Hälsoekonomiska konsekvenser av tandvårdsstödets utformning Thomas Davidson, Fil.dr. hälsoekonomi CMT - Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi, Linköpings Universitet 16 oktober 2014
Innehåll Vad är hälsoekonomi? Påverkar ersättningsprinciper tandvården? Kort om hälsoekonomiska utvärderingar Hälsoekonomiska konsekvenser avseende: - ATB - Högkostnadsskydd - STB Diskussion
There s no such thing as a free lunch M Friedman 1975 Behandling A 3 2 1 ALTERNATIVKOSTNAD = Utnyttjandet av resurser på ett visst sätt innebär att avstå från den nytta man kunde ha fått om man använt samma resurser på något annat sätt. 0 1 2 3 4 5 Behandling B
Hälsoekonomins arbetsfält Hälsans bestämningsfaktorer Hälsan och dess värde Efterfrågan Utbud Marknaden och dess egenskaper Ekonomiska utvärderingar Ekonomistyrning Utvärderingar av hela system 4
Utbud och efterfrågan Kostnad Efterfrågan Utbud Kvantitet
Välfärdsteori (Superkort version) Grundläggande antaganden 1. Samhällets välfärd beror på enskilda individers välfärd 2. Individerna vet själva bäst vad som ger dem välfärd Paretokriteriet Om en förändring innebär ökad välfärd för minst en individ samtidigt som välfärden inte minskar för någon annan så har samhällets välfärd ökat Potentiella paretokriteriet (kompensationskriteriet) Om de som vinner på en förändring teoretiskt kan kompensera de som förlorar på förändringen så har samhällets välfärd ökat Normalt antas kompensationen vara monetär: Jämför vad vinnarna maximalt är beredda att betala för förändringen med vad förlorarna minst kräver i ersättning för att frivilligt gå med på förändringen. Observera att kompensationen inte behöver betalas ut! Genomför Cost-benefit analys (mer begränsad är cost-effectiveness analysis )
Marknaden för tandvård Mycket är utrett i utredningen Friskare tänder till rimliga kostnader Marknaden för tandvård präglas av två potentiella problem: Asymmetrisk information Patienten har mer information om sin egen hälsa och levnadsvanor Producenten har mer information om diagnos och olika behandlingar Marknadsmakt (ej optimal marknad) Ej perfekt konkurrens Låg patientrörlighet
Reglering / påverkan på marknaden Reglering? Alla branscher i Sverige omfattas av någon form av reglering Direkta och indirekta kostnader Subvention / ersättningssystem Samhället kan ha andra / ytterligare preferenser än att eftersträva en optimal marknad, exempelvis fördelningsaspekter
Ersättning av tandvård Möjliga problem vid ersättning av tandvård: Moral hazard om någon annan betalar skapas incitament att överkonsumera vård Skevt urval Patienterna vet mer om sig själv än vad en eventuell försäkringsgivare gör Patientselektion Försäkringsgivarna söker kunder med låg risk Kostnadsdrivande vid tredjepartsfinansiering har varken vårdgivare eller försäkringsgivare incitament att hålla ner kostnaden Utbudsstyrd efterfrågan Vårdgivaren har ett informationsövertag och kan styra tandvården
Ersättning av tandvård Tre huvudalternativ: Fast lön Styckeprisersättning (pay for performance) Fast summa per patient (capitation) Enligt en Cochrane-rapport 2011 (Flodgren et al) kan finansiella incitament vara effektiva för att påverka hälso- och sjukvården. Ett par studier (Tickle et al, 2011 samt Woods et al 2010) har kommit till liknande slutsatser specifikt för tandvården.
