Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 Handbok för framställning av kunskapsöversikter om interventioner inom folkhälsoområdet Carina Källestål och Anna Hedin statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 Handbok för framställning av kunskapsöversikter om interventioner inom folkhälsoområdet Carina Källestål och Anna Hedin statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

statens folkhälsoinstitut r 2004:9 issn: 1651-8624 isbn: 91-7257-269-8 omslagsfotografi: sjöberg, www.sjoberg.se producerat av: sandvikens tryckeri, sandviken 2004

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 3 Innehåll Förord 5 Sammanfattning/Summary 7 Kapitel 1 Introduktion 9 Kunskapsöversikter 9 Handbokens syfte 10 Olika arbetssätt inom folkhälsoarbetet 10 Viktiga frågor att ta ställning till när man planerar sin kunskapsöversikt 11 Beskrivning av studiedesigner 14 Kapitel 2 Utveckling av frågeställning 17 Huvudkomponenter i en frågeställning 17 Översikt av kunskapsöversikter eller ny kunskapsöversikt 18 Kapitel 3 Litteratursökning 19 Att skapa en sökstrategi 19 Var man söker information 22 Sök- och referenshanteringssystem 24 Dokumentera sökningen 24 Kapitel 4 Kriterier för urval, kvalitetsbedömning, dataextraktion och syntes 25 Urval av studier 25 Kvalitetsbedömning av studier 26 Dataextraktion 27 Nyckelkomponenter i dataextraktionsformulär 28 Syntes 28 Kapitel 5 Rapporten och spridning av resultaten 31 Rapportens titel och författare 32 Sammanfattning 32 Huvudsaklig text 33 Kritisk läsning av rapporten 35 Spridning av resultaten 35 6. Referenser 37 Appendix I. Grundläggande sökord 39 Appendix II. Formulär för dataextraktion 43 Ett exempel på en kunskapsöversikt över originalartiklar effekter av hälsofrämjande arbete på sjukhus och andra vårdinrättningar 71

4 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 5 Förord Denna andra del av kunskapsbaserat folkhälsoarbete handlar om hur man sammanställer kunskapsöversikter över originalartiklar om interventioner inom folkhälsoarbetet. Handboken är ett led i Statens folkhälsoinstituts mål att evidensbasera folkhälsoarbetet och ingår i uppdraget att vara kunskapscentrum för metoder och strategier inom folkhälsoområdet. Handboken vänder sig i första hand till dem som ska sammanställa kunskap inom Statens folkhälsoinstitut, vid regionala FoU-centra liksom till centrala handläggare. Den är den andra i en serie av rapporter om kunskapsbaserat folkhälsoarbete. Härnäst planeras rapporter som beskriver och diskuterar vad kunskapsbaserat folkhälsoarbete innebär samt en redovisning och sammanställning av modeller för det systematiska planerings-, implementerings- och utvärderingsarbetet inom folkhälsoområdet. Vi kommer att sammanställa, uppdatera och publicera den vetenskapliga litteraturen om olika interventionsmetoders effektivitet för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Denna rapport bör betraktas som ett arbetsmaterial. Statens folkhälsoinstitut och författarna ser gärna att läsarna hör av sig med kommentarer och frågor kring materialet så att detta kan beaktas i nästa version av handboken. Stockholm i februari 2004 Gunnar Ågren Generaldirektör Christer Hogstedt Forskningschef

6 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 7 Sammanfattning Den första delen av denna handbok visar hur man steg för steg sammanställer en systematisk kunskapsöversikt över originalartiklar om interventioner inom folkhälsoområdet. Handboken visar hur man utifrån en preciserad frågeställning där population, insatser och utfall fastställs söker litteratur i bibliografiska databaser. Databaser liksom andra källor för såväl vetenskaplig litteratur som så kallad grå litteratur presenteras. Metoder för urval och kvalitetsbedömning genomgås. Till handboken fogas fem protokoll för olika studiedesigner som underlättar en systematisk kvalitetsbedömning. Slutligen beskrivs hur en syntes formas och hur den sammanfattar kunskapsöversiktens resultat samt ges förslag till hur en kunskapsöversikt kan rapporteras och spridas. Den andra delen av handboken är ett exempel på en kunskapsöversikt över originalartiklar med titeln, Effekter av hälsofrämjande arbete på sjukhus och andra vårdinrättningar. Där beskrivs det systematiska arbetssätt som används vid sökning och bedömning av originalartiklar om hälsofrämjande arbete för anställda vid sjukhus eller andra vårdinrättningar. Kunskapsöversikten visar att 40 artiklar identifierades och att åtta av dessa ligger till grund för kunskapsöversiktens slutsatser. De berör olika åtgärder för att minska stress och utbrändhet, tobaksrökning, fysisk aktivitet och arbetsskador samt vilka komponenter som är verksamma i en större arbetsplatsbaserad intervention för att förbättra dieten. Kunskapsöversiktens slutsats är att det saknas vetenskapliga studier som beskriver effekter av hälsofrämjande arbete för de anställda vid sjukhus och vårdinrättningar. Summary The first part of this handbook describes a step by step procedure for how to conduct systematic reviews of original articles on public health interventions. The handbook shows how one from a well defined review question where the population, interventions and outcomes are defined searches for appropriate published articles in bibliographic databases. Databases as well as other sources of so called grey literature are presented. Methods for selection and quality assessment are described. An appendix to the handbook provides five protocols to guide the quality assessment, each for a different study design. Finally, the handbook describes how to summarise the findings, a structure for the conclusions, as well as how to report and disseminate the review findings. The second part of the handbook provides a practical example using an existing review entitled, Effects of health promoting workplaces in hospitals and other care facilities (Effects of worksite health promotion intervention in hospitals and other health care settings). This review used a systematic methodology when searching and judging the quality of original articles on health promotion interventions for staff in health care settings. Forty articles were identified and eight of these provided the basis for the review. The interventions included in the review dealt with stress and burnout, smoking cessation, physical activity and injuries in the work place, and eating habits. The review concludes that the material is too limited to infer any conclusions.

