vår uppfattning om att intensivvårdssjuksköterskans kompetens fyller en viktig funktion i de team som initialt omhändertar traumapatienter på sjukhusets akutvårdsmottagning. Detta har väckt vårt intresse att närmare undersöka om, och i så fall hur, intensivvårdssjuksköterskans kompetens används vid det initiala omhändertagandet av traumapatienter, på akutmottagningens traumarum, på olika sjukhus i södra Sverige. Resultatet av studien skulle kunna leda till att intensivvårdssjuksköterskans medverkan vid det initiala omhändertagandet av traumapatienter lyfts fram. Intensivvårdssjuksköterskans medverkan skulle möjligen kunna medföra att patienten ses utifrån en helhetssyn, där patientperspektivet betonas, vilket i sig kan leda till att patientens lidande i samband med traumavård minskar. BAKGRUND Trauma Trauma innebär en kroppslig och fysisk skada, på vävnader och organ, till följd av en olycka eller våld (Guldbrandsen & Stubberud, 2009) och det initiala omhändertagandet av en person som råkat ut för ett trauma går ut på att behandla sviktande vitala funktioner (Lennquist, 2007). Alla akutsjukhus i Sverige har idag ett så kallat traumalarm som aktiveras efter vissa förutbestämda kriterier och många sjukhus har också valt att dela in traumalarmet i olika kategorier, t.ex. stort (rött) eller litet (orange) trauma. Det som skiljer de olika larmkategorierna åt är beroende av skademekanismen och patientens vitala funktioner, där de mindre (orange) traumalarmen utlöses på basen av skademekanismen och de stora (rött) traumalarmen aktiveras på basen av skademekanismen tillsammans med skadetyp och påverkan på patientens vitala funktioner (Larsson & Rubertsson, 2005). Begreppet stort trauma definieras som ett trauma vars effekter innebär ett för patienten potentiellt livshotande tillstånd (Lennquist, 2007 s. 28). Omhändertagandet av en patient som råkat ut för ett trauma sker enligt Lennquist (2007) som en kedja av händelser, vilket börjar med den prehospitala vården på olycksplatsen och under transporten till sjukhus. Därefter tar 1

traumateamet på akutmottagningen vid, följt av eventuell kirurgisk behandling (operation), innan det blir aktuellt med intensivvård och efterföljande rehabiliteringen. Enligt Larsson och Rubertsson (2005) är intensivvårdsavdelningen den naturliga vårdavdelningen för en svårt skadad patient efter att insatser gjorts på olycksplatsen, akutmottagningen, röntgenavdelningen och eventuellt också på operationsavdelningen. Traumateamet Ett traumalarm utlöser en mängd olika aktiviteter på ett sjukhus som bland annat innebär att läkare och sjuksköterskor med olika specialistkompetenser kallas till akutmottagningen för att samarbeta vid det initiala omhändertagandet av patienten (Guldbrandsen & Stubberud, 2009). Omhändertagandet av traumapatienten är en multidisciplinär angelägenhet som kräver god kompetens av alla som medverkar kring behandlingen (Harkins, 2009; Lennquist, 2007) och för att minska den svårt skadade patientens mortalitet och morbiditet är ett välfungerande traumaomhändertagande en viktig faktor. Detta innefattar en genomtänkt organisation med kontinuerlig utbildning av personal, samordning av olika specialiteter, stort engagemang hos dem som är patientansvariga och det faktum att patientunderlaget inte är för litet (Larsson & Rubertsson, 2005). För att uppnå detta har idag större sjukhus ett traumateam. Traumateamet består av specialister och personal av olika kategorier som tränats för uppgiften att ta hand om patienten i det initiala skedet på akutmottagningen (Lennquist, 2007). Enligt Driscoll, Skinner och Earlam (2003) bör traumateamet bestå av fyra läkare (en team ledare, en luftvägsansvarig och två cirkulationsansvariga), fem sjuksköterskor (en team ledare, en luftvägsansvarig, två cirkulationsansvariga och en ansvarig för anhöriga) samt en radiolog. För att ge traumapatienten en effektiv behandling är alla medlemmar i traumateamet lika viktiga (Harkins, 2009) och alla bör ha en god kunskap kring det arbetskoncept som behandlingen av traumapatienten utgår ifrån (O Mahoney, 2005; Riksföreningen Trauma, 2012). Traumateam har visats vara en del av en framgångsrik behandling av traumapatienter med multipla skador (Ayandipo, Irabor, Afuwape, Adeoye & Salami, 2011). Driscoll, Skinner och Earlam (2003) menar att traumapatienten är svår att bedöma pga. att många av skadorna är dolda. Patienten undersöks därför systematiskt av traumateamet med målet att finna livshotande skador och åtgärda dessa så fort som möjligt (Larsson & Rubertsson, 2005). Detta arbete utförs enligt en standardiserad arbetsmetod som antagits i Sverige och mer än 40 andra länder (Lennquist, 2007). Konceptet kallas Advanced Trauma Life Support (ATLS) vilket innebär att kirurgen, den läkare som undersöker och behandlar patienten, först gör en primär undersökning för att diagnostisera livshotande skador och samtidigt behandla dessa enligt A-Ekonceptet, där den mest livshotande skadan undersöks först. Undersökningen inleds med kontroll av luftväg (A), följt av andning och ventilation (B), cirkulation (C) och slutligen undersöks neurologiskt status (D) och exponering (E) (Curtis, 2001; Larsson & Rubertsson, 2005; Lennquist, 2007; O Mahoney; 2005). Den initiala behandlingen av patienten på traumarummet syftar till att optimera patientens syresättning, ventilation och cirkulation (Curtis, 2001; Laskowski-Jones, 2006) där intensivvård ofta blir en väsentlig del av den initiala och livräddande behandlingen på akutrummet (Lennquist, 2007). Efter att den primära undersökningen gjorts och patientens livshotande skador åtgärdats görs en sekundär undersökning, som är en grundlig undersökning från topp till 2

tå. Denna undersökning syftar till att upptäcka allvarliga skador som senare kan leda till bestående skador eller död för patienten (Laskowski-Jones, 2006). Stora blödningar är ett av traumapatientens huvudproblem som obehandlat snabbt leder till döden (Kelly, 2005; Laskowski-Jones, 2006). Intensivvårdssjuksköterskans kompetens är här av vikt för att den aggressiva och massiva vätskebehandling som patientens tillstånd då kräver skall ge ett så fördelaktigt resultat som möjligt för patienten (Bongiovanni, Bradley & Kelly, 2005; Kelly, 2005; Sinclair, 2006). Intensivvårdssjuksköterskans kunskap kring traumapatientens komplexa fysiologiska svar på traumatiska skador och dess bakomliggande patofysiologi, hjälper henne att upptäcka tidiga tecken och symtom, samt i tid ge adekvat behandling, vilket är en fördel för utfallet av behandlingen, dvs. om patienten ska överleva, undgå skada eller allvarliga men (Bongiovanni, Bradley & Kelly, 2005; Kelly, 2005). Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud och Fagerberg (2003) menar att människan lever och har tillgång till världen genom sin kropp. Varje skada eller förändring av kroppen medför en förändring av personens tillgång till världen, vilket påverkar människans lidande och välbefinnande. Guldbrandsen och Stubberud (2009) menar att intensivvårdssjuksköterskans kompetens avseende att övervaka patienten med hjälp av medicinteknisk utrustning och en klinisk blick, samt förmågan att snabbt påvisa problem vad gäller patientens vitala funktioner, är patientens första försvarslinje. Den medicintekniska kompetens som utmärker intensivvårdssjuksköterskan vid akuta situationer är enligt Guldbrandsen och Stubberud (2009) en förbisedd och undervärderad del av omvårdnadsarbetet och Dahlberg och Segesten (2010) menar att vårdaren kan stärka patientens upplevelse av välbefinnande även i situationer av lidande. För att kunna erbjuda patienten delaktighet i vårdprocessen, och ge optimal vård, måste vårdaren ha adekvat kunskap och kompetens tillsammans med förmågan att förstå vad hälsa och välbefinnande innebär för den enskilda människan. Detta innebär att vårdaren behöver ha goda kunskaper inom både den medicinska vetenskapen och vårdvetenskapen, då båda perspektiven är oumbärliga, för att lindra lidande vid sjukdom eller annan ohälsa (Dahlberg & Segesten, 2010). Lidande är enligt Dahlberg et al. (2003) något naturligt förekommande i människans liv och beskrivs som motsatsen till välbefinnande. Målet med vårdandet är enligt Dahlberg et al. (2003) att lindra lidandet och skapa förutsättning för välbefinnande. Då det redan utförts en rad åtgärder och undersökningar när traumapatienten anländer till intensivvårdsavdelningen ställer detta enligt Larsson och Rubertsson (2005) krav på säkra rutiner för dokumentation och rapportering. Intensivvårdssjuksköterskan är enligt Kelly (2005) en nyckelperson i traumateamet eftersom behandlingen från traumarummet fortsätter in på intensivvårdsavdelningen. Traumapatienten Traumapatienten som kommer till sjukhus med relativt stora skador har idag goda chanser att överleva om det snabbt sätts in en fokuserad och kompetent behandling. Detta förutsätter dock att intensivvårdsmedicinska resurser finns tillgängliga för vidare behandling av den kritiskt sjuka patienten (Guldbrandsen & Stubberud, 2009) samt att förutsättningar finns för den vårdande vården. Den vårdande vården innebär enligt Dahlberg och Segesten (2010) att den vård som ges verkligen kan stärka patientens 3

