Privata utförare av vård intern kontroll

Privata utförare av vård intern kontroll Revisionsrapport Regionens revisorer

2018-10-15 18REV44 2(17) Sammanfattning Regionens revisorer genomförde år 2015 en granskning av systemet för intern kontroll vid utbetalning av ersättning till fysioterapeuter som regionen har avtal med (nationella taxan). Granskningen visade bl.a. att det saknades rutiner för intern kontroll och att styrelsen inte tillsett att några systematiska kontrollmoment införts i syfte att säkerställa att verksamheterna bedrivs enligt aktuell lagstiftning och att debiteringsunderlagen grundar sig på faktiskt utförd vård. I samband med granskningen lämnades ett antal rekommendationer. Syftet med den granskning som nu gjorts är att följa upp vilka åtgärder som vidtagits samt att bedöma om Regionstyrelsen säkerställt en tillräcklig intern kontroll inom granskningsområdet. Resultatet av vår granskning visar bl.a. att regionen från 1 januari 2018 infört ett webbaserat system (PriComp) för inrapportering och beräkning av fysioterapeuternas ersättningar. Införandet av PriComp innebär att grundförutsättningarna för hantering och kontroll har förbättrats väsentligt. Processen och hanteringen av ersättningarna har effektiviserats, några kontrollmoment har dessutom byggts in i systemet vilket stärkt den interna kontrollen i dessa delar. Vad gäller utveckling av riskanalyser, avtal, rutiner och kontrollsystem i övrigt uppfattar vi att situationen i stort är den samma som tidigare. Det saknas fortfarande ett internkontrollsystem, baserat på risk och väsentlighet, som i tillräcklig utsträckning säkerställer att verksamheterna bedrivs som debiteringsunderlagen anger, d.v.s. att de behandlingar som vårdgivarna söker ersättning för faktiskt har utförts eller att antalet debiterade behandlingar är korrekta. Detta innebär att debiteringens riktighet fortfarande är avhängigt att alla fysioterapeuter vid varje tillfälle redovisar en korrekt omfattning av genomförda besök/åtgärder. Vår bedömning är därför att styrelsen inte har säkerställt att systemet för fakturagranskning har en tillräcklig intern kontroll. Vi har i granskningen noterat att de stickprovskontroller av privata vårdgivares verifikat som ingick i styrelsens kontrollplan 2017 inte har genomförts. Vi menar att det finns anledning att vara kritisk till att Regionstyrelsen inte har säkerställt genomförandet. Baserat på vårt granskningsresultat rekommenderar vi Regionstyrelsen att: tillse att arbetet med risk- och väsentlighetsanalyser vidareutvecklas och dokumenteras. inom området fysioterapi på nationell taxa skyndsamt införa ett internkontrollsystem (baserat på risk och väsentlighet) som säkerställer att utbetalda

2018-10-15 18REV44 3(17) ersättningar grundar sig på faktisk utförd vård och i övrigt gällande lagstiftning. Det är viktigt att rutin med bl.a. kontrollmoment och metoder dokumenteras. utreda hur avtalen kan utvecklas utifrån bl.a. krav på verksamhetsrapportering samt vilka uppföljningar som kan komma ifråga. fastställa dokumenterade rutiner för systematisk uppföljning av lagstiftningens särskilda krav på fysioterapiverksamheterna.

2018-10-15 18REV44 4(17) Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Innehållsförteckning... 4 1 Bakgrund... 5 2 Syfte, revisionsfrågor, avgränsning och metod... 5 3 Revisionskriterier... 6 3.1 Allmänt om Lag och Förordning om ersättning för fysioterapi (nationella taxan)... 6 4 Resultat av granskningen... 8 4.1 Fysioterapi inom ramen för nationella taxan Region Västernorrland. 8 4.2 PriComp... 9 4.3 Bedömning av risk och väsentlighet... 10 4.4 System för intern kontroll... 10 4.4 Internkontrollplan... 13 4.5 Avtal... 15 5 Revisionell bedömning... 16