8 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 9 1. Introduktion Kunskapsöversikter Dagens forskning genererar ofantliga mängder av kunskap. I detta överflöd kan det vara svårt att sålla ut det som är relevant för ett speciellt kunskapsområde. Kunskapsöversikter om insatser bör ge information om hur effektiva dessa är genom att man identifierar, bedömer och summerar resultat från vetenskapliga studier och till viss del från andra källor. De är viktiga verktyg för beslutsfattare och handläggare när program planeras och investeringar beslutas. Man brukar skilja på litteratursammanställningar, forskningsöversikter och kunskapsöversikter. Med litteratursammanställningar menas icke systematiska sammanställningar av publicerad litteratur, alltså en subjektiv sammanställning av litteratur med likaledes subjektiva bedömningar. Ofta är dessa litteratursammanställningar gjorda av erfarna forskare inom fältet vilket är både en styrka och en svaghet. Styrkan ligger i författarnas överblick av ett forskningsområde. Svagheten är att författarna ibland har förutfattade meningar och kan övervärdera vissa insatser. Kunskapsöversikter är systematiska sammanställningar av vetenskaplig litteratur publicerad i vetenskapliga publikationer och så kallad grå litteratur. Med grå litteratur avses rapporter och andra publikationer som inte är publicerade i vetenskapliga tidskrifter eller i vetenskapliga böcker. Till grå litteratur hör mera populära publikationer inom området, exempelvis konferensrapporter. Kunskapsöversikter är systematiskt gjorda, vilket betyder att översikten är gjord med en viss metod i avsikt att undvika förutfattade eller snedvridna slutsatser och bidra till att förfaringssättet är tydligt beskrivet så att det går att följa, bedöma och upprepa i alla steg. Forskningsöversikter skiljer sig från kunskapsöversikter på så sätt att de endast inkluderar vetenskapligt publicerad litteratur (ej s.k. grå litteratur) inom ett visst forskningsområde. Metoder för att göra systematiska kunskapsöversikter härrör framför allt från Cochrane Collaboration och den evidensbaserade medicinen som i hög grad vuxit fram som en effekt av Cochrane Collaborations aktiviteter. Cochrane Collaboration, som startade 1993, är en frivillig organisation av forskare och praktiker som gemensamt gör systematiska kunskapsöversikter i första hand över medicinsk teknik och behandling. Organisationen startades på initiativ av den engelske epidemiologen Archie Cochrane med syftet att genomföra och uppdatera systematiska kunskapsöversikter av interventioner inom hälso- och sjukvården och att göra denna information tillgänglig för praktiker, beslutsfattare och patienter. Cochrane Collaboration består av olika arbetsgrupper som utvecklar metoder för systematiska kunskapsöversikter inom olika hälsofält. En av dessa arbetsgrupper, Cochrane Health Promotion and Public Health Field, har sedan några år arbetat speciellt med att utveckla metoder för kunskapsöversikter inom det hälsofrämjande området (http://www.vichealth.vic.gov.au/cochrane/welcome/index.htm). I Sverige ansvarar Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) för att för staten och sjukvårdshuvudmännen sammanställa de vetenskapliga kunskapsunderlag som behövs för en värdering av vården. SBU:s arbetsmetod bygger på den systematiska utvärderingsmetodik som utarbetats inom Cochrane Collaboration. SBU har publicerat en mängd rapporter sedan starten 1989. Som exempel kan nämnas Att förebygga sjukdom i hjärta och kärl genom befolkningsinriktade program (1997) och Metoder för rökavvänjning (1998).