hälsoprocesser. Om vårdandet inte är vårdande, dvs. inte stärker patientens hälsoprocesser, kommer detta att medföra ett vårdlidande för patienten (Dahlberg & Segesten, 2010). När en person råkat ut för ett trauma och anländer till akutmottagningens traumarum, befinner han/hon sig i en okänd miljö omgiven av okända människor (Jay, 1996). Detta bidrar till att patienten upplever rädsla, osäkerhet och maktlöshet p.g.a. ovisshet om vad som kommer att hända (Dahlberg & Segesten, 2010; O Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004). Patienterna i O Brien och Fothergill- Bourbonnais (2004) studie upplevde i denna situation smärta, till följd av skadorna, som de beskrev som outhärdlig och odräglig. Smärtan upplevdes samtidigt som något positivt, då det var ett tecken på att de var vid liv. De smärtsamma procedurer/ingrepp som gjordes på akutrummet upplevde patienten som något nödvändigt och uttryckte inte någon saknad av smärtlindring (O Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004), men det är i situationer som dessa patienten kan känna sig sårbar, stressad, orolig och rädd (Olsson & Hansagi, 2001). Traumateamet har initialt fokus på att åtgärda patientens fysiska och direkt livshotande skador vilket gör att deras förmåga att se patientens psykologiska behov är begränsad, vilket leder till att patientens emotionella behov förbises i en situation där behovet av stöd är som störst (Jay, 1996). Patienten känner sig förolämpad och förödmjukad när han/hon är i behov av vård, men inte blir uppmärksammad av personalen, vilket medför ett ökat vårdlidande i en redan utsatt situation (Dahlberg & Segesten, 2010). I studier av O Brien och Fothergill-Bourbonnais (2004) och Jay (1996) upplevde patienter som vårdats efter en akut skada att det var en trygghet att ha personal runt sig hela tiden. Att träffa samma personal under hela det akuta vårdförloppet upplevdes som något positivt av patienterna i studien av Wiman, Wikblad och Idvall (2007) och Bjälke och Arman (2006) menar att kontinuitet är en faktor som förstärker patientens upplevelse av trygghet i vården. Trygghet betonas i vården, där hälso- och sjukvårdslagen (SOSFS 1982:763) säger att en god hälso- och sjukvård skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Dahlberg och Segesten (2010) menar att trygghet är ett viktigt fenomen i relation till hälsa och välbefinnande. Trygghet är något som patienten upplever i relation till att uppleva kontroll, om att förstå vårdarnas agerande och vara införstådd med sjukdomens allvar och farlighet. Intensivvårdssjuksköterskan är enligt Guldbrandsen och Stubberud (2009) van att arbeta förebyggande för att hjälpa patienter i situationer av akut och/eller kritisk sjukdom där det är viktigt att tillgodose patientens existentiella behov och stärka upplevelsen av att ha kontroll i främmande och skrämmande situationer. Enligt Stål (2008) måste sjuksköterskan ha kunskap och färdighet om hur hon skall hjälpa patienten på ett optimalt sätt. Enbart att vilja hjälpa räcker inte för att omvårdnadsåtgärderna skall vara tillräckliga (Stål, 2008). Här är det vårdvetenskapliga synsättet som enligt Guldbrandsen och Stubberud (2009) präglar intensivvårdssjuksköterskans arbete av stor vikt för patienten. Intensivvårdssjuksköterskans förmåga att se situationen utifrån ett helhetsperspektiv ger henne en förståelse för patienten och dennes behov. Kommunikation i den akuta vårdkedjan Kommunikation är enligt Jay (1996) en av de viktigaste aspekterna i sjuksköterskans arbete för att minska rädsla och oro hos patienterna i samband med det akuta omhändertagandet. En fungerande kommunikation mellan vårdare och patient är enligt Klang Söderkvist (2001) en förutsättning för att möjliggöra en optimal läkning och förhindra komplikationer. Patienterna i O Brien och Fothergill-Bourbonnais (2004) 4

studie uttryckte att bristande information bidrog till en rädsla och osäkerhet kring vad som skulle hända samt omfattningen av deras skador. Intensivvårdssjuksköterskan har enligt Högskoleförordningen (1993:100) en specialistkompetens vilken innefattar att kunna observera och bedöma funktionen av samtliga organsystem i kroppen och patientens psykiska tillstånd samt vid behov självständigt kunna utföra medicinska åtgärder på en vårdavdelning, som vid stora olyckor och katastrofer. Intensivvårdssjuksköterskan skall enligt Guldbrandsen och Stubberud (2009) kunna kombinera en tekniskt avancerad medicinsk behandling med god omvårdnad och har vana av att arbeta med medicinska och tekniska hjälpmedel, samtidigt som hon upprätthåller det mellanmänskliga perspektivet och tillgodoser patientens psykosociala behov. För att kunna möta patienten i specifika omvårdnadsåtgärder krävs enligt Stål (2008) en professionell personal som närmar sig patienten i ett möte av mera genuint slag, där sjuksköterskans utbildningsnivå och förmåga att hantera nöd och svår sjukdom spelar en betydande roll. Guldbrandsen och Stubberud (2009) menar att intensivvårdssjuksköterskan i sitt dagliga arbete lindrar patienters skada, lidande och funktionssvikt genom att kommunicera med patienten och på så vis skapa en miljö som präglas av närhet och medmänsklighet. Målet med intensivvårdssjuksköterskans lindrande funktion är att begränsa de belastningar som patienten kan uppleva i samband med skada, sjukdom och behandling. Intensivvården är idag komplex och mångsidig, vilket kräver att intensivvårdsjuksköterskan är flexibel och självständig, utöver sin professionella skicklighet. Intensivvårdssjuksköterskan behöver en kompetens i hur sjukdom, skada och förändrad funktion påverkar patientens livssituation för att främja patientens välbefinnande, livskvalitet och hälsa i den komplexa situation som intensivvården innebär (Guldbrandsen & Stubberud, 2009). Att intensivvårdssjuksköterskan genom kommunikation uppmärksammar patientens vardagsvärld och sedan problematiserar medicinska fakta och ställningstaganden ur patientens perspektiv innebär att vårda med livsvärlden som ansats. Livsvärldsansatsen, som betonar öppenhet och närvaro i mötet och kommunikationen med patienten, är enligt Dahlberg et al. (2003) en viktig förutsättning för att patienten skall kunna uppnå största möjliga välbefinnande i den vårdande situationen. Mötet och kommunikationen mellan vårdare och patient handlar om att skapa en vårdande relation, vilket innebär en ömsesidig förbindelse som förutsätter tillit mellan parterna (Dahlberg et al., 2003). Den vårdande relationen infinner sig när sjuksköterskan förstår hur hon skall stödja patienten i dennes livsvärld (Dahlberg & Segesten, 2010) och Guldbrandsen och Stubberud (2009) menar att detta är en kompetens som intensivvårdssjuksköterskan behöver inneha för att vårda patienten i den komplexa situation som intensivvården innebär. Dahlberg och Segesten (2010) menar att en vårdvetenskapligt medveten vårdare präglas av en helhetssyn och är den som vill förstå hur hälsa, sjukdom och lidande påverkar patienten i dennes livssammanhang, i syfte att stödja och stärka dennes hälsoprocesser. Patientperspektivet, som kännetecknas av respekt, integritet och värdighet, är i fokus och innebär att vårdaren visar intresse och är lyhörd för patientens upplevelser samt försöker förstå patientens erfarenheter (Dahlberg et al., 2003). Guldbrandsen och Stubberud (2009) menar att intensivvårdssjuksköterskans helhetssyn och kompetens är av stor vikt i vården av en svårt skadad patient. 5

PROBLEMFORMULERING Intensivvårdssjuksköterskans kompetens och kunskap har visat sig vara fördelaktigt för behandlingsresultatet vid omhändertagandet av traumapatienter på akutmottagningens traumarum. Hennes kompetens ses som en given del av traumateamet, då hon har en bred kunskap kring patientens fysiologiska svar på traumatiska skador och dess bakomliggande patofysiologi samt att hennes arbete präglas av en helhetssyn där förståelse av patienten och dennes situation är i fokus. Denna kunskap är en förutsättning för att tidigt ge patienten en adekvat behandling och är samtidigt en förutsättning för att lindra lidande och bidra till ett ökat välbefinnande för patienten. Det ligger därför i patientens intresse att intensivvårdssjuksköterskan är en del i det team som initialt omhändertar patienten, på sjukhusets akutmottagning, efter ett trauma. Intensivvårdsavdelningen är den naturliga vårdavdelningen för en svårt skadad patient efter att insatser gjorts på olycksplatsen, akutmottagning, röntgenavdelning och eventuellt operationsavdelning. Då det redan utförts en rad åtgärder och undersökningar innan patienten anländer till intensivvårdsavdelningen ger intensivvårdssjuksköterskans medverkan vid det initiala omhändertagandet henne en nyckelroll som skulle kunna leda till en ökad följsamhet och patientsäkerhet genom den akuta vårdkedjan, från akutmottagningens traumarum och vidare in på intensivvårdsavdelningen. Då det finns lite forskning kring intensivvårdssjuksköterskans roll i samband med omhändertagandet av traumapatienter kan det vara av vikt att undersöka om intensivvårdssjuksköterskan är en del av traumateamet på sjukhus i södra Sverige samt vilken roll/vilka uppgifter hon i så fall har vid det initiala traumaomhändertagandet. Studien skulle kunna lyfta fram intensivvårdssjuksköterskans roll i samband med det initiala omhändertagandet av traumapatienten samt belysa att vården skulle kunna optimeras genom intensivvårdssjuksköterskans medverkan, vilket kan ge patienten en ökad trygghet och minskat lidande i samband med trauma. SYFTE Syftet är att beskriva intensivvårdssjuksköterskans roll i samband med det initiala omhändertagandet av traumapatienten på sjukhusets akutmottagning. METOD Design För examensarbetet valdes en kvantitativ studie med jämförande och beskrivande statistik som enligt Polit och Beck (2008) används för att beskriva och syntetisera data. Friberg (2006) menar att det genom mätningar och jämförelser i kvantitativ forskning är möjligt att undersöka om en vårdhandling ger bättre resultat än en annan. Kvantitativ forskning innebär enligt Polit och Beck (2008) att undersökare arbetar på ett ordnat och systematiskt sätt, till skillnad från en kvalitativ forskning där studiens utformning utvecklas under pågående projekt. Det kvantitativa förfarandet är att definiera ett problem, för att sedan hitta en tänkbar lösning på problemet. Den kvantitativa forskningen använder ett systematiskt arbetssätt, vilket innebär att undersökaren 6

framskrider strukturerat enligt en i förväg specificerad handlingsplan. Vid kvantitativa studier samlar undersökaren in empirisk data genom att mäta ett valt fenomen, med hjälp av ett strukturerat instrument, det vill säga genom att fästa numeriska värden till fenomenet som uttrycker kvantiteten (Polit & Beck, 2008). Urval I studien användes ett strategiskt urval, vilket enligt Polit och Beck (2008) innebär att undersökaren delar upp populationen och sedan väljer ut de respondenter som skall ingå i studien. Det innebär att urvalet sker utifrån den förförståelse och kunskap undersökaren besitter. Studien utfördes utifrån en geografisk närhet till författarnas hemort och därmed avgränsades studien till södra Sverige. En granskning av respektive sjukhus hemsida gjordes och därefter valdes 19 sjukhus som hade en intensivvårdsavdelning samt en akutvårdsmottagning, där patienter som råkat ut för ett trauma togs emot, att inkluderas i studien. Studien vände sig till den traumaansvariga intensivvårdssjuksköterskan på respektive sjukhus, då författarna till studien av erfarenhet ansåg att de bör ha en god insikt i hur intensivvårdssjuksköterskans kompetens tas tillvara inom respektive traumaorganisation. Datainsamling Data till studien insamlades genom ett frågeformulär (Bilaga 1), vilket enligt Polit och Beck (2008) är en metod som är utformad för att samla information om olika variabler inom ett område genom att deltagarna svarar på en rad frågor som ställs av undersökaren. Enligt Ejlertsson (2005) innehåller ett frågeformulär frågor med övervägande fasta svarsalternativ som respondenten själv fyller i. En enkätundersökning är enligt Polit och Beck (2008) den metod som är bäst lämpad för mer omfattande analyser eftersom informationen som fås genom frågeformulär oftast är relativt ytlig, då den inte kan nyanseras. Författarna till studien utarbetade själva frågeformuläret eftersom inget färdigt instrument, som passade studiens syfte, kunde hittas. Enligt Olsson och Sörensen (2011) är det viktigt att konstruera relevanta frågor i logisk ordning för att besvara studiens syfte. Det är också bra om frågorna är skrivna på god svenska samt är lätta att fylla i (Olsson & Sörensen, 2011). Frågeformuläret bestod av åtta frågor som framkommit genom diskussion mellan författarna samt genom diskussion mellan författarna och handledaren. Varje fråga hade fyra svarsalternativ och respondenten gavs dessutom möjligheten att kommentera sitt svar under varje fråga. Frågeformulärets första fråga handlade om huruvida intensivvårdssjuksköterskan medverkar vid traumalarmet eller inte. De sju följande frågorna var endast avsedda att besvaras av de respondenter som arbetade på ett sjukhus där intensivvårdssjuksköterskan medverkade vid traumalarmet. Dessa sju frågor handlade om intensivvårdssjuksköterskans roll i samband med traumalarm. Varje frågeformulär kodades för att formuläret skulle vara anonymt och för att författarna skulle ha en uppfattning om vem som besvarat frågorna och inte. Detta gav författarna möjligheten att skicka ut en påminnelse till de som inte besvarat frågeformuläret, efter en i förväg uppsatt tidsgräns på tre veckor efter första utskicket. Enligt Ejlertsson (2005) är det vanligt att varje enkät ges någon form av identifikationsnummer, vilket innebär att enkäten får ett kodnummer, oftast från ett och 7

