Handlingar. till sammanträde med hälso- och sjukvårdsnämnd 2 Dalsland

Handlingar till sammanträde med hälso- och sjukvårdsnämnd 2 Dalsland 2 juni 2014

1 (2) Kallelse Sammanträde med hälso- och sjukvårdsnämnd 2 Dalsland den 2 juni 2014 Plats: Sammanträdesrum Tärnan, Regionens hus, Uddevalla Tid: Kl. 9.00 17.00 Om du inte har möjlighet att närvara vid sammanträdet, meddela detta snarast till Jörgen Andersson, jorgen.a.andersson@vgregion.se, telefon 076-11 22 168 Handlingarna finns också på nämndens webbsida www.vgregion.se/hsn2 Välkomna! Ewa Arvidsson Ordförande Utsändningslista Ledamöter Ewa Arvidsson (S), ordförande Annette Ternstedt (V), förste vice ordförande Krister Stensson (M), andre vice ordförande Kerstin Fredriksson (S) Gunnar Simonsson (S) Michael Melby (S) Christina Lundqvist (S) Susanne Öhrn (S) Ulla Berne (M) Britt-Marie Johansson (M) Linda Jansson (M) Thomas Olson (FP) Birgit Karlsson (MP) Stig Andersson (KD) Viola Blomberg (C) Ersättare Carina Halmberg (S) Tommy Lerhman (S) Ulla Börjesson (S) Kent Bohlin (S) Postadress: Regionens Hus 405 44 Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se/hsnk E-post: hsnk@vgregion.se

Kallelse till hälso- och sjukvårdsnämnd 2 Dalsland, 2014-06-02 2 (2) Mats Johansson (M) Therese Karlsson (M) Kenneth Carlsson (FP) Märta Collén (MP) Christer Törnell (KD) Kenneth Gustavsson (C) Övriga Regionråd Regionsekreterare Politiska sekreterare Fackliga organisationer Tänk på miljön Res gärna kollektivt (www.vasttrafik.se).

1 (2) Föredragningslista Sammanträde med hälso-och sjukvårdsnämnd 2 Dalsland den 2 juni 2014 Plats: Tärnan, Regionens hus, Uddevalla Tid: Kl. 9.00 17.00 Inledande formalia Mötets öppnande Upprop Val av justerare Justeringsdatum Tillkommande och utgående ärenden Eventuella beslut om närvarorätt Förslag närvarorätt för personalföreträdare: 1-6, A-F Beslutsärenden 1. Tilläggsöverenskommelse Tolkprojekt inom 1177 Vårdguiden år 2014 Diarienummer HSN2 38-2013 2. Värd-/värdinneservice på nya Rondenlinjerna Diarienummer HSN2 28-2014 3. Överenskommelse om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess och insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin 2014 Diarienummer HSN2 34-2014 4. Remissyttrande Policy för Västra Götalandsregionens arbete med mänskliga rättigheter Diarienummer HSN2 29-2014 5. Delegeringsärenden Diarienummer HSN2 8-2014 6. Anmälningsärenden Diarienummer HSN2 8-2014 Postadress: Regionens Hus 462 80 Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se E-post: post@vgregion.se

Föredragningslista för hälso- och sjukvårdsnämnd 2 Dalsland, 2014-06-02 2 (2) Informationsärenden A. Överenskommelse mellan sociala ekonomin och Västra Götalandsregionen/kl. 9.00, Camilla Olsson B. Budget 2015/Lars-Erik Hansson C. Avtalsuppföljning januari-mars 2014 D. Handlingsplan efter granskning av äldrevårdskedjan E. Kartläggning av familjecentralerna/caroline Oskarsson, Andreas Hjertén F. Ägarplan NU-sjukvården G. Vårdval Rehab H. Övriga rapporter från hälso- och sjukvårdschefen I. Rapporter från hälso- och sjukvårdsnämndens ledamöter och ersättare: hälsopolitiska råden, handikappråden, samordningsförbunden, kurser och konferenser, mm. Ewa Arvidsson Ordförande Tänk på miljön Res gärna kollektivt (www.vasttrafik.se)

ÄRENDE 1

Västra Götalandsregionen 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2014-04-22 Diarienummer HSN2 38-2013 Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Handläggare: Sofia Hedenlund Telefon: 010-441 13 91 E-post: sofia.hedenlund@vgregion.se Till hälso- och sjukvårdsnämnden Dalsland Tilläggsöverenskommelse Tolkprojekt inom 1177 Vårdguiden år 2014 Förslag till beslut 1. Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner tilläggsöverenskommelse med Närhälsan om Tolkprojekt inom 1177 Vårdguiden.. Sammanfattning av ärendet Sjukvårdsrådgivningen, 1177 Vårdguiden, deltog åren 2012-2013 i ett nationellt pilotprojekt avseende tolktjänst i samband med telefonrådgivning. Förslaget till överenskommelse innebär att de tolv hälso- och sjukvårdsnämnderna i Västra Götalandsregionen finansierar arbetet år 2014. Kostnaden för överenskommelsen belastar posten offentlig primärvård övrigt i respektive hälso- och sjukvårdsnämnds ekonomibilaga. Fördjupad beskrivning av ärendet I uppdraget för 1177 Vårdguiden står att tjänsten ska vara tillgänglig för alla, inklusive personer med andra modersmål än svenska. Under perioden 2012-2013 ingick Västra Götalandsregionen, Region Skåne och Stockholms Läns Landsting i ett pilotprojekt avseende tolktjänst i samband med sjukvårdsrådgivning via telefon. Inom ramen för projektet erbjöds tolkning på somaliska och arabiska, genom trepartssamtal där en auktoriserad tolk deltog. Syftet med pilotprojektet var att utvärdera arbetssättet inför ett eventuellt införande som del av ordinarie verksamhet inom 1177. Utvärderingen av pilotprojektet visar på positiva effekter med hög kundnöjdhet och att samtalen med tolk har likvärdig kvalitet i jämförelse med den ordinarie verksamhetens samtal. Efter pilotprojektet har en nationell förstudie genomförts som rekommenderar införande av tolktjänst som en ordinarie del i 1177 Vårdguidens verksamhet. Beslut är ännu inte fattat i frågan. Postadress: Regionens Hus 405 44 Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se/hsnk E-post: hsnk@vgregion.se

Datum 2014-04-22 2 (2) Diarienummer HSN2-38-2013 Pilotprojektet avslutades under föregående år. Arbetet fortsätter dock inom 1177/VGR även under år 2014, i avvaktan på det nationella beslutet om permanent införande av tolktjänst inom 1177. Finansiering Överenskommelsen innebär en ersättning till Närhälsan på sammanlagt 700 tkr från de tolv hälso- och sjukvårdsnämnderna, vilket för HSN Dalsland innebär 21 843 kr. Kostnaden fördelas enligt resursfördelningsmodellen och belastar posten offentlig primärvård övrigt i respektive hälso- och sjukvårdsnämnds ekonomibilaga. Medel för detta finns inte avsatta i budget, men hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli gör bedömningen att kostnaden ryms inom den totala ramen. Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Håkan Sundberg Hälso- och sjukvårdschef Bilaga 1. Tilläggsöverenskommelse om Tolkprojekt inom 1177 Vårdguiden Beslutet skickas till Marie-Louise Gefvert, primärvårdsdirektör Närhälsan, marielouise.gefvert@vgregion.se

1(2) Dnr HSN1-43-2013 2-38-2013 3-41-2013 PVB 4-2013 2014-04-22 Tilläggsöverenskommelse om Tolkprojekt inom 1177 Vårdguiden 1 Parter Parter i denna överenskommelse är Närhälsan och hälso- och sjukvårdsnämnderna 1-12. 1.1 Tidsperiod Överenskommelsen gäller perioden 2014-01-01 2014-12-31. 2 Åtagande Närhälsans verksamhet 1177 Vårdguiden (tidigare sjukvårdsrådgivningen) driver ett utvecklingsprojekt som syftar till att erbjuda tolk i samband med telefonrådgivning. Tolkning ges på språken somaliska och arabiska. För år 2014 erhåller Närhälsan finansiering av tolv hälso- och sjukvårdsnämnderna i omfattning 700 tkr för drift av projektets verksamhet under året. 3 Uppföljning Närhälsan ska redovisa arbetet till hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli i samband med årsredovisningen för år 2014. I uppföljningen ska redovisas antalet inkomna samtal vid vilka tolk har använts, vilket språk som tolkningen har avsett samt patientens nämndtillhörighet. 4 Ersättning Närhälsan ersätts med totalt 700 tkr för detta åtagande av de tolv hälso- och sjukvårdsnämnderna. Helårsbeloppet faktureras de tolv nämnderna per 30 juni 2014 enligt nedanstående tabell. HSN HSN 1 HSN 2 HSN 3 HSN 4 HSN 5 HSN 6 HSN 7 HSN 8 HSN 9 HSN 10 HSN 11 HSN 12 TOTALT Ersättning, KR 35 162 21 843 70 846 51 455 97 047 40 349 52 899 83 862 58 879 60 332 60 360 66 965 700 000

2(2) Undertecknande parter Uddevalla 2014- Göteborg 2014- För Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli/uddevalla För Närhälsan Håkan Sundberg Hälso- och sjukvårdschef Marie-Louise Gefvert Primärvårdsdirektör

ÄRENDE 2

1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2014-05-08 Diarienummer HSN2 28-2014 Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Handläggare: Mats Möller Telefon: 070-512 88 90 E-post: mats.b.möller@vgregion.se Till hälso- och sjukvårdsnämnden Dalsland Värd-/värdinneservice på nya Rondenlinjerna. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar följande: 1. I nämndens budget för åren 2014 och 2015 anslå sammanlagt högst 4,3 miljoner kronor för att upprätthålla värd-/värdinneservice på de sjukreselinjer, Ronden 8 och 9, som trafikerar Dalsland. 2. Uppdra åt hälso- och sjukvårdschefen att svara för verkställigheten av detta beslut. Sammanfattning av ärendet Västtrafik AB har år 2013 genomfört en upphandling av bussentreprenörer som ska trafikera sjukreselinjerna i Västra Götaland från och med 2014-06-16. I Fyrbodal fick Buss i Väst AB avtalet för trafiken. Bolaget kommer att trafikera linjerna med nya specialanpassade bussar med bland annat handikapptoalett och rullstolslift. På samma sätt som i tidigare upphandling har värd- eller värdinneservice inte ingått i anbudsgivarnas åtagande. Skälet till detta är att stimulera till fler anbud och ge utrymme till olika lösningar när det gäller service ombord. Att upprätthålla en bra servicenivå på sjukreselinjerna är viktigt för att motivera fler resenärer att använda dessa i stället för mer kostsamma taxiresor. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i mars att avsätta en ram på tre miljoner kronor i budget 2014 och 2015 för att täcka kostnaden för att upprätthålla servicen. Kostnadsberäkningen byggde på en uppskattning av kostnaden för den service som finns idag, och som innebär att den ena sjukreselinjen upprätthålls med en taxibuss utan värd/värdinna. I det nya trafikavtalet kommer båda sjukreselinjerna genom Dalsland att trafikeras med stora Rondenbussar. Det är rimligt att samma service erbjuds på båda linjerna. För att täcka detta behöver ytterligare 1,3 miljoner kronor avsättas i budget. Fördjupad beskrivning av ärendet Idag trafikeras sjukreselinjerna i Dalsland med Rondenbussar som drivs av Falck AB och med en mindre taxibuss som drivs av Sandströms Buss AB. Avtalen med Postadress: Regionens Hus 405 44 Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se/hsnk E-post: hsnk@vgregion.se

Datum ÅÅÅÅ-MM-DD Diarienummer HSNX-XX-ÅÅÅÅ 2 (2) dessa löper ut 2014-06-15. År 2012 fick Västtrafik i uppdrag att genomföra en ny upphandling av sjukreselinjer i hela Västra Götaland. Upphandlingen har samordnats med upphandlingar av delar av den allmänna kollektivtrafiken för att uppnå kostnadsfördelar. Inför upphandlingen genomförde sjukreseenheten, Västtrafik och HSNK ett omfattande analysarbete som syftat till att den nya sjukreselinjetrafiken ska bli kostnadseffektiv och få ett så stort underlag som möjligt. En av de förändringar som beslutades var att det i den nya Rondentrafiken ska vara möjligt för allmänresenärer att åka med Rondenbussarna i mån av plats. I ett tidigt skede bestämdes att frågan om värd-/värdinneservice inte skulle ingå i anbudskraven utan att detta skulle lösas i särskild ordning. Upphandlingen blev klar i slutet av 2013 och resulterade i att de nya sjukreselinjerna trafikeras av Buss i Väst AB i Fyrbodal och Nobina AB i Skaraborg. Sjukreseenheten har påbörjat ett arbete för att hitta olika alternativ för att lösa servicefrågan. Huvudalternativet är att lösa detta genom ett avtal med trafikföretaget. Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Håkan Sundberg Hälso- och sjukvårdschef

ÄRENDE 3

Västra Götalandsregionen 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2014-05-14 Diarienummer HSN2 34-2014 Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Handläggare: Marianne Laiberg Telefon: +46703166628 E-post: marianne.laiberg@vgregion.se Till hälso- och sjukvårdsnämnden Dalsland Överenskommelse om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess och insatser inom ramen för rehabiliteringsgarantin 2014 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar följande: 1. Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner för sin del överenskommelsen 2014 mellan HSN 1-3 och NU-sjukvården om sjukskrivnings- och rehabiliteringsgarantin. 2. Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner för sin del överenskommelsen 2014 mellan HSN 1-3 och Närhälsan Västra Götaland om sjukskrivningsoch rehabiliteringsprocessen. 3. Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner för sin del överenskommelsen 2014 mellan HSN 1-3 och Närhälsan Västra Götaland om rehabiliteringsgarantin. Sammanfattning av ärendet Bakgrund För att utveckla sjukskrivningsprocessen införde staten 2006 den så kallade sjukskrivningsmiljarden. Syftet med statsbidraget är att åstadkomma en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess och öka hälso- och sjukvårdens drivkraft att prioritera sjukskrivningsfrågan. 2008 infördes en nationell rehabiliteringsgaranti. Rehabiliteringsgarantin omfattar två diagnosgrupper: smärta i rygg, nacke, axlar och lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa (ångest, depression, stressyndrom). Omfattning Överenskommelserna omfattar insatser som är i enlighet med regionala riktlinjer inom rehabiliteringsgarantin 2014 (dnr RS 1938-2013) och sjukskrivningsprocessen 2014 (dnr RS 1942-2013) och ligger utanför åtagande i vårdöverenskommelse eller för primärvårdens Postadress: Regionens Hus 405 44 Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se/hsnk E-post: hsnk@vgregion.se

Datum 2014-05-14 2 (2) Diarienummer HSN2 34-2014 del i krav- och kvalitetsboken. Överenskommelserna finansieras med statsbidrag för sjukskrivningsprocessen och rehabiliteringsgarantin 2014. Sjukhuset och primärvården ska, med hjälp av övergripande processledare och rehabiliteringskoordinatorer, samordna de åtgärder som bedöms värdefulla för utvecklingen av en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Ett exempel på detta är arbetet med Våld i nära relationer. Närhälsan ansvarar för att det finns ett försäkringsmedicinskt forum FMF i Fyrbodal. Det ska utgöra ett stöd för vårdenheterna i försäkringsmedicinska frågor och stå för kompetensutveckling i frågan. NU-sjukvården ansvarar för att delta i forumet. Den tredje överenskommelsen avser MMR (multitmodal rehabilitering) nivå 2 i primärvård. Denna överenskommelse gäller till och med införandet av vårdval rehabilitering i september. Beredning Överenskommelsearbetet har skett i samverkan med alla nämnder, och åtagandet ser därför relativt lika ut i hela regionen och ersättning för samma åtagande ligger på motsvarande lika nivå. Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Håkan Sundberg Hälso- och sjukvårdschef

Överenskommelse 2014 mellan HSN 1-3 och NU-sjukvården om sjukskrivnings- och rehabiliteringsgarantin Parter HSN 1-3och NU-sjukvården. Giltighetstid 1 januari- 31 december 2014. Bakgrund och villkor Sedan 2006 har SKL träffat överenskommelser med staten för att ge sjukskrivningsfrågan ökad prioritet i hälso- och sjukvården, den så kallade sjukskrivningsmiljarden. Sjukskrivning är en del av vård och behandling och ska användas med samma precision som förskrivning av läkemedel. 2008 infördes en nationell rehabiliteringsgaranti och sedan dess har årliga överenskommelser träffats mellan SKL och staten. Rehabiliteringsgarantin omfattar två diagnosgrupper: icke specifik smärta i rygg, nacke, axlar och lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa (ångest, depression, stressyndrom). Målgruppen utgörs av patienter i arbetsför ålder, 16-67 år. För att insatserna ska omfattas av rehabiliteringsgarantin ska de bidra till att patienten kan återgå i arbete eller underlätta för personen att fortsätta arbeta, samt förhindra och förebygga sjukskrivning. För att få en bra effekt av den medicinska behandlingen/rehabiliteringen är det viktigt att arbetsgivare och andra parter blir involverade och kan bidra med sina eventuella insatser. Styrdokument för denna överenskommelse är den nationella överenskommelsen om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess 2014-2015 och överenskommelsen om rehabiliteringsgaranti 2014 samt Västra Götalandsregionens (VGR) riktlinjer som gäller detta område. Alla funktioner som omfattas av denna överenskommelse ska samverka med samtliga aktörer som ansvarar för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen inom regionens hälso- och sjukvård och utanför som Försäkringskassan, Arbetsförmedling m fl. Dnr Åtagande NU-sjukvården ersätts för Kolumn1 Tkr Bilaga Processledare 800 1 Deltagande i Försäkringsmedicinskt forum Fyrbodal 340 2 Rehabkoordinator 600 3 Arbete med Våld i nära relationer 300 4 MMR 2- behandlingar 32 stycken a 45 000 inklusive det generella utvecklingsbidraget 1 500 I enlighet med regionens riktlinjer Smärtläkare i Närhälsans MMR team 1 dag smärtläkare per team och månad (3 team) 600 Summa 4 140 1

Ekonomi Överenskommelsen finansieras av statsbidrag. Under 2014 ersätter HSN 1-3 NU-sjukvården med totalt 4 140 tkr. Fakturering görs månadsvis med en tolftedel av beloppet. Fakturabeloppet ska fördelas per nämnd. Fakturan ställs till HSNK/ Uddevalla. På fakturan anges beställar-id 841304 för HSN 1, beställar-id 851304 för HSN 2, beställar-id 861304 för HSN 3. Uppföljning En verksamhetsberättelse 2014 ska lämnas senast den 16 januari 2015. Den ska innehålla en redogörelse av samtliga ingående delar i åtagandet. Det som ska redovisas preciseras under uppföljning i respektive bilaga. Västra Götaland, mars 2014 Håkan Sundberg Hälso- och sjukvårdschef HSNK Uddevalla Eva Arrdal tf sjukhusdirektör NU-sjukvården Västra Götaland 2

Bilaga 1 Processledare Åtagande NU-sjukvården åtar sig att arbeta för en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess under överenskommelseperioden. Arbetet ska ske i enlighet med den nationella överenskommelsen och Västra Götalandsregionens riktlinjer för sjukskrivningsmiljarden och rehabiliteringsgarantin för 2014. Ansvarig för genomförandet är av NU-sjukvården utsedd processledare. Processledaren skall samverka med processledare i övriga regionen. Ekonomi Den ekonomiska ersättningen 2014 för processledare är 800 tkr. Bilaga 2 Försäkringsmedicinskt forum (FMF) 2014 Åtagande FMF ska verka för kvalitetsutveckling av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och för att öka medvetenheten om sambandet mellan medicinska underlag och försäkringsmedicinsk bedömning. FMF utgör ett stöd för vårdenheterna i försäkringsmedicinska frågor FMF ska ha den inriktning och struktur som fastställts för regionen. http://www.vgregion.se/sv/ovriga-sidor/rehabiliterings--ochsjukskrivningsprocessen/forsakringsmedicin/forsakringsmedicinskt-forum/ Ekonomi Den ekonomiska ersättningen 2014 för NU-sjukvårdens deltagande i Försäkringsmedicinskt Forum är 340 tkr. Uppföljning NU-sjukvården skall medverka i framtagandet av verksamhetsberättelse FMF 2014 tillsammans med Närhälsan. Den ska ingå i den verksamhetsberättelse NU-sjukvården ska lämna till HSNK/ Uddevalla senast den 16 januari 2015. 3