10 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 Handbokens syfte Denna handbok beskriver en metod för att göra kunskapsöversikter om folkhälsoarbete, det vill säga systematiska översikter av litteratur publicerad i vetenskapliga tidskrifter, böcker och så kallad grå litteratur. Dessa kunskapsöversikter ska gälla folkhälsoarbete i stort, det vill säga arbete riktat mot hela grupper (populationer) företrädesvis utanför hälso- och sjukvården, och ska användas av folkhälsoarbetare och beslutsfattare inom såväl forskning som i praktiskt arbete. Handboken ska i första hand vara ett verktyg för dem som ska sammanställa kunskap inom Statens folkhälsoinstitut, vid regionala FoU-centra liksom centrala handläggare. I arbetet med handboken har erfarenheter från internationella grupper som arbetar med kunskapsöversikter använts. Överensstämmelse med andra handböcker framgår i detalj av referenslistan, men här ska några metodbeskrivningar speciellt nämnas. De främsta är: Center for Disease Control s guide to community preventive services (Zaza et al., 2000) Methodological problems in constructing the evidence base in public health (Kelly et al., 2002, ej publicerat) Undertaking systematic reviews of research on effectiveness. CRD s guidance for those carrying out or commissioning reviews (Kahn et al., 2001) Cochrane s reviewers handbook (Clarke & Oxman, 2001) Utkast till Guidelines, The Campbell Collaboration Center. (http://campbell.gse.upenn.edu/papers/c2_protocol_guidelines.pdf) An assessment of the methods and concepts used to synthesize the evidence of effectiveness in health promotion: A review of 17 initiatives (Jackson et al., 2002) Medicinsk utvärdering (SBU 2001) Första delen av handboken är upplagd på följande sätt: I detta kapitel ger vi en kort bakgrund till folkhälsoarbetets olika arbetssätt. Vi avslutar kapitlet med en översikt över de vanligaste studiedesignerna. I kapitel 2 beskriver vi processen för utvecklandet av kunskapsöversiktens frågeställning. Kapitel 3 tar läsaren vidare till nästa steg i processen, nämligen hur man skapar en sökstrategi och beskriver hur och var man söker efter litteratur. Kapitel 4 tar upp hur man väljer ut och bedömer kvaliteten i den lästa litteraturen och hur man sammanfattar översiktens resultat. Slutligen, i kapitel 5, redovisas ett förslag på hur rapporten kan struktureras och sammanställas. Här finns även en diskussion om hur man sprider en sammanställning. Som appendix finns först en lista på vanliga sökord inom olika folkhälsoområden (appendix 1) och som appendix 2 finns förslag på dataextraktionsformulär för olika studiedesigner. Den andra delen av handboken är ett exempel på hur den första delen kan tillämpas. Författarna valde att göra en kunskapsöversikt över litteratur om hälsofrämjande arbete inom vård och skola. Olika arbetssätt inom folkhälsoarbetet Folkhälsoarbete kan ses som en gemensam term för åtgärder att öka hälsan där målgruppen är grupper av människor till skillnad från enskilda individer som i klinisk verksamhet. Folkhälsoarbete bygger på ett tvärvetenskapligt synsätt och har sin vetenskapsteoretiska grund inom flera så kallad vetenskapliga paradigm. Detta bidrar till svårigheter att definiera fältet liksom till olika syn på användningen av metoder. En uppenbar skillnad råder mellan de båda värdegrunder som folkhälsoarbete rymmer, den patogenetiska och den salutogenetiska. Den patogenetiska är den rådande inom den kliniska hälso- och sjukvården och kan kortfattat beskrivas som att den utgår från sjukdom, dess diagnos och förhindrandet av sjukdom. Den salutogenetiska utgår från hälsa och hälsans bevarande.