uppåt, vilket är praktiskt då undersökningen vill göras anonymt och undersökaren ändå vill ha möjlighet att identifiera varje formulär senare (Ejlertsson, 2005). Frågeformulärets reliabilitet avser huruvida olika mätningar med samma instrument skulle ge samma svar (Ejlertsson, 2005; Olsson & Sörensen, 2011) och detta är enligt Ejlertsson (2005) beroende av att frågorna ställs på ett korrekt sätt. Författarna av studien har pga. tidsperspektivet inte gjort några mätningar, t.ex. en pilotstudie, avseende frågeformulärets reliabilitet. För att försöka testa reliabiliteten på något sätt så har författarna och handledaren läst frågorna ett antal gånger för att eftersträva att frågorna är tydliga, relevanta, välformulerade och lätta att förstå (Polit et al., 2001). Dåligt konstruerade frågor kan leda till stor slumpvariation i svaren och frågornas förmåga att mäta det de avser att mäta anger frågeformulärets validitet (Ejlertsson, 2005; Olsson & Sörensen, 2011). Frågorna, i frågeformuläret för den här studien, baserades på resultat och diskussioner från tidigare studier (Bongiovanni, Bradley & Kelly, 2005; Curtis, 2001; Kelly, 2005; Laskowski-Jones, 2006; O Mahoney; 2005; Sinclair, 2006) och författarnas egna tidigare erfarenheter från intensivvård. Innehållsvaliditet och face validitet var därmed uppnådd (Polit, Beck & Hungler, 2001). Författarna till studien sökte, via de internetbaserade sökmotorerna Hitta.se och Eniro.se, efter adresserna till de sjukhus som valts att inkluderas i studien. Under vecka 3, 2012, skickades ett brev ut per post, adresserat till den traumaansvariga intensivvårdssjuksköterskan på respektive sjukhus intensivvårdsavdelning. Detta sätt är enligt Ejlertsson (2005) det vanligaste att utföra en enkätundersökning på. Brevet innehöll ett frågeformulär, ett följebrev (Bilaga 2) och ett adresserat och frankerat svarskuvert att återsända det besvarade frågeformuläret i till författarna av studien. Följebrevet innefattade information om studiens syfte, vilka som valts ut att delta i studien samt innebörden för och av att respondenten deltog i studien, i enlighet med Ejlertsson (2005). Vidare skriver Ejlertsson (2005) att följebrevet skall skrivas enkelt och sakligt samt innehålla ett språk som förstås av målgruppen för undersökningen, vilket också eftersträvats i den här studien. Tre veckor efter första utskicket hade svar från 16 deltagare inkommit till författarna. En påminnelse skickades då ut till de tre deltagare som ännu inte besvarat frågeformuläret. Påminnelsen adresserades till den traumaansvariga intensivvårdssjuksköterskan/ avdelningschefen på respektive sjukhus intensivvårdsavdelning. Två veckor efter att påminnelsen skickats ut hade ytterligare ett frågeformulär inkommit. En andra påminnelse skickades då till de två respondenter som inte besvarat frågeformuläret. Den andra påminnelsen adresserades till avdelningschefen/ bitr. avdelningschef på respektive intensivvårdsavdelning pga. att författarna dragit slutsatsen att en traumaansvarig intensivvårdssjuksköterska troligen inte finns på de sjukhus där intensivvårdssjuksköterskan inte ingår vid det initiala traumaomhändertagandet. Två veckor efter att den andra påminnelsen skickats ut hade ytterligare ett frågeformulär återkommit. Den respondent som inte besvarade frågeformuläret betraktades som externt bortfall i studien. Externt bortfall är enligt Ejlertsson (2005) då en person i urvalet vägrar att, eller inte har möjlighet att, delta i den avsedda undersökningen. Något internt bortfall förekom inte i studien, vilket enligt Ejlertsson (2005) innebär att personer som besvarat enkäten i övrigt utelämnat någon enstaka fråga. 8

Dataanalys Den, via frågeformulären, insamlade informationen från sammantaget 18 respondenter (N= 18) presenteras med beskrivande statistik i resultatdelen som diagram och löpande text. Detta för att ge en systematisk överblick av den insamlade informationen (Olsson & Sörensen, 2011). Statistisk analys är något som hjälper undersökaren att förstå den kvantitativa informationen som annars blir en kaotisk mängd av siffror (Polit & Beck, 2008). Sammanställandet av informationen utfördes i ett datorbaserat dokument och infogades i diagram med hjälp av datorprogrammet Excel. Kommentarer, från respondenterna, med liknande innehåll sammanfördes och bildade en löpande text under respektive fråga (Polit & Beck, 2008). Ett t-test utfördes för att undersöka skillnader mellan olika populationer i studien. Etiska överväganden Hänsyn har tagits till Helsingforsdeklarationen (2008). Deltagarna informerades skriftligen, via ett följebrev i samband med att frågeformuläret skickades ut, om att de deltar frivilligt i studien och att de när som helst kan avbryta sitt deltagande. Materialet har behandlats konfidentiellt, d.v.s. inga obehöriga har haft tillgång till det insamlade materialet som varit avidentifierat och kodat. Ett kuvert med förtryckt adress och frankering skickades också med frågeformuläret, så att respondenterna direkt kunde posta det besvarade formuläret. Materialet har förvarats inlåst. Det insamlade materialet kommer efter det att studien är färdig att destrueras. Frågorna är av sådan art att de kräver fakta och inte en personlig åsikt. De anses därför inte ge respondenten några obehagliga upplevelser. RESULTAT Frågeformuläret besvarades av 18 (N= 18) respondenter, där fyra representerar regionsjukhus och 14 representerar länssjukhus. Resultatet redovisas utifrån frågeformulärets uppbyggnad, där svaren på frågorna förtydligas genom cirkeldiagram och löpande text. Respondenternas kommentarer till svaren på frågorna redovisas i löpande text i anslutning till cirkeldiagrammen. Frågeformuläret var utformat så att endast de som svarat JA (n= 9) på första frågan har gått vidare och besvarat resterande sju frågor i formuläret. Intensivvårdssjuksköterskans medverkan vid omhändertagande av traumapatienter Av studiens 18 (N= 18) respondenter svarade nio (50 %) respondenter att intensivvårdssjuksköterskan ingår eller till viss del ingår vid det initiala omhändertagandet av traumapatienter på deras sjukhus, medan nio (50 %) respondenter anger att intensivvårdssjuksköterskan inte medverkar eller bara obetydligt medverkar vid traumaomhändertagandet på deras sjukhus. Sex (33 %) respondenter rapporterar att det alltid medverkar en intensivvårdssjuksköterska vid det initiala omhändertagandet av traumapatienter medans sju (39 %) respondenter rapporterar att det aldrig medverkar en 9

intensivvårdssjuksköterska vid det initiala omhändertagandet av traumapatienter (Figur 1). Figur 1. Intensivvårdssjuksköterskans medverkan vid det initiala omhändertagandet av traumapatienter. På de sjukhus (n= 9) där intensivvårdssjuksköterskan inte, eller bara obetydligt, medverkar vid det initiala omhändertagandet av traumapatienter anger åtta (89 %) respondenter att det är anestesisjuksköterskan som medverkar vid traumalarm. Två (22 %) respondenter som angett att intensivvårdssjuksköterskan inte medverkar vid traumalarm uppger att det handlar om en bemanningsfråga, där de inte hittat en lösning för att kunna avvara en intensivvårdssjuksköterska från arbetet på intensivvårdsavdelningen, utan att hon istället förbereder omhändertagandet av patientens ankomst till IVA (intensivvårdsavdelning). En (11 %) respondent anger att det pågår försök med att involvera intensivvårdssjuksköterskan vid traumalarm och ytterligare en (11 %) respondent anger att akutens personal sköter omhändertagandet av traumapatienter, men att intensivvårdssjuksköterskan vid större traumalarm blir ombedd av narkosläkaren att medfölja till traumarummet för att bistå dem. På de sjukhus där intensivvårdssjuksköterskan ingår i det initiala omhändertagandet av traumapatienter (n= 9) anger två (22 %) respondenter att de medverkar vid alla traumalarm. Sex (67 %) respondenter anger att de medverkar vid röda traumalarm (larm med högst prioritet), där patienten har påverkade vitala funktioner. En (11 %) respondent anger att de endast medverkar nattetid då anestesisjuksköterskan, som medverkar på dagtid, inte är i tjänst. Två (22 %) respondenter har också angett att intensivvårdssjuksköterskan medverkar på larm med lägre prioritet, men då om verksamheten tillåter det, d.v.s. då belastningen på IVA i övrigt inte är för hög (Figur 2). 10

Figur 2. Intensivvårdssjuksköterskans medverkan vid alla inrapporterade traumalarm. Intensivvårdssjuksköterskans arbetsuppgifter på traumarummet Samtliga respondenter (n= 9) anger att det finns en rollbeskrivning för intensivvårdssjuksköterskan vid det initiala omhändertagandet av traumapatienten, där åtta (89 %) respondenter anger att arbetsbeskrivningen klart framgår (Figur 3). Figur 3. Förekomst av rollbeskrivning för intensivvårdssjuksköterskan på traumarummet. Fyra (45 %) respondenter anger att intensivvårdssjuksköterskan arbetsuppgift är att ansvara för cirkulationen, sätta PVK, ta prover samt ge vätska och läkemedel, två (22 %) respondenter anger en dokumenterande- och samordnande roll, två (22 %) respondenter anger att de ansvarar för luftväg och andning (tillsammans med anestesiläkaren). En (11 %) respondent anger att intensivvårdsjuksköterskan har en iakttagande roll för att finnas tillhands om patienten skulle behöva intensivvård. Krav på intensivvårdssjuksköterskans kompetens för att medverka vid traumaomhändertagandet TNCC (Trauma Nurse Core Course) är den utbildning som intensivvårdsjuksköterskorna läst med inriktning mot trauma enligt sex (67 %) respondenter, men även utbildningar som ATSS (Akut Traumasjukvård för Sjuksköterskor) (22 %) och MIMMS (Major Incident Medical Management and Support) (11 %) förekommer (figur 4). 11