Bilaga 3 Rehabkoordinatorer 2014 Åtagande Funktionen rehabiliteringskoordinator ska finnas på NU-sjukvården. I Västra Götalandsregionens ledningssystem för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess anges att regionens verksamheter ska ha en aktiv roll i en kring individen sammanhållen rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess samt delta i utarbetandet av gemensamma rehabiliteringsplaner. Det skall finnas dokumenterade lokala rutiner för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Som en förutsättning för de lokala rutinerna anges att det skall finnas en funktion för rehabiliterings-/sjukskrivningskoordinering dvs "En funktion som i individärenden svarar för att patienterna får tillgång till snabb och relevant bedömning och rehabilitering som gör att sjukskrivningsprocessen blir effektiv. Det kan innebära att koordinera rehabiliteringsinsatser, vara kontaktperson gentemot andra aktörer och göra uppföljning." Ekonomi Den ekonomiska ersättningen är 600 tkr. Uppföljning Redogörelse för rehabiliteringskoordinatorns arbete ska ingå i den verksamhetsberättelse NU-sjukvården ska lämna till HSNK/ Uddevalla senast den 16 januari 2015. 4

Bilaga 4 Våld i nära relationer Våld i nära relationer är ett komplext och mångfacetterat problem. Det handlar om övergrepp som kan vara av fysisk, psykisk eller sexuell natur. Kvinnor, män, flickor och pojkar, oavsett ålder, sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck, drabbas. Våldet kan utövas i andra nära relationer än parförhållanden, t.ex. av föräldrar, barn och syskon. Barn kan drabbas av våld i nära relationer, både genom att själva direkt utsättas och till följd av att bevittna våld. Våldet kan även vara hedersrelaterat. Personal inom hälso- och sjukvården har en nyckelroll när det gäller att upptäcka och identifiera personer som utsätts för våld. Många våldsutsatta söker vård upprepade gånger både för akuta skador och kroniska symtom utan att den bakomliggande orsaken kommer fram. Hälso- och sjukvården är ofta den första instans som våldsutsatta söker sig till, vilket ger en unik möjlighet att upptäcka våldsutsatthet. Målet för hälso- och sjukvården är "en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen" (1997:142) samt att förebygga ohälsa. Det finns därför ett ansvar för vården att ställa frågor om våld i sin kontakt med patienten för att identifiera personer som utsatts för våld och att ge ett adekvat medicinsk och psykosocialt omhändertagande. Att arbeta med frågan Våld i nära relationer är ett delområde i Sjukskrivningsmiljarden 2013 samt lyfts även fram i VÖK 2013-14 Uppdrag Uppdraget skall utmynna i ett etablerat arbetssätt i NU-sjukvården enligt framtagna och dokumenterade rutiner för att upptäcka och hantera personer utsatta för våld i nära relationer samt en plan för NU-sjukvården för fortsatt kompetensutveckling inom området Omfattning I samråd med övriga berörda aktörer i Fyrbodal (kommuner, primärvård, Polismyndighet m.fl) ta fram ett koncept för NU-sjukvårdens agerande för att hantera frågan om våld i nära relationer och primärt implementera i 2 verksamheter som ingår i ett pilotprojekt, kvinnooch barnklinikerna. Framtaget koncept skall sedan inom uppdragstiden införas i övriga berörda verksamheter i NU-sjukvården och en plan för fortlöpande kompetensutveckling skall presenteras. Rapportering Rapportering skall ske fortlöpande till lokal styrgrupp och uppdragsgivaren samt vid uppdragets slut genom en slutrapport. Ekonomi Den ekonomiska ersättningen är 300 tkr. 5

Överenskommelse 2014 mellan HSN 1-3 och Närhälsan Västra Götaland om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Dnr Parter HSN 1-3 och Närhälsan Västra Götaland. Giltighetstid 1 januari- 31 december 2014. Bakgrund och villkor Sedan 2006 har SKL träffat överenskommelser med staten för att ge sjukskrivningsfrågan ökad prioritet i hälso- och sjukvården, den så kallade sjukskrivningsmiljarden. Sjukskrivning är en del av vård och behandling och ska användas med samma precision som förskrivning av läkemedel. Styrdokument för denna överenskommelse är den nationella överenskommelsen om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess 2014-2015 och Västra Götalandsregionens (VGR) riktlinjer för sjukskrivningsprocessen. Den nationella överenskommelsen som är tvåårig reglerar landstingens åtagande och därför denna överenskommelse. Västra Götalandsregionens (VGR) riktlinjer för sjukskrivningsprocessen gäller 2014. Alla funktioner som omfattas av denna överenskommelse ska samverka med samtliga aktörer som ansvarar för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen inom regionens hälso- och sjukvård och utanför som Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen m fl. Åtagande Närhälsan Västra Götaland ersätts för att bedriva verksamhet/ha funktioner i Fyrbodal för Kolumn1 Tkr Bilaga Processledare 1, 5 tjänst 1 200 1 Försäkringsmedicinskt forum i Fyrbodal 1 200 2 Rehabkoordinatorer enligt nyckeltal 4 200 3 en enklare sjukförsäkringsprocess 1 000 4 Summa 7 600 Geografiska ansvarsområden som omfattas är: HSN 1: Lysekil, Munkedal, Orust, Tanum, Sotenäs och Strömstad kommuner HSN 2: Bengtsfors, Dals-Ed, Färgelanda, Mellerud och Åmåls kommuner HSN 3: Lilla Edet, Trollhättan, Uddevalla och Vänersborgs kommuner God vård I Västra Götalandsregionen har beslutats om kvalitetsmål för God Vård. Det innebär att vården ska vara säker, patientfokuserad, kunskapsbaserad, jämlik, effektiv och ges i rätt tid. Dessa mål gäller all verksamhet som omfattas av denna överenskommelse. Ekonomi 1

Överenskommelsen finansieras av statsbidrag. Under 2014 ersätter HSN 1-3 Närhälsan med totalt 7 600 tkr. Fakturering görs månadsvis med en tolftedel av beloppet. Fakturabeloppet ska fördelas per nämnd. Fakturan ställs till HSNK/ Uddevalla. På fakturan anges beställar-id 841304 för HSN 1, beställar-id 851304 för HSN 2, beställar-id 861304 för HSN 3. Utöver den fasta ersättningen fakturerar Närhälsan 40 000 kr per vårdcentral som antar erbjudandet att implementera modellen för tidig samverkan enligt VGR-direktiv i Fyrbodal. Uppföljning En verksamhetsberättelse för 2014 ska lämnas senast den 16 januari 2015. Den ska innehålla en redogörelse av samtliga ingående delar i åtagandet. Det som ska redovisas preciseras under uppföljning i respektive bilaga. Västra Götaland, april 2014 Håkan Sundberg Hälso- och sjukvårdschef HSNK Uddevalla Marie-Louise Gefvert Primärvårdsdirektör Närhälsan Västra Götaland 2

Bilaga 1 Processledare Åtagande Primärvården åtar sig att arbeta för en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess under överenskommelseperioden. Arbetet ska ske i enlighet med den nationella överenskommelsen och Västra Götalandsregionens riktlinjer för sjukskrivningsmiljarden för 2014. Ansvariga för genomförandet är av primärvården utsedd läkare och processledare. Arbetet ska rikta sig till samtliga vårdgivare inom VG Primärvård. Såväl offentligt som privat drivna vårdcentraler ska erbjudas samma möjligheter att ta del i arbetet. Processledarna skall samverka med processledare i övriga regionen. Ekonomi Den ekonomiska ersättningen 2014 för processledare är 800 tkr per heltidstjänst. 3

Bilaga 2 Försäkringsmedicinskt forum (FMF) 2014 Åtagande Närhälsan ansvarar för driften av FMF i Fyrbodal. FMF ska verka för kvalitetsutveckling av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och för att öka medvetenheten om sambandet mellan medicinska underlag och försäkringsmedicinsk bedömning. FMF i Fyrbodal är en del av Närhälsans totala uppdrag att driva fyra FMF i Västra Götalandsregionen. Grunduppdraget är gemensamt för hela VGR men lokala anpassningar kan göras. FMF i Fyrbodal har det geografiska ansvarsområdet: HSN 1: Lysekil, Munkedal, Orust, Tanum, Sotenäs och Strömstad kommuner HSN 2: Bengtsfors, Dals-Ed, Färgelanda, Mellerud och Åmåls kommuner HSN 3: Lilla Edet, Trollhättan, Uddevalla och Vänersborgs kommuner FMF utgör ett stöd för vårdenheterna (primärvård och sjukhus) i försäkringsmedicinska frågor och ska initiera och medverka i kompetensutveckling för kvalitetssäkring av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. I uppdraget ingår också att föra ut systematisk kunskap om sjukpenning, sjukskrivningsmönster samt sjuk- och aktivitetsersättningar, anordna utbildningar i försäkringsmedicin, vara stödjande och rådgivande till vårdpersonal samt arbeta med attitydfrågor kring sjukskrivning. FMF ska ha den inriktning och struktur som fastställts för regionen. http://www.vgregion.se/sv/ovriga-sidor/rehabiliterings--ochsjukskrivningsprocessen/forsakringsmedicin/forsakringsmedicinskt-forum/ Ekonomi Den ekonomiska ersättningen 2014 för Försäkringsmedicinskt forum i Fyrbodal är 1 200 tkr. Uppföljning En redogörelse för verksamheten 2014 inklusive insatser, utbildningar och aktiviteter ska lämnas. Den ska ingå i den verksamhetsberättelse Närhälsan ska lämna till HSNK/ Uddevalla senast den 16 januari 2015. 4

Bilaga 3 Rehabkoordinatorer 2014 Åtagande Funktionen rehabiliteringskoordinator ska erbjudas/finnas på vårdcentraler i Fyrbodal. Rehabkoordinatorn har en samordnande funktion för att vårdcentralens patienter ska få tillgång till snabb och relevant bedömning och rehabilitering som gör att sjukskrivningsprocessen blir effektiv. Rehabkoordinatorns uppgift är att på vårdcentralen samordna de åtgärder som bedöms värdefulla för utvecklingen av en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Rehabkoordinatorn ska på såväl strukturellsom på individnivå koordinera rehabiliteringskedjan i samband med sjukskrivning. Arbetet ska utföras enligt intentionerna i den nationella överenskommelsen och de riktlinjer som finns framtagna i VGR. http://www.vgregion.se/sv/ovriga-sidor/rehabiliterings--ochsjukskrivningsprocessen/rehabiliteringskoordinering/ Målgrupp är samtliga patienter där läkare överväger en sjukskrivning som beräknas vara mer än 3 veckor samt de med pågående sjukskrivning där det är aktuellt med förlängning. Nysjukskrivna prioriteras. Personer som bedöms tillfriskna relativt snabbt är inte aktuella för samordningsinsats. Rehabkoordinatorns uppdrag är att tillsammans med verksamhetschef ansvara för att utveckla arbetsmodeller på vårdcentralen så att patienter som är eller riskerar att bli sjukskrivna får tillgång till snabb och relevant bedömning och rehabilitering tidigt i patientärendet i samråd med läkare initiera/koordinera rehabilitering och vid behov samordna rehabiliteringsinsatser från olika inblandade aktörer (enskild profession eller team). vara brobyggare till multimodala rehabiliteringsteam i särskilda fall vara kontaktperson i enskilda patientärendet mot Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och andra rehabiliteringsaktörer ansvara för att samla ihop och sammanställa statistik om sjukskrivning (ålders och könsuppdelad) säkerställa att varje aktuell patient har en individuell rehabiliteringsplan säkerställa att vården tar kontakt med arbetsplatsen tidigt i sjukskrivningsärendet delta i kompetensutveckling inom sjukskrivningsområdet fortlöpande informera övrig personal på vårdenheten Ekonomi Den ekonomiska ersättningen är 600 tkr per heltidstjänst. Omfattningen för en heltid rehabiliteringskoordinator är beräknad till en heltidstjänst per 40 000 invånare. Uppföljning Redogörelse för rehabiliteringskoordinatorernas arbete ska ingå i den verksamhetsberättelse Närhälsan ska lämna till HSNK/ Uddevalla senast den 16 januari 2015. Redogörelsen ska innehålla uppgift om 5

En beskrivning av vilka aktiviteter/åtgärder som åstadkommits utifrån uppdraget. Antal patienter som varit föremål för samordning, KVÅ UV 117 Rehabiliteringskoordinering ska användas Antal patienter som fått rehabiliteringsplan KVÅ DV093 Upprättande av rehabiliteringsplan ska användas Patientuppgifterna ska lämnas fördelat på kön och ålder. 6

Bilaga 4 En enklare sjukförsäkringsprocess Åtagande Införande av ny modell för tidig samverkan i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen i Fyrbodal HSN 1, 2, 3 Bakgrund I regleringsbrevet till Försäkringskassan inför 2012 anges bland annat följande: Ett väl fungerande samspel mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården är centralt för ett högt förtroende för beslut som rör sjukförsäkringen. För att undvika onödigt långa sjukskrivningsperioder ska den enskilde ges stöd tidigt i sjukskrivningsprocessen. Försäkringskassan ska i samråd med Socialstyrelsen och tillsammans med hälso- och sjukvårdens företrädare vidta åtgärder som syftar till att vidareutveckla strukturer för kontaktvägar tidigt i sjukfallet mellan Försäkringskassan, hälso- och sjukvården och andra aktörer såsom arbetsgivaren och Arbetsförmedlingen. Ett utvecklingsområde är att skapa incitamentsmodeller för aktörerna som bidrar till tidiga och adekvata insatser för ökad arbetsförmåga. Försäkringskassans kontor LFC Uddevalla har fått möjlighet att delta i ett pilotprojekt för en enklare och effektivare sjukskrivningsprocess inom delprojektet Rätt information i läkarintyg. Utöver detta vill Försäkringskassan tillsammans med primärvården förstärka samspelet mellan inblandade aktörer; vårdsökande, hälso- och sjukvård, Försäkringskassa, arbetsgivare. Alla viktiga aktörer, när så krävs, ska kopplas in tidigt i sjukskrivningsprocessen. Följande dokument ligger till grund för införande av ny modell för tidig samverkan: - Sjukskrivningsmiljarden villkor 3 - VGR-direktiv, TU Miljarden 2014 - Utvecklingsprojekt - Tidig samverkan. Guide för implementering av en effektivare rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess i Västra Götalandsregionen.. - Projektbeskrivning Pilot och utvecklingsverksamhet FK-Primärvård Västra Fyrbodal, delområden: Rätt information i intyg (pilotprojekt nationellt EESF) Tidiga impulser till Försäkringskassan Tidig kontakt mellan vård och arbetsgivare/arbetsförmedling Syfte Implementera ny arbetsmodell för tidig samverkan i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen enligt Västra Götalandsregionens direktiv. Detta för att svara upp mot Försäkringskassans utvecklingsarbete med en enklare och med effektiv sjukförsäkringsprocess. Den nya sjukförsäkringsprocessen ska snabba upp handläggningen för enkla sjukfall och öka engagemanget i de fall som förväntas bli längre och där aktiva stödinsatser behövs. Mål Utveckla och förbättra struktur, arbetssätt och rutiner för en effektivare rehabiliterings- och sjukskrivningsprocess på vårdcentral. 7

Erbjudande De vårdcentraler, som är intresserade av att implementera en ny modell för tidig samverkan enligt VGR-direktiv, får ta del av: - utökad ersättning för rehabiliteringskoordinatorsresurs - 4 timmar/vecka/vc utöver den rörliga fördelningsnyckeln. - ersättning för avsatt tid - 2 timmar/vecka/vc - för strukturerad genomgång av enhetens sjukskrivningsärenden - kontaktperson från Försäkringskassan på VC Förutsättningar/krav på deltagande vårdcentral Tydlig ambition att utveckla en organisatorisk struktur och arbetssätt som följer regionens ledningssystem och KoK-bokens krav på strukturerad samverkan med berörda aktörer i en väl sammanhållen rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessprocess på vårdcentral. Koordineringsfunktion på vårdcentral enligt RK-uppdragsbeskrivning och regional guide för tidig samverkan på vårdcentral. Rutiner och tillgängliga tider ska finnas för avstämningsmöten och strukturerad genomgång, med funktionskontroll av enhetens sjukskrivningsärenden; resursteam/teamkonferens eller liknande (se olika modellförslag). Övrigt Om möjligt ska även prediktorer för standardiserad screening utvecklas. Syftet är att tidigt identifiera risk för långvarig sjukskrivning och patienters eventuella behov av samordnade insatser. 8

Överenskommelse 2014 mellan HSN 1-3 och Närhälsan Västra Götaland angående multimodal rehabilitering Parter HSN 1-3 och Närhälsan Västra Götaland. Giltighetstid 1 januari- 31 augusti 2014. Bakgrund och villkor Styrdokument för denna överenskommelse är den nationella överenskommelsen om rehabiliteringsgaranti 2014 samt Västra Götalandsregionens (VGR) riktlinjer som gäller detta område. Styrande är också införandet av vårdval rehab från den 1 september 2014. Åtagande Närhälsan Västra Götaland åtar sig att driva 3 multimodala rehabiliteringsteam MMR 2 i Fyrbodal fram till sista augusti 2014 då vårdval rehab införs. Åtagandet är 125 bedömningar och 50 MMR 2- behandlingsserier under denna tid. Teamen skall godkännas enligt regionens regler. Då vårdval rehab införs avgör Närhälsan teamens fortsatta åtagande. Dnr Ekonomi Överenskommelsen finansieras av statsbidrag för rehabiliteringsgarantin och ersättningen är 5 000 kr per bedömning och 45 000 per MMR 2 behandling. Under perioden 2014-01-01 till 2014-08-31 ersätter HSN 1-3 Närhälsan med totalt 2 875 tkr. Fakturering har redan skett för årets första fyra månader. Fakturering sker därför under resterande månader med 359 tkr per månad. Fakturan ställs till HSNK/ Uddevalla. Västra Götaland, april 2014 Håkan Sundberg Hälso- och sjukvårdschef HSNK Uddevalla Marie-Louise Gefvert Primärvårdsdirektör Närhälsan Västra Götaland 1

ÄRENDE

Västra Götalandsregionen 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2014-05-13 Diarienummer HSN2 29-2014 Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Handläggare: Nina Hautanen Telefon: 010-441 13 99 E-post: nina.hautanen@vgregion.se Till hälso- och sjukvårdsnämnden Dalsland Remissyttrande: Policy för Västra Götalandsregionens arbete med mänskliga rättigheter Förslag till beslut 1. Hälso- och sjukvårdsnämnden avger yttrande i enlighet med redovisat förslag. 2. Beslutet justeras omedelbart Sammanfattning av ärendet Hälso- och sjukvårdsnämnderna 1-12 har beretts möjlighet att lämna synpunkter på förslaget till regionövergripande policy för arbetet med mänskliga rättigheter. Policyn är den första i sitt slag för regionen och syftar till att stärka regionens kapacitet att respektera, skydda, uppfylla och bevaka hur de mänskliga rättigheterna efterlevs. Fördjupad beskrivning av ärendet En policy är en avsiktsförklaring och riktlinjer för att styra beslut och uppnå önskade mål. Policyn skiljer sig mot lagtexten då en lagtext kan förbjuda och förhindra ett visst beteende eller en viss handling medan en policy endast vägleder mot de handlingar som troligast ger önskat resultat. Det förslag till policy för Västra Götalandsregionens arbete med mänskliga rättigheter som nämnden fått möjlighet att lämna synpunkter på, är den första i regionen. Den är avsedd att vara en kappa till de handlingsplaner som tidigare arbetats fram inom områdena Barn, Jämställdhet och Funktionshinder. Policyn lyfter fram centrala begrepp som rättighetsbärare och skyldighetsbärare. Med rättighetsbärare menas alla som bor, arbetar eller vistas i Västra Götaland och därmed möter och påverkas av Västra Götalandsregionens verksamheter. Postadress: Regionens Hus 405 44 Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se/hsnk E-post: hsnk@vgregion.se

Datum 2014-05-13 2 (2) Diarienummer HSN2 29-2014 Skyldighetsbärare är Västra Götalandsregionen i sin roll som verksamhetsutövare, arbetsgivare och arena för demokrati. Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Håkan Sundberg Hälso- och sjukvårdschef Bilagor 1. Remiss: Förslag till policy för Västra Götalandsregionens arbete med mänskliga rättigheter (diarienummer: RS 1436-2013) 2. Förslag till remissyttrande Skickas till regionstyrelsen@vgregion.se