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 11 Den patogenetiska värdegrunden gäller för sjukdomsförebyggande åtgärder även om dessa inriktar sig på primär prevention, det vill säga innan sjukdom uppträder. Metoder för sjukdomsförebyggande insatser innefattar i de flesta fall att identifiera riskfaktorer för sjukdom och att minska dessa för utsatta grupper. Dessa insatser gäller ofta en specifik metod och det bedömda utfallet är ofta minskad förekomst av sjukdom eller minskad förekomst av kända bestämningsfaktorer för sjukdom. Hälsofrämjande åtgärder utgår från den salutogenetiska värdegrunden (Judd et al., 2001), där syftet är att stärka kontrollen hos grupper av individer eller hela samhällen, vilket i sin tur syftar till att öka den egna förmågan att bibehålla hälsan. Inom hälsofrämjande arbete används ofta kombinationer av metoder riktade till olika sektorer i samhället. Bedömningen gäller ofta många utfall av såväl slutmålen ökad hälsa, livskvalitet och jämlikhet som intermediära mål för interventionen som kunskap, attityder och motivation. Inom hälsofrämjande arbete är det vanligt att både utfallen och processen att nå dit är föremål för utvärderingar. En rad olika åtgärder som baserar sig på olika inriktningar kan rymmas inom folkhälsoarbetet. Här nedan kommer ett antal aspekter av folkhälsoarbete att redovisas som vi anser betydelsefulla för identifiering av den planerade kunskapsöversiktens frågeställning och inriktning. Syftet med denna uppdelning är att förenkla proceduren att bedöma litteratur som behandlar insatser för folkhälsan. Uppdelningen i dessa olika aspekter har inte som avsikt att i andra sammanhang definiera folkhälsoarbete. Viktiga frågor att ta ställning till när man planerar sin kunskapsöversikt Som nämnts ovan kan folkhälsoarbete delas in i sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser liksom det kan gälla en eller flera interventioner och syfta till ett eller flera utfall. Vidare kan det huvudsakliga intresset för bedömningen av insatsen vara utfallet eller vägen att nå resultaten, den så kallad processen. Dessa tre huvuddimensioner kan utgöra en grund för att klassificera frågeställningar om insatser inom folkhälsoområdet. En sådan första klassifikation kan leda till val av metoder för kunskapsöversikter. Ett klassificeringsschema som utnyttjar dessa dimensioner visas i figur 1. Figur 1. Klassifikationsschema av frågeställning för en kunskapsöversikt

12 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 1. Den första frågan som ska ställas gäller om kunskapsöversikten avser en sjukdomsförebyggande eller en hälsofrämjande insats. Sjukdomsförebyggande insatser avser att minska sjukdom, att minska bestämningsfaktorer eller riskfaktorer för sjukdom. Sjukdomsförebyggande insatser brukar ofta definieras som insatser som är speciellt riktade mot riskgrupper och riskfaktorer vilka ofta associeras med olika typer av riskbeteenden. Exempel: en sjukdomsförebyggande insats för att minska sjuklighet på kvinnodominerade arbetsplatser kan avse att öka arbetstagarnas fysiska aktivitet till exempel genom att införa ryggträning på arbetstid. Utfallet beskrivs som sjukdomsminskning. Syftet med hälsofrämjande insatser är vidare, enligt deklarationen från Ottawa (Ottawa Charter, 1986) är hälsofrämjande arbete, en process som möjliggör att människor får kontroll över hälsans bestämningsfaktorer och därigenom förbättrar hälsan. Perspektiven på vad som kan anses vara ett lyckat resultat av hälsofrämjande arbete är flera, bland annat det som innehas av planerare, ekonomiansvariga och beslutsfattare som behöver veta vilken kostnadseffektivitet ett program har, det som innehas av praktiker inom fältet som behöver veta något om effekter i verkliga situationer. De grupper som berörs av insatsen som har ett intresse av delaktighet, medan forskare kanske i första hand vill öka kunskapen om orsaks-effekt-sambandet i ett program (Nutbeam, 2000). Utfallet av hälsofrämjande insatser är ofta flera i olika nivåer. En utfallsmodell har skapats av professor Don Nutbeam och bifogas här som tabell 1. I denna modell representerar hälso- och sociala utfall slutpunkter för insatser. De uttrycks ofta som livskvalitet, oberoende och jämlikhet, eller dödlighet, sjuklighet och handikapp. Intermediära hälsoutfall är bestämningsfaktorer för de slutliga utfallen. Personliga vanor som fysisk aktivitet är delar av en hälsosam livsstil, medan en hälsosam miljö består av fysiska, sociala och ekonomiska förhållanden som kan ha en direkt påverkan på hälsa såväl som bidra till en hälsosam livsstil. Tillgång till en adekvat hälso- och sjukvård är också en bestämningsfaktor för hälsa. Hälsofrämjande utfall är de personliga, sociala och strukturella faktorer som kan ändras för att ändra hälsans bestämningsfaktorer. Dessa utfall är de mest omedelbara effekterna av ett hälsofrämjande program, exempelvis kunskap och attityder. Social mobilisering och påverkan beskriver resultat av ansträngningar att öka kontrollen över hälsan i sociala grupper. Hälsopolitik och organisationspraktik är resultat av ansträngningar att ändra strukturella hinder för hälsa, exempelvis genom lagar, regler och förordningar.