Figur 4. Förekomst av utbildningar riktade mot traumaomhändertagande hos intensivvårdssjuksköterskan som medverkar vid det initiala omhändertagandet av traumapatienter. Av de respondenter som angett att intensivvårdssjuksköterskan ingår i det initiala traumaomhändertagandet (n= 9) är det fyra (45 %) som angett att verksamheten ställer krav på att de intensivvårdssjuksköterskor som går på traumalarm skall ha genomgått utbildningar riktade mot omhändertagande vid trauma t.ex. TNCC eller ATSS. Övriga fem (55 %) respondenter anger att verksamheten inte ställer några ytterligare krav på utbildning, men har olika riktlinjer som t.ex. att ha medverkat på sjukhusets traumaövning (11 %), känna sig bekant med den utrustning som används (22 %), ha ett eget intresse av att medverka vid traumalarm (11 %) eller arbetat en viss tid inom intensivvården (11 %), för att få gå på traumalarm (Figur 5). Figur 5. Förekomst av krav från verksamheten på att de intensivvårdssjuksköterskor som går på traumalarm skall ha genomgått utbildningar riktade mot omhändertagande vid trauma. Av respondenterna i studien (n= 9) anger sex (67 %) respondenter att uppgiften att gå på traumalarm roterar bland alla intensivvårdssjuksköterskor på deras avdelning. De tre övriga (33 %) respondenterna uppger att rollen roterar bland alla intensivvårdssjuksköterskor, men att nyanställda inte går på traumalarm innan de fått erfarenhet av intensivvårdsarbetet och den utbildning som sjukhusets policy kräver (Figur 6). 12

Figur 6. Förekomsten av rotation bland intensivvårdssjuksköterskor avseende uppgiften att gå på traumalarm. Kraven för att få gå på traumalarm kan t.ex. vara att ha medverkat på sjukhusets interna traumaövning, genomgått en specifik utbildning eller arbetat en viss tid inom intensivvården. Kontinuitet i traumavården Sex (67 %) respondenter anger att intensivvårdssjuksköterskan alltid medverkar vid intrahospitala transporter till röntgen, Operation eller IVA efter ett traumalarm medans tre (33 %) respondenter anger att intensivvårdssjuksköterskan medverkar till viss del (Figur 7). Figur 7. Intensivvårdssjuksköterskan medverkan vid intrahospitala transporter efter det initiala traumaomhändertagandet De tre (33 %) respondenter som anger att intensivvårdssjuksköterskans delvis medverkar vid intrahospitala transporter i samband med trauma rapporterar att detta sker beroende av patientens tillstånd (22 %) eller då traumalarmet inte avblåses på akutmottagningen (11 %), men uppger samtidigt att de följer patienten om denne är aktuell för intensivvård. Anestesisjuksköterskan anges av två (22 %) respondenter följa med patienten under de intrahospitala transporterna där intensivvårdssjuksköterskan inte medverkar. 13

Den intensivvårdssjuksköterska som medverkat på traumarummet anges av fem (56 %) respondenter att få rollen som patientansvarig intensivvårdssjuksköterska för patientens initiala vård på IVA och fyra (44 %) respondenter anger att den intensivvårdssjuksköterskan som medverkat på traumarummet får en initialt stöttande roll till den patientansvariga intensivvårdssjuksköterskan (Figur 8). Figur 8. Intensivvårdssjuksköterskans roll kring traumapatienten i den fortsatta vården på IVA. Statistiska jämförelser Statistisk analys har gjorts avseende sambandet mellan intensivvårdssjuksköterskans kompetens och medverkan vid alla traumalarm samt intensivvårdssjuksköterskans medverkan vid traumalarm på regionsjukhus och länssjukhus. För att genomföra ett t- test användes ett webbaserat statistikprogram, VassarStats. Ingen skillnad kunde påvisas beträffande intensivvårdssjuksköterskans kompetens, t(9)= 0.36, p= 0,23 (p<0,05), mellan de verksamheter där hon går på alla traumalarm och de verksamheter där hon enbart medverkar på vissa traumalarm. Ingen signifikant skillnad kunde påvisas beträffande intensivvårdssjuksköterskans medverkan vid det initiala traumaomhändertagandet, t(18)= 1.44, p= 0,56 (p<0,05), mellan regionsjukhus och länssjukhus. DISKUSSION Metoddiskussion Utifrån studiens syfte är en kvantitativ studie med jämförande och beskrivande statistik ett naturligt designval då undersökaren enligt Polit och Beck (2008) vill samla in empirisk data genom att mäta ett valt fenomen med hjälp av ett strukturerat instrument. Studien kunde ha genomförts med hjälp av en kvalitativ design, t.ex. en intervjustudie, men detta hade pga. tidsperspektivet medfört ett mindre antal respondenter, vilket gjort studiens resultat mindre generaliserbart (Polit & Beck, 2008), då det även fanns ett intresse av att undersöka antalet sjukhus som inkluderar intensivvårdssjuksköterskan i traumateamet. Författarna hade en önskan om att inkludera samtliga sjukhus i Sverige 14

som har ett traumaomhändertagande och en intensivvårdsavdelning, vilket medfört att större statistiska beräkningar kunnat göras utifrån den insamlade informationen. Ett större antal respondenter hade också gjort det möjligt att få ett mer sanningsenligt resultat vid jämförelse mellan större och mindre sjukhus, eller sjukhus i olika delar av Sverige, för att försöka hitta skillnader eller likheter i hur intensivvårdssjuksköterskans kompetens används i samband med det initiala traumaomhändertagandet. På grund av tidsperspektivet var detta inte möjligt att genomföra då materialet hade blivit ohanterligt stort. Studien begränsades därför till södra Sverige och då till sjukhus belägna inom ett visst avstånd från författarnas hemort. För att uppnå studiens syfte användes ett frågeformulär för att samla in data. Denna metod ansågs lämplig, jämfört med en intervjustudie, då Polit och Beck (2008) hävdar att innehållet i en enkätundersökning enbart begränsas av i vilken utsträckning den svarande kan och vill rapportera om ämnet. Ett frågeformulär är också att föredra framför en intervjustudie utifrån studiens syfte, då Ejlertsson (2005) menar att ett frågeformulär ger respondenten tid att i lugn och ro begrunda frågorna och överväga svarsalternativen, samtidigt som respondenten får gott om tid och möjlighet att kontrollera faktauppgifter. Med frågeformuläret följde även ett adresserat och frankerat kuvert, så att respondenterna direkt kunde posta det besvarade formuläret, vilket Polit och Beck (2008) även menar är en faktor som behåller anonymiteten i studien. En enkätundersökning som distribueras via post kan enligt Ejlertsson (2005) göras på ett stort urval inom ett stort geografiskt område och ger en låg kostnad såväl som begränsad tidsåtgång oberoende av var studiens respondenter bor. Datainsamlingen vid postenkäter är normalt avslutad efter ca 1½-2 månader oberoende av antalet respondenter (Ejlertsson, 2005). De respondenter som inte besvarat frågeformuläret inom två veckor efter andra påminnelsen valdes därför att betraktas som externt bortfall i studien. En svårighet som uppmärksammats med att utforma frågeformuläret var om frågorna ställts på ett sådant sätt att respondenten skulle förstå vad som efterfrågats. Denna svårighet är något som både Olsson och Sörensen (2011) samt Ejlertsson (2005) belyser. En standardiserad frågeformulering användes därför, vilket enligt Ejlertsson (2005) innebär att alla frågor och alla svarsalternativ presenterats på samma sätt för alla respondenter. Frågorna i formuläret har fasta svarsalternativ med möjlighet för respondenten att kommentera respektive svarsalternativ med egna ord. Enligt Ejlertsson (2005) är ett vanligt misstag vid konstruktion av enkätfrågor att inte tillräckligt renodla frågorna, d v s. att varje fråga endast innehåller en fråga. Frågor i studien anses vara konstruerade på ett korrekt sätt, då både författarna och handledaren läst dem upprepade gånger, för att de skulle vara tydliga, relevanta, välformulerade och lätta att förstå (Polit et al., 2001). Någon mätning av instrumentets reliabilitet gjordes dock inte, pga. tidsbrist, innan frågeformuläret skickades ut till respondenterna. En pilot studie hade kunnat utföras men avråddes pga. tidsperspektivet i en magisteruppsats. Frågeformulärets reliabilitet avser, enligt Olsson och Sörensen (2011), huruvida olika mätningar med samma instrument skulle ge samma svar. Detta är enligt Ejlertsson (2005) beroende av att frågorna ställs på ett korrekt sätt, där dåligt konstruerade frågor kan leda till stor slumpvariation i svaren. Frågorna baserades på tidigare studier (Bongiovanni, Bradley & Kelly, 2005; Curtis, 2001; Kelly, 2005; Laskowski-Jones, 2006; O Mahoney; 2005; Sinclair, 2006) och författarnas tidigare erfarenheter av 15