1 (1) Remissyttrande Datum 2014-06-02 Diarienummer HSN2 29-2014 Ert diarienummer RS 1436-2013 Mottagare regionstyrelsen@vgregion.se Remissyttrande: Policy för Västra Götalandsregionens arbete med mänskliga rättigheter En policy är en avsiktsförklaring och riktlinjer för att styra beslut och uppnå önskade mål. Policyn skiljer sig mot lagtexten då en lagtext kan förbjuda och förhindra ett visst beteende eller en viss handling medan en policy endast vägleder mot de handlingar som troligast ger önskat resultat. Hälso- och sjukvårdsnämnden anser att förslag till länsövergripande policy är ambitiöst och väl genomarbetat. Positivt med förslaget är: den är kortfattad det finns förklaringar till principerna vilket ger tydlighet uppföljningen är beskriven Det finns dock en otydlighet i förslaget till policy som kan vinna på att preciseras. Det rör kopplingen mellan första principen och dess förklaring som är något svag. Förklaringen är snävare än vad principen är. Grunden i Västra Götalandsregionen måste vara att alla, oavsett hur individen själv identifierar sig, blir bemött med respekt och att alla har lika värde. Utöver Västra Götalandsregionens roll när det gäller mänskliga rättigheter i den egna verksamheten borde den nya policyn även belysa hur regionen bör agera i dessa frågor tillsammans med övriga samhället. I Västra Götalandsregionens budget 2014 står det att alla verksamheter ska arbeta efter och leva upp till internationella konventioner och svensk lagstiftning. I förslag till policy lyfts enbart de internationella konventionerna som grunden för Västra Götalandsregionens arbete. Hälso- och sjukvårdsnämnden Dalsland Ewa Arvidsson Ordförande POSTADRESS: Regionens Hus 405 44 Göteborg BESÖKSADRESS: Lillhagsparken 5 Göteborg TELEFON: 010-441 00 00 HEMSIDA: www.vgregion.se E-POST: hsk.gbg@vgregion.se

ÄRENDE 5

Anmälan av delegeringsbeslut vid hälso- och sjukvårdsnämnd 2 Dalslands sammanträde 2 juni 2014 Dnr HSN2 8-2014 Ärendet Följande beslut som fattats med stöd av hälso- och sjukvårdsnämnd 2 Dalsland, delegationsordning 62/2013 anmäls: Förvaltning: Revidering av närområdesplan 2014 för Bengtsfors kommun, 9 Revidering av närområdesplan 2014 för Färgelanda kommun, 10 Förslag till beslut: Redovisningen av delegeringsbeslut godkänns

ÄRENDE 6

Västra Götalandsregionen 1 (1) Diarienummer HSN2 8-2014 Anmälningsärenden vid hälso- och sjukvårdsnämnden Dalslands sammanträde 2 juni 2014 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar följande: 1. Informationen antecknas till protokollet Årendet Inkommande och utgående handlingar enligt lista daterad 2014-05-21 (bilaga) redovisas. Postadress: Regionens Hus 405 44 Göteborg Besöksadress: Ekenäsgatan 15, Borås Lillhagsparken 5, Göteborg Drottninggatan 1, Mariestad Kilbäcksgatan 32, Uddevalla Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se/hsnk E-post: hsnk@vgregion.se

ANMÄLNINGSLISTA Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli Referens Datum Diarienummer Jörgen Andersson 2014-05-22 HSN2 8-2014 ANMÄLNINGSÄRENDEN Vid hälso- och sjukvårdsnämnden Dalslands sammanträde den 2 juni 2014 för tiden 16 april 21 maj 2014. Flik IN/UT Ärende 3 Verkställda beslut, tecknade/uppsagda avtal m m 4 IN IN IN IN Regionfullmäktiges beslut - skrivelser m m: 34, Revisionsberättelser för 2013 års verksamhet 36, Årsredovisning 2013 37, Bokslutsdispositioner 2013 42, Detaljutformning av den politiska organisationen 2015-2018 5 Regionstyrelsens/regionkansliets beslut, skrivelser m m: 6 IN Hälso- och sjukvårdsutskottets/-avdelningens beslut, skrivelser m m: 64, Överenskommelse om ersättningar för 2014 för hälso- och sjukvårdstjänster enligt samverkansavtal för Västra sjukvårdsregionen 7 Skrivelser, protokoll m.m. från/till folkhälsokommitténs kansli: 8 IN Skrivelser, protokoll m.m. till/från NU-sjukvården: Protokoll från styrelsen för NU-sjukvården den 29 april 9 Skrivelser m.m. till/från primärvårdsförvaltningen samt övrigt VG Primärvård: 10 IN Övriga skrivelser, rapporter m m inom Västra Götalandsregionen: Revisionsenheten: Granskning av regionens resursfördelning till hälso- och sjukvård, dnr Rev 26-2014 11 UT Skrivelser m.m. från/till föreningar/organisationer och privatpersoner: Kommittén för Dalslands sjukhus: insändarsvar på öppet brev 12 IN/UT Skrivelser och rapporter avseende privata vårdgivare: Dalslandskliniken: Ansökan om vårdavtal + svar

13 IN IN Övriga skrivelser, rapporter m m: Samordningsförbundet UOF: protokoll från sammanträde den 30 april Vårdsamverkan Fyrbodal: Verksamhetsberättelse 2013 14 Skrivelser till/från kommunerna: 15 Skrivelser/Protokoll från kommunala handikappråd, folkhälsoråd: 16 UT UT Protokoll/anteckningar från pensionärsråd, gemensamt presidium, m fl: Protokoll från pensionärsrådet i Dalsland den 26 mars Protokoll från MBL-grupp HSN 1-3 den 13 mars

ÄRENDE C

Hälso- och sjukvårdsnämnden Dalsland Avtalsuppföljning 1 2014 20120 Inledning Hälso- och sjukvårdsnämnden följer resultat och effekter av avtal och beställningar av hälsooch sjukvård löpande under året. Resultaten sammanställs i två avtalsuppföljningar, varav detta dokument är den första och avser januari till mars. Utöver det görs en samlad uppföljning och bedömning efter årsskiftet i ett så kallat beställarbokslut, som omfattar avtalsuppföljning samt uppföljning av de mål som nämnden beslutat om i Mål och Inriktning 2015-2017. Innehåll Inledning... 1 Avtalsområde NU- sjukvården... 1 Säker vård... 2 Patientfokuserad vård... 2 Vård i rätt tid... 3 Ersättning och produktion... 6 Avtalsområde Beställd Primärvård... 7 Sjukvårdsrådgivning (SVR)... 7 Barnmorskeverksamhet... 8 Avtalsområde NU- sjukvården Sammanfattning 2014 års första uppföljning av VÖK NU-sjukvården beskriver några utvalda områden. De områden som beskrivs är fastlagda i den gemensamt överenskomna Mål- och uppföljningsplan 2014. Fokusområden denna gång är säker vård, patientfokuserad vård, tillgänglighet och produktion. Utanför uppföljningsplanen följer vi NU-sjukvårdens effektiviseringsarbete. NU-sjukvården prognosticerar i mars ett underskott på 141 mnkr vilket inte skiljer sig så mycket från resultatet 2013. En ägarplan för effektiviseringar har presenteras, i den visas på nyckeltal inom en rad olika områden som anses kunna leda till en mer effektiv verksamhet till lägre kostnad. Inom några områden ligger NU-sjukvården bra till inom andra bekräftas bilden av

att NU-sjukvården har samma utgångsläge och jobbar med samma förutsättningar som de andra sjukhusen i regionen. Säker vård Säker hälso- och sjukvård innebär att patienter inte ska drabbas av vårdskador. Vårdskador kan innebära vårdrelaterade infektioner, fall, trycksår eller andra problem orsakade av sjukvården. De senaste åren har fokus legat på patientsäkerhet och statsbidrag utgår för att sjukvården skall arbeta aktivt med patientsäkerhetsfrågor. Några områden där uppföljning har gjorts i april: Riskbedömningar: Alla patienter > 70 år eller med tillstånd som gör att de är mindre rörliga skall riskbedömas för möjligheten att utveckla trycksår. Första kvartalet 2014 hade 50 % av dessa riskbedömts i NU-sjukvården. Denna siffra måste bli högre Mätningar görs (punktprevalens) på andel inneliggande patienter som har börjat utveckla trycksår. Under mätningen första kvartalet 2014 hade drygt 20 % börjat utveckla trycksår. De flesta (70 %) har bara utvecklat trycksår av grad 1 som innebär rodnad och svullnad) men det är ett stort förbättringsområde och NU-sjukvården låg sämst till i VGR. NUsjukvården köper nu in bättre tryckavlastande madrasser till alla berörda avdelningar. Vårdrelaterade infektioner. Regionalt mål är att antalet vårdrelaterade infektioner skall ligga under 8 procent. Vårens mätning visade på 8 % för NU. Det är i jämförelse ett bra resultat och NU-sjukvården lever upp till regionens måltal. NU-sjukvården mäter också hur väl personalen följer gällande klädkoder och uppfyller basala hygienkrav. Här håller men en bra nivå och lever upp till regionens måltal. Överbeläggningar och utlokaliseringar (att patienter får byta avdelning och klinik under vårdtillfället) är också en säkerhetsfråga men också något som kan förlänga vårdtiden. NUsjukvården hade förut stora problem med överbeläggningar på framför allt medicinkliniken. Under 2014 har man fått 30 mnkr av RS för att minska detta problem. Aktuell siffra kvartal 1 är 3,9 överbeläggningar per 100 disponibla vårdplatser. Önskvärd nivå är 0, dvs inga överbeläggningar, och regionens mål är en beläggningsnivå på 90 %. Patientfokuserad vård Mina Vårdkontakter Mina vårdkontakter är en webbaserad tjänst för invånare som vill kontakta sin mottagning via internet på ett säkert sätt, oberoende av tid och rum. Man loggar in med e-legitimation eller personnummer, lösenord och kod. Varje mottagning anpassar Mina vårdkontakter till sin verksamhet och väljer servicenivå. För närvarande går det att om- och avboka tider, begära receptförnyelse och komma i kontakt med vården och ställa frågor. I en inte allt för avlägsen framtid kommer det att gå använda mina vårdkontakter till betydligt mer, tex kunna läsa sin egen journal. Att användningen av Mina vårdkontakter skall öka är ett regionfullmäktigemål 2014. I april 2014 är 34 mottagningar anslutna till Mina Vårdkontakter i NU-sjukvården. De flesta kliniker är med, undantaget ortopedkliniken, ÖNH, hud, och vuxenpsykiatrin. För att Mina - 2 -

Vårdkontakter skall bli framgångsrikt fodras förutom anslutning att patienter uppmuntras att ta kontakt med mottagningen genom Mina Vårdkontakter. En annan viktig del är att systemet bevakas av mottagningen och servicenivån är hög. Om inte mottagningarna svarar snabbt på förfrågningar i Mina Vårdkontakter så finns risken att patienterna inte fortsätter kontakten på det viset. NU-sjukvården måste fortsätta arbetet och uppmana mottagningarna att använda systemet. Vård i rätt tid Vårdgaranti Under första kvartalet 2014 har tillgängligheten förbättrats inom NU-sjukvården. Väntande till förstabesök minskade från 9 378 vid årsskiftet till 8 080 i mars 2014. Minskningen har framför allt skett inom område opererande specialiteter. Måluppfyllelsen för väntande till förstabesök var i mars 75 procent för 60-dagarsgränsen och 91 procent för 90-dagarsgränsen. Antal väntande till behandling (operation/åtgärd) minskade från 3 465 i december 2013 till 3 287 i mars 2014. Måluppfyllelsen för väntande till behandling har förbättrats sedan årsskiftet från 65 procent till 73 procent i mars för 60-dagarsgränsen och från 84 procent vid årsskiftet till 86 procent i mars för 90-dagarsgränsen. En del av förklaringen till det minskade antalet väntande är den produktions- och kapacitetsredovisningen som regionens sjukhus nu använder för att sammanställa data för vissa typer av läkarbesök respektive behandlingar. I redovisningen finns angivet mål för egen produktion respektive köp av vårdgaranti. Av NU-sjukvårdens totala produktion fångas ca 40 procent av all öppenvård och ca 40 procent av alla operationer. Det ger sjukhusen bättre kontroll. NU-sjukvårdens produktion av det som ingår i produktionskontrollen har ökat men man låg i mars efter planen och behöver göra eller köpa mer. Inom kirurgi, ortopedi och hud har möjligheten att öka produktionen förstärkts genom regionens arbete med samordnad produktionsplanering och styrning. Numer kan sjukhusen inom dessa utvalda områden producera mer och få ersättning för denna extra produktion. Avsikten är att ge sjukhusen incitament till ökad produktion och samtidigt behålla så mycket av vården som möjligt inom regionens egna vårdgivare. - 3 -

Övrig tillgänglighet Väntetiden till förstabesök med välgrundad misstanke om cancer har under året kortats. I mars hade 93 procent av patienterna väntat kortare väntetid än 14 dagar. Genomsnittet för 2013 var 88 procent. BUP Andel väntande inom 30 dagar till förstabesök, fördjupad utredning och behandling inom BUP framgår av nedanstående diagram. Inga större skillnader i tillgängligheten ses jämfört med i slutet av förra året. Det är god tillgänglighet till ett första besök inom BUP men betydligt längre väntetider till fördjupad utredning och behandling. Hur går det till när man räknar väntande? Man jobbar olika på klinikerna i VGR och registrerar olika vilket gör att registringen inte speglar verkligheten på ett riktigt sätt. De verkliga väntetiderna går, i dagsläget inte att få fram Väntande till neuropsykiatrisk utredning inom vuxenpsykiatrin har minskat, se nedanstående diagram. Insatser har satts in på helger under första kvartalet för att minska antal väntande. - 4 -

Akutmottagning Inflödet till NU-sjukvårdens akutmottagning har minskat med 5 procent jämfört med motsvarande period föregående år. Antalet akutbesök som leder till inskrivning har inte minskat lika mycket, vilket leder till att andelen inskrivningar har ökat något jämfört med föregående år. Tid till läkare Andel patienter som väntat en timme eller kortare för att träffa en läkare på akutmottagningen (TTL) var under första kvartalet 43 procent, (triagerad gul 25 % inom 1 timma, orange 55 % inom 1 timma och röd 93 % inom 1 timma.). Patienter som triageras röda är de mest akuta. Andel patienter (röd, orange eller gul prioritering) vars totala genomloppstid på akutmottagningen legat under 4 timmar (TGT) var 60 procent under kvartal 1. Det betyder att NU-sjukvården inte når det regionala målet. Det gör inget sjukhus i Västra Götalandsregionen. Prio 1- utryckningar ambulans Diagrammet redan redovisar andel Prio1- utryckningar ambulans där insatstiden från larm till patienten nås varit 20 minuter. En jämförelse har gjort mellan nuläge (första kvartalet 2014) och helår 2003 (blå stapel). Under dessa 10 år har stationernas placering förändrats, kompetensen i ambulanserna ökat då det numer är minst en sjuksköterska i varje ambulans och antalet ambulanstransporter ökat. Några organisatoriska förändringar har också genomförts. Exempel på det är Samverkande sjukvård där ambulansen kan ta uppdrag från 1177 eller kommunal hälso- och sjukvård. Under första kvartalet 2014 tog ambulanssjukvården 27 sådana uppdrag. - 5 -

Jämförelse prio 1-ambulans 10 år 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2003 Q1 2014 Ersättning och produktion NU-sjukvården 2014 0,2512 A1a DRG, slutenvård Produktion jan-mar 2014 inkl bedömd produktion Beställning 2014 Utfall i % 0,2482 Prognos 2014 Avvikelse 2014 Antal vårdtillfällen 10 514 38 265 27,48% 41 900 3 635 Prognos ersättning Ersättning beställning 2014 Avvikelse ersättning 2014 Antal DRG-poäng 9 800 34 706 28,24% 39 000 4 294 690 830 000 629 132 000 61 698 000 B1 Öppenvård enl NordDRG länssjukvård Antal besök 21 653 93 590 23,14% 84 600-8 990 Antal DRG-poäng 2 290 9 908 23,11% 8 900-1 008 159 933 000 178 039 200-18 106 200 C1 Öppen vård länssjukvård exkl psykiatri Antal läkarbesök prissatta 38 337 145 485 26,35% 142 000-3 485 276 190 000 282 968 300-6 778 300 E1 Psykiatri Övriga besök prissatta 18 811 59 250 31,75% 69 700 10 450 56 457 000 47 992 500 8 464 500 Antal vårdtillfällen 748 2 325 32,17% 3 000 675 2 100 000 1 627 500 472 500 Antal vårddagar 9 310 34 000 27,38% 37 100 3 100 16 138 500 14 790 000 1 348 500 Antal läkarbesök prissatta 2 058 11 125 18,50% 8 200-2 925 18 548 400 25 169 200-6 620 800 F Barn- och ungdomspsykiatri Övriga besök prissatta 19 332 78 000 24,78% 77 000-1 000 98 560 000 99 840 000-1 280 000 Antal vårddagar 512 2 100 24,38% 2 000-100 9 250 000 9 712 500-462 500 Antal läkarbesök prissatta 1 005 1 850 54,32% 3 800 1 950 13 816 800 6 726 600 7 090 200 Övriga besök prissatta 5 494 19 000 28,92% 21 900 2 900 35 390 400 34 304 600 1 085 800 Totalt 1 377 214 100 1 330 302 400 46 911 700 De beställda volymerna bygger på NU-sjukvårdens produktionsplaner för 2014. Prognosen för produktionsvolymerna bygger på NU-sjukvårdens utfall föregående år. I prognosen finns större avvikelser inom slutenvården. NU-sjukvården har en ny avdelning inom medicin för att minska överbeläggningar vilket är en av förklaringarna till avvikelsen. Avdelningen finansieras av regionen utanför VÖK. - 6 -

Inom den DRG ersatta öppna vården ligger prognosen under beställd volymer. För den öppna vården i övrigt ligger volymerna för läkarbesök något under beställningen medan övriga besök ligger över. NU-sjukvården minskade antalet slutenvårdsplatser inom vuxenpsykiatrin 2013. Det nya antalet platsantalet ligger till grund för 2014 års volymer i beställningen. Det kan nu konstateras att de producerade volymerna för perioden ger en helårsprognos som ligger över beställningen. Inom den öppna psykiatriska vården ligger volymerna med läkarbesök och övriga besök under beställningen. Inom BUP ligger den slutna vården på beställd volym medan den öppna vården ligger högre. Ersättning NU-sjukvården produktion beräknas ligga över ersättningen enligt beställningen med knappt 47 mnkr i prognosen för helåret. Det är främst inom den slutna vården som avvikelsen är störst. Inom den öppna vården ligger ersättningen under beställningen främst beroende på den DRG-ersatta vården. Övrig öppenvård ligger totalt i nivå med ersättningsnivån i beställningen. Inom psykiatrin ligger ersättningen under beställningen för vuxenpsykiatrin medan barnoch ungdomspsykiatrin ligger över beställningen. Det är besöksvolymerna för läkarbesök inom BUP som är för lågt beräknade. NU-sjukvården har även ytterfallskostnader som ligger över ersättning enligt beställning. Dessa finns inte med i tabellen. Utskrivningsklara patienter NU-sjukvårdens fakturering till kommunerna för utskrivningsklara patienter har sedan mätningen startade 2009 inte varit så hög perioden jan-mars som 2014. Uddevalla Kommun står för 60 procent av ersättningen till NU-sjukvården för utskrivningsklara och Lilla Edet 20 procent. Tillsammans med karensdagarna utgör den samlade volymen utskrivningsklara patienter mellan 1-2 vårdavdelningar varje dag. Uddevalla kommun inledde i slutet på 2013 ett förbättringsarbete som förhoppningsvis kommer att leda till att man lyckats ta hem sina patienter tidigare. Under april har antalet utskrivningsklara minskat rejält. Avtalsområde Beställd Primärvård Sjukvårdsrådgivning (SVR) Hälso- och sjukvårdsnämnden i Dalsland har tillsammans med övriga nämnder en gemensam överenskommelse som omfattar sjukvårdsrådgivningen i Västra Götalandsregionen. Sjukvårdsrådgivningen har utbudspunkter i Uddevalla, Göteborg, Alingsås och Skövde. Samverkan sker dygnet runt i en gemensam kö. Cirka 40 procent av samtalen från befolkningen i Fyrbodal hanteras i Uddevalla. Det övergripande målet är att 90 procent av samtalen ska besvaras inom 3 minuter. En målrelaterad ersättning utgår om SVR når nivån 75 procent inom 3 minuter. Den uppnådda servicenivån inom tre minuter var i januari 52 procent och i mars 50 procent. Jämfört med första kvartalet 2013 har antalet inkommande samtal minskat med 5 procent. - 7 -