2018-10-15 18REV44 5(17) 1 Bakgrund Region Västernorrland har avtal med ett antal privata vårdgivare inom ramen för den nationella taxan, bl.a. ett flertal fysioterapeuter. År 2015 genomförde regionens revisorer en granskning av systemet för intern kontroll vid utbetalning av ersättning till fysioterapeuter som regionen har avtal med. Granskningen visade bl.a. att det saknades rutiner för intern kontroll och att styrelsen inte tillsett att några systematiska kontrollmoment införts i syfte att säkerställa att verksamheterna bedrivs enligt aktuell lagstiftning och att debiteringsunderlagen grundar sig på faktiskt utförd vård. I samband med granskningen lämnades ett antal rekommendationer. Styrelsen svarade bl.a. att man såg positivt på revisorerna förslag och att man kulle ge landstingsdirektören i uppdrag att utveckla den interna kontrollen av fakturagranskningen samt att utveckla de privata vårdgivarnas avtal inklusive bilagor. Regionens revisorer ser en risk att Regionstyrelsen ännu inte har säkerställt en tillräcklig intern kontroll och har därför beslutat om en uppföljande granskning inom området. 2 Syfte, revisionsfrågor, avgränsning och metod, m.m. Det övergripande syftet är att följa upp vilka åtgärder som vidtagits med anledning av tidigare granskning samt att bedöma om Regionstyrelsen säkerställt en tillräcklig intern kontroll inom granskningsområdet. Revisionsfrågor: Har det gjorts en bedömning av risk och väsentlighet avseende fysioterapeuter inom ramen för nationella taxan? Har styrelsen säkerställt att systemet för fakturagranskning, vad gäller utbetalning av ersättning till fysioterapeuter, har en tillräcklig intern kontroll? Har avtal och bilagor utvecklats i enlighet med det uppdrag styrelsen gav i tidigare granskning? Har kontrollmomenten, kring lagstiftningens särskilda krav på verksamheterna, utvecklats efter den tidigare granskningen? Granskningen har genomförts som en intervju- och dokumentstudie där intervju har gjorts med regionens vårdvalschef samt med handläggare och controller vid Vårdval Västernorrland. Avstämning har även gjorts med regionens redovisningschef vad gäller regionstyrelsens internkontrollplan samt med upphandlare vid upphandlingsenheten avseende samverkansavtal inom fysioterapi. Granskningen är avgränsad till att främst beröra privata fysioterapeuter som är verksamma genom avtal med Region Västernorrland inom ramen för den nation-

2018-10-15 18REV44 6(17) ella taxan. I granskningen ingår inte vårdgivare som är anslutna till vårdvalssystemet. I huvudsak bedöms systemet för intern kontroll. Bedömning av journalanteckningar och liknande substansgranskning har inte ingått i granskningen. Ansvarig nämnd är Regionstyrelsen. Rapportutkast har överlämnats för saklighetsgranskning enligt fastställd rutin. 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. I granskningen har revisionskriterier främst hämtats från: Kommunallagen Lag (1993:1652) om ersättning för fysioterapi Förordning (1994:1120) om ersättning för fysioterapi Policy Samordnad ledningsprocess 1 (dokumentnummer 265572) Riktlinje Intern styrning och kontroll 2 (dokumentnummer 310637) Tidigare granskning: Avtal med privata vårdgivare inom sjukgymnastik/fysioterapi (dnr: 14REV60) Interna styrdokument 3.1 Allmänt om Lag och Förordning om ersättning för fysioterapi (nationella taxan) 3 Privatpraktiserande läkare och fysioterapeuter kan få ersättning för sin verksamhet enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning respektive lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOF). Genom dessa lagars ikraftträdande övertog landstingen fr.o.m. den 1 januari 1994 det direkta kostnadsansvaret för ersättningen till privata läkare och fysioterapeuter anslutna till försäkringskassan från staten. Vad gäller fysioterapeuter regleras ersättningsbeloppen i förordningen (1994:1120) om ersättning för fysioterapi (FOF). Lag och förordning brukar i dagligt tal benämnas nationella taxan. Huvudregeln är att fysioterapeuten ska ha ett samverkansavtal med landstinget/regionen för att ha rätt till ersättning. Det innebär att utförarna gör en överenskommelse med landstinget/regionen där det bl.a. framgår att vissa krav ska vara uppfyllda. Nedan beskrivs ett antal centrala bestämmelser i lagstiftningen av betydelse för fysioterapeuternas ersättning: Etableringstillståndet för verksamhet som bedrivs enligt LOF är personligt knutet till en enskild individ som fått tillstånd att uppbära ersättning för de 1 Beslutat av Regionfullmäktige 2017-04-27 87. 2 Beslutat av Regionstyrelsen 2018-05-09 156. 3 Information kring regelverket finns även i den tidigare granskningen (14REV60).