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 13 Tabell 1. En utfallsmodell för hälsofrämjande arbete Hälsofrämjande Hälsofrämjande Intermediära utfall Hälso- och åtgärder utfall (modifierbara sociala utfall (mått på insatsers bestämningsfaktorer effekter) för hälsa) Utbildning Hälsoförmåga Hälsosam livsstil Sociala utfall Exempel: Mått: hälsorelaterad Mått: tobakskonsumtion, Mått: patientutbildning, kunskap, attityder, matval, fysisk aktivitet, livskvalitet, skolutbildning, medie motivation, personliga alkohol- och oberoende, kommunikation färdigheter, självtillit droganvändning jämlikhet Social mobilisering Social mobilisering Effektiv hälsovård Hälsoutfall Exempel: samhällelig och påverkan Mått: preventiva insatser, Mått: minskad utveckling, grupp Mått: samhällelig tillgång till adekvat hälso- dödlighet, utveckling, tekniska råd delaktighet, och sjukvård handikapp, samhällelig ökning sjuklighet av makt, sociala normer, opinion Politisk påverkan Hälsopolitik och Hälsosam miljö Exempel: lobbying, organisation Mått: trygg fysisk miljö, politisk organisation Mått: uttalanden, stödjande ekonomiska och aktivitet lagar, regler, resurser, och sociala förhållanden, organisationspraktik god mattillgång, begränsad tillgång till tobak och alkohol Exempel: en hälsofrämjande insats kan vara att organisera om arbetet på kvinnodominerade arbetsplatser till exempel genom införande av självstyrande grupper. 2. Den andra frågan i figur 1 rör antalet insatser. Såväl ett sjukdomsförebyggande program som ett hälsofrämjande kan bestå av en insats, exempelvis information om fysisk aktivitet på arbetsplatsen, men också flera insatser som syftar till att minska ryggproblem. Vanligtvis är kunskapssammanfattningens intresse en viss effekt på hälsan som kan åstadkommas av ett flertal åtgärder. Varje insats måste ofta värderas för sig, eller om likartade program med samma typ av insatser finns kan dessa jämföras. Genom att identifiera antalet insatser blir frågeställningen mer precis och litteratursökningen kan delas upp i separata delar. 3. Den tredje frågan i figur 1 gäller antal utfall. Som framgår av genomgången av hälsofrämjande åtgärder är de ofta förknippade med flera utfall, men en viss vetenskaplig originalartikel kan fokusera på endast ett utfall som värderas. För sjukdomsförebyggande åtgärder är ett utfall det vanliga men även här kan flera utfall tänkas. Utfallsmåtten kan i sin tur vara intermediära, exempelvis ökad kunskap om kostens betydelse för hälsan, förändrade matvanor, kolesterolhalt i blodet eller slutliga utfall som exempelvis hjärt-kärlsjuklighet. För arbetet med kunskapsöversikten är det väsentligt att precisera antalet utfall, eftersom flera utfall ofta är bevärliga att bedöma på ett likartat sätt. En kunskapsöversikt kan välja att bedöma flera utfall, men då måste dessa specificeras. I detta steg bör utfallsmåttet/en klargöras och fastställas. En bedömning bör göras om utfallen kan minskas eller om kunskapsöversikten ska delas så att varje översikt täcker ett utfall. Exempel: utfall kan vara minskad stress på arbetsplatsen

14 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 4. Den fjärde frågan i figur 1 gäller om det är utfallet eller processen som är föremål för analysen. Båda kan sägas ha stor relevans för beslutsfattare och praktiker inom folkhälsoområdet. Såväl förväntningar på resultat och erfarenheter av hur dessa skapas är viktiga när en insats planeras. Utfallsanalysen mäter resultatet av insatsen med någon typ av mått, exempelvis enheter kolesterol, enheter blodtryck, antal rätta svar i en kunskapstest, antal deltagare i en aktivitet. Processanalysen studerar hur resultatet uppnåddes. Vilka var aktiva, vilken inställning till insatsen hade olika aktörer, hur stor var känslan av delaktighet. I det senare fallet används ofta kvalitativa metoder som fokusgrupper, djupintervjuer etc. När alla frågor besvarats kommer man slutligen till en ruta där metoder föreslås för analys av originalstudien. Valet av metoder blir något av tre möjliga, a) randomiserade kontrollerade studier (randomized controlled trials, RCT), kontrollerade kliniska studier (controlled clinical trials, CCT) och kohortstudier, b) kohortstudier, kontrollerade före-efter-studier (controlled before-after-studies, CBA), tidsserier (time series studies, TSS) och kvalitativa studier, c) kvalitativa studier. Fall-kontrollstudier (case control studies CCS) rekommenderas inte för effektivitetsstudier av folkhälsoinsatser och har därför inte tagits med, men dessa studier kan vara värdefulla för att värdera oönskade effekter av en intervention. Beskrivning av studiedesigner I de allra flesta kunskapsöversikter har man utgått från en viss så kallad studiedesign. Här följer en kort sammanfattning av