HSNK har krävt en handlingsplan från Närhälsan med åtgärder för att öka tillgängligheten. Enligt handlingsplanen har Närhälsan kontakter med objektspecialist för att kartlägga orsaker och vidta lämpliga åtgärder. Teknikproblemen är lyfta till den nationella styrgruppen. En kartläggning pågår av tekniska driftstopp/driftstörning vid varje dator som påverkar tillgängligheten. Antalet förmedlade uppdrag inom samverkande sjukvård uppgår för första kvartalet till 143 stycken vilket är på samma nivå som 2013. Det finns anledning att även framåt fokusera på tillgängligheten vid uppföljning av SVR. Barnmorskeverksamhet I nämndområdet finns barnmorskemottagning i alla kommuner. Ansvaret omfattar mödrahälsovård, preventivmedelsrådgivning, abortrådgivning och cytologprovtagning. Mottagningarna bedriver vård enligt verksamhetsbeskrivning för mödrahälsovård i Västra Götalandsregionen. Den inskickade statistiken från första kvartalet visar att barnmorskeverksamheten utför sitt uppdrag på ett bra sätt. Antalet inskrivna kvinnor på barnmorskemottagningar har minskat något under januari-mars. Uppföljningen kommer att fortsätta under året med skriftlig redovisning samt inplanerat dialogmöte. - 8 -

ÄRENDE D

2014-04-07 Handlingsplan baserad på rapport Granskning av äldrevårdskedjan genomförd av Ernst& Young Bakgrund I regionfullmäktiges budget för 2013 finns ett flertal mål som berör äldrevårdkedjan. Det är dels övergripande tillgänglighetsmål, dels mer specifika mål om ökad samverkan mellan vårdgivare och att överbeläggningar på sjukhus ska minska. Ett flertal regionövergripandeprojekt, bland annat inom ramen för Framtidens hälso- och sjukvård, berör vården av äldre. Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott fattade i oktober 2012 beslut om en handlingsplanför Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland och i mars 2013 fattade regionstyrelsen beslut om en plan för genomförande av handlingsplanen. Ett flertal aktiviteter i handlingsplanen syftar till att förbättra samverkan mellan vårdgivare. Ansvaret för genomförande av flertalet aktiviteter i handlingsplanen läggs på beställare och utförare inom hälso- och Syfte Granskningen syftar till att belysa hur beställarnämnder och utförare inom regionens hälso- och sjukvård arbetar för att säkerställa att äldrevårdkedjan är ändamålsenlig. Vidtagna åtgärder med anledning av beslutad handlingsplan granskas. Granskningen har avgränsats till att studera äldrevårdkedjorna i två geografiska områden, Fyrbodal samt Skaraborg, och en del av regionens vårdaktörer som verkar där. I Fyrbodal är det Trestadsnämndens område som granskats. Områden med förbättringspotential enligt rapporten. o Samordning av processerna för beställningar o Informationsöverföring o Samverkan/ Vårdkedjan Nedan en beskrivning av nuläge och aktiviteter för förbättring Område Nuläge Aktivitet för förbättring Samordning av processerna för beställningar Den 26 februari 2013, 36 fastställde regionstyrelsen ett inriktningsdokument för utformningen av den politiska organisationen under kommande mandatperiod. 1

2014-04-07 Informationsöverföring Samverkan För att en vårdkedja ska fungera optimalt är det viktigt att informationsöverföring sker på ett sådant sätt att alla berörda parter får relevant information. Idag används IT systemet KLARA samordnad vårdplanering (svpl). Sedan år 2000 arbetar Vårdsamverkan Fyrbodal, (VSFBD) enligt fastställt samverkansavtal mellan hälso- och sjukvårdsnämnd 1, 2 och 3, primärvård, länssjukvård och kommunerna i Fyrbodal samt Lilla Edets kommun. VSFBDs verksamhetsidé är att genom ökad samverkan förbättra och utveckla närsjukvård och vårdkedjor. Närsjukvårdsgrupp finns i nämndområdet där representanter för alla vårdgivare är representerade. Inriktningsdokumentet anger att den politiska styrmodellen ska bli enklare och tydligare. Den politiska organisationen ska klara kraven på god representativitet samtidigt som samordningsvinster tas tillvara. Inriktningsdokumentet togs fram av en styrgrupp vilken även fick i uppdrag att inleda arbetet med detaljutformningen för den politiska organisationen för perioden 2015-2018. I samarbete med region Skåne pågår en funktionalitetsförbättring av deras system Mina planer och att man i Västra Götaland när detta är färdigt ska införa Mina planer som informationssystem som anses vara ett bättre system. Nationell patientöversikt (NPÖ) är ett system som underlättar informationsöverföring mellan vårdgivare som införs successivt hos såväl kommuner och regionens vårdgivare. Utvärdering av närsjukvårdsgrupperna pågår. Behovet av olika grupperingar för samverkan kan skilja mellan olika områden. I Trestadsnämndens område fortsätter man som tidigare med rep. från kommun primärvård, sjukhus, Hsnk och Vårdsamverkan Fyrbodal. Det finns en god samsyn på vad man behöver arbeta med för att kvalitetssäkra äldrevårdkedjan. Uppföljning och kontroller som görs i närsjukvårdsgruppen är bland annat analys av avvikelser för att hitta känsliga punkter i vårdkedjan. Krav och kvalitetsbok I krav och kvalitetsbok står det att vårdcentralen ska samverka med berörda aktörer om vården inte enbart kan tillgodoses av en aktör i syfte att bidra till en väl fungerande vårdprocess. Det Kommunerna och primärvården kommer lokalt öka sin mötesfrekvens och arbeta mer strukturerat med närområdesplaner. 2

2014-04-07 stämmer väl överens med av HSU beslutad handlingsplan. Vårdkedjan In och utskrivning Undvikbar slutenvård, återinläggning inom 30 dagar. Processbeskrivning Utifrån den nationella och statliga satsningen Bättre liv för sjuka äldre har arbetssättet 48-72 arbetats fram. Syftet är att följa upp mest sjuka och sköra äldre efter hemgång från sjukhus och på så sätt skapa trygghet genom att en sjuksköterska eller distriktssköterska från kommun eller vårdcentralen tar en kontakt inom 48 till 72 timmar. Med detta nya arbetssätt är förhoppningen att undvikbar återinläggning på sjukhus ska minska och att ge en ökad trygghet för äldre vid utskrivning från sjukhus. Väl dokumenterade rutiner finns för in, under vårdtid och vid utskrivning. It verktyget SVPL Klara används vi in och utskrivning för informationsöverföring och väldokumenterade rutiner för detta finns och stämmer väl överens med Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in och utskrivning Koordinatorer är anställda i projektform och startade hösten 2013. Uppdraget är att stödja Nu- sjukvården, kommunerna och primärvård att implementera arbetssättet 48-72. Närsjukvårdsgruppen följer redovisning av statistik för analys som kan leda till ändrat arbetssätt och andra rutiner för alla vårdgivare. Utskrivningsklara patienter Många kommuner arbetar med så kallade kom hem team. I nämnd 3 område är det Trollhättans kommun som kommit längst i detta arbete. Arbetssättet har en positiv effekt för 3

2014-04-07 patienter som är utskrivningsklara genom att hemgång sker fortare. Vårdöverenskommelser Äldre personer med omfattande behov av vård och omsorg Nämndens mål är att det skall finnas trygghet och kontinuitet i vård och omvårdnad av äldre med stora behov. NU-sjukvården åtar sig att: o Säkra samverkan genom att ingå i Vårdsamverkan Fyrbodal och följa den upprättade verksamhetsplanen o Erbjuda konsultationsinsatser till primärvården via konsultationslinjen o Följa regionens riktlinjer för äldre och läkemedel Fortsatt utveckling av konceptet medicinsk äldrevårdsavdelning (MÄVA), bland annat genom att fortsätta och utveckla MÄVA:s auskultationsprogram Fortsatt utveckling av den specialiserade länssjukvården i vårdtagarens hem för specifika målgrupper 4

Sida 1 (2) Kari Aartojärvi Datum 2014-02-05 Diarienummer Rev 30-2013 Hälso- och sjukvårdsnämnd 3 och 10 Styrelsen för NU-sjukvården Styrelsen för Skaraborgs sjukhus Primärvårdsstyrelsen Styrelsen för beställd primärvård Regionstyrelsen Granskning av nämnders och styrelsers arbete med att säkerställa att äldrevårdkedjan är ändamålsenlig EY har på uppdrag av revisorskollegiet granskat nämnders och styrelsers arbete med att säkerställa en ändamålsenlig äldrevårdkedja. Granskningen har skett i form av dokumentstudier och intervjuer och har avgränsats till att studera äldrevårdkedjan hos regionens vårdaktörer i två geografiska områden, Fyrbodal samt Skaraborg. Revisorerna bedömer att utförarorganisationerna arbetar aktivt med att utveckla vården utifrån den övergripande inriktningen i den regionala handlingsplanen. Det finns ändamålsenliga forum för vårdsamverkan såväl i Fyrbodal som i Skaraborg. Det finns strukturer för regelbundna möten på olika nivåer till vilka berörda aktörer bjuds in. Trots stora ansträngningar kvarstår problem på sjukhusen. Det är fortsatt högt tryck på akutmottagningar och andelen undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar har inte förändrats sedan 2009. Det kan indikera att nya metoder, arbetssätt, processer och rutiner inte fått genomslag fullt ut i vård och omsorg. Av granskningen framkommer också vissa generellt svaga länkar i vårdkedjan. Informationsöverföringen mellan vårdgivarna i samband med utskrivning från sjukhus fungerar inte tillfredsställande och de stora skillnaderna mellan olika vårdcentralers omhändertagande av äldre är inte acceptabla. Vår sammanfattande bedömning är att beställarnas styrning av äldrevårdkedjan behöver samordnas och förstärkas. Det är ur ett styrningsperspektiv inte optimalt att beställarorganisationen är tudelad, såtillvida att hälso- och sjukvårdsnämnderna beställer sjukhusvård och en del av primärvården, medan regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott ansvarar för att bereda krav- och kvalitetsboken som anger vad som ska tillhandahållas vid vårdcentraler anslutna till VG PV. Den demografiska utvecklingen medför stora framtida utmaningar för hälso- och sjukvården. För att förverkliga ambitionen om att en stor del av vården av sjuka äldre ska utföras i den nära sjukvården krävs ett helhetsgrepp på beställningar och ersättningssystem. Revisorerna bedömer därför att äldrevårdkedjan, som den fungerar idag, inte är helt ändamålsenlig. I rapporten lämnas ett antal rekommendationer. Vi emotser en handlingsplan för åtgärder med anledning av de rekommendationer som lämnas. För revisorskollegiet Ulf Sjösten Ordförande Birgitta Eriksson Vice ordförande POSTADRESS: Regionens hus 462 80 Vänersborg BESÖKSADRESS: Östergatan 1 Vänersborg TELEFON: 010-441 00 00 vx HEMSIDA: www.vgregion.se E-POST: revision@vgregion.se

Sida 2(2 Datum 2014-02-05 Diarienummer Rev 31-2013 Kopia till Regionfullmäktiges presidium Samtliga politiska sekreterare Ann-Sofi Lodin, regiondirektör Ann Söderström, hälso- och sjukvårdsdirektör Ralph Harlid, beställardirektör Eva Sundström, tf sjukhusdirektör Skaraborgs sjukhus Marie-Louise Gefvert, primärvårdsdirektör Eva Arrdal, direktör ägarstyrning samt tf sjukhusdirektör NU-sjukvården Bengt Säterskog, administrativ direktör Joakim Björck, ekonomidirektör Boris Ståhl, stabschef Peter Tellberg, enhetschef controlling och uppföljning Elisabet Ericson, kanslichef, regionkansliets administrativa avdelning

Granskning av äldrevårdkedjan Dnr Rev 30-2013 Genomförd av: Ernst & Young Behandlad av Revisorskollegiet den 5 februari 2013

Revisionsrapport 2013 Genomförd på uppdrag av revisorerna Västra Götalandsregionen Granskning av nämnders och styrelsers arbete med att säkerställa att äldrevårdkedjan är ändamålsenlig

Innehåll 1. Sammanfattning... 2 2. Inledning... 3 2.1. Bakgrund... 3 2.2. Syfte och avgränsning... 3 2.3. Revisionsfrågor... 4 2.4. Revisionskriterier... 4 2.5. Metod... 4 3. Nulägesbeskrivning... 5 3.1. Inledning... 5 3.2. Inflödet av patienter till sjukhusen... 5 3.3. Utskrivningsklara patienter... 6 3.4. Undvikbar slutenvård... 7 3.5. Analyser av indikatorerna... 7 3.6. Vår bedömning... 8 4. Regional handlingsplan för de mest sjuka äldre... 9 4.1. Handlingsplan... 9 4.2. Genomförandeplan... 9 4.3. Uppföljning...10 4.4. Vår bedömning...10 5. Äldrevårdskedjan ur ett beställarperspektiv...11 5.1. Hälso- och sjukvårdsnämndernas beställning av sjukhusvård...11 5.2. Hälso- och sjukvårdsnämnden Trestad (HSN 3)...11 5.3. Hälso- och sjukvårdsnämnden Östra Skaraborg (HSN 10)...12 5.4. Hälso- och sjukvårdsnämndernas beställning av primärvård...13 5.5. Krav och kvalitetsboken för VG-primärvård...14 5.6. Vår bedömning...16 6. Äldrevårdskedjan ur ett utförarperspektiv...17 6.1. Övergripande samverkan mellan vårdaktörer...17 6.2. In- och utskrivning av patienter i sluten vård...18 6.3. Samverkan för att undvika akutsjukvård...20 6.4. Utvecklingsarbete inom primärvården...21 6.5. Uppföljning...22 6.6. Vår bedömning...23 7. Slutsatser...24 7.1. Sammanfattande bedömningar utifrån revisionsfrågorna...25 7.2. Identifierade förbättringsområden/rekommendationer...28 Bilaga: Bilaga 1: Källförteckning 1

1. Sammanfattning EY har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Västra Götalandsregionen (VGR) granskat hur beställarnämnder och utförare inom regionens hälso- och sjukvård arbetar för att säkerställa att äldrevårdkedjan är ändamålsenlig. Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott fattade i oktober 2012 beslut om en handlingsplan för Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland och i mars 2013 fattade regionstyrelsen beslut om en plan för genomförande av handlingsplanen. Vi kan konstatera att det sedan flera år tillbaka pågår en mängd utvecklingsarbeten som är kopplade till den nationella satsningen på sammanhållen vård av sjuka äldre och som syftar till att förbättra äldrevårdkedjan. Utförarorganisationerna arbetar enligt vår bedömning aktivt med att utveckla vården utifrån den övergripande inriktningen i handlingsplanen. Trots stora ansträngningar kvarstår emellertid problembilden. Det är fortsatt högt tryck på akutmottagningar och andelen undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar har inte förändrats sedan 2009, vilket kan indikera att nya metoder, arbetssätt, processer och rutiner ännu inte har fått något brett genomslag i vård och omsorg som helhet. Av granskningen framkommer vissa generellt svaga länkar i vårdkedjan. Informationsöverföringen mellan vårdgivarna i samband med utskrivning från sjukhus fungerar inte tillfredsställande och det finns stora skillnaderna mellan olika vårdcentralers omhändertagande av äldre vilket inte är acceptabelt. Vår sammanfattande bedömning utifrån granskningens syfte och grunderna för ansvarsprövning är att beställarnas styrning av äldrevårdkedjan behöver samordnas och förstärkas. Enligt vår bedömning är det ur ett styrningsperspektiv inte optimalt att beställarorganisationen är tudelad, så till vida att hälso- och sjukvårdsnämnderna beställer sjukhusvård och en liten del av primärvården, medan regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott ansvarar för att bereda krav- och kvalitetsboken som anger vad som ska tillhandahållas vid vårdcentralerna anslutna till VG PV. Den demografiska utvecklingen medför stora framtida utmaningar för hälso- och sjukvården. För att förverkliga ambitionen om att en stor del av vården av sjuka äldre ska utföras i den nära sjukvården krävs ett helhetsgrepp på beställningar och ersättningssystem. En tydligare samordning av processerna för att beställa sjukhusvård, beställd primärvård respektive VG PV vore önskvärd. Inslaget av standardiserade processer och regionala medicinska riktlinjer behöver öka för att säkerställa en god och jämlik vård i de olika vårdsamverkansområdena. Hälso- och sjukvårdsnämnderna 3 och 10, styrelsen för NU-sjukvården, styrelsen för Skaraborgs sjukhus, primärvårdsstyrelse samt styrelsen för beställd primärvård rekommenderas att: Verka för en samordning av processerna för att beställa sjukhusvård, beställd primärvård respektive VG PV och för att ersättningssystemen på ett tydligare sätt används till att premiera samverkansaktiviteter, som exempelvis framtagandet av samordnade individuella vårdplaner. Säkerställa att informationsöverföringen mellan olika vårdgivare fungerar. Använda redovisningar av andelen återinskrivningar inom 30 dagar samt undvikbar slutenvård per vårdcentral och per kommun som ett underlag för diskussioner om arbetssätt och rutiner vid såväl öppen som sluten vård. 2

2. Inledning 2.1. Bakgrund I samband med revisionens årliga granskning av nämnder och styrelser inom hälso- och sjukvården har brister i samverkan mellan olika vårdgivare lyfts fram som ett av de stora problemen. Revisionen har också i en särskild granskning studerat arbetet med att utveckla effektiviteten inom hälso- och sjukvården. I granskningen lyftes samverkansproblemen som ett av de största hindren i arbetet med att utveckla effektiviteten. Brister i äldrevårdkedjan resulterar i ökade remissflöden till sjukhusen, ökat tryck på akutmottagningar, problem med ett ökat antal utskrivningsklara patienter samt överbeläggningar på vårdavdelningar. Problemens omfattning tycks variera mellan olika sjukhus. Problemen bidrar starkt till att flera av sjukhusen redovisar negativa ekonomiska resultat. Trots att vikten av samverkan i äldrevårdkedjan betonas allt starkare tycks problemen ha ökat under senare år. Problemen riskerar att accentueras än mer inom de delar av regionen där andelen äldre väntas öka. I regionfullmäktiges budget för 2013 finns ett flertal mål som berör äldrevårdkedjan. Det är dels övergripande tillgänglighetsmål, dels mer specifika mål om ökad samverkan mellan vårdgivare och att överbeläggningar på sjukhus ska minska. Ett flertal regionövergripande projekt, bland annat inom ramen för Framtidens hälso- och sjukvård, berör vården av äldre. Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott fattade i oktober 2012 beslut om en handlingsplan för Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland och i mars 2013 fattade regionstyrelsen beslut om en plan för genomförande av handlingsplanen. Ett flertal aktiviteter i handlingsplanen syftar till att förbättra samverkan mellan vårdgivare. Ansvaret för genomförande av flertalet aktiviteter i handlingsplanen läggs på beställare och utförare inom hälso- och sjukvården samt på de samverkansgrupper som finns. 2.2. Syfte och avgränsning Granskningen syftar till att belysa hur beställarnämnder och utförare inom regionens hälsooch sjukvård arbetar för att säkerställa att äldrevårdkedjan är ändamålsenlig. Vidtagna åtgärder med anledning av beslutad handlingsplan granskas. Granskningen har avgränsats till att studera äldrevårdkedjorna i två geografiska områden, Fyrbodal samt Skaraborg, och en del av regionens vårdaktörer som verkar där. Granskningen omfattar följande nämnder/styrelser: Hälso- och sjukvårdsnämnderna 3 och 10 Styrelsen för NU-sjukvården Styrelsen för Skaraborgs sjukhus Primärvårdsstyrelsen Styrelsen för beställd primärvård 3

2.3. Revisionsfrågor Utifrån syftet med granskningen ska följande revisionsfrågor besvaras: Hur har inflödet av patienter till sjukhusen förändrats under senare år? Hur har antalet utskrivningsklara patienter på sjukhusen förändrats under senare år? Hur har antalet undvikbara slutenvårdstillfällen förändrats under senare år? Hur belyses samverkansfrågorna i äldrevårdkedjan i de vårdöverenskommelser som tecknas mellan hälso- och sjukvårdsnämnder och utförare inom hälso- och sjukvården och är de i enlighet med av HSU beslutad handlingsplan? Hur belyses samverkansfrågorna i äldrevårdkedjan i Krav- och kvalitetsboken för VGPV-verksamheter och är de i enlighet med av HSU beslutad handlingsplan? Finns ändamålsenliga processbeskrivningar avseende äldrevårdkedjan? Vilken samverkan finns med kommunerna för utveckling av äldrevårdkedjan? Finns samsyn? Vilka forum för vårdsamverkan finns? Hur tillämpas Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård? Vilka konsekvenser har eventuella brister i samverkan på vårdkvalitet för den enskilde patienten? Vilka uppföljningar och kontroller görs av äldrevårdkedjan? Vilka åtgärder har respektive nämnd/styrelse vidtagit för att komma till rätta med eventuella problem i äldrevårdkedjan och förbättra måluppfyllelsen? 2.4. Revisionskriterier I denna granskning utgörs de huvudsakliga revisionskriterierna av: Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005: 27) Regionfullmäktiges mål Västra Götalandsregionens budget 2013 Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland - Regional handlingsplan 2012-2014 med särskilt fokus på de mest sjuka äldre Plan för genomförande av handlingsplan Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2.5. Metod Granskningen grundas på dokumentstudier och intervjuer (se förteckning i bilaga 1). Samtliga intervjuade har beretts tillfälle att faktagranska rapporten. 4