2018-10-15 18REV44 7(17) hälso- och sjukvårdsinsatser som utförs. Tillståndet är inte begränsat i tid utan löper utan bortre gräns. Överlåtelse av etablering kan ske utifrån ett särskilt förfarande vilket regleras i LOF 4. Fysioterapiersättning lämnas för fysioterapi som ges av en legitimerad fysioterapeut vid behandling som är föranledd av skada eller sjukdom. Det finns två olika arvodeskategorier (A och B) för den ersättning som en fysioterapeut kan vara berättigad till. För kategori B krävs att fysioterapeuten har assisterande personal, flera behandlingsrum och kvalificerad utrustning. Arvodeskategori A avser övriga fysioterapeuter. Inom ramen för den nationella taxan kan en fysioterapeut debitera för fyra olika arvodestyper; telefonrådgivning, enkelt arvode, normalarvode samt särskilt arvode. LOF innehåller även bestämmelser om årligt ersättningstak 5, behandlingstider i direkt kontakt med patient, kompetenskrav vid särskilt arvode m.m. Av 8 LOF framgår att fysioterapiersättning lämnas endast till en fysioterapeut som senast ett år efter det att verksamheten påbörjats bedriver privat fysioterapi på heltid 6. En fysioterapeut anses som heltidsverksam om han eller hon arbetar minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller har arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de senaste två åren. Fysioterapiersättning lämnas inte till en fysioterapeut som är anställd i något landstings hälso- och sjukvård och heller inte för verksamhet inom företagshälsovård. En fysioterapeut som begär ersättning från landstinget/regionen ska medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas för kontroll av begärd ersättning. Av 25 LOF framgå bl.a. att fysioterapeuten, på begäran av landstinget, ska lämna upplysningar och visa upp patientjournal samt övrigt material som rör behandling av patient och som behövs för kontroll av begärd fysioterapiersättning. Fysioterapeuten ska årligen även lämna en redovisning med uppgifter om mottagningens personal och medicintekniska utrustning samt om utförda behandlingsåtgärder och antalet patientbesök. 4 LOF 5 a - 5 h. 5 LOF 17 anger att om det till en fysioterapeut och vikarie i dennes verksamhet under ett kalenderår har lämnats fysioterapiersättning med ett belopp som motsvarar ersättning för en full årsarbetstid, lämnas därefter ersättning med reducerat belopp. Reducerad ersättning lämnas högst till ett belopp som motsvarar en halv årsarbetstid (ersättningstak). 6 Av 10 LOF framgår att om en fysioterapeut är helt eller delvis förhindrad att bedriva sin verksamhet på grund av sjukdom, semester, ledighet för vård av barn, förestående ålderspensionering, vidare utbildning eller forskning inom yrkesområdet, politiskt eller fackligt uppdrag eller liknande skäl, får en annan legitimerad fysioterapeut vikariera under frånvaron.

2018-10-15 18REV44 8(17) 4 Resultat av granskningen 4.1 Fysioterapi inom ramen för nationella taxan Region Västernorrland Inom regionen finns sammanlagt 18 stycken fysioterapeuter med avtal inom ramen för den nationella taxan, fördelat med 9 kliniker vardera inom kategorierna A och B. Av dessa har 17 kliniker rätt att debitera särskilt arvode 7. Under 2017 debiterades Region Västernorrland (kategori A och B) för sammanlagt närmare 34 tusen behandlingstillfällen vilket motsvarar utbetald fysioterapiersättning med drygt 15 mnkr. År 2018 har för perioden januari juni betalats ut ersättning för fysioterapibehandlingar till ett belopp på sammanlagt ca 9,2 mnkr. Tabell 1 LOF: utbetald ersättning januari juni 2018 kategori A A-kliniker Januari Februari Mars April Maj Juni Totalt F1 33 708 36 120 23 212 17 260 17 000 23 652 150 952 F2 0 17 210 73 905 59 228 93 889 102 506 346 738 F3 76 252 77 450 69 264 80 232 76 885 71 535 451 618 F4 12 345 5174 9814 47 077 58 164 51 680 184 254 F5 68 252 80 514 81 673 60 374 82 037 67 465 440 315 F6 73 702 57 129 73 573 66 596 59 248 63 209 393 457 F7 101 480 94 432 99 605 99 063 104 520 45 972 545 072 F8 0 58 688 74 992 75 692 85 304 63 444 358 120 F9 44 818 49 066 76 296 54 933 77 871 72 852 375 836 Summa 410 557 475 783 582 334 560 455 654 918 562 315 3 246 362 Tabell 2 LOF: utbetald ersättning januari juni 2018 kategori B B-kliniker Januari Februari Mars April Maj Juni Totalt F1 94 361 112 607 114 072 99 344 140 520 133 898 694 802 F2 88 746 128 434 103 058 134 563 105 808 122 262 682 871 F3 139 177 104 411 120 325 96 392 0 80 540 540 845 F4 115 375 88 528 116 925 115 623 121 242 102 990 660 683 F5 88 302 81 370 88 342 98 492 96 916 76 466 529 888 F6 143 800 154 512 125 720 144 312 150 496 157 868 876 708 F7 96 484 89 316 99 156 89 952 94 768 93 728 563 404 F8 126 284 141 062 148 471 154 651 145 028 140 138 855 634 7 Särskilt arvode är en debiteringsgrund för särskilt tids- och kostnadskrävande åtgärder kopplade mot fysioterapeutens kompetens inom ett antal områden som anges i förordningens 7. Av förordningens 8 framgår att särskilt arvode endast lämnas till fysioterapeut som uppfyller i förordningen fastställda krav på yrkeserfarenhet och utbildning. Vidare krävs att fysioterapeuten inlämnat anmälan och godkänts att nyttja debiteringsgrunden.