Påverkar ersättningsprinciper tandvården? 1/7 Reimbursement systems influence prosthodontic treatment of adult patients accepted for publication in ACTA Odontologica Scandinavica, 8 July 2014 Thomas Davidson, Madeleine Rohlin, Margareta Hultin, Torsten Jemt, Krister Nilner, Karin Sunnegårdh-Grönberg, Sofia Tranæus & Mats Nilsson
Syfte 2/7 Att utvärdera påverkan av ersättningssystem för protetiska åtgärder hos patienter med tandförluster Följande två hypoteser testas: Utformningen av ersättningssystemet påverkar antalet åtgärder samt typ av åtgärd Förändringet i ersättningssystemet har större påverkan på den privata sektorn än hos den offentliga sektorn Thomas Davidson, 156Okt 2014
3/7 Metod Data ifrån Försäkringskassans databaser Plomben och Tanden för perioden 1 juli 2007 till 30 juni 2009 Ersatta åtgärder, uppdelat på åtgärdskoder Uppdelat på offentlig respektive privat tandvård Kompletta data under dessa 2 år inkluderar 722 842 vuxna patienter med 1 349 334 behandlingar Resultaten presenteras deskriptivt
4/7 Resultat Antal ersatta proetiska åtgärder före och efter förändringen
Resultat Antal ersatta åtgärder uppdelat på över och under 65 år 5/7
Resultat 6/7 Antal ersatta protetiska åtgärder i folktandvård / privat tandvård
Påverkar ersättningsprinciper tandvården? Resultaten ligger i linjer med många andra studier inom hälso- och sjukvården, Pay-for-performance påverkar utfall Varför ingen skillnad mellan offentlig och privat tandvård? Effektivitet? Rättvis vård? Är ersättningssystemet optimalt? 7/7
Hälsoekonomiska utvärderingar Behandling A Kostnader Effekt Behandling B Kostnader Effekt
Kostnader i analysen Direkta kostnader Indirekta kostnader Klinik Personal Material etc Lokaler/overhead Produktionspåverkan Informell vård (närståendes insatser) Övriga direkta kostnader Patientkostnader (resekostnader etc) Kommunala insatser (färdtjänst etc) Thomas Davidson, 15 Okt 2014
Kostnadseffektivitetsanalys (CEA) Inkrementell kostnadseffektivitetskvot (ICER) Kostnader A Kostnader B Effekter A Effekter B ICER = C/ E 1 000 kr 500 kr 0,8 DMFS 1,0 DMFS Är detta kostnadseffektivt? = 2 500 kr förhindrad DMFS Hur blir det för frisktandvård?
Vad betyder det att en behandling är kostnadseffektiv? Den är kostnadseffektiv i relation till en annan behandling (eller i relation till ingen behandling) Ger mer hälsa för en rimlig kostnad (eller mer hälsa utan högre kostnad) Det krävs ett gränsvärde för vad vi är beredda att betala för ökad hälsa Är det etiskt att vara ekonomisk?
Kostnadseffektivitetsplan (cost-effectiveness plane) Δ Kostnader A B Acceptanskurva Dominerad X X C 0 D Δ Effekter X X Dominant
Även hela ersättningssystem kan utvärderas på ett liknande sätt Hur mycket kostar ett visst system (direkta kostnader plus indirekta kostnader) i jämförelse med ett annat? Hur mycket effekter (tandhälsa) uppnås genom ett visst system i jämförelse med ett annat? ICER = Kostnad per uppnådd effekt av tandhälsa givet ett ersättningssystem i jämförelse med bästa alternativ Ersättningssystem är emellertid väldigt komplexa och det är svårt att fånga allt i en analys
Den etiska plattformen för prioriteringar inom svensk sjukvård Människovärdesprincipen Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. (SOU 1995:5, s.115) Behovs- och solidaritetsprincipen Resurserna bör satsas på den människa eller verksamhet som har de största behoven. (SOU 1995:5, s. 115) Kostnadseffektivitetsprincipen Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet, eftersträvas. (SOU 1995:5, s.115)
Ersättningssystem för tandvård till vuxna
Finansiering av svenska tandvården Tandvården kostar årligen omkring 24 miljarder kronor för individ och samhälle, barn och vuxna inräknade. Det statliga tandvårdsstödet omfattar totalt cirka 6 miljarder kronor per år (år 2013) Varav 4,2 miljarder betalas ut till högkostnadsskyddet 1 miljard kronor betalas ut som Allmänt tandvårdsbidrag (ATB) 20 miljoner kronor betalas ut i Särskilt tandvårdsbidrag (STB)