2009, kv 1 2009, kv 2 2009, kv 3 2009, kv 4 2010, kv 1 2010, kv 2 2010, kv 3 2010, kv 4 2011, kv 1 2011, kv 2 2011, kv 3 2011, kv 4 2012, kv 1 2012, kv 2 2012, kv 3 2012, kv 4 2013, kv 1 2013, kv 2 3. Nulägesbeskrivning 3.1. Inledning Föreliggande kapitel avser att besvara de tre första revisionsfrågorna: - Hur har inflödet av patienter till sjukhusen förändrats under senare år? - Hur har antalet utskrivningsklara patienter på sjukhusen förändrats under senare år? - Hur har antalet undvikbara slutenvårdstillfällen förändrats under senare år? De statistiska uppgifterna nedan är huvudsakligen hämtade från en rapport sammanställd av regionkansliets analysenhet som beskriver utvecklingen från 2009 fram till 2013, kvartal 2 1. 3.2. Inflödet av patienter till sjukhusen Diagrammet nedan åskådliggör totalt antal vårdtillfällen vid NU-sjukvården samt Skaraborgs sjukhus (SkaS). 5600 5400 5200 5000 4800 4600 4400 4200 4000 NU-sjukvården Skaraborgs sjukhus Diagram 1: Totalt antal vårdtillfällen 2009-2013, kvartal 2. Diagrammet gör gällande att det totala antalet vårdtillfällen har ökat kraftigt inom NUsjukvården. Företrädare för NU-sjukvården uppger att de under perioden har ändrat sitt sätt att registrera besök. Tidigare fanns observationsplatser där personer vårdades men inte skrevs in, men sedan förändrades registreringen till slutenvårdstillfällen. Det har inte skett någon justering för detta i statistiken så ökningen i diagrammet är delvis en registreringseffekt. SkaS uppvisar mindre förändringar i totalt antal vårdtillfällen, men det framgår av hälso- och sjukvårdsnämnd Östra Skaraborgs (HSN 10) delårsrapport per augusti 2013 att antalet patienter som söker vård på akutmottagningarna i Skaraborg har ökat under de senaste åren. Samtidigt har en minskning skett av besöken på primärvårdens jourcentraler i Skaraborg. Av hälso- och sjukvårdsnämnden Trestads (HSN 3) beställarbokslut 2012 framgår att antalet besök på akutmottagningen ökade med sju procent år 2012 jämfört med år 2011. HSN 3:s avtalsuppföljning av NU-sjukvården för perioden januari till augusti 2013 visar att inflödet till 1 Hälso- och sjukvårdsavdelningen, område analys 130902: Indikatorerna Undvikbar slutenvård och Återinskrivningar inom 30 dagar 65 år och äldre, 2009 till 2013 kvartal 2. 5

2009, kv 1 2009, kv 2 2009, kv 3 2009, kv 4 2010, kv 1 2010, kv 2 2010, kv 3 2010, kv 4 2011, kv 1 2011, kv 2 2011, kv 3 2011, kv 4 2012, kv 1 2012, kv 2 2012, kv 3 2012, kv 4 2013, kv 1 2013, kv 2 akutmottagningen ökade under perioden med cirka tre procent jämfört med samma period föregående år. Regionkansliets analysenhet sammanställer varje kvartal indikatorn återinskrivning inom 30 dagar för patienter 65 år och äldre 2. Totalt sett för VGR har det inte skett någon större förändring mellan 2009 och 2013, kvartal 2. Diagrammet nedan åskådliggör utvecklingen för VGR totalt samt för NU-sjukvården och SkaS. 20 19,5 19 18,5 18 17,5 17 16,5 16 NU-sjukvården Skaraborgs sjukhus Västra Götaland Diagram 2: Andel återinskrivning inom 30 dagar för patienter 65 år och äldre 2009-2013, kvartal 2. I vårdsamverkansområde Fyrbodal har det skett en ökning mellan 2010 och 2012, medan något lägre värden redovisas de två första kvartalen 2013 (både återinskrivningar och totalt antal vårdtillfällen är lägre). HSN 3 har en högre andel än övriga områden i Fyrbodal sedan 2009 och en högre andel än länet som helhet sedan 2011. I vårdsamverkansområde Skaraborg har det inte skett någon större förändring mellan 2009 och 2013, kvartal 2. 3.3. Utskrivningsklara patienter Regionkansliets analysenhet har ingen statistik över utskrivningsklara patienter och enligt uppgift har inte heller sjukhusen några sammanställda uppgifter som visar förändringen över tid. Enligt intervjuade verksamhetschefer vid SkaS har antalet utskrivningsklara patienter på sjukhusen minskat under senare år, som en följd av att kommunerna har blivit bättre på att ta hem sina patienter. Sjukhusens intäkter för utskrivningsklara patienter har minskat från 1 754 tkr år 2009 till 1 275 tkr år 2012. I avtalsuppföljningen av NU-sjukvården avseende perioden januari till augusti 2013 framgår att ett av NU-sjukvårdens stora problem är överbeläggningar och att en orsak till överbeläggningssituationen är andelen utskrivningsklara patienter som kommunerna inte förmår att ta hem. Ett nytt statistikverktyg har börjat användas som gör det möjligt att följa processens olika delar. Varje dag finns det mellan 70-90 patienter inom NU-sjukvården någonstans i utskrivningsprocessen, varav sjutton procent är färdiga att åka hem. För en del av dessa har kommunerna betalningsansvar och sjukhuset blir därför delvis kompenserade kostnadsmässigt. Införandet av ett nytt arbetssätt ( trygg hemgång ) pågår vilket medför att antalet utskrivningsklara patienter minskar. 2 Indikatorn definieras som antalet återinskrivningar inom 30 dagar för aktuell mätperiod i förhållande till totalt antal vårdtillfällen för aktuell mätperiod. 6

2009, kv 1 2009, kv 2 2009, kv 3 2009, kv 4 2010, kv 1 2010, kv 2 2010, kv 3 2010, kv 4 2011, kv 1 2011, kv 2 2011, kv 3 2011, kv 4 2012, kv 1 2012, kv 2 2012, kv 3 2012, kv 4 2013, kv 1 2013, kv 2 3.4. Undvikbar slutenvård Indikatorn undvikbar slutenvård 3 syftar till att belysa hur väl den icke sjukhusbundna vården handlägger kroniska eller mer långvariga åkommor. Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvård som hade kunnat undvikas. Undvikbar slutenvård beräknas för personer 65 år eller äldre som är folkbokförda i länet. De kroniska diagnoser som ingår är astma, anemi, diabetes, hjärtsvikt, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, hypertoni och kärlkramp. Dessutom ingår följande mer akuta tillstånd där adekvat behandling given inom rimlig tid bedömts kunna förhindra inläggning på sjukhus: blödande magsår, diarré, epileptiska anfall, inflammatoriska sjukdomar i de kvinnliga bäckenorganen, njurbäckeninflammation samt öron- näsa- halsinfektioner. Totalt sett för VGR har det inte skett någon större förändring mellan 2009 och 2013, kvartal 2. Undvikbar slutenvård är vanligare bland åldersgruppen 80 år och äldre jämfört med 65-79 år. Den vanligaste diagnosen är hjärtsvikt (29 %), följt av KOL (18 %), njurbäckeninflammation (14 %), diabetes (12 %), kärlkramp (9 %) och epilepsi (6 %). Diagrammet nedan visar utvecklingen i procent för VGR totalt sett samt för NU-sjukvården och SkaS. 17,5 17 16,5 16 15,5 15 14,5 14 13,5 13 NU-sjukvården Skaraborgs sjukhus Västra Götaland Diagram 3: Andel undvikbara slutenvårdstillfällen 2009-2013, kvartal 2. Det konstateras i analysenhetens kvartalsrapport att det inte heller på vårdsamverkansområdesnivå har skett några större förändringar mellan 2009 och 2013, kvartal 2. Mätningarna visar på en marginellt högre andel undvikbar slutenvård första halvåret 2013 jämfört med första halvåret 2012, men detta är ej statistiskt säkerställt. Utfallet 2013 beror på att nämnaren, det vill säga totalt antal diagnossatta slutenvårdstillfällen, har blivit färre. Anledningen till det är att antalet vårdplatser totalt sett har minskat. I vårdsamverksområde Fyrbodal uppvisar hälso- och sjukvårdsnämnd 3 och NU-sjukvården en något högre andel än länet som helhet sedan 2009. 3.5. Analyser av indikatorerna Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har de senaste åren gjort årliga överenskommelser om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, enligt vilka prestationsbaserade ersättningar fördelas mellan kommuner och landsting om de uppfyller 3 Indikatorn definieras som antal undvikbara slutenvårdstillfällen för aktuell mätperiod i förhållande till totalt antal diagnossatta vårdtillfällen för aktuell mätperiod. 7

uppställda krav. Det är Socialstyrelsen som bedömer om kommuner och landsting uppnått grundläggande krav och resultat. I bedömningen av 2012 års prestationer konstaterade Socialstyrelsen att inte något län kvalificerat sig för tilldelning av prestationsersättning utifrån indikatorerna undvikbar slutenvård samt återinskrivning inom 30 dagar. I rapporten problematiserar Socialstyrelsen användningen av indikatorerna. Socialstyrelsen utarbetade indikatorn undvikbar slutenvård i syfte att kunna följa förändringar i sjukvårdssystem över tid. Indikatorn har inte utarbetats utifrån gruppen de mest sjuka äldres perspektiv och behov. Vidare finns det ingen nivå som kan anses vara den rimliga eller rätta och förutsättningarna för att påverka nivåerna på ett patientsäkert sätt under en kort period är olika i olika landsting. Indikatorerna Undvikbar slutenvård samt Återinskrivning inom 30 dagar har inte utarbetats för att användas som grund för prestationsersättning och Socialstyrelsen varnar för att sammankopplingen med pengar riskerar att stimulera till att även personer som är i behov av sluten vård inte läggs in. 4 SKL konstaterar i sin Analysrapport 2013 5 att det på länsnivå har varit svårt att hitta kopplingen mellan indikatorerna och vilka förändringar i arbetssätt som behöver genomföras för att få en mer sammanhållen vård och omsorg. Detta trots att det enligt SKL finns utvärderade metoder för att åstadkomma detta. Framöver menar SKL att kraften i större utsträckning bör läggas på att faktiskt genomföra sådant som man vet har betydelse för att göra vården mer sammanhållen ur individens synvinkel och mindre på att analysera data som ligger bakom utfallet i indikatorerna. Enligt SKL kan indikatorerna fånga utvecklingen på övergripande systemnivå, på så vis att minskade värden skulle tyda på ett brett genomslag av nya metoder, arbetssätt, processer och rutiner i vård och omsorg som helhet. SKL redovisar i Analysrapport 2013 lärdomar som kan dras utifrån analysarbeten som genomförts på olika håll i landet. En av lärdomarna är att det finns skillnader i mängden återinskrivningar mellan individer som är listade vid olika vårdcentraler. Skillnaderna har inte kunnat förklaras på annat sätt än att de beror på vårdcentralernas arbetssätt, rutiner och/eller personalkontinuitet. En annan lärdom är att återinskrivning ofta sker snabbt efter utskrivning, vilket kan tolkas som att överlämningen till nästkommande vård- eller omsorgsnivå inte fungerar fullt tillfredsställande. Vidare är det få av de äldre som återinskrivs som upplever att de har varit delaktiga i sin vårdplanering. 3.6. Vår bedömning Vi konstaterar att det inte har skett några större förändringar vad gäller indikatorerna undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar under perioden 2009 fram till 2013, kvartal 2. Det kan tyda på att det inte har skett någon större förändring i sjukvårdssystemet, d.v.s. att nya metoder, arbetssätt, processer och rutiner ännu inte har fått något brett genomslag i vård och omsorg som helhet, samt att öppna vårdformer ännu inte i statistiskt säkerställd utsträckning har ersatt delar av den sjukhusbundna vården. Med tanke på de lärdomar som SKL rapporterat om bedömer vi att det vore värdefullt att använda redovisningar som visar andelen återinskrivningar inom 30 dagar samt undvikbar slutenvård per vårdcentral och per kommun som ett underlag för diskussioner om arbetssätt och rutiner vid såväl öppen som sluten vård. 4 Socialstyrelsen: Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2012, Bedömning om kommuner och landsting uppnått grundläggande krav och resultat enligt överenskommelsen mellan regeringen och SKL. 5 SKL, februari 2013: Analysrapport 2013, Bättre liv för sjuka äldre. Sammanhållen vård och omsorg. 8

4. Regional handlingsplan för de mest sjuka äldre 4.1. Handlingsplan Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott gav hösten 2011 hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att ta fram en handlingsplan avseende hälso- och sjukvård för åldersgruppen 65 år och äldre och med ett särskilt fokus på mest sjuka äldre. Bakgrunden är en nationell satsning för att förbättra samordningen i vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Den nationella satsningen har manifesterats i ett avtal mellan regeringen och SKL om statliga stimulansmedel i form av prestationsersättningar till kommuner och landsting. Dessutom kan kommuner och landsting erhålla stödresurser i form av medel till styrning och ledning, utvecklingsledare och analysarbete. Handlingsplanen togs fram i samverkan mellan regionens och de kommunala vård- och omsorgsverksamheternas olika aktörer. I juni 2012 förelåg ett första förslag till regional handlingsplan 2012-2014. Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutade 2012-06-19, 126, att översända handlingsplanen för synpunkter till de fem vårdsamverkansgrupperna, att uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att återkomma till utskottet med förslag till genomförandeplan, samt att förklara uppdraget fullgjort. Hälso- och sjukvårdsutskottet behandlade 2012-09-26, 154, utredningen Framtidens hälsooch sjukvård, Det goda livet med Sveriges bästa hälso- och sjukvård 2025, och beslutade då att föreslå regionstyrelsen besluta att de övergripande målen i Framtidens hälso- och sjukvård ska utgöra grund för beställning, planering och utveckling av hälso- och sjukvården i VGR. Handlingsplanen för äldre har synkroniserats med Framtidens hälso- och sjukvård 2025 och övriga utredningar med bäring på äldre. Hälso- och sjukvårdsutskottet godkände 2012-10-10, 174, inriktningen i den reviderade regionala handlingsplanen 2012 2014 med särskilt fokus på de mest sjuka äldre. I de synpunkter som då inkommit från vårdsamverkansgrupperna poängteras bl.a. vikten av att beställningar, förfrågningsunderlag och ersättningssystem stödjer genomförandet. Det övergripande målet med handlingsplanen är att den enskilde ska uppleva trygghet och säkerhet, kontinuitet och samordning, värdighet och välbefinnande oavsett var i vårdkedjan eller vilka behov han eller hon har. Vården och omsorgen ska vara samordnad, sammanhållen och jämlik, vilket förutsätter att äldreomsorg, hemsjukvård, primärvård och länssjukvård samverkar med och runt den äldre. 4.2. Genomförandeplan Under hösten 2012 arbetades en genomförandeplan fram i samverkan med de delregionala vårdsamverkansgrupperingarna. Hälso- och sjukvårdsutskottet behandlade 2013-02-06, 21, framtagen plan för genomförande av handlingsplanen. Av ärendebeskrivningen framgår att de organisationer som ingår i samverkan har att tillsammans och var för sig i den egna linjen följa och stödja arbetet samt ta ansvar för genomförande och uppföljning av planen. Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutade för egen del att: - 10 mnkr reserveras i hälso- och sjukvårdsutskottets budget för 2013 i syfte att stödja genomförandet av handlingsplanen. - Uppföljning och återrapportering till hälso- och sjukvårdsutskottet sker kvartalsvis. 9

- Hälso- och sjukvårdsdirektören får i uppdrag att omgående påbörja genomförandet och samordningen i enlighet med redovisat förslag. - Krav- och kvalitetsboken för VG-primärvård och vårdöverenskommelser uppdateras för att stödja införandet av föreslagna insatser. Regionstyrelsen behandlade genomförandeplanen 130326, 73 och beslutade då att: - Insatserna i den regionala handlingsplanen Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland fullföljs i enlighet med föreliggande genomförandeplan. - I genomförandet ska regionen samverka med den kommunala verksamheten i tilllämpliga delar. Regionfullmäktige har inte behandlat handlingsplanen eller genomförandeplanen. 4.3. Uppföljning Hälso- och sjukvårdsutskottet fick vid sammanträdet den 19 juni 2013 en nulägesbeskrivning av aktiviteter och resultat när det gäller genomförandet av handlingsplanen. Det framgår inte av protokollet vilken information som lämnades. 4.4. Vår bedömning Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott fattade i oktober 2012 beslut om handlingsplanen medan regionstyrelsen i mars 2013 fattade beslut om genomförandeplanen. Med tanke på att handlingsplanen gäller för åren 2012-2014 är besluten enligt vår bedömning fattade sent. Vidare finns det enligt vår bedömning tveksamheter kring att regionstyrelsens hälsooch sjukvårdsutskott beslutar att vårdöverenskommelser ska uppdateras för att stödja införandet av föreslagna insatser. Vårdöverenskommelser avseende sjukhusvård och beställd primärvård tecknas av hälso- och sjukvårdsnämnderna, som lyder under regionfullmäktige. I det här fallet har regionstyrelsens utskott riktat ett direkt uppdrag till hälso- och sjukvårdsnämnderna om att uppdatera vårdöverenskommelserna under innevarande avtalsperiod (vårdöverenskommelserna är tvååriga). Som framgår av nästkommande kapitel fick hälsooch sjukvårdsnämnderna inte hälso- och sjukvårdsutskottets beslut om handlingsplanen för kännedom. Däremot mottog de regionstyrelsens beslut om genomförandeplanen, men det skedde först i maj/juni 2013 vilket ytterligare snävar in tidsmarginalerna för handlingsplanens genomförande. 10

5. Äldrevårdskedjan ur ett beställarperspektiv 5.1. Hälso- och sjukvårdsnämndernas beställning av sjukhusvård Det finns tolv hälso- och sjukvårdsnämnder som tecknar överenskommelser om sjukhusvård utifrån befolkningens behov. De vid granskningstillfället gällande överenskommelserna om sjukhusvård beslutades av hälso- och sjukvårdsnämnderna i september 2012 och gäller för perioden 2013-2014. De fastställdes således före det att regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott i oktober 2012 beslutade att godkänna inriktningen i den regionala handlingsplanen 2012 2014 med särskilt fokus på de mest sjuka äldre. Handlingsplanen sändes dock ut på remiss i juni 2012 och var på så vis känd av berörda organisationer. I september 2013 fattade hälso- och sjukvårdsnämnderna beslut om tilläggsöverenskommelser inför 2014. Ingen ytterligare komplettering av gällande överenskommelser kommer att ske. Vid granskningstillfället pågår utarbetandet av nya överenskommelser som kommer att antas i september 2014 att gälla under perioden 2015-2016. Nedan redogörs för hur samverkansfrågorna i äldrevårdkedjan belyses i de vårdöverenskommelser som tecknats av de hälso- och sjukvårdsnämnder som ingår i granskningen (HSN 3 och 10), samt huruvida tilläggsöverenskommelserna innebär en uppdatering utifrån handlings- och genomförandeplan för sjuka äldre. 5.2. Hälso- och sjukvårdsnämnden Trestad (HSN 3) 5.2.1. Belysning av samverkansfrågor I Överenskommelsen 2013-2014 mellan HSN 1, 2 och 3 samt Styrelsen för NU-sjukvården klargörs att NU-sjukvården ska samverka med primärvården, den kommunala vården och andra sjukhus i frågor som rör framtagandet och utvecklandet av gemensamma vårdprocesser. Detta exemplifieras med bl.a. omhändertagandet av äldre. NU-sjukvården ska också medverka i arbetet med att skapa tydliga gränser mellan vilka patienter och vilka sjukdomstillstånd som ska handläggas på respektive vårdnivå och implementera dessa i vardagen. När det gäller äldre personer med omfattande behov av vård och omsorg åtar sig NUsjukvården att: - Säkra samverkan genom att ingå i Vårdsamverkan Fyrbodal och följa den upprättade verksamhetsplanen. - Erbjuda konsultationsinsatser till primärvården via konsultationslinjen. - Följa regionens riktlinjer för äldre och läkemedel. För att uppnå en effektiv vård åtar sig NU-sjukvården bl.a. att minska antalet slutenvårdstillfällen för diagnoser med undvikbar slutenvård, att öka antalet standardiserade vårdprocesser/vårdplaner och att göra vårdprocesser och arbetssätt mer effektiva till exempel genom direktinläggning till rätt vårdavdelning. När det gäller närsjukvård ska bl.a. följande strategier vara grundläggande för NUsjukvården: - NU-sjukvården ska ingå i vårdsamverkan Fyrbodal och medverka aktivt i närsjukvårdsgrupperna samt vara delaktig i genomförandet av den gemensamt framtagna verksamhetsplanen. 11