intensivvård, vilket gör att innehållsvaliditet och face validitet har uppnåtts enligt Polit el al.(2001). Frågornas förmåga att mäta det de avser att mäta anger frågeformulärets validitet (Olsson & Sörensen, 2011). Respondenterna har i frågeformuläret gett svar på det som efterfrågades, men haft tendens att ingående kommentera svaren, vilket medfört att de i förväg svarat på nästkommande frågor. Detta anses inte vara negativt för studiens resultat utan snarare positivt. Kommentarerna ger en djupare förklaring av respektive verksamhets organisation. De uttömmande kommentarerna till svarsalternativen har däremot gjort oss fundersamma på om frågorna kunde ställts på ett annat sätt eller om vissa frågor kunnat utelämnas. Samtidigt har inget annat sätt hittats att ställa frågorna på för att försäkra oss om att respondenten ges möjlighet till ett utförligt svar, vilket var det som avsågs då frågeformuläret konstruerades. Risken som ses med att utelämna någon fråga är att eventuella svar helt kunnat utebli, vilket medfört ett mindre utförligt underlag till studiens resultat. Författarna och handledaren diskuterade sig fram till frågeformulärets layout och frågornas formulering, vilket är detaljer som Ejlertsson (2005) menar har betydelse för om respondenter tar frågeformuläret seriöst och därigenom verkligen besvarar varje fråga så noggrant och eftertänksamt som möjligt. Att respondenterna i studien gavs utrymme att kommentera sitt svar efter varje fråga har medfört att tolkningen av svaren blivit enklare, då svaren på frågorna förtydligats genom kommentarerna. Ejlertsson (2005) menar att tolkningen av svaren i ett frågeformulär inte kan gå längre än vad svarsalternativen medger, om inte respondenten ges möjlighet att fördjupa eller utveckla sitt svar. En korrekt utformning av frågor och svarsalternativ genererar också ett lättolkat resultat (Ejlertsson, 2005). Trots eventuella brister i frågeformuleringarna upplever författarna att studiens frågor gett svar på det som från början avsetts att efterfråga. Studien vände sig initialt till den traumaansvariga intensivvårdssjuksköterskan på respektive intensivvårdsavdelning då denna person, enligt författarnas erfarenhet och de fakta som inhämtades, skulle vara den person med mest kunskap om hur intensivvårdssjuksköterskans kompetens används vid respektive verksamhet i samband med traumaomhändertagande. Studien hade kunnat riktas till någon övrig personal med insyn i traumaomhändertagandet på akutrummet, men då avsikten med studien innefattade frågor kring intensivvårdssjuksköterskans roll och fortsatta medverkan vid eventuella intrahospitala transporter samt patientens första tid på IVA ansågs den traumaansvariga intensivvårdssjuksköterskan vara mest lämpad att besvara frågeformuläret. Om studien riktats mot att enbart beröra intensivvårdssjuksköterskans roll/arbetsuppgifter på akutrummet i samband med trauma, kunde den person som är ansvariga för traumateamets sammansättning vid respektive sjukhus ansetts lämplig att besvara frågeformuläret. I studien deltog slutligen 18 respondenter från 18 olika intensivvårdsavdelningar i södra Sverige, vilket anses ge en bild av hur intensivvårdssjuksköterskans kompetens används vid traumaomhändertagandet på sjukhus i södra Sverige, då detta är en betydande del av det antal sjukhus som finns i södra Sverige efter studiens inklussionskriterier. Det hade varit intressant att kunna gjort en multicenterstudie, där alla Sveriges sjukhus ingått, för att mer kunna generalisera det som studien visat. Ytterligare studier med ett större urval kan därför rekommenderas då tidsramen för ett examensarbete var för snäv. 16

En påminnelse skickades ut till de respondenter som inte besvarat frågeformuläret efter tre veckor, vilket enligt Ejlertsson (2005) är det mest väsentliga att göra, förutom ett välformulerat frågeformulär och följebrev, för att minska bortfallet vid en postenkätstudie. Polit och Beck (2008) skriver att den första påminnelsen oftast skickas 10-14 dagar efter första utskicket. Svaren från de respondenter som svarat att intensivvårdssjuksköterskan inte medverkar vid det initiala omhändertagandet kom i vissa fall från biträdande avdelningschef eller avdelningschefen för respektive intensivvårdsavdelning. Detta fick författarna att inse att en traumaansvarig intensivvårdssjuksköterska troligen inte existerar vid de sjukhus där intensivvårdssjuksköterska inte medverkar vid det initiala omhändertagande av traumapatienter. Detta kunde vara en bakomliggande faktor till att svar från de återstående respondenterna inte inkommit och den andra påminnelsen adresserades därför till avdelningschefen på respektive intensivvårdsavdelning. Att en traumaansvarig intensivvårdssjuksköterska inte finns kan innebära att dessa sjukhus inte tänkt tanken att involvera intensivvårdssjuksköterskan i traumaorganisationen, trots att det finns studier som belyser att patientens behandling förbättras då intensivvårdssjuksköterskan medverkar (Bongiovanni, Bradley & Kelly, 2005; Kelly, 2005; Sinclair, 2006). Den respondent som två veckor efter andra påminnelsen inte besvarat frågeformuläret betraktades som externt bortfall i studien (Ejlertsson, 2005). De 18 respondenter (N= 18) som besvarat frågeformuläret ger studien en svarsfrekvens på 95 % och ett externt bortfall på en (5 %) respondent. En svarsfrekvens större än 65 % är enligt Polit och Beck (2008) tillräckligt för de flesta studier. Svarsfrekvensen kan enligt Polit och Beck (2008) vara ett mått på hur väl frågeformuläret är utformat och med en svarsfrekvens på 95 % anses studiens frågeformulär ha uppfyllt dess syfte. Det externa bortfallet är enligt Polit och Beck (2008) avgörande för hur tillförlitligt studiens resultat blir. Bortfallet kan enligt Ejlertsson (2005) och Polit och Beck (2008) bero på en mängd faktorer som frågeformulärets layout, frågeformuleringen, om följebrev använts samt om påminnelser skickats eller inte. Slutsatser som dragits av svarsfördelningen i studien redovisas utan något internt bortfall, vilket enligt Ejlertsson (2005) utesluter påverkan på de slutsatser som dragits i studien. Internt bortfall kan enligt Polit och Beck (2008) innebära att frågan inte är ställd på ett korrekt sätt, inte är tydligt utformad eller inte anses relevant i sammanhanget. Resultatet presenteras med beskrivande statistik i form av diagram, vars främsta uppgift enligt Ejlertsson (2003) är att snabbt och enkelt förmedla ett budskap till läsaren. Ett cirkeldiagram är lämpligt att använda då ett mindre antal grupper skall presenteras (Ejlertsson, 2003). För att förtydliga diagrammen presenteras respondenternas kommentarer som löpande text i samband med dessa, vilket också Polit och Beck (2008), Ejlertsson (2005) samt Olsson och Sörensen (2011) förordar. Kommentarerna anses förtydliga det som diagrammen visar, men även lyfta fram fördelar och brister i de olika sammanhangen. Kommentarerna tillför en bredare information om hur intensivvårdssjuksköterskans kompetens används eller inte används inom de olika traumaorganisationerna, än vad enbart ett svar på frågeformulärets frågor gett. Statistiska analyser hade varit intressant, men då underlaget i studien är för litet gjordes bara en beräkning genom ett t-test för att illustrera det intressanta i att jämföra och visa på statistiska skillnader. 17

Resultatdiskussion Studiens resultat beskriver skillnader i hur olika sjukhus använder intensivvårdssjuksköterskans kompetens vid det initiala omhändertagandet av traumapatienter och att det finns skillnader i vilken roll/vilka arbetsuppgifter intensivvårdssjuksköterskan har då hon medverkar vid det initiala traumaomhändertagandet. Studien visar även på att kraven på intensivvårdssjuksköterskans utbildningsnivå skiljer sig bland de sjukhus som medverkat i studien. Dessa skillnader tyder på att det inte råder samstämmighet i frågan och att intensivvårdssjuksköterskans kompetens inte alltid fullt ut tillvaratas. Studien visar också att intensivvårdssjuksköterskan blir en del av kontinuiteten i det akuta vårdförloppet då hon medverkar vid det initiala omhändertagandet av traumapatienter. Kontinuiteten anses viktigt för både intensivvårdssjuksköterskan och patienten i arbetet att uppnå en vårdande vård. Kontinuitet är enligt Bjälke och Arman (2006) en faktor som stärker patientens upplevelse av trygghet. Detta är enligt Dahlberg och Segesten (2010) ett viktigt fenomen för att möjliggöra välbefinnande och hälsa för patienten. Vikten av intensivvårdssjuksköterskans medverkan vid omhändertagande av traumapatienter I studien framkommer att det finns skillnader i hur sjukhusen arbetar kring att utnyttja intensivvårdssjuksköterskans kompetens vid omhändertagandet av traumapatienter. Nio (50 %), av studiens totalt 18 (N= 18) respondenter, angav att intensivvårdssjuksköterskan ingår i sjukhusets traumaorganisation. Då tidigare studier visat att intensivvårdssjuksköterskan har en kompetens som för patienten innebär ett fördelaktigt behandlingsresultat vid omfattande traumatiska skador (Bongiovanni, Bradley & Kelly, 2005; Kelly, 2005; Sinclair, 2006), kan denna studie anses belysa en brist inom svensk traumasjukvård, vilket missgynnar patienten. Det är också anmärkningsvärt att två (22 %) av de respondenter (n= 9) som angivit att intensivvårdssjuksköterskan inte medverkar vid det initiala traumaomhändertagandet, ger förklaringen att det handlar om en bemanningsfråga. Av studiens 18 (N= 18) respondenter anger åtta (44 %) respondenter att då intensivvårdssjuksköterskan inte medverkar vid omhändertagandet av traumapatienter så medverkar anestesisjuksköterskan. Båda författarna har tidigare läst specialistsjuksköterskeutbildningen med inriktning mot anestesisjukvård och vet att utbildningarna inte är jämförbara. Utbildningarnas olika kompetensområden framgår också tydligt i Högskoleförordningen (1993:100). Kelly (2005) beskriver att intensivvårdssjuksköterskan har kunskap kring traumapatientens komplexa fysiologiska svar på traumatiska skador och dess bakomliggande patofysiologi, vilket hjälper henne att upptäcka tidiga tecken och symtom samt i tid ge patienten en adekvat behandling. Detta är en kunskap som enligt vår erfarenhet inte lika grundligt ingår i anestesiutbildningen, vilket också Högskoleförordningen (1993:100) framhåller. Det är anmärkningsvärt att intensivvårdssjuksköterskan inte medverkar vid traumaomhändertagandet enligt nio (50 %) respondenter och i svaren som dessa respondenter angett, ses en koppling till att anestesisjuksköterskan eventuellt används som ett komplement till intensivvårdssjuksköterskan vid omhändertagandet av traumapatienter inom svensk traumasjukvård. Detta kan missgynna patienten då de båda yrkeskategorierna har olika kompetenser. Intensivvårdssjuksköterskan arbetar dagligen med svårt sjuka patienter som sviktar i vitala funktioner och har vana av att arbeta med 18