de vanligast förekommande studiedesignerna. För vidare beskrivning av dessa rekommenderar vi följande litteratur: Rothman, K.J. & Greenland, S (1998). Modern epidemiology. Philadelphia: Lippincott-Raven, Cop. Green, LW & Lewis, F. (1986). Measurement and Evaluation in Health Education and Health Promotion. Mayfield Publishing Company, CA. Neal, J. & Liebert, RM. (1986). Science and Behavior. An introduction to Methods of Research. New Jersey: Prentice/Hall International. Starrin, B. (1997). Along the Path of Discovery (Svensk titel: Från upptäckt till presentation). Lund: Studentlitteratur. Patton, M Q. Qualitative Evaluation and research methods. London: Sage Publications 1990. Randomiserade kontrollerade studier, (Randomized Controlled Trials, RCT) är studier där effekter av en insats jämförs mellan en test och en kontrollgrupp. Fördelning till test och kontrollgrupp sker slumpvis och studien bör vara dubbelblind, det vill säga vare sig deltagare eller försöksledare ska veta vilka som tillhör test respektive kontrollgrupp. Vidare bör resultat från alla deltagare analyseras vare sig de har deltagit hela försökstiden eller inte. Om fördelningen till test och kontrollgrupp sker på något annat sätt än med hjälp av slumpen eller på ett sådant sätt att slumpen inte helt spelar in, exempelvis när individer födda en speciell dag väljs till testgrupp eller när varannan patient på en lista utgör testgrupp, brukar man tala om kontrollerade kliniska försök (Controlled Clinical Trials, CCT). I en kohortstudie definieras en grupp av människor, exempelvis en ålders- eller yrkesgrupp och den exponering man är intresserad av fastställs. Därefter följs kohorten över tid och utfallet mäts i slutet av studien. En jämförelse mellan de exponerade och de ej exponerade avseende utfallet görs med hjälp av relativa risker (RR). En kohortstudie kan vara prospektiv, det vill säga pågå från den dag man först bestämt exponering framåt i tiden tills studien avslutas. Den kan också vara retrospektiv, det vill säga man uppskattar exponering i efterhand när utfallet är känt eller ambispektiv då studien är såväl retro- som prospektiv. För studier som har en före-efter-design är samma deltagare studerade före och efter en insats. Här är det ofta svårt att veta om eventuella skillnader kan hänföras till insatsen. Men när inga andra studier av RCT- eller kohorttyp finns kan stora skillnader i före-efter-studier ge en indikation om en effekt

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 15 exempelvis när hälsopolitiska insatser utvärderas. En närliggande design är jämförelsen mellan två geografiskt skilda områden. En annan design är tidsseriestudier (TSS) där mätningar görs sekventiellt över tid före och efter en insats. Sådana studier kan ge mera trovärdig information än före-efter-studier kan ge. I tidsserieanalyser identifieras trender och periodicitet. En statistiskt viktig egenskap är korrelation mellan observationer inom en tidsserie. När en tidsseriedesign används ska en stabil basnivå eller trend fastställas innan insatsen görs. Kvalitativa studier är ett samlingsnamn för ett flertal studiedesigner (på samma sätt som ovan nämnda designer kan sägas vara kvantitativa). Den kvalitativa forskningen ger information och kunskap om hur människor uppfattar olika saker, vilken mening de tillskriver olika fenomen och hur de kommunicerar sina upplevelser av omgivning och olika händelser (Hallberg, 2002). Anledningen till att de kallas kvalitativa är att resultatet sällan mäts med siffermått och man gör heller inte någon statistisk analys av resultatet. I stället används datainsamlingsmetoder såsom deltagande observationer, fokusgrupper och djupintervjuer. Det finns en mängd kvalitativa metoder för systematisk insamling och bearbetning av data. Dessa kan dock delas in i tre kategorier: språkorienterade metoder, teorigenererande metoder och beskrivande metoder (Hallberg, 2002). Som exempel kan nämnas Grounded theory, en teorigenererande metod som används allt oftare inom folkhälsoforskningen (till exempel Hallberg & Jansson, 1996; Dellve et al., 2001; Thunberg et al., 2001). Insamling av data och analys sker ofta som en parallell process där forskaren pendlar mellan datainsamling och en preliminär analys som i sin tur styr den fortsatta datainsamlingen. Syftet är att få en så fullständig bild som möjligt av det som studeras. Det är själva frågeställningen som avgör hur urvalet av informanter sker. I kvalitativ forskning talar man om strategiskt, ändamålsenligt eller teoretiskt urval. Detta betyder att informanterna bedöms vara teoretiskt representativa för det område, den grupp människor eller de fenomen man vill beskriva. Detta gör också att ett förhållandevis litet antal informanter kan bidra med tillförlitlig