- Fortsatt utveckling av konceptet MÄVA (medicinsk äldrevårdsavdelning) inklusive utveckling av auskultationsprogrammet. - Ytterligare effektivisering av vårdplaneringen för utskrivningsklara patienter. - Utveckling av sjukvård utanför sjukhuset. - Vårdsamverkan i ordinärt boende mellan kommun-, primär- och länssjukvård. 5.2.2. Uppdatering av vårdöverenskommelsen Vid hälso- och sjukvårdsnämnden Trestads sammanträde 2013-05-22 förelåg regionstyrelsens beslut angående genomförande av handlingsplan för Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland bland inkomna skrivelser. Vid nämndens sammanträde 2013-09-27, 49, godkändes förslag på tilläggsöverenskommelse 2014 med NU-sjukvården. I ärendet beskrevs några regionala beslut som påverkar överenskommelsen 2013-2014, dock inte handlingsplanen för sjuka äldre. Det gjordes inte någon uppdatering av överenskommelsen med hänvisning till handlingsplanen eller genomförandeplanen. Intervjuade vid hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli i Uddevalla betonar att överenskommelserna är tvååriga och att det innebär att de ska gälla i två år, med undantag för vad som beslutas i regionstyrelsen avseende planeringsdirektiv. Denna tolkning ger enligt de intervjuade inte utrymme att lägga in nya krav. 5.3. Hälso- och sjukvårdsnämnden Östra Skaraborg (HSN 10) 5.3.1. Belysning av samverkansfrågor Överenskommelse om sjukhusvård 2013-2014 beslutades av hälso- och sjukvårdsnämnden Östra Skaraborg den 27 september 2012 och av styrelsen för SkaS den 30 oktober 2012. Av överenskommelsen framgår att utförarna ska följa av regionen framtagna policydokument och riktlinjer 6. Vidare framgår att SkaS ska samverka med övriga vårdgivare så att patienterna inte upplever några organisationsgränser vid ett omhändertagande. Äldre lyfts i det sammanhanget fram som en av de grupper som har särskilda behov av såväl närhet som en fast vårdkontakt. Vårdprocesser ska beskrivas och förbättras vid behov utifrån ett helhetsperspektiv avseende patientens sjukvårds- och omvårdnadsbehov. Arbetet ska bygga på vårdprogram och vårdkedjearbete. Vidare framgår av överenskommelsen att den nära sjukvården ska skapa trygghet och kontinuitet för främst äldre och multipelt sjuka personer samt patienter i palliativt skede. Den nära sjukvården beskrivs bl.a. på följande sätt: Inom den nära sjukvården ska finnas närsjukvårdsteam som är lokaliserade till Lidköping, Falköping, Skövde och Mariestad. Dessa team ska tillsammans med övriga resurser inom Skaraborgs Sjukhus täcka behovet för denna patientgrupp. Vården utgår från ett mobilt arbetssätt med omhändertagande i hemmet utifrån patientens behov och med möjlighet till direktinläggning inom slutenvården där så krävs. Arbetet förutsätter ett nära samarbete med kommuner och primärvård. 7 SkaS får följande preciserade uppdrag gällande den nära sjukvården: - Att utöka samverkan med primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården för att öka andelen vård som tillgodoses i den nära sjukvården. 6 Stycke 1.3 Utgångspunkter, sid 3. 7 Stycke 2.3.3. Nära sjukvård, sid 10. 12

- Att utveckla sjukhusets roll som konsult och kunskapsgivare gentemot primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. - Att följa upp hur arbetet med närsjukvårdsteam bedrivs. - Att utveckla samverkan med vårdgrannar i vårdkedjearbetet och i olika samverkansgrupper 5.3.2. Uppdatering av vårdöverenskommelsen När HSN 10 sammanträde 2013-06-12 förelåg som ett anmälningsärende ett protokollsutdrag från regionstyrelsens sammanträde 26 juni 2013, 73, genomförande av handlingsplan för Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland. Vid sammanträdet 2013-09-26, 48, godkände HSN 10 förslag till tilläggsöverenskommelse med SkaS gällande 2014. Tilläggsöverenskommelsen innehöll justeringar på en rad punkter, men ingen justering gjordes med hänvisning till handlingsplanen eller genomförandeplanen för sjuka äldre. 5.4. Hälso- och sjukvårdsnämndernas beställning av primärvård Hälso- och sjukvårdsnämnderna tecknar ettåriga överenskommelser om beställd primärvård med styrelsen för beställd primärvård 8. Avsnitten om närsjukvård och samverkan/samarbete som återges nedan är identiska i de olika avtalen. I bilagor till överenskommelserna redogörs för lokala uppdrag. 5.4.1. Belysning av samverkansfrågor I överenskommelserna för 2013 står följande under rubriken närsjukvård: Närsjukvården ska genom ett integrerat arbetssätt mellan olika huvudmän och vårdnivåer tillgodose befolkningens hälso- och sjukvårdsbehov som är vanligt förekommande i befolkningen, ofta återkommande för individen samt samhällsekonomiskt och medicinskt rimligt att tillgodose lokalt. Primärvården ska medverka till att skapa en god och säker vård som är trygg och ges på rätt vårdnivå. Under rubriken samverkan/samarbete finns följande text: Primärvården ska, inom ramen för uppdragen i denna överenskommelse, samverka med andra verksamheter på ett konkurrensneutralt sätt. Samtliga yrkesgrupper inom primärvården har skyldighet att utifrån varje enskild patients behov samarbeta med personal såväl inom som utanför den egna verksamheten till exempel försäkringskassan, arbetsförmedling, kommunal hälso- och sjukvård, privata vårdgivare, medicinsk fotvård, elevhälsa, socialtjänst och länssjukvård. Primärvården ska delta i olika former av vårdsamverkan. 5.4.2. Lokala uppdrag Fyrbodal I bilagor till överenskommelsen som gäller HSN 1, 2 och 3 framgår att primärvården ska bedriva verksamhet med utgångspunkt från fastlagda vårdkedjeprogram antagna i Vårdsamverkan Fyrbodal. Vidare ska sjukvårdsrådgivningen medverka i samverkande sjukvård, som är ett samarbete mellan kommun, primärvård och den prehospitala ambulanssjukvården som syftar till att medborgarna får vård på rätt nivå och i närmsta möjliga närområde. 8 Primärvård som inte ingår i vårdvalet. 13

5.4.3. Lokala uppdrag Skaraborg I en bilaga till överenskommelsen som gäller HSN 9 och 10 beskrivs följande lokala uppdrag: Närsjukvårdskoordinatorer: I arbetet med att utveckla den nära sjukvården i Skaraborg och förstärka samverkan med kommunerna och länssjukvården har närsjukvårdskoordinatorerna en viktig roll. Syftet med samverkan mellan hälso- och sjukvårdens olika huvudmän är bland annat att utifrån lokala förutsättningar bättre tillvarata gemensamma resurser, sprida kunskap och utbyta information samt gemensamt verka för att kompetensen och verksamheten utvecklas. Det ska finnas en närsjukvårdskoordinator per närsjukvårdsområde. Primärvården ansvarar för två av dessa. Vårdkedjearbete: För att få en kontinuitet med utbildningsinsatser för organisatoriska vårdprogram samt medicinska riktlinjer/överenskommelser mellan sjukhusvård, kommunal hälsooch sjukvård och offentlig och privat primärvård uppdras åt Närhälsan att anordna utbildningar för aktuella vårdprogram/vårdkedjearbeten i Skaraborg. 5.4.4. Uppdatering av vårdöverenskommelser Under hösten 2013 har beslut fattats om överenskommelser för 2014. Avsnitten om närsjukvård och samverkan/samarbete är samma som i 2013 års överenskommelser förutom att ordet primärvården har ersatts med närhälsan. Dessutom har följande tillägg gjorts i avsnittet som heter Närsjukvård: Vid utveckling av samverkan/närsjukvård har parterna ett gemensamt ansvar att beakta insatsområdena i Handlingsplan för de mest sjuka äldre. När det gäller sjukvårdsrådgivningen har de lokala uppdragen förtydligats. I Fyrbodal har ersättningen för förmedlade uppdrag inom samverkande sjukvård utökats. Sjukvårdsrådgivningen ska förmedla uppdrag till kommunal hemsjukvård när det gäller tillfälliga insatser i ordinärt boende genom hembesök hos kommuninvånare som inte har kommunal hälso- och sjukvård. Uppdrag ska också förmedlas till ambulanssjuksköterska som via hembesök kan bistå med en medicinsk bedömning och eventuellt hjälp med akuta vårdinsatser. I Skaraborg finns det lokala uppdraget Vård på rätt nivå, som innebär att sjukvårdsrådgivningen kontaktar 112 som förmedlar kontakt med ambulanssjuksköterska. Om inget akut vårdbehov föreligger kan vissa patienter bedömas och behandlas på plats av ambulanssjuksköterska i samråd med sjukvårdsrådgivningen. Patienten kan också få en tid på vårdcentral påföljande dag. 5.5. Krav och kvalitetsboken för VG-primärvård Krav- och kvalitetsboken (KOK-boken) anger förutsättningarna för att bli godkänd och för att bedriva vårdverksamhet inom VGR:s Primärvård (VG PV). Regionfullmäktige fastställer förfrågningsunderlaget efter beredning av regionstyrelsen/utskottet för hälso- och sjukvård. De tolv hälso- och sjukvårdsnämnderna tecknar avtal med vårdgivare och ansvarar för att följa upp avtalen. 14

5.5.1. Belysning av samverkan I KOK-boken för 2013 framgår det i avsnitt 2.2.1 som handlar om kroniskt sjuka och personer med sammansatta vårdbehov att VGR:s handlingsplan för vård av gruppen mest sjuka äldre och regionala riktlinjer för demenssjukdom ska följas. I avsnitt 2.5 om samverkan är det uttalat att vårdcentralen aktivt ska medverka till att skapa en sammanhållen vårdkedja i syfte att bidra till en väl fungerande vårdprocess utifrån patientens och närståendes perspektiv. Vårdcentralen ska vidare aktivt medverka i samordning, samarbete och informationsöverföring mellan specialistvård, öppenvård, kommunal hälsooch sjukvård, tandvård och/eller andra berörda aktörer. Samverkan lyfts även fram i värdegrunden: primärvårdens arbetssätt ska präglas av sammanhållna vårdprocesser vilket innebär krav på ett fördjupat och gränsöverskridande samarbete mellan vårdgivare med olika organisatorisk tillhörighet för att undersökning, diagnos, behandling och efterföljanderehabilitering ska ske i ett sammanhang. Vårdcentralen ska känna till och följa de beslut, riktlinjer, överenskommelser och policys som rör samverkan mellan VGR och andra huvudmän. Vårdcentralen ska aktivt delta i planering och utveckling av närsjukvården. Vårdcentralen har tillsammans med övriga vårdcentraler inom VG PV ett gemensamt närområdesansvar. En gemensam närområdesplan ska upprättas och upprätthållas där ansvarsfördelningen mellan vårdcentralernas gemensamma åtaganden tydligt framgår. Vårdcentralen har ansvar för att komma överens med kommunen om formerna för samverkan kring gemensamma patienter såväl i ordinärt boende som i kommunala boendeenheter och ska tillsammans med kommunen upprätta avtal om läkarmedverkan. I uppdraget ingår att medverka i samordnad vårdplanering i samband med utskrivning från sjukhus. När en patient har behov av samordning mellan olika vårdgivare eller kräver insatser från flera vårdgivare ska en gemensam vårdplanering ske. En fast vårdkontakt inom vårdcentralen ska kunna erbjudas, vilken kan vara läkare eller annan vårdpersonal. Angående hembesök fastställs att vårdcentralen ska erbjuda hembesök då enskild patients sjukdomstillstånd eller livssituation inte medger besök på vårdcentralen eller då åtgärd och bedömning motiverar besök i hemmet. Det gäller framför allt prioriterade patientgrupper som till exempel äldre. Omhändertagande på rätt vårdnivå ska eftersträvas. För att öka incitamentet för hembesök inom VG PV höjdes ersättningen för hembesök inför 2013. Förhoppningen är att detta på sikt ska medföra en större andel hembesök, i synnerhet till äldre patienter. 5.5.2. Uppdatering av KOK-boken I juni 2013 fattade regionfullmäktige beslut om krav- och kvalitetsbok 2014. Inför revideringen ombads bl.a. hälso- och sjukvårdsnämnderna att lämna förslag på förtydliganden och kompletteringar. HSN 3 föreslog att äldrevård i enlighet med handlingsplanen för sjuka äldre skulle införas som ett nytt område i KOK-boken med uttalade kravspecifikationer 9. Några stora förändringar gjordes dock inte inför 2014 med motiveringen att det utgör det sista året under innevarande avtalsperiod. Inför 2015 kan större förändringar bli aktuella. I 2014 års KOK-bok sker med hänvisning till handlingsplan för Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland ett förtydligande om att vårdcentralen ska ha ett strukturerat arbetssätt som erbjuder personer över 65 år information om sin hälsa. Vidare ska fördjupad läkemedelsgenomgång tillämpas enligt Socialstyrelsens rekommendationer och av VGR fastställda reg- 9 HSN 3, sammanträde 2013-02-28, 11. 15

ionala riktlinjer. Följande nya uppföljnings- och kvalitetsindikatorer tillkommer inom området äldre: fördjupad läkemedelsgenomgång, lugnande/sömnmedel och inflammationshämmare. 5.6. Vår bedömning I avsnitt 4.4. ovan gör vi bedömningen att besluten om handlings- och genomförandeplaner fattades sent med tanke på att de avser åren 2012-2014. Vi kan dessutom konstatera att besluten inte är synkroniserade med tidsramarna för att upprätta vårdöverenskommelser avseende sjukhusvård. Dessa överenskommelser är tvååriga vilket innebär att större förändringar inte kan ske förrän i överenskommelserna som avser 2015-2016. Vårdöverenskommelserna avseende beställd primärvård och KOK-boken har däremot uppdaterats något med hänvisning till handlingsplanen för sjuka äldre. I befintliga vårdöverenskommelser samt i KOK-boken blir samverkansfrågor belysta i allmänna ordalag, som exempelvis att arbetet ska ske i vårdkedjor och i sammanhållna processer. Dessutom specificeras lokala åtaganden och vissa arbetssätt som ska tillämpas. Vi bedömer dock att det finns behov av klargörande på en rad punkter när det gäller beställningar: - En fråga gäller hur detaljerade beställningarna ska vara. Räcker det med att fastställa att utförarna ska följa handlingsplanen för mest sjuka äldre, eller ska handlingsplanen lyftas in specifikt i avtalstexten? I intervjuerna framkommer olika uppfattningar. En del menar att vårdöverenskommelser och KOK-boken på ett övergripande plan ska beskriva vad som ska göras, men inte i detalj reglera hur. Andra tycker att målgruppen äldre måste synliggöras mer och att det explicit ska skrivas in i överenskommelser och KOK-boken hur vårdaktörerna ska arbeta. - En annan fråga gäller i hur stor utsträckning vårdöverenskommelserna ska reglera lokala uppdrag. Ska exempelvis sjukvårdsrådgivningen, som har ett regionövergripande uppdrag, tillämpa olika arbetssätt i skilda delregioner? Här uppstår en skillnad i och med att KOK-boken gäller för alla vårdcentraler oavsett var de är belägna medan hälso- och sjukvårdsnämnderna i sina beställningar ska utgå från befolkningens behov i avgränsade geografiska områden. - Ytterligare en fråga rör samordningen mellan de olika beställarorganisationerna. Enligt vår bedömning är det ur ett styrningsperspektiv inte optimalt att beställarorganisationen är tudelad, så till vida att hälso- och sjukvårdsnämnderna beställer sjukhusvård och en liten del av primärvården, medan regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott ansvarar för att bereda KOK-boken som anger vad som ska tillhandahållas vid vårdcentralerna anslutna till VG PV. Vår sammanfattande bedömning är att beställarnas styrning av äldrevårdkedjan behöver samordnas och förstärkas. Den demografiska utvecklingen medför stora framtida utmaningar för hälso- och sjukvården. För att förverkliga ambitionen om att en stor del av vården av sjuka äldre ska utföras i den nära sjukvården krävs ett helhetsgrepp på beställningar och ersättningssystem. 16

6. Äldrevårdskedjan ur ett utförarperspektiv 6.1. Övergripande samverkan mellan vårdaktörer VGR och de 49 kommunerna delas in i fem olika regionala samverkansorganisationer, varav två utgörs av vårdsamverkan Fyrbodal respektive Skaraborg. Därtill finns en styrgrupp på regiongemensam nivå för samtliga vårdsamverkansgrupper. Syftet med samverkansorganisationerna är att förbättra och utveckla vårdkedjorna. Under åren 2007-2012 förfogade VGR över totalt 255 mnkr i statliga stimulansmedel för vård och omsorg av äldre 10. Stimulansmedlen har fördelats till hälso- och sjukvårdsnämnderna som använt medlen till en mängd olika projekt/arbeten hos utförarna. Flera projekt har syftat till att förbättra samverkan mellan vårdgivare och skapa fungerande vårdkedjor, och har t.ex. handlat om införande av äldresjuksköterska, förbättrad utskrivning/vårdplanering och läkemedel. När besluten om handlingsplan och genomförandeplan för sjuka äldre fattades pågick det således redan omfattande utvecklingsarbeten i vårdsamverkansområdena kring målgruppen äldre. 6.1.1. Vårdsamverkan i Fyrbodal Vårdsamverkan Fyrbodal är en samverkansorganisation som utgörs av representanter från primärvården, NU-sjukvården, hälso- och sjukvårdsnämndens kansli och de 14 kommunerna i Fyrbodal samt Lilla Edets kommun. Vårdsamverkan Fyrbodal leds av en ledningsgrupp med representanter från respektive samverkanspart. Ledningsgruppen har också ett arbetsutskott knutet till sig som bereder och i vissa fall beslutar i ärenden. På lokal nivå finns fem lokala närsjukvårdsgrupper. I närsjukvårdsgrupper ingår MAS från kommun, verksamhetschefer vid kliniker inom NU-sjukvården och verksamhetschefer för vårdcentraler. Därtill finns en politisk samverkansgrupp med representanter från både region och kommun. Vårdsamverkan Fyrbodal har också ett kansli knutet till sig med tre anställda samordnare. Målgruppen för samverkan är i första hand äldre personer, äldre med sammansatta behov av vård och omsorg samt personer med psykisk ohälsa/sjukdom och/eller missbruk/beroende. Som grund för samverkan finns ett samverkansavtal mellan de ingående parterna samt en verksamhetsplan. Verksamhetsplanen för 2012-2015 baseras på delar av handlingsplanen för Det goda livet för sjuka äldre i VGR. Enligt de intervjuade vid HSN:s kansli i Uddevalla skedde ett omfattande arbete inför arbetet med verksamhetsplanen 2012-2015. Ett hundratal personer från samtliga ingående parter deltog i arbetet, i syfte att skapa en bred förankring från verksamheterna. Av verksamhetsplanen för 2012-2015 framgår att vissa bristområden har identifierats av närsjukvårdsgrupperna, till exempel vårdplanering, undvikbara inskrivningar i slutenvård, kompetensbrister inom hela det geriatriska området samt läkemedelsområdet. I verksamhetsplanen finns ett antal målområden med mål, aktiviteter och ansvariga beskrivna. 6.1.2. Vårdsamverkan i Skaraborg Vårdsamverkan Skaraborg är en samverkansorganisation som utgörs av representanter från primärvården, SkaS, hälso- och sjukvårdsnämndens kansli, kommunerna i Skaraborg och kommunalförbundet i Skaraborg. Samverkansorganisationen leds av en styrgrupp som består av ledningen från SkaS, primärvården Skaraborg och Kommunalförbundet Skaraborg. 10 Tjänsteutlåtande, hälso- och sjukvårdsavdelningen, 2013-05-31: Redovisning av stimulansmedel för vård och omsorg om äldre för år 2012 samt perioden 2007-2012 17