medicinska och tekniska hjälpmedel, samtidigt som hon upprätthåller det mellanmänskliga perspektivet, vilket tillgodoser patientens psykosociala behov (Guldbrandsen & Stubberud, 2009). Detta är enligt Dahlberg och Segesten (2010) en viktig faktor för att uppnå en vårdande relation, vilket beskrivs som något som infinner sig när sjuksköterskan förstår hur hon skall stödja patienten i dennes livsvärld. Även förmågan att som sjuksköterska vara lyhörd, intresserad och kunna kommunicera med tillit, för att bemöta patienten med bekräftelse utifrån vad denne erfar är viktigt för patienten. Patienten känner sig förolämpad och förödmjukad när han/hon är i behov av vård, men inte blir uppmärksammad av personalen, vilket medför ett ökat vårdlidande i en redan utsatt situation (Dahlberg & Segesten, 2010). Därför är det av vikt att sjuksköterskan i dessa situationer har en helhetssyn i den bemärkelsen att själva patienten uppmärksammas och förstås utifrån sitt unika sammanhang. Detta är en kompetens som Guldbrandsen och Stubberud (2009) menar att intensivvårdssjuksköterskan har. Anestesisjuksköterskans arbete omfattar enligt Hovind (2005) ansvar för övervakning och/eller utförande av lokal och generell anestesi, analgesi och sedering. Anestesisjuksköterskan utför sitt arbete med att tillgodose patientens behov av omvårdnad, under korta möten, där patienten är i behov av kirurgisk behandling (operation) (Hovind, 2005). Dessa yrkeskategorier har helt olika arbetsuppgifter, vilket gynnar patienten på olika sätt. Båda har vana att övervaka patienter i samband med sedering (Guldbrandsen & Stubberud, 2009; Hovind, 2005), men detta medför inte att den ena kan överta den andres övriga arbetsuppgifter. Kelly (2005) menar att intensivvårdssjuksköterskan har kunskap kring traumapatientens komplexa fysiologiska svar på traumatiska skador och dess bakomliggande patofysiologi, vilket hjälper henne att tolka det hon övervakar och i tid starta adekvat behandling. Detta ger en kompetens som är fördelaktig för patientens behandlingsresultat vid omfattande traumatiska skador (Bongiovanni, Bradley & Kelly, 2005; Kelly, 2005; Sinclair, 2006). Då patienten enligt Dahlberg et al. (2003) har tillgång till världen genom sin kropp, kommer intensivvårdssjuksköterskans kompetens att minska patientens lidande och öka välbefinnandet då hon i tid kan ge patienten en adekvat behandling (Kelly, 2005). Enligt de respondenter (n= 9) som angivit att intensivvårdssjuksköterskan är en del av traumateamet har sex (67 %) av respondenterna angivit att traumalarmen är uppdelade och att intensivvårdssjuksköterskan medverkar vid de larmen med högst prioritet. Av dessa så har två (22 %) respondenter angivit att intensivvårdssjuksköterskan även medverkar på larm med lägre prioritet, då arbetsbelastningen på intensivvårdsavdelningen ger utrymme för detta. Det är en fördel att intensivvårdssjuksköterskan medverkar vid traumalarm av lägre prioritet, utifrån det att Larsson och Rubertsson (2005) beskriver patientunderlaget som en viktig faktor för att uppnå ett välfungerande traumaomhändertagande. Ytterligare fördelar med att intensivvårdssjuksköterskan medverkar vid de lägre prioriterade larmen är att dessa kan användas som ett inlärningstillfälle och ett sätt att slussa in nyanställda i organisationen. Detta gynnar också patienten genom att intensivvårdssjuksköterskan initialt finns på plats vid de tillfällen då patientens tillstånd är sämre än vad som först förväntats. Att intensivvårdssjuksköterskan medverkar vid samtliga traumalarm skulle leda till att hon blir mer förtrogen med det material som används på traumarummet, att hon bättre kan orientera sig på akutrummet och får en vana av att arbeta med traumaomhändertagande, vilket är något som förstärks genom fem (55 %) av studiens respondenter. Detta är 19

något som skulle gynna patientens behandling då intensivvårdssjuksköterskan kan koncentrera sig på behandlingen utan att känna sig osäker och ha tankarna på materiella ting i omgivningen. En studie av Boström, Magnusson och Engström (2012) visar på att förutsättningarna för att intensivvårdssjuksköterskan skall kunna ge traumapatienten en god omvårdnad är att hon är väl förberedd och har kunskapen för att kunna vårda denne. Kunskap är även något som Dahlberg och Segesten (2010) anger som en förutsättning för att kunna erbjuda patienten en optimal omvårdnad. Vikten av intensivvårdssjuksköterskans överblick och helhetsperspektiv inom traumasjukvården Studien visar att arbetsuppgifterna som intensivvårdssjuksköterskan utför varierar, då hon ingår i det initiala omhändertagandet av traumapatienten, vilket belyser intensivvårdssjuksköterskans kompetensbredd. Två (22 %) respondenter, av de som angett att intensivvårdssjuksköterskan medverkar vid det initiala traumaomhändertagandet (n= 9), anger att intensivvårdssjuksköterskan har en dokumenterande roll vid omhändertagandet av traumapatienten, vilket innebär att intensivvårdssjuksköterskan har kontroll på den behandling som patienten erhåller av traumateamet samt dokumenterar densamma. Den kompetens som intensivvårdssjuksköterskan har enligt Bongiovanni, Bradley och Kelly (2005), Kelly (2005) och Sinclair (2006) blir här till viss del abstrakt, när hon får en dokumenterande roll, då hon inte fysiskt medverkar i behandlingen av patienten. Den dokumenterande rollen gör dock att intensivvårdssjuksköterskan ges möjlighet till översyn av den behandling patienten erhåller, där hon snabbt kan uppmärksamma avvikelser avseende monitorering av vitala parametrar, medicinteknisk utrustning och vätskebehandling. Denna överblick och helhetssyn kring patientens behandling är enligt Guldbrandsen och Stubberud (2009) något som normalt ingår i intensivvårdssjuksköterskans omvårdnadsarbete. Detta innebär att intensivvårdssjuksköterskan är van att ha överblick över patientens behandling även då hon utför mer patientnära arbetsuppgifter än att dokumentera, som att administrera läkemedel och infusioner. En fördel som ses med den dokumenterande rollen, jämfört med övriga i studien framkomna arbetsuppgifter, är att patientsäkerheten ökar om patienten blir aktuell för intensivvård. Eventuella fel och brister som kan uppstå vid överrapportering minskar när intensivvårdssjuksköterskan medverkat och dokumenterat från patientens ankomst till akutvårdsmottagningen, vilket också Larsson och Rubertsson (2005) belyser. En nackdel med att intensivvårdssjuksköterskan får en dokumenterande roll är att någon med mindre utbildning och erfarenhet av att hantera medicinteknisk utrustning, får utföra de arbetsuppgifterna, vilket skulle kunna medföra ett ökat lidande för patienten. Intensivvårdssjuksköterskan ges då inte möjlighet att medverka vid de patientnära arbetsuppgifterna, där hon kan utföra de omvårdnadshandlingar som hon enligt Guldbrandsen och Stubberud (2009) har vana av att utföra och som Dahlberg och Segesten (2010) menar är viktiga för att stärka patientens upplevelse av välbefinnande och hälsa i en tid av lidande. Bristande information är något som bidrar till att patienten känner sig rädd och osäker i det akuta vårdförloppet (O Brien och Fothergill-Bourbonnais, 2004) och Jay (1996) menar att kommunikation är en av de viktigaste aspekterna för att minska patientens rädsla och oro vid det akuta omhändertagandet. Ståhl (2008) menar att sjuksköterskans 20

utbildningsnivå och förmåga att hantera nöd och svår sjukdom spelar en betydande roll för att hon på ett professionellt sätt skall kunna närma sig patienten i ett möte av mera genuint slag. Dahlberg och Segesten (2010) menar att ett gott bemötande som konstitueras av tillit och respekt, där patienten blir bekräftad och delaktig genom information och god kommunikation, minskar rädsla och oro. Genom att känna sig delaktig och få adekvat information ökar patientens upplevelser av trygghet (Dahlberg & Segesten, 2010). God teoretisk kunskap och vana att hantera nöd och svår sjukdom är egenskaper som beskriver intensivvårdssjuksköterskan i litteratur och tidigare studier (Bongiovanni, Bradley & Kelly, 2005; Guldbrandsen & Stubberud, 2009; Kelly, 2005; Sinclair, 2006), men för att nå fram till patienten och kunna stödja denne i dennes livsvärld, är en god vårdrelation avgörande. Intensivvårdssjuksköterskan ställs dagligen inför situationer där hon kommunicerar med och informerar patienten kring den vård och behandling som utförs, även då patienten är medvetslös eller sederad. Anhöriga finns ofta hos patienten då vård och behandling utförs på en intensivvårdsavdelning och är därför en naturlig del av intensivvårdssjuksköterskans omvårdnadsarbete. Att intensivvårdssjuksköterskans helhetsperspektiv implementeras i traumasjukvården kan vara av vikt för omvårdnaden av patienten och dennes anhöriga i den akuta vårdsituationen. De andra arbetsuppgifter som respondenterna angett att intensivvårdssjuksköterskan ansvarar för vid det initiala omhändertagandet av traumapatienter är att ta prover, sätta PVK, ge ordinerad vätska och läkemedel samt tillsammans med anestesiläkaren ansvara för luftväg och andning. Detta anses på ett bra sätt omfatta intensivvårdssjuksköterskans kompetens så som Bongiovanni, Bradley och Kelly (2005), Kelly (2005) och Sinclair (2006) beskriver den i sina studier. Intensivvårdssjuksköterskan får här sköta den medicintekniska utrustningen samt direkt medverka vid omvårdnaden av patienten. Hon är då placerad nära patienten, vilket ger henne möjlighet att kombinera en tekniskt avancerad medicinsk behandling med god omvårdnad och ett helhetsperspektiv (Guldbrandsen & Stubberud, 2009). Dahlberg och Segesten (2010) menar att det finns en vana inom sjukvården att förstå människan ur ett naturvetenskapligt perspektiv och framhåller vikten att de biologiska funktionerna är intakta för människans upplevelse av hälsa. Vårdvetenskapen och medicinen samspelar i detta avseende, då bådas ambitioner är att stärka och stödja patientens hälsa. För vårdvetenskapen kan inte den biologiska hälsan skiljas från den existentiella upplevelsen, utan här förstås alla aspekter av hälsa som sammanflätande (Dahlberg & Segesten, 2010). Tidigare studier visar att patientens fysiska och direkt livshotande skador initialt tar personalens uppmärksamhet, vilket begränsar deras förmåga att se patientens psykologiska behov (Jay, 1996). Detta leder enligt Dahlberg och Segesten (2010) till att inte hela patienten blir sedd och därmed också till ett ökat vårdlidande för patienten. Gulbrandsen och Stubberud (2009) lyfter fram vikten av att stärka patientens fysiska behov (respiration, cirkulation, elimination och näring) för att ge den kritiskt sjuka patienten en upplevelse av välbefinnande. Detta belyser den komplexa arbetssituationen vid omhändertagande av traumapatienter och samtidigt stärker behovet av att intensivvårdssjuksköterskan medverkar vid det initiala omhändertagandet då hon enligt Guldbrandsen och Stubberud (2009) är van att arbeta med medicinska och tekniska hjälpmedel, samtidigt som hon upprätthåller det mellanmänskliga perspektivet, och tillgodoser patientens psykosociala behov. Ett effektivt och omsorgsfullt bemötande från traumateamets medlemmar skapar enligt O Brien och Fothergill-Bourbonnais (2004) en miljö där patienten upplever trygghet, 21