och teoretiskt generaliserbar information. Det är forskarens uppgift att avgöra när datainsamlingen upphör att tillföra något nytt och materialet bedöms som mättat. Kvalitativa och kvantitativa metoder ska inte ses som varandras motsatser. De utgör ofta utmärkta komplement till varandra i folkhälsoforskning och valet mellan dem avgörs av frågeställningen. Kvalitativa metoder har en viktig roll i processutvärderingen av interventionsinsatser och tillför till exempel viktig kunskap om och förståelse för olika aktörers/deltagares upplevelser och tolkning av vad interventionen inneburit. Kritisk granskning av kvalitativa studiers trovärdighet är naturligtvis lika viktig som inom kvantitativ forskning. Det begrepp som används när man ska bedöma om en studie verkligen mäter det den säger sig mäta benämns ofta dess tillförlitlighet (credibility). Kvalitativa studier har inte som målsättning att statistiskt kunna generalisera till en större population och därför väljer man att i stället tala om studieresultatens överförbarhet (transferability) till en annat område, att gälla för andra liknande grupper av människor eller till andra typer av fenomen. Möjligheten för andra att upprepa studien med samma resultat bedöms i termer av dess grad av beroende (dependability) och huruvida studieresultaten påverkas av särskilda intressen (neutralitet) benämns efter möjligheten att bestyrka (confirmability) dem. Några viktiga redskap som en kvalitativ forskare har för att styrka trovärdigheten av resultaten är triangulering av datainsamlingsmetod, gemensam analys tillsammans med andra forskarkollegor (peer-debriefing), återföring av resultat till informanter och efterföljande kompletterande analys samt noggranna anteckningar som återger forskningsprocessen och de vägval som gjorts under studiens gång. Slutligen ställs extra stora krav på förmågan att presentera resultaten på ett sådant sätt att läsaren får tillräcklig information för att bedöma studiens relevans och generaliserbarhet. Ytterligare ett sätt att kategorisera olika typer av studie-/forskningsdesigner är att tala om experimentella och icke-experimentella designer. De experimentella designerna handlar uteslutande om RCT (se ovan). Exempel på icke-experimentella designer är så kallade kvasi-experimentella designer som exempelvis CCT vilka inte använder sig av randomiserade stickprov. Slutligen finns en kategori som brukar kallas observationsstudier. Exempel på dessa är kohortstudier och före-efter-studier samt tidsseriestudier.

16 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 17 2. Utveckling av frågeställning För att skapa en preciserad frågeställning måste man ha tydliga svar på följande: 1. Vilka ska ingå (population) och på vilken arena? 2. Vilken/vilka insatser ska ingå? 3. Vilka utfall ska ingå? 4. Vilka studiedesigner ska ingå? Huvudkomponenter i en frågeställning Efter genomgången av de fyra frågor som redovisades i kapitel 1; huruvida frågeställningen handlar om en sjukdomsförebyggande eller hälsofrämjande insats, hur många insatser (metoder) som inkluderas i frågeställningen, hur många utfall som accepteras i frågeställningen, och vilken typ av analys är av intresse process- eller utfallsutvärdering, bör frågeställningen ha tydliggjorts men en ytterligare förfining behövs. Det är mycket viktigt att en genomtänkt frågeställning används för kunskapsöversikten och mycket arbete sparas om en relevant frågeställning skapas. Det är exempelvis mycket lättare att finna relevant litteratur om frågeställningen är väl preciserad. Även för läsare av kunskapsöversikter är frågeställningen den som avgör om översikten är intressant. Följande huvudkomponenter bör specificeras i frågeställningen. 1. Vilka ska ingå (population) och på vilken arena? 2. Vilken/vilka insatser ska ingå? 3. Vilka utfall ska ingå? 4. Vilka studiedesigner ska ingå? 1. Det första som bör göras är att bestämma vilken population, exempelvis ungdomar 13 19 år och vilken arena som är intressant, exempelvis skolor eller medelålders män på kvinnodominerade arbetsplatser. Exempel på frågeställning där första huvudkomponenten fokuserats: Vilka insatser är effektiva för att medelålders kvinnor ska ha låg sjukfrånvaro? 2. Vilka insatser som ska ingå behöver enbart specificeras om frågeställningens huvudsyfte är att ta reda på enskilda insatsers effekter, exempelvis vilka typer av utbildningsinsatser som fungerar i ett visst sammanhang. Om detta inte är frågeställningens huvudsyfte utan denna handlar om vad som fungerar (oberoende av typ av insats) ska man naturligtvis hålla detta öppet och inte på förhand specificera några insatstyper. Exempel på frågeställning där den andra huvudkomponenten fokuserats: Är omorganisering av arbetet effektivt för att minska stress?