På kommunnivå sker samverkan i närsjukvårdsgrupper. I dessa deltar kommunens MAS, verksamhetschefer för vårdcentralerna samt representant från SkaS. Därtill finns en politisk samverkansgrupp. Det finns också arbetsgrupper inom tre områden; barn och unga, vuxna, psykiatri och missbruk samt geriatrik, demens och palliativ vård. Arbetsgrupperna ska arbeta för att göra vården mer likvärdig eftersom det inom området finns stora skillnader. Enligt intervjuade finns det goda samverkanstraditioner att bygga vidare på i Skaraborg. Redan innan handlingsplanen för sjuka äldre togs fram bedrevs ett utvecklingsarbete kring geriatrik som konkretiserats i ett antal mål och mått som är mer detaljerade än den regionala planen. När beslut om handlingsplanen fattades blev det tydligare vad som ska prioriteras, men det innebar i övrigt inga större förändringar i det pågående utvecklingsarbetet. Samtliga intervjuade lyfter fram arbetssättet med särskilt utsedda koordinatorer för närsjukvården som en framgångsfaktor. Det finns tolv koordinatorer, varav fyra är från sjukhusvården, fyra från primärvården och fyra från kommuner, samt en utvecklingsledare som samordnar arbetet. Koordinatorerna gör bl.a. kartläggningar, driver processer och sprider fungerande arbetssätt från ett område till ett annat. Koordinatorerna följer också upp beslutade mål och mått vilket återrapporteras till olika nivåer. Ett förslag på ny handlingsplan för vårdsamverkan Skaraborg finns framtagen. Denna beskriver mål, uppdrag, organisation och ett nytt sätt för uppföljning. Målet är att utifrån handlingsplanen Det goda livet för sjuka äldre i VGR verka för att mål och intentioner uppnås. Samarbetet ska också tydliggöras i en dokumenterad lokal handlingsplan i varje kommun som ingår i vårdsamverkan. 6.2. In- och utskrivning av patienter i sluten vård I både socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) uttrycks tydliga krav på samverkan mellan huvudmän. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter (SOSFS 2005:27) som specifikt berör informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuner och landsting. En grundläggande förutsättning för att vårdkedjan ska fungera är att den information som behövs om patienten överförs. I VGR finns ett avtal, daterat 2011-11-03, som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan VGR och kommunerna i regionen. Enligt avtalet ( 7) ska samordnad vårdplanering ske för utskrivningsklara patienter. Gemensamma rutiner för in- och utskrivning av patienter och överföring av information ska upprättas och följas. I VGR finns därtill riktlinjer för regional tillämpning av samordnad vård- och omsorgsplanering mellan regionen och kommunen avseende utskrivningsklara patienter där den senast versionen är daterad 2013-11-05. För att underlätta tillämpningen av rutinen och informationsöverföringen används ett särskilt IT-stöd, KLARA SVPL. I flödesschemat nedan beskrivs processen för informationsutbyte i KLARA i samband med samordnad vårdplanering mellan sjukhus, primärvård och kommun. 18

Bild 1: Flödesschema för samordnad vård- och omsorgsplanering enligt regional tillämpning, samordnad vårdoch omsorgsplanering i VGR. Vårdbegäran: Kommunen ska upprätta vårdbegäran då en patient som har kommunala insatser har behov av att söka sjukvård hos annan vårdgivare. Dokumentet ska innehålla en beskrivning av patientens hälso- och funktionstillstånd. Vårdbegäran ska upprättas före patientens ankomst till sjukhus och/eller primärvårdsenheten. Inskrivningsmeddelande: Efter att en patient skrivits in i sluten vård och sjukhusläkare bedömer att patienten kommer att ha behov av insatser från primärvård eller kommun efter utskrivning, upprättas ett inskrivningsmeddelande. Inskrivningsmeddelandet aviseras till kommunen eller primärvården via KLARA. Berörd mottagande instans ska kvittera meddelandet. Kallelse och underlag till vårdplan: När patientens samtliga behov av insatser efter utskrivning från sjukhuset kan bedömas skickas en kallelse till vårdplanering till kommun och primärvård. Av vårdplaneringsunderlaget skall framgå vilka åtgärder som genomförts eller initierats under vårdtiden. Kallelse och underlag till vårdplanering ska aviseras i KLARA. Vårdplanering ska påbörjas senast vardagen efter det att kallelsen mottagits. Vårdplan: Vårdplaneringen dokumenteras vid vårdplaneringskonferens. Vårdplanen upprättas gemensamt av berörda parter tillsammans med patienten, förutsatt att patienten ger sitt samtycke. Av vårdplanen skall framgå vilka insatser som skall genomföras efter utskrivning från sjukhuset och vem som ansvarar för respektive insats samt vilka personer som deltagit i vårdplaneringsmötet. Samtliga tre parter skall justera vårdplanen, därigenom godkänns innehållet och vårdplanen anses upprättad. Vårdplanen ska dokumenteras i KLARA i enlighet med en särskild mall. Utskrivningsmeddelande: När sjukhusläkare bedömer att patienten är utskrivningsklar skickar sjukhuset ett utskrivningsmeddelande i KLARA. Beredskapen i kommun och primärvård ska vara sådan att patienten kan tas hem så fort utskrivningsmeddelandet har mottagits. Samma dag som patienten skrivs ut, ska sjukhuset avisera detta i KLARA. Samtliga epikriser 11 ska skickas/faxas utskrivningsdagen. 11 En epikris är en journalanteckning som skrivs då en patient skrivs ut från en klinik. Den skall innehålla patientens vårdförlopp samt en sammanfattning av den viktigaste informationen under vårdtiden. 19

6.2.1. De intervjuades erfarenheter Flera intervjuade inom både primärvård och sjukhusen påtalar att IT-systemet KLARA inte är användarvänligt och försvårar informationsöverföring. Dessutom händer det ofta att patienter som varit inlagda vid sjukhus hinner uppsöka vårdcentralen innan vårdcentralen fått epikrisen från sjukhuset. Som ovan nämnt rapporteras inte epikrisen i KLARA utan skickas/faxas till vårdcentralen. Det finns också svårigheter att veta vilken läkare vid sjukhuset som varit ansvarig för patienten, eftersom detta inte alltid framgår av KLARA. Ett grundproblem är att primärvård och sjukhusen inte använder samma journalsystem. Hälso- och sjukvårdsutskottet tog i februari 2010 beslut om införande av den nationella patientöversikten (NPÖ) i VGR, men detta har ännu inte helt implementerats. Tjänsten NPÖ innebär en sammanhållen journalföring som ska göra det möjligt för vårdpersonal att med patientens samtycke ta del av vårdinformation som registrerats hos andra landsting, kommuner eller privata vårdgivare. Förhoppningen är att NPÖ ska förbättra överföringen av information avseende patientens journal. Vidare finns det planer på att ersätta KLARA med ett annat IT-system. Informationsöverföringen beskrivs som en mycket viktig nyckelfråga. Den medicinska planeringen bygger på god bakgrundsinformation. Överflyttning av vård från sjukhus till primärvård utan tillgång till epikris och medicinsk vårdplan innebär risk för felaktig medicinering. Primärvården är aldrig fysiskt närvarande vid utskrivningar, vilket de intervjuade vid sjukhusen ser som brist. Det pågår utvecklingsarbeten för att förbättra vårdplaneringen. Sjukhuset NÄL har till exempel börjat med vårdplanering via videolänk, vilket uppges ge en mer effektiv vårdplanering. Verksamhetschefer vid SkaS uppger att en del avdelningar har telefonvårdplanering vid mindre ingrepp. Inom ortopedi har att arbetssätt med vårdplanering i förväg initierats inom såväl NU-sjukvården som SkaS. Detta innebär att vårdplaneringen för en patient genomförs innan en operation, vilket förkortar patientens tid vid sjukhuset och därmed också ökar patientsäkerheten. Vid sjukhuset i Lidköping har en modell arbetats fram som innebär att ett speciellt vårdplaneringsteam handhar alla utskrivningar oavsett vårdavdelning. Dessa personer får då stor vana vid att göra utskrivningar vilket förbättrar kvalitet och patientsäkerhet. Arbetssättet ska nu spridas till övriga sjukhus inom SkaS. SkaS har med hjälp av verktyget Webbkollen återinskrivna analyserat äldre personers upplevelser i samband med att de har blivit oplanerat återinskrivna 12. Syftet är att identifiera områden där det finns behov av förbättringsområden runt den sjuka äldre. Förutom intervjuer har också ett åttiotal journalgranskningar genomförts. Analysen visar att utskrivningen från sjukhus är ett förbättringsområde. Av de åtgärder som identifierats för att undvika slutenvård dominerar medicinsk vårdplanering (medicinsk vårdplan/brytpunktsamtal). Detta tillsammans med hembesök från primärvården, konsultation från sjukhus och fast vårdkontakt i primärvård bedömdes som de mest verkningsfulla åtgärderna. Samtidigt konstateras att allt inte är undvikbart. Av de granskade journalerna bedömdes 25-30 procent vara undvikbart medan resten bedömdes kräva sjukhusvård. 6.3. Samverkan för att undvika akutsjukvård Inom NU-sjukvården finns medicinska äldrevårdsavdelningar (MÄVA). MÄVA riktar sig till multisjuka som är 75 år eller äldre och som har ett upprepat vårdbehov, men som inte har behov av specialistvård. Patienter kan uppsöka MÄVA utan att gå genom akutmottagningen. Vårdcentraler och ambulans har också en möjlighet att via en VIP-kontakt med MÄVA direkt 12 SkaS 2013-02-28, Webbkollen. 20

lägga in patienter på avdelningen. Den 18 september 2013 utökades entalet MÄVA-platser då ytterligare en MÄVA-avdelning med 16 nya vårdplatser öppnades. Totalt finns nu 64 MÄVA-platser inom NU-sjukvården. I vissa av kommunerna i Fyrbodal har modellen Trygg hemgång initierats. Modellen bygger på vårdplanering i hemmet. Modellen riktar sig till personer med stort behov av rehabiliteringsinsatser efter utskrivning från slutenvården. Genom arbetssättet Trygg hemgång har antalet betaldagar för utskrivningsklara patienter minskat. Inom primärvårdsområde 1 ska ett arbetssätt initieras som innebär med att när vårdcentralen får ett meddelande om att en patient ska skrivas ut från MÄVA och denna patient inte är inskriven i hemsjukvården, så ringer sjuksköterskorna vid vårdcentralerna upp patienten. Syftet är att identifiera eventuella behov och risker som kan föreligga. SkaS har påbörjat ett arbete med att följa upp patienter över 75 år efter att de har skrivits ut från sjukhuset. Inom två dygn görs telefonuppföljningar av hur det fungerar hemma. Syftet är att ge stöd och förmedla trygghet så att akutsjukvård kan undvikas. Vissa enheter inom SkaS tillämpar öppen retur, vilket innebär att patienten kan komma tillbaka till avdelningen utan att passera akuten. Därtill finns ett arbetssätt som benämns specialist direkt, som innebär att alla distriktsläkare kan ringa och direkt kopplas till olika specialister vid sjukhusen som kan ge rådgivning. Det kan leda till att vård kan ges i hemmet eller till direktinläggning. Vid sjukhuset i Lidköping finns det närsjukvårdsteam som patienter kan remitteras till. Dessa blir inskriva utifrån vissa kriterier och får sedan avancerad specialistsjukvård i hemmet. Hälso- och sjukvårdschef samt utvecklingschef vid HSN-kansli i Uddevalla menar att ett förbättringsområde är att patienterna ska kunna beställa en tid inom tre månader vid sjukhusen, för att undvika att äldre patienter åker till en akutmottagning. Detta ställer dock krav på schemaläggning av läkare under en längre tid. HSN:s kansli uppges ha fört en dialog med sjukhusen om detta men ännu inte fått gehör. Enligt intervjuade vid SkaS finns det ett samband mellan återinläggning inom 30 dagar och utebliven återbesökstid vid primärvården. Om inte patienterna får återbesökstid vid primärvården inom 30 dagar är risken för förnyad inläggning vid sjukhus stor. 6.4. Utvecklingsarbete inom primärvården Enligt KOK-boken ska så kallade närområdesplaner upprättas i vilka en ansvarsfördelning mellan vårdcentralerna avseende gemensamma åtaganden ska framgå. Exempelvis sker det en uppdelning mellan vårdcentralerna avseende ansvaret för patienter inom hemsjukvården och särskilda boenden. De intervjuade är i huvudsak positiva till närområdesplaneringen. De menar att förutsättningarna ser olika ut i skilda områden och att samverkan därför måste byggas lokalt. Dock skapar systemet vissa problem. Exempelvis finns det patienter vid särskilda boenden som har valt en annan vårdcentral än den som är utsedd som ansvarig för boendet. Primärvårdsstyrelsen beslutade den 21 november 2012, 109, att Seniorhälsan ska införas på Närhälsans samtliga vårdcentraler under 2013. Seniorhälsan är primärvårdsstyrelsens sätt att förverkliga handlingsplanen för sjuka äldre. Seniorhälsan syftar till att ge personer 65 år och äldre en möjlighet att på ett strukturerat sätt ha koll på sin hälsa. Alla kallas till besök vid åldrarna 65, 70, 75 och 80 år, samt årligen from 80 år. Den äldre får en fast vårdkontakt (sköterska) som gör en riskidentifieringar utifrån ett strukturerat frågeformulär. Proaktiva vårdplaner upprättas vid behov. Seniorhälsan utgör också en arena för samverkan med 21

andra aktörer. Av intervjuer framkommer att införandet av Seniorhälsan pågår och till viss del kommer att ske under 2014. Intervjuade inom primärvård, sjukhusvård och personer vid hälso- och sjukvårdsnämndernas kanslier påtalar att kraven i KOK-boken inte är tillräckligt tydliga. Vidare framkommer att det är stora skillnader avseende i vilken utsträckning vårdcentralerna arbetar i enlighet med målsättningar i genomförandeplanen. Det varierar också huruvida handlingsplanen med tillhörande genomförandeplan är känd vid de vårdcentraler som inkluderats i granskningen. Flera av de intervjuade menar att ersättningsystemet inom VG PV inte stödjer ett arbete som prioriterar de mest sjuka äldre. Detta eftersom vårdcentralernas ersättning till stor del bygger på antal listade patienter, vilket uppges innebära att även yngre och/eller mindre sjuka patienter prioriteras för att inte riskera att dessa patienter byter vårdcentral. Det finns förvisso parametrar i ersättningssystemet som stödjer arbetet gentemot målgruppen sjuka äldre, men denna del uppfattas som förhållandevis liten i förhållande till ersättning för andel listade patienter och diagnossättning. En grundtanke med vårdvalet är att KOK-boken ska utgöra ett golv för vårdcentralernas arbete. Alla ska leva upp till de grundläggande kraven, men konkurrensen om antalet listade patienter ska stimulera till en kvalitetsutveckling som når utöver kraven. Vid flera intervjuer har det dock påtalats att KOK-boken snarare har blivit ett tak, i betydelsen att det är få som presterar över kravsatt nivå och att alla når inte ens upp till de grundläggande kraven. På en del vårdcentraler finns det mobila team som kan göra hembesök hos patienter som inte har hemsjukvård. Dock är det svårt för mindre vårdcentraler att tillhandahålla mobila team. Uppfattningen från intervjuade är att det tar längre tid att göra hembesök och att ersättningssystemet inte fullt ut ersätter nedlagd tid. Många av de intervjuade betonar vikten av läkemedelsgenomgångar och medicinsk planering och menar att ersättningssystemet tydligare borde styra mot detta. Vidare efterfrågas förbättringar i form av standardiserade arbetssätt och medicinska riktlinjer. Flera av de intervjuade påtalar att vårdcentralerna har som ambition att kunna erbjuda patienten kontinuitet i läkarkontakterna, men att detta inte alltid är möjligt då läkarbrist medför att hyrläkare anlitas. 6.5. Uppföljning Information om pågående utvecklingsarbete lämnas löpande vid nämnders och styrelser sammanträden samt vårdsamverkansorganisationernas möten. Samtliga nämnder och styrelser sammanställer delårsrapporter och årsbokslut i vilka avstämningar görs mot budget och fastställda mål. Dessutom gör hälso- och sjukvårdsnämnderna avtalsuppföljningar av ingångna vårdöverenskommelser utifrån i överenskommelserna fastställda mål- och uppföljningsplaner. Resultaten sammanställs i två avtalsuppföljningar, ett som avser januari till april och ett som avser januari till augusti, samt ett beställarbokslut. 6.5.1. Uppföljning av VG PV samt vidtagna åtgärder Vårdcentralernas följsamhet till KOK-boken följs upp årligen av hälso- och sjukvårdsnämnderna. Äldre utgjorde ett fokusområde i avtalsuppföljningen 2012 för VG primärvård. Uppföljningen visade på stora variationer mellan olika vårdcentraler och mellan olika nämndområden. Resultaten för äldre visade på låga värden i förhållande till kraven i KOK-boken. 22

Med anledning av avtalsuppföljningen 2012 gällande VG PV beslutade HSN 3 2013-02-28, 10 att ge hälso- och sjukvårdschefen i uppdrag att återkomma med förslag på åtgärder för att säkerställa en högre kvalitet. Vid sammanträdet 2013-05-30, 34, beslutade HSN 3 i enlighet med framtaget förslag om fortsatt uppföljning under nästa år för att markera att äldre är ett område där vårdcentralerna måste intensifiera sitt arbete, samt om granskning/medicinsk revision hos de vårdcentraler som uppvisade de sämsta resultaten. HSN 10 fattade 2013-02-07, 2, beslut om ge hälso- och sjukvårdschefen i uppdrag att återkomma med förslag på åtgärder för att säkerställa en högre kvalitet. Vid sammanträdet 2013-06-13, 35, godkändes förslaget till åtgärder, vilka innefattade fortsatt uppföljning under nästa år för att markera att äldre är ett område där vårdcentralerna måste intensifiera sitt arbete, samt om granskning/medicinsk revision hos de vårdcentraler som uppvisade de sämsta resultaten. Hälso- och sjukvårdsnämnderna har också, som nämndes i avsnitt 5.5.2, till regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott inkommit med förslag inför 2014 års KOKbok och ersättningssystem. 6.6. Vår bedömning Enligt vår bedömning arbetar utförarorganisationerna aktivt med att utveckla vården utifrån den övergripande inriktningen i handlingsplanen. Utvecklingsarbetet drivs till stor del genom de forum för vårdsamverkan som finns och lokala processer pågår som har potential att förbättra äldrevårdkedjan. Av granskningen framkommer emellertid vissa generellt svaga länkar i vårdkedjan. Informationsöverföringen mellan vårdgivarna i samband med utskrivning från sjukhus fungerar inte tillfredsställande och de stora skillnaderna mellan olika vårdcentralers omhändertagande av äldre är inte acceptabla. 23