vilket är av stor vikt (Hälso- och sjukvårdslagen, SOSFS 1982:763). Trygghet är ett viktigt fenomen i relation till hälsa och välbefinnande och är något som patienten upplever i relation till att uppleva kontroll, vilket intensivvårdssjuksköterskan skulle kunna bistå patienten med då hon har en god teoretisk kunskap och vana att hantera nöd och svår sjukdom (Bongiovanni, Bradley & Kelly, 2005; Kelly, 2005; Sinclair, 2006; Guldbrandsen & Stubberud, 2009; Dahlberg och Segesten, 2010). En av respondenterna angav att intensivvårdssjuksköterskan har en iakttagande roll vid det initiala omhändertagandet av traumapatienten. Detta för att tidigt finnas tillgänglig om patienten är eller kommer att vara i behov av intensivvård och först då ingripa i behandlingen. Detta är ett intressant alternativ till de arbetsuppgifter som övriga respondenter angivit, då det gagnar patienten om intensivvårdssjuksköterskans kompetens finns på plats då behovet uppstår. Att hon inte ingriper i behandlingen innan patienten bedöms vara i behov av intensivvård, anses också vara mer resurseffektivt då det finns personal som är bättre lämpad och har mer vana av att t.ex. sätta PVK och ta prover, vilket fyra (45 %) respondenter angivit som en av intensivvårdssjuksköterskans arbetsuppgifter inom deras traumaorganisation. Att intensivvårdsjuksköterskan har en iakttagande roll bör också vara genomförbart vid en lägre bemanning, vilket två respondenter angivit som orsak till att intensivvårdssjuksköterskan inte ingår i deras traumaomhändertagande. Intensivvårdssjuksköterskan finns då initialt på plats om patientens tillstånd kräver intensivvård, men intensivvårdssjuksköterskan kan lämna traumarummet omgående om behovet inte finns, för att återgå till sina ordinarie arbetsuppgifter. Detta medför att hon är borta kortare tid från det vardagliga arbetet. Detta är också intressant utifrån intensivvårdssjuksköterskans perspektiv, då Boström et al. (2012) studie visar att intensivvårdssjuksköterskan uttrycker en önskan om att vara förberedd och tidigt få information kring vad som hänt den traumapatient som hon skall vårda. Att intensivvårdssjuksköterskan är förberedd anses vara positivt för intensivvårdssjuksköterskan själv då hon kan fokusera på de uppgifter hon skall utföra, vilket även gynnar den patient som hon kommer att vårda. Bättre förhållande för förberedelser kan generera en lugnare och mer självsäker vårdare, vilket kan ge bättre förutsättningar för att i mötet med patienten kunna se denne och minska dennes lidande. De olika roller, som studiens respondenter anger att intensivvårdssjuksköterskan har vid det initiala traumaomhändertagandet, dokumenterande, behandlande och iakttagande, visar på hennes breda kompetens, där helhetssyn och överblick är centrala begrepp. Hon kombinerar medicinsk kunskap med omvårdnadsvetenskap, för att på bästa sätt hjälpa patienten till ett minskat lidande och ökat välbefinnande i en utsatt situation. Vikten av kompetens hos intensivvårdssjuksköterskan För att ge traumapatienten en effektiv behandling bör alla medlemmar i traumateamet ha en god kunskap kring ATLS-konceptet (O Mahoney, 2005; Riksföreningen Trauma, 2012), vilket Lennquist (2007) framhåller som det koncept som svenska sjukhus arbetar efter vid traumaomhändertagande. I studien framkommer att endast fyra (45 %) respondenter anger att deras verksamhet ställer krav på att de intensivvårdssjuksköterskor som involveras i det initiala traumaomhändertagandet skall ha genomgått en utbildning, riktad mot omhändertagande vid trauma, t.ex. TNCC eller ATSS. Övriga fem (55 %) respondenter anger att några av de 22

intensivvårdssjuksköterskor som går på traumalarm i deras verksamhet genomgått någon av ovan nämnda utbildningar. Frågan är då, varför inte all personal i traumateamet utbildas inom den standardiserade arbetsmetoden (ATLS-konceptet) som traumaomhändertagandet på svenska sjukhus bygger på (Lennquist, 2007), då tidigare studier framhäver vikten av att alla i traumateamet är bekanta med arbetssättet för att behandlingen skall bli så bra som möjligt för patienten (O Mahoney, 2005). Boström, Magnusson och Engströms (2012) studie belyser vikten av att arbetet på traumarummet är strukturerat och följer ATLS-konceptet och deras studie framhäver också vikten av att intensivvårdssjuksköterskan är förberedd och har kunskap om hur hon skall vårda patienten, för att kunna ge traumapatienten en god omvårdnad. Vissa respondenter i studien har angett att verksamheten ställer krav på att intensivvårdssjuksköterskan som går på traumalarm har medverkat på sjukhusets traumaövning, vilket anses vara ett bra tillfälle för henne att få kompetens kring traumavården och att detta även ger henne en bra förberedelse inför kommande skarpa lägen. Vikten av kontinuitet i traumavården Samtliga respondenter (n= 9) i studien anger att intensivvårdssjuksköterskan följer med patienten under de intrahospitala transporter, efter det initiala omhändertagandet på akutmottagningens traumarum, i de fall där patienten är aktuell för intensivvård. Behandlingen av traumapatienten fortsätter enligt Kelly (2005) in på intensivvårdsavdelningen. Detta ger intensivvårdssjuksköterskan som medverkat på traumarummet en nyckelroll i patientens medicinska behandling och likväl i omvårdnadsarbetet för att minska patientens lidande. Dahlberg et al. (2003) betonar vikten av att bevara patientperspektivet inom akutsjukvården, där vården ofta präglas av ett snabbt händelseförlopp som medför att patientens självklara (och lagstiftade) rätt att bestämma över sin egen vårdsituation försvagas eller helt försvinner. Ett etiskt patientperspektiv innebär en hållning och en värdegrund som kännetecknas av integritet och värdighet, grundat i vårdvetenskapens grundantaganden om människan och hälsan. Kontinuitet leder till en ökad patientsäkerhet då Larsson och Rubertsson (2005) menar att den behandling patienten får, innan ankomst till intensivvårdsavdelningen, medför krav på säkra rutiner vid rapportering och dokumentation. Studien visar att kontinuiteten i det akuta vårdförloppet fortsätter under patientens första tid på intensivvårdsavdelningen, genom att den intensivvårdssjuksköterska som medverkat vid det initiala traumaomhändertagandet på något sätt får en roll kring patientens fortsatta behandling på intensivvårdsavdelningen, vilket upplevdes som något positivt av patienterna i en studie av Wiman, Wikblad och Idvall (2007), där patienterna fick träffa samma personal under hela det akuta vårdförloppet. Kontinuitet är enligt Bjälke och Arman (2006) en faktor som stärker patientens upplevelse av trygghet, vilket Dahlberg och Segesten (2010) anser vara ett viktigt fenomen för att möjliggöra välbefinnande och hälsa inom sjukvården. Kontinuitet betyder enligt Svenska akademiens ordlista oavbrutet sammanhang och intensivvårdssjuksköterskan kan vid traumaomhändertagandet bli patientens fasta punkt och trygghet i sammanhanget. Då behandlingen efter ett trauma flyttas mellan olika miljöer (Lennquist, 2007), från olycksplatsen till akutmottagningen och vidare till röntgen för att slutligen befinna sig på en intensivvårdssal, innebär detta att mycket olika människor kommer att passera patienten under en kort tid. Patienten som anländer till akutmottagningens traumarum befinner sig enligt Jay (1996) i en okänd miljö, omgiven av okända människor, vilket 23

medför att han/hon upplever rädsla, osäkerhet och maktlöshet (Dahlberg & Segesten, 2010; O Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004). Om det här finns en person, intensivvårdssjuksköterskan, som möter patienten tidigt i, och sedan följer denne genom hela, den akuta vårdkedjan och dessutom finns runt patienten då de kommit till intensivvårdssalen, kan detta upplevas som något positivt. Något bekant, en trygghet, som finns kvar då övriga personalkategorier lämnat sammanhanget. Intensivvårdssjuksköterskan blir här den som känner patienten bäst och har en god kunskap om att bemöta patienten där denne befinner sig, vilket ger goda förutsättningarna för att skapa en vårdande relation. Vidare forskning Det skulle vara intressant att göra en riksomfattande studie inom samma område, för att mer kunna kartlägga intensivvårdssjuksköterskans roll inom den svenska traumasjukvården. Även studier, både kvantitativa och kvalitativa, för att mer renodla intensivvårdssjuksköterskans arbetsuppgifter vid det initiala traumaomhändertagandet är önskvärda för att ge patienten ett optimalt omhändertagande efter ett trauma. Kvantitativa studier kring vårdpersonal i traumateams uppbyggnad vore intressant, för att klargöra vilka yrkeskategorier som ingår vid olika traumaorganisationer och klargöra vem som gör vad under det initiala omhändertagandet av traumapatienter. Detta för att om möjligt minska antalet personer kring patienten i det initiala skedet samt att skapa förutsättningar för att det är rätt personer som medverkar i traumateamet. Studier som belyser patientens upplevelser kring olika former av traumaomhändertagande är också önskvärda. Kliniska implikationer Intensivvårdssjuksköterskans roll vid det initiala omhändertagandet av traumapatienter bör lyftas upp för diskussion och reflektion vid olika sammankomster Intensivvårdssjuksköterskan medverkan på alla traumalarm, oavsett prioritet, borde lyftas upp och införas för att upprätthålla och utveckla hennes kompetens inom traumaomhändertagandet samt för att finnas tillhands då hennes kompetens behövs. Utbildningsnivå bör vara samma för intensivvårdssjuksköterskor i hela landet, så att patienten, oavsett var i landet han/hon befinner sig, får samma förutsättningar i den givna traumavården. Diskussioner och reflektioner inom traumateamet kunde med jämna mellanrum hållas där vikten av vårdrelationen, helhetsperspektivet och patientperspektivet togs upp. Vikten av patientens delaktighet och informationsbehov i den akuta vårdkedjan bör reflekteras över Vikten av kontinuitet i vården av en traumapatient bör lyftas och diskuteras 24

Konklusion Studiens resultat visar att intensivvårdssjuksköterskans roll i det initiala omhändertagandet av traumapatienter saknas på många av de sjukhus som representeras i studien. Resultatet visar också att det finns skillnader i hur de olika sjukhusen använder intensivvårdssjuksköterskans kompetens i samband med det initiala traumaomhändertagandet. Hon kan ha olika roller, dokumenterande, behandlande och iakttagande, då hon medverkar vid traumaomhändertagandet, vilket anses lyfta fram hennes breda kompetens, där helhetssyn och överblick är centrala begrepp. Kraven på intensivvårdssjuksköterskans utbildningsnivå skiljer sig bland de sjukhus som medverkat i studien, vilket kan ses som en nackdel för patienten då alla medlemmar i traumateamet bör ha en god kunskap kring ATLS-konceptet för att erbjuda patienten en effektiv behandling. Dessa skillnader tyder på att samstämmighet i frågan inte råder och att intensivvårdssjuksköterskans kompetens inte alltid tillvaratas fullt ut. Diskussionen tar upp att en väl förberedd intensivvårdssjuksköterska skulle kunna främja patientens upplevelse av välbefinnande då intensivvårdssjuksköterskan blir en del av kontinuiteten i det akuta vårdförloppet när hon medverkar vid det initiala traumaomhändertagandet. Kontinuitet kan för patienten betyda att ha kontroll och uppleva trygghet. I studien diskuteras vikten av intensivvårdssjuksköterskans medverkande vid det initiala omhändertagandet av traumapatienter utifrån hennes medicinska och vårdteoretiska kompetens. Helhetsperspektivet betonas och studien diskuterar även vikten av ett gott bemötande, en god vårdrelation och vikten av att kunna förstå och visa intresse för patienten och dennes situation. Intensivvårdssjuksköterskans medverkan vid det initiala traumaomhändertagandet kan därmed antas öka kontinuiteten i den akuta vårdkedjan och möjligen medföra ökad trygghet för patienten. Detta skulle också kunna bidra till en mer optimal vård, där hela patienten involveras, vilket i sig skulle kunna leda till ett minskat lidande för patienten. 25