Allmänt tandvårdsbidrag Det allmänna tandvårdsbidraget (ATB) ska uppmuntra vuxna att i ökad utsträckning regelbundet besöka tandvården för undersökning och förebyggande vård 150 kronor per år för dem som är 30 74 år 300 kronor per år för dem som är 20 29 år samt 75 år och äldre Uppfylls syftet? Vet allmänheten om bidraget? Tidigare studier visar att patientens monetära nettopris påverkar efterfrågan, dock är effekten liten. Först om bidraget är mycket stort (gratis?) ger det stor effekt
Högkostnadsskyddet Från TLV:s handbok om statligt tandvårdsstöd (uppdaterad sep 2014): Syftet med högkostnadsskyddet är att resurserna främst ska ges till de patienter som har de största behoven Behandlingens kvalitet och hållbarhet ska vägas mot kostnaderna TLV måste väga patienternas tandvårdsbehov mot övergripande aspekter som rör kostnadseffektivitet och krav på god hushållning med statliga resurser
Högkostnadsskyddet Kostnader mellan 3 000 och 15 000 kronor ersätts med 50% Kostnader över 15 000 kronor ersätts med 85% Gäller endast godkända åtgärder (där kostnadseffektivitet är ett krav) Analys presenterades av TLV i mars 2014 Inga större skillnader mellan inkomstgrupper i erhållet tandvårdsstöd (undantag finns) Är detta syftet? Är högskostnadsskyddet kostnadseffektivt?
Särskilt tandvårdsbidrag (STB) Det särskilda tandvårdsbidraget betalas till patienter som har behov av regelbuden förebyggande tandvård som följd av sin sjukdom eller funktionsnedsättning. STB är 600 kr/halvår Uppfylls syftet? Blygsam start
Är STB kostnadseffektivt? Baserat på de få studier som finns kan man förvänta sig att en särskild satsning med tandvårdsbidrag, för de individer som har ökad risk för tandvårdsbehandlingar, kan leda till positiva effekter på individernas tandhälsa samt en reducerad kostnad för framtida behandlingar Kostnadsbesparingen till följd av färre komplikationer och återbesök inom tandvården beräknas inte motsvara kostnaden för reformen dvs. reformen är inte självfinansierad. Det för närvarande oklara kunskapsläget om effekter av förebyggande åtgärder inom tandvården gör det svårt att bedöma om STB är kostnadseffektivt. Flera studier tyder på att åtgärder som riktas mot individer med hög risk för framtida tandproblem är kostnadseffektiva. Eftersom tandvårdsbidraget är riktat till sådana individer är det också troligt att den kan beaktas som kostnadseffektiv.
Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift Patienter med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning har rätt till tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift Är detta kostnadseffektivt? Varje tillstånd åtgärdspar behöver analyseras för sig
Prissättning på tandvård Fri prissättning Referenspriser Vårdgivarpriser har ökat mer än den allmänna prisnivån i samhället (dock inte snabbare än referenspriserna) Vårdgivarpriserna ligger nära referenspriserna, men 25% av patienterna möter ett vårdgivarpris som ligger mer än 10% över referenspriset. Referenspriserna har en styrande effekt. TLV ska se över referenspriserna. Är det kostnadseffektivt med referenspriser?
Viktigt att individer kan göra informerade val! Behandlingstillfälle 1 2 3 4 5 6 7 Summa Kostnad för aktuellt behandlingstillfälle 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 7000 Tidigare betald kostnad under samma ersättningsperiod 0 550 1250 2250 3125 3625 4125 Använder sitt ATB 150 Använder sitt STB 300 300 Patienten betalar vid behandling 550 700 1000 875 500 500 500 4625 Staten ersätter 450 300 0 125 500 500 500 2375 TLV, handbok (2013) Komplexiteten i systemet gör antagligen att det inte får fullt genomslag Thomas Davidson, 15 Okt 2014
Hälsoekonomiska konsekvenser av tandvårdsstödets utformning Diskussion Uppfylls syftena med de olika stegen? Är tandvårdstödet kostnadseffektivt/optimalt? Kan man använda de 6 miljarderna på bättre sätt? Finns det marknadsmisslyckanden avseende tandvården? Kan de hanteras?
Några inlägg i debatten
Thomas Davidson E-post: thomas.davidson@liu.se www.cmt.liu.se