7. Slutsatser Granskningen syftar till att belysa hur beställarnämnder och utförare inom regionens hälsooch sjukvård arbetar för att säkerställa att äldrevårdkedjan är ändamålsenlig. Vidare ska vidtagna åtgärder med anledning av beslutad handlingsplan för sjuka äldre granskas. Vi kan konstatera att det sedan flera år tillbaka pågår en mängd utvecklingsarbeten som är kopplade till den nationella satsningen på sammanhållen vård av sjuka äldre och som syftar till att förbättra äldrevårdkedjan. Utförarorganisationerna arbetar enligt vår bedömning aktivt med att utveckla vården utifrån den övergripande inriktningen i handlingsplanen. Trots stora ansträngningar kvarstår emellertid problembilden. Det är fortsatt högt tryck på akutmottagningar och andelen undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar har inte förändrats sedan 2009, vilket kan indikera att nya metoder, arbetssätt, processer och rutiner ännu inte har fått något brett genomslag i vård och omsorg som helhet. Vidare visar uppföljningar på stora skillnader mellan olika vårdcentralers omhändertagande av äldre. Vår sammanfattande bedömning utifrån granskningens syfte och grunderna för ansvarsprövning är att beställarnas styrning av äldrevårdkedjan behöver samordnas och förstärkas. Enligt vår bedömning är det ur ett styrningsperspektiv inte optimalt att beställarorganisationen är tudelad, så till vida att hälso- och sjukvårdsnämnderna beställer sjukhusvård och en liten del av primärvården, medan regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott ansvarar för att bereda KOK-boken som anger vad som ska tillhandahållas vid vårdcentralerna anslutna till VG PV. Den demografiska utvecklingen medför stora framtida utmaningar för hälso- och sjukvården. För att förverkliga ambitionen om att en stor del av vården av sjuka äldre ska utföras i den nära sjukvården krävs ett helhetsgrepp på beställningar och ersättningssystem. En tydligare samordning av processerna för att beställa sjukhusvård, beställd primärvård respektive VG PV vore önskvärd. Inslaget av standardiserade processer och regionala medicinska riktlinjer behöver öka för att säkerställa en god och jämlik vård i de olika vårdsamverkansområdena. Det fastställs i sjukhusstyrelsernas reglementen att det i styrelsens uppgifter ingår att verkställa de uppdrag som årligen 13 överenskommes med hälso- och sjukvårdsnämnderna. Om ett önskat tillstånd inte uppnås är det dock inte alltid helt enkelt att avgöra om det faller under beställarens eller utförarens ansvar. Vidare är det otydligt vilka sanktioner som beställaren kan använda sig av om uppdrag inte verkställs. Ur ansvarsprövningssynpunkt är det här intressant att anknyta till den pågående utredningen av kommunallagen. I det första delbetänkandet gjorde utredningen bedömningen att kommunallagen på ett tydligare sätt bör reglera förutsättningarna för att använda en beställarutförarorganisation i kommuner och landsting 14. Detta eftersom att utgångspunkten i kommunallagen inte är att ansvaret för utförande och beställning ska vara åtskilda. Kommunallagen vilar på principen att varje nämnd är ansvarig för den verksamhet som den handhar (6 kap. 7 KL). En beställar-utförarorganisation utgår i stället från att styrningen sker genom avtal mellan två parter. Utredningen påpekar att en kommun eller ett landsting är en juridisk person som inte kan sluta avtal med sig själv, och att det vid en tvist mellan beställaren och den interna utföraren inte finns någon rättslig reglering för hur denna ska lösas. Regeringen har i ett tilläggsdirektiv 15 gett utredningen i uppdrag 13 Numera är överenskommelserna tvååriga, vilket kanske bör föranleda en ändring av reglementena, även om tilläggsöverenskommelser kan tecknas efter ett år. 14 SOU 2013:53, Privata utförare kontroll och insyn, Utredningen om en kommunallag för framtiden. 15 Dir 2013:100, Tilläggsdirektiv till Utredningen om en kommunallag för framtiden. 24

att analysera förutsättningarna för den fria kommunala nämndorganisationen och vid behov föreslå förändringar i kommunallagen i syfte att tydliggöra dessa förutsättningar. Regeringen framför att den större friheten att organisera sig gör det möjligt för kommuner med skilda förutsättningar att hitta olika lösningar inom ett gemensamt regelverk. Denna frihet bör enligt regeringens mening även innefatta möjligheten att införa olika typer av beställarutförarorganisationer. Vi bedömer att beställarnas respektive utförarnas ansvar för äldrevårdkedjan behöver tydliggöras och att det också behöver klargöras vilka sanktionsmöjligheter som står till buds. 7.1. Sammanfattande bedömningar utifrån revisionsfrågorna Hur har inflödet av patienter till sjukhusen förändrats under senare år? Antalet besök på akutmottagningarna ökar i såväl Skaraborg som i Fyrbodal. Under perioden 2009 fram till 2013, kvartal 2, har det har inte har skett några större förändringar vad gäller återinläggningar inom 30 dagar. HSN 3 uppvisar en högre andel återinläggningar inom 30 dagar än övriga områden i Fyrbodal sedan 2009, och en högre andel än länet som helhet sedan 2011. Hur har antalet utskrivningsklara patienter på sjukhusen förändrats under senare år? Det har inom ramen för granskningen inte framkommit någon sammanställning som åskådliggör antalet utskrivningsklara patienter under senare år. Enligt uppgifter från NU-sjukvården och SkaS tenderar antalet utskrivningsklara patienter att minska något eftersom kommunerna har blivit bättre på att ta hem sina patienter. Hur har antalet undvikbara slutenvårdstillfällen förändrats under senare år? Det har inte skett några större förändringar under perioden 2009 fram till 2013, kvartal 2, vare sig totalt sett för VGR eller för vårdsamverkansområdena Skaraborg och Fyrbodal. Hur belyses samverkansfrågorna i äldrevårdkedjan i de vårdöverenskommelser som tecknas mellan hälso- och sjukvårdsnämnder och utförare inom hälso- och sjukvården och är de i enlighet med av HSU beslutad handlingsplan? Vi bedömer att samverkansfrågorna i äldrevårdkedjorna blir belysta i vårdöverenskommelserna på ett sätt som till vissa delar är i enlighet med handlingsplanen för sjuka äldre. Framtagandet av vårdöverenskommelser avseende sjukhusvård har inte varit synkroniserat med besluten om handlingsplanen, så handlingsplanen kan inte fullt ut få genomslag förrän nästa gång vårdöverenskommelser tecknas. Enligt vår bedömning finns det en del frågeställningar att ta ställning till inför utarbetandet av nya överenskommelser, som i vilken grad överenskommelserna ska reglera hur arbetet ska bedrivas och huruvida lokala skillnader i åtaganden och arbetssätt är rimliga för regionövergripande verksamheter. 25

Hur belyses samverkansfrågorna i äldrevårdkedjan i krav- och kvalitetsboken för VGPV-verksamheter och är de i enlighet med av HSU beslutad handlingsplan? Vi bedömer att samverkansfrågorna i äldrevårdkedjorna i allmänna ordalag blir belysta i KOK-boken, men att vårdcentralernas åtaganden när det gäller målgruppen äldre ytterligare behöver förtydligas och förstärkas. Det är inte tillfredsställande att uppföljningar visar på stora skillnader mellan olika vårdcentralers omhändertagande av äldre. Att många av de intervjuade upplever att kraven har kommit att utgöra ett tak istället för ett golv indikerar att det finns anledning att se över och skärpa formuleringarna i KOK-boken samt vässa ersättningssystemet för att öka följsamheten till handlingsplanen. Finns ändamålsenliga processbeskrivningar avseende äldrevårdkedjan? Det finns dels regionövergripande processbeskrivningar som exempelvis riktlinjer för in- och utskrivning i sluten vård, dels delregionala processbeskrivningar som avser olika aspekter av äldrevårdkedjan. Det pågår runt om i samverkansområdena försöksverksamheter som har potential att förbättra äldrevårdkedjan, men en utmaning består i att utvärdera effekterna och sprida fungerande arbetssätt till andra vårdsamverkansområden. Vi bedömer att inslaget av standardiserade processer och regionala medicinska riktlinjer behöver öka för att säkerställa en jämlik och likvärdig vård. Vilken samverkan finns med kommunerna för utveckling av äldrevårdkedjan? Finns samsyn? Föreliggande granskning omfattar inte kommunerna och det är därför endast möjligt att bedöma hur aktörerna i VGR ser på samverkan och om de anser att samsyn finns. Vi kan konstatera att vårdsamverkansgrupperna i såväl Fyrbodal som Skaraborg har valt ut bl.a. äldre som en prioriterad målgrupp och att utvecklingsarbete av vårdkedjorna pågår. Vi bedömer att det finns en samsyn kring att målgruppen äldre behöver prioriteras och att ansträngningar görs för att förbättra samverkan. Vilka forum för vårdsamverkan finns? Enligt vår bedömning finns det ändamålsenliga forum för vårdsamverkan såväl i Fyrbodal som i Skaraborg. Det finns strukturer för regelbundna möten på olika nivåer till vilka berörda aktörer bjuds in. Hur tillämpas Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård? En grundläggande förutsättning för att vårdkedjan ska fungera är att den information som behövs om patienten överförs vid in- och utskrivningar i sluten vård. I nuläget överförs en del information genom IT-systemet KLARA SVPL medan annan information (epikrisen) skickas/faxas till patientens vårdcentral. Samtliga epikriser ska enligt VGR:s regionala riktlinjer skickas/faxas utskrivningsdagen. Av intervjuer framkommer dock att det händer att patienter som varit inlagda vid sjukhus hinner uppsöka vårdcentralen innan vårdcentralen fått epikrisen från sjukhuset, vilket innebär risk för felaktigheter. Regionstyrelsens hälso- och sjukvårdsutskott tog i februari 2010 beslut om införande av den nationella patientöversikten (NPÖ) i VGR, men detta har ännu inte helt implementerats, vilket 26

vi bedömer som en brist. Dock ska Socialstyrelsens föreskrifter följas oavsett vilka IT-system som finns tillgängliga. Det är enligt vår bedömning väsentligt att styrelsen för NU-sjukvården och styrelsen för SkaS säkerställer att den slutna vården skickar/faxar epikriser till vårdcentralerna i enlighet med de regionala riktlinjerna och i övrigt säkerställer att information som behövs om patienten överförs i samband med utskrivning. Vilka konsekvenser har eventuella brister i samverkan på vårdkvalitet för den enskilde patienten? Brister i informationsöverföring kan innebära försämrad vårdkvalitet för patienten, i form av exempelvis felaktig medicinering eller att personal inte är observant på medicinska risker. Brister i samverkan kan enligt intervjuade också leda till förlängd vårdtid, icke nödvändig slutenvård och återinläggningar. En annan konsekvens är ökande otrygghet för patienter och anhöriga. Det är enligt vår bedömning allvarliga konsekvenser för den enskilde patienten. Vilka uppföljningar och kontroller görs av äldrevårdkedjan? Varje år görs en mängd olika uppföljningar och kontroller, så som delårsrapporter och årsbokslut, avtalsuppföljningar av ingångna vårdöverenskommelser, beställarbokslut och på förekommen anledning medicinsk revision. Vidare följer vårdsamverkansområdena upp sina respektive planer och mål. Vi kan konstatera att det samlas in och sammanställs en mängd information men frågan är i vilken grad informationen analyseras och omsätts i handling. Vi bedömer att det finns behov av att synkronisera beställarnas tidplan för avtalsuppföljningar med tidsramarna för att teckna nya överenskommelser, så att det blir möjligt att aktivt rikta beställningar mot de delar av äldrevårdkedjan där de största bristerna finns. Vilka åtgärder har respektive nämnd/styrelse vidtagit för att komma till rätta med eventuella problem i äldrevårdkedjan och förbättra måluppfyllelsen? Enligt vår bedömning vidtar respektive nämnd och styrelse efterhand vissa åtgärder för att förbättra sin del av helheten, men det är något oklart om åtgärderna är tillräckliga samt vilka sanktionsmöjligheter som står till buds om åtgärderna inte får avsedd effekt. Exempelvis har primärvårdstyrelsen beslutat att Seniorhälsan som funktion skall införas på förvaltningens samtliga vårdcentraler under 2013, men införandet kommer delvis att ske under 2014. Hälsooch sjukvårdsnämnderna 3 och 10 har vad gäller VG PV beslutat om att vidta åtgärder i form av fortsatt uppföljning för att markera att äldre är ett område där vårdcentralerna måste intensifiera sitt arbete, samt granskning/medicinsk revision hos de vårdcentraler som uppvisar de sämsta resultaten. 27

7.2. Identifierade förbättringsområden/rekommendationer Hälso- och sjukvårdsnämnderna 3 och 10, styrelsen för NU-sjukvården, styrelsen för Skaraborgs sjukhus, primärvårdsstyrelse samt styrelsen för beställd primärvård rekommenderas att: Verka för en samordning av processerna för att beställa sjukhusvård, beställd primärvård respektive VG PV och för att ersättningssystemen på ett tydligare sätt används till att premiera samverkansaktiviteter, som exempelvis framtagandet av samordnade individuella vårdplaner. Säkerställa att informationsöverföringen mellan olika vårdgivare fungerar. Använda redovisningar av andelen återinskrivningar inom 30 dagar samt undvikbar slutenvård per vårdcentral och per kommun som ett underlag för diskussioner om arbetssätt och rutiner vid såväl öppen som sluten vård. Malmö och Göteborg den 5 februari 2014 Irene Dahl Certifierad kommunal yrkesrevisor Ernst & Young AB Ann-Mari Ek Verksamhetsrevisor Ernst & Young AB Mikaela Bengtsson Verksamhetsrevisor Ernst & Young AB 28

Bilaga 1: Källförteckning Intervjuade funktioner Beställardirektör Hälso- och sjukvårdschef och utvecklingschef vid hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli i Uddevalla Hälso- och sjukvårdschef och planeringschef vid hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli i Mariestad Utvecklingschef och utvecklingsledare inom primärvården Primärvårdschef, område V1 (vårdcentraler i Dals-Ed, Strömstad, Tanum, Sotenäs, Lysekil, Åmål, Bengtsfors, Färgelanda, Munkedal och Mellerud) Primärvårdschef, område V2 (vårdcentraler i Uddevalla, Trollhättan, Vänersborg, Tjörn, Stenungsund) Primärvårdschef, område V8 (vårdcentraler i Gullspång, Töreboda, Mariestad, Götene, Skara, Lidköping och Vara) Primärvårdschef, område V9 (vårdcentraler i Tibro, Skövde, Hjo, Tidaholm, Karlsborg, Falköping) Verksamhetschefer för ortopedi-, medicin-, respektive psykiatrikliniken vid Uddevalla sjukhus (NU-sjukvården) Verksamhetschefer för medicin 1 i Skövde, medicin 2 i Mariestad samt kirurgi 2 i Skövde vid Skaraborgs sjukhus Verksamhetschef för vårdcentralen Närhälsan Norrmalm Skövde Biträdande verksamhetschef för vårdcentralen Kinnekullehälsan Mariestad Biträdande verksamhetschef för vårdcentralen Närhälsan Herrestad Dokumentförteckning Avtal om samverkande sjukvård i Tanums kommun 2013 Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan VGR och kommunerna i VGR, 2011-11-03 Dir 2013:100, Tilläggsdirektiv till Utredningen om en kommunallag för framtiden Förslag på handlingsplan för Vårdsamverkan Skaraborg Hälso- och sjukvårdsavdelningen, område analys 130902: Indikatorerna Undvikbar slutenvård och Återinskrivningar inom 30 dagar 65 år och äldre, 2009 till 2013 kvartal 2. Granskade nämnders och styrelsens protokoll och handlingar 2012-2013 Krav- och kvalitetsbok 2013 och 2014 Handlingsplan Det goda livet för sjuka äldre, VGR Plan för genomförande av handlingsplan Det goda livet för sjuka äldre, VGR VG primärvård, Närområdesplan Strömstad Verksamhetsplan 2012-2015, Vårdsamverkan Fyrbodal Regional tillämpning, samordnad vård- och omsorgsplanering. Gemensam rutin i VGR samt IT stödet KLARA SVPL 29

Socialstyrelsen: Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2012, Bedömning om kommuner och landsting uppnått grundläggande krav och resultat enligt överenskommelsen mellan regeringen och SKL. SOU 2013:53: Privata utförare kontroll och insyn. Utredningen om en kommunallag för framtiden Överenskommelse om länssjukvård mellan hälso- och sjukvårdsnämnd 3 och styrelsen för NU-sjukvården, 2013-2014, samt tilläggsöverenskommelse 2014 Överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsnämnd 10 och styrelsen för Skaraborgs Sjukhus, 2013-2014, samt tilläggsöverenskommelse 2014 Överenskommelser mellan hälso- och sjukvårdsnämnderna 3 och 10 och styrelsen för beställd primärvård 2013 och 2014 30

ÄRENDE E

Kartläggning av familjecentraler i Västra Götaland 2013 januari 2014 ETT SAMARBETE MELLAN: Folkhälsokommitténs sekretariat och Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli

Förord Familjecentralen är en relativt nystartad verksamhet i Västra Götaland som främst vuxit fram under de sista tio åren. Samverkan sker mellan Västra Götalandsregionen och respektive kommun. Familjecentralsverksamheten är en uppskattad hälsofrämjande mötesplats för föräldrar och barn. Familjecentralen har en möjlighet att bidra till att utjämna hälsoklyftor genom sitt hälsofrämjande arbete, vilket ligger i linje med regionfullmäktiges uppdrag Samling för social hållbarhet åtgärder för jämlik hälsa i Västra Götaland. Den första större utvärderingen Familjecentraler i Västra Götaland genomfördes 2009 av Högskolan Kristianstad och Kommunforskning i Västsverige. Under våren 2013 genomfördes en kartläggning av familjecentralerna i Västra Götaland av folkhälsokommitténs sekretariat och hälso-och sjukvårdsnämndernas kansli. En enkät riktades till styrgruppen för familjecentralen. Syftet var att få överblick och aktuell kunskap om familjecentralernas organisation och verksamhet. Förhoppningen är att kunna bidra till att stärka förutsättningar för fortsatt arbete och utveckling av både befintliga och framtida familje centraler. I Västra Götaland fanns våren 2013 34 familjecentraler. Antalet familjecentraler är under utveckling. Några har tillkommit 2013 och ytterligare ett tiotal planeras. En arbetsgrupp bestående av utvecklingsledare Eva Mattsson-Elofson från folkhälsokommitténs sekretariat, och planeringsledarna Caroline Oskarsson, Anita Nilsson och Ann Wolmar från hälso-och sjukvårdsnämndernas kansli, har sammanställt rapporten. Vår förhoppning är att resultatet av kartläggningen tas tillvara och omsätts i familjecentralens praktiska arbete och i verksamheternas lednings- och styrsystem. Folkhälsokommitténs sekretariat och hälso-och sjukvårdsnämndernas kansli vill framföra ett stort tack till styrgruppernas representanter som deltagit och engagerat sig i enkäten vilket gjort det möjligt att genomföra kartläggningen. Elisabeth Rahmberg-Johansson Folkhälsochef Västra Götalandsregionen Ralph Harlid Beställardirektör Västra Götalandsregionen

Kartläggning av familjecentraler i Västra Götaland 2013 Västra Götalandsregionens budget 2013 ger följande inriktning för familjecentralsarbetet i regionen: Familjecentralerna har en viktig uppgift i att stödja och sprida kunskap till blivande föräldrar samt skapa trygghet under de tidiga åren i ett barns liv. Västra Götalandsregionen ska ta initiativ till ökad samverkan med kommunerna för att stärka familjecentralerna i syfte att nå fler föräldrar med föräldrastöd och utbildningar. I områden där verksamheten inte finns ska Västra Götalandsregionen verka för att det skapas familjecentraler. Att uppnå bästa möjliga hälsa är en mänsklig rättighet. Konventionen om barnets rättigheter betonar betydelsen av det enskilda barnets rättigheter. En god start i livet är en av de viktigaste faktorerna för god hälsa och välbefinnande livet igenom. Barn och ungdomars möjlighet att utvecklas börjar med respekt för individen och individens rättigheter och egna val. Barns hälsa och välfärd är ojämnt fördelad. I rapporten Barn och unga 2013 från Statens folkhälsoinstitut (FHI) uppmärksammas utvecklingen av bestämningsfaktorers betydelse för barns och ungas hälsa. Många levnadsvanor som har betydelse för hälsan grundläggs under barn och ungdomsåren. Ett nedsatt hälsotillstånd i livets början kan få betydelse för individens hela framtid. Rapporten ger bilden av att de sociala skillnaderna i barns och ungas livsvillkor har ökat. Andelen barn som lever i ett hushåll med låg ekonomisk standard har ökat de senaste tio åren. Låg ekonomisk standard är vanligare bland föräldrar som är ensamstående, har låg utbildning eller utländsk bakgrund. Arbetslösheten, framförallt långtidsarbetslösheten, har ökat bland unga och drabbar i högre grad de som är födda utomlands eller har låg utbildning. Sammantaget betonar rapporten ett investeringsperspektiv på barns hälsa för att stärka livschanser redan tidigt i livet. Familjecentralerna har möjlighet att bidra till att utjämna hälsoklyftor bland barnfamiljer genom sitt hälsofrämjande arbete vilket ligger i linje med regionfullmäktiges uppdrag Samling för social hållbarhet åtgärder för jämlik hälsa i Västra Götaland. Genom samverkan på familjecentralen har de två huvudmännen, kommun och landsting, möjlighet att bidra till förändring i syfte att förebygga den ojämlika hälsan. Familjecentralerna utgör en strategisk del av det lokala folkhälsoarbetet i Västra Götaland. Tillsammans skapar de en struktur som ger förutsättningar för hälsofrämjande arbete, för och med barn och deras föräldrar. Under det senaste årtiondet har antalet familjecentraler i Västra Götaland ökat från två till 34. Ytterligare ett drygt tiotal familjecentraler är under uppstart. Den gynnsamma utvecklingen av antalet familjecentraler har haft och har ett starkt stöd från politiker, tjänstemän och de olika professionerna. 3