REFERENSER Ayandipo, O., Irabor, D., Afuwape, O., Adeoye, P. & Salami, M. (2011). Multiple Thoracoabdominal Impalement Injuries. Prehospital and Disaster Medicine, 26(6), 1-2. Bjälke, S. & Arman, M. (2006). Omvårdnadsansvarig sjuksköterska - en studie vid intensivvårdsavdelningar i Sverige. Vård i Norden, 26(4), 48-51. Bongiovanni, M.S., Bradley, S.L. & Kelly, D.M. (2005). Orthopedic Trauma Critical Care Nursing Issues. Critical Care Nursing Quarterly, 28(1), 60-71. Boström, M., Magnusson, K. & Engström, Å. (2012). Nursing patients suffering from trauma: Critical care nurses narrate their experiences. International Journal of Orthopaedic Nursing, 16, 21-29. Curtis, K. (2001). Nurses experiences of working with trauma patient. Nursing Standard, 16(9), 820-827. Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa & Vårdande. Stockholm: Natur & Kultur. Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur. Driscoll, P., Skinner, D. & Earlam, R. (2003). ABC of Major trauma. London: BMJ books. Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: studentlitteratur. Ejlertsson, G. (2005). Enkäten i praktiken: en handbok i enkätmetodik. Lund: Studentlitteratur. Friberg, F. (red.). (2006). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur. Guldbrandsen, T. & Stubberud, D-G. (red.) (2009). Intensivvård: Avancerad omvårdnad och behandling. Lund: Studentlitteratur. Harkins, D. (2009). Trauma is a team sport. Journal of trauma nursing, 16(2), 61-63. Helsingforsdeklarationen.(2008). World medical association Declaration of Helsinki. Hämtad från http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/17c.pdf. Hämtad 2012-01-26. Hovind, I.L. (Red.) (2005). Anestesiologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Hämtad från http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19820763.htm. Hämtad 2012-02-13 26

Högskolereformen.(1993:100). Hämtad från http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19930100.htm. Hämtad 2012-01-30 Jay, R. (1996) Reassuring and reducing anxiety in seriously injured patients: a study of accident and emergency interventions. Accident and emergency nursing, 4, 125-131. Kelly, D.M. (2005). Hypovolemic shock an overview. Critical Care Nursing Quarterly, 28(1), 2-19. Klang Söderkvist, B. (Red.) (2001). Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur. Larsson, A. & Rubertsson, S. (2005). Intensivvård. Stockholm: Liber AB. Laskowski-Jones, L. (2006). Responding to trauma, your priorities in the first hour. Nursing, 36(9), 52-58. Lennquist, S. (Red.). (2007). Traumatologi. Stockholm: Liber AB. O Brien, J.A. & Fothergill-Bourbonnais, F. (2004). The Experience of Trauma Resuscitation in the Emergency Department: Themes From Seven Patients. Journal of Emergency Nursing, 30(3), 216-224. Olsson, M. & Hansagi, H. (2001). Repeated use of the emergency department: qualitative study of the patient s perspective. Emergency Medicin Journal, 18(6), 430-434. Olsson, H. & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen. Stockholm: Liber AB O Mahoney, C. (2005). Widening the dimensions of care. Emergency Nurse, 13(4), 18-24. Polit, D.F., Beck, C.T. & Hungler, B.P. (2001). Essentials of nursing research: methods, appraisal, and utilization. Philadelphia: Lippincott, cop. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2008). Nursing Research, generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Riksföreningen Trauma. (2012). Hämtad från http://www.trauma.se/index.asp?sida=s_156133&exmeny=20072131716576221709. Hämtad 2012-02-09 Sinclair, T.D. (2006). The Role of the Rapid Response Nurse: Hospitalwide and in Trauma Resuscitations. Journal of Trauma Nursing, 13(4), 175-177. Stål, R. (Red.) (2008). Vårdkommunikation. Lund: Studentlitteratur. Svenska akademiens ordlista. Hämtad från http://www.svenskaakademien.se/svenska_spraket/svenska_akademiens_ordlista/saol_p a_natet/ordlista. Hämtad 2012-03-10 27

Wiman, E., Wikblad, K. & Idvall, E. (2007). Trauma patients encounters with the team in the emergency department A qualitative study. International Journal of Nursing Studies, 44, 714-722. BILAGA 1 Intensivvårdsjuksköterskans roll vid det initiala omhändertagandet av patienten på traumarummet Instruktion: Detta frågeformulär handlar om hur intensivvårdssjuksköterskan arbetar vid det initiala omhändertagandet av traumapatienter, på akutmottagningens traumarum. Frågeformuläret består av 8 frågor med efterföljande utrymme för kommentarer. Vänligen sätt ett kryss i rutan för det alternativ som bäst stämmer med din 28

uppfattning och konkretisera ditt svar. Det är viktigt att du tar ställning till alla frågorna och det är värdefullt för oss om du kompletterar dina svar med kommentarer. 1. Ingår intensivvårdssjuksköterskan i det initiala omhändertagandet av traumapatienter, på akutmottagningens traumarum, på ert sjukhus? Ja, absolut Ja, till viss del Nej, bara obetydligt Nej, inte alls Om du svarat ja, kommentera ditt svar:. Om du svarat nej, beskriv orsaken till varför intensivvårdssjuksköterskan inte ingår:..... 29

Följande frågor berör endast Dig som svarat JA på fråga Nr 1 2. Går intensivvårdssjuksköterskan på alla, till akuten, inrapporterade traumalarm? Ja, absolut Ja, till viss del Nej, bara obetydligt Nej, inte alls Kommentera ditt svar:.... (Om du svarat nej ): Varför gör hon inte det?... 3. Finns en rollbeskrivning för vilket ansvar/vilken arbetsuppgift intensivvårdssjuksköterskan har i samband med det initiala omhändertagande av traumapatienten på akutmottagningen? Ja, absolut Ja, till viss del Nej, bara obetydligt Nej, inte alls Kommentera ditt svar, samt beskriv vilken roll/vilka uppgifter intensivvårdssjuksköterskan har/utför:....... 30

.. 4. Roterar uppgiften att gå på traumalarm bland alla intensivvårdssjuksköterskor på er avdelning? Ja, absolut Ja, till viss del Nej, bara obetydligt Nej, inte alls Kommentera ditt svar:.... (Om du svarat nej ): Förklara varför?. 5. Finns uppsatta kriterier för vilken kompetens som krävs för att som intensivvårdssjuksköterska, på er avdelning, vara ansvarig för att gå på traumalarm? Ja, absolut Ja, till viss del Nej, bara obetydligt Nej, inte alls (Om du svarat ja ): Vilka kriterier?... 31

6. Har de intensivvårdssjuksköterskor som, på er avdelning, går på traumalarm någon ytterligare utbildning inriktad mot trauma? Ja, absolut Ja, till viss del Nej, bara obetydligt Nej, inte alls Kommentera ditt svar: (Om du svarat ja ): Vilken utbildning?. 32

7. Är intensivvårdsjuksköterskan, som medverkat på traumarummet, fortsatt delaktig i omhändertagandet av patienten under ev. följande intrahospitala transporter? (t.ex. till Röntgen, Operation eller IVA) Ja, absolut Ja, till viss del Nej, bara obetydligt Nej, inte alls Kommentera ditt svar: (Om du svarat nej ): Förklara varför?. 33

8. Om patienten sedan läggs in på IVA, får då den intensivvårdssjuksköterska som medverkade på traumarummet någon roll kring patientens vård på IVA? Ja, absolut Ja, till viss del Nej, bara obetydligt Nej, inte alls Kommentera ditt svar:.... (Om du svarat Ja ): Vilken roll får sjuksköterskan?............... Tack för din medverkan! 34

BILAGA 2 Information till Traumaansvarig Intensivvårdssjuksköterska Hej! Vi är två sjuksköterskor som studerar på specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård, vid Högskolan i Borås. Som en del i denna utbildning gör vi ett examensarbete på avancerad nivå. Syftet med examensarbetet är att beskriva intensivvårdsjuksköterskans roll vid det initiala omhändertagandet av patienten på traumarummet. Vår förhoppning är att få kunskap om hur intensivvårdsjuksköterskans kompetens tas tillvara i det initiala omhändertagandet av patienten på akutmottagningens traumarum. Sammanlagt kommer vi att bjuda in 19 traumaansvariga intensivvårdssjuksköterskor på 19 olika sjukhus i södra Sverige att besvara en enkät med frågor om hur intensivvårdssjuksköterskan arbetar vid händelse av traumalarm på deras sjukhus. För att kunna utföra studien så söker vi nu Dig som är Traumaansvarig intensivvårdssjuksköterska och som kan tänka dig att besvara en enkät. Enkäterna skickas ut under januari månad 2012 och examensarbetet förväntas vara klart under våren 2012. Enkäterna är kodade för att författarna skall få en uppfattning om vilka som har besvarat enkäterna. Vid publicering kommer det analyserade resultatet att vara avidentifierat. Ingen obehörig kommer att ha tillgång till det insamlade datamaterialet och efter det att studien är färdig kommer materialet att förstöras eller låsas in i ett skåp dit bara ansvariga för studien har tillgång. Deltagandet i studien är frivilligt vilket innebär att man när som helst kan avbryta, även efter det att enkäten är ifylld och ivägskickad, utan att behöva ange orsak. Vi handleds i examensarbetet av: Susanne Knutsson, Intensivvårdssjuksköterska, PhD, Klinisk Lektor Institutionen för vårdvetenskap, Högskolan i Borås E-post: susanne.knutsson@hb.se, Tfn: 033-435 47 25, 070-206 74 81 Har Du några frågor eller funderingar så hör gärna av dig till någon utav oss. Vänliga hälsningar Johan Källberg Magnus Karlsson E-post: Johan.Kallberg@vgregion.se E-post: Magnus.R.Karlsson@vgregion.se Tfn: 0702-82 45 75 Tfn: 0739-85 42 15 35