18 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 3. Utfallet har också diskuterats ovan. Förutom precisering av utfallsmått bör man besluta hur kombinationer av utfall ska hanteras. Vidare bör man besluta om icke avsedda effekter ska inkluderas. Exempel på frågeställning där tredje huvudkomponenten fokuserats: Vilka insatser är effektiva för att öka motivationen och förändra attityden till fysisk aktivitet? 4. Vilka studiedesigner som ska ingå bör anpassas till frågeställning och utfallsmått (se figur 1). Kanske kan antalet studiedesigner begränsas? I de fall flera olika typer av designer accepteras bör man vara noga med att specificera dessa och motivera varför just dessa inkluderas. Denna diskussion klargör behov av kompetens och konsensus i vetenskapssyn inom arbetsgruppen. Översikt av kunskapsöversikter eller ny kunskapsöversikt Det första som bör göras är att identifiera redan gjorda kunskapsöversikter med samma eller likartad frågeställning som den man är intresserad av. Finns ett flertal sådana översikter bör en översikt av dessa göras. Detta ska göras av minst två personer, men kan med fördel göras av den grupp som avser att göra den slutliga kunskapsöversikten. Hur en sådan översikt av översikter görs har beskrivits i en handbok (Hedin & Källestål, 2002). Utifrån resultatet av sammanställningen av kunskapsöversikter beslutas om eventuell revision av frågeställning. Detta bör göras av den grupp som avser genomföra kunskapsöversikten oavsett om den är ny i sin helhet eller i delar samanfaller med den grupp som arbetade med sammanställningen av sammanställningar. Frågeställning och sökstrategi (se kapitel 3) bör pilottestas för att eventuellt justeras efter det att ett antal (3 6) originalstudier identifierats. I detta läge bör också en referensgrupp utses. Referensgruppens första uppgift är att bistå med listor på så kallad grå litteratur som täcks in av frågeställningen. Deras andra uppgift blir att kritiskt läsa och kommentera kunskapsöversikter. En referensgrupp bör bestå av både experter inom fältet och praktiker inom folkhälsoarbete som kan värdera sammanfattningens fullständighet och dess användbarhet i praktiken.

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 19 3. Litteratursökning Sammanfattning av litteratursökning: Det är viktigt att sökningen av såväl tidigare gjorda översikter som primärstudier är omfattande och systematisk, annars riskerar man att dra felaktiga slutsatser. När man utvecklar en sökstrategi bör man arbeta tillsammans med en ITkunnig bibliotekarie. En adekvat sökning kräver att man inte enbart söker i databaser utan också söker för hand i relevanta tidskrifter och att man tar kontakt med specialister inom området. Sökningsproceduren måste kontinuerligt dokumenteras och sökresultaten sparas. Ett referenshanteringssystem underlättar systematiken och sparar tid. Att skapa en sökstrategi Man måste ha en strategi för hur man ska leta efter relevant forskning inom området en sökstrategi. Strategin ska specificera vilka databaser och andra källor som ska sökas igenom, samt vilka sökord och söksträngar (kombinationer av sökord) som ska användas. Formuleringen av en sökstrategi baseras på de huvudsakliga komponenterna i frågeställningen, exempelvis målgrupp, typ av intervention, studiedesign och utfallsmåtten (se kapitel 2). Resultatet av en första sökning (pilot av sökstrategi) kan sedan leda till att man förbättrar sökstrategin. Det är mycket viktigt att man under detta arbete noga noterar vilka sökord man använder, i vilken kombination och i vilka databaser, annars kommer man snart att börja förväxla och dubblera sökningarna. Den slutliga sökstrategin ska så småningom beskrivas i slutrapporten. Generellt gäller att strategin och sökorden kommer att påverkas av hur man formulerat sin frågeställning. Det är viktigt att specificera frågeställningen (se kapitel 2) för att underlätta formulering av sökstrategin. Det är dock viktigt att nämna att det innebär en viss risk att söka på utfall. Utfallet kan ha beskrivits på många olika sätt, eller det kanske inte finns omnämnt i sammanfattningen eller bland sökord (där sökmotorn letar), även om det har använts och mätts i studien. På grund av detta bör man inte prioritera sökningar på utfall. Det kan dock användas när/om man behöver avgränsa ett område där man funnit väldigt många studier. Just inom folkhälsoområdet och interventionsstudier är det vanligt att man använder sig av termer såsom outcome and process assessment, program effectiveness och program evaluation. I Appendix 2 (Kelly et al.) finns beskrivet och kategoriserat ett antal grundläggande sökord vilka man kan utgå från när man skapar sin sökstrategi. För att exemplifiera processen kan vi utgå från en konkret frågeställning (http://www.cochrane.dk/nrsmg/docs/chap3.pdf): Hur ser effektiva interventioner ut som syftar till att främja hälsosamma matvanor? I det här exemplet består frågeställningen av följande delar: 1. Sammanhanget är hälsosamt ätande eller faktorer som är relaterade till detta (exempelvis kolesterolnivåer). 2. Interventionen är prevention eller främjande, inte behandling.