2018-10-15 18REV44 9(17) F9 123 379 95 467 49 977 96 126 99 712 102 612 567 273 Summa 1 015 908 995 707 966 046 1 029 455 954 490 1 010 502 5 972 108 Tabellerna visar att nivåerna på utbetalda ersättningar varierar relativt mycket mellan de olika klinikerna. 4.2 PriComp PriComp är ett webbaserat system för bl.a. inrapportering och beräkning av de privata vårdgivarnas ersättning för utförda besök/behandlingar. Systemet, som i dagsläget används av fyra regioner/landsting, har för Region Västernorrlands del implementerats och tagits i bruk från och med första januari 2018 varvid det tidigare manuella systemet har ersatts. Det uppges ha tagit drygt ett år att få systemet på plats och att ansluta de vårdgivare som har avtal inom ramen för den nationella taxan. Samtliga fysioterapeuters avtal är inlagda i systemet utifrån aktuell prislista och kategori (A eller B) samt de specifika debiteringar vårdgivaren har rätt att göra utifrån respektive avtal. Inrapportering sker via datafil från journalsystemet, alternativt manuellt. Efter avslutad månad loggar vårdgivaren in i websystemet och lämnar de uppgifter som är aktuella för utbetalning av ersättning. Behandlingarna registreras som åtgärdskoder i systemet. Det är inte möjligt att registrera andra besök/åtgärder än de som ingår i respektive avtal/prislista. Vårdgivaren godkänner sina besök och i och med detta är uppgifterna synliga när regionens handläggare loggar in på samma hemsida. Handläggaren granskar underlagen vilket, enligt uppgift, i princip utgörs av en rimlighetskontroll av att antalet besök är i nivå med tidigare månader. Vid eventuella felregistreringar av personnummer m.m. återkopplas detta till vårdgivaren för komplettering eller rättelse. Handläggaren attesterar efter genomförd granskning och vårdvalschefen attesterar därefter ersättningarna för utbetalning. Handläggaren meddelar leverantören av PriComp att leverantörsreskontrafil samt kundreskontrafil (utomlänsbesök) är registrerade och körda. Leverantören av Pri- Comp skickar därefter filer till regionens ekonomienhet vilken hanterar registrering i ekonomisystemet Raindance och utbetalning. Vårdgivarnas takbelopp är inlagda i systemet med automatisk bevakning av nivå för reducerat belopp. Den tidigare tidskrävande manuella bevakningen/kontrollen av takbeloppen har således ersatts och automatiserats. Kommentar Vi bedömer att grundförutsättningarna för hantering och kontroll av begärda ersättningar har förbättrats väsentligt genom införandet av PriComp. Processen och hanteringen av ersättningarna har effektiviserats och den interna kontrollen har stärkts i och med att vissa kontrollmoment har byggts in i systemet och automatiserats. Vi vill i övrigt hänvisa till våra kommentarer i avsnitt 4.4.

2018-10-15 18REV44 10(17) 4.3 Bedömning av risk och väsentlighet Vi har i granskningen efterfrågat om det gjorts någon bedömning av risk och väsentlighet (som underlag för uppföljning och kontroll) avseende fysioterapeuter inom ramen för den nationella taxan. Enligt uppgift genomförde Vårdval Västernorrland, i samband med införandet av systemstödet PriComp, ett arbete med att identifiera och analysera risker kopplat till system och införandeprocess. I riskanalysen togs bl.a. upp behovet av ett systemstöd samt systemkrav kopplat till risken för felutbetalningar, uppföljning och kontrollmöjligheter m.m. Fokus har därefter varit att implementera systemet och få det att fungera på avsett sätt. I övrigt har verksamheten, som vi uppfattat det, inte arbetat specifikt med bedömning av risk och väsentlighet. I samband med våra intervjuer har det däremot framhållits att det finns en medvetenhet kring olika risker kopplade till verksamheten och att det interna kontrollsystemet är i behov av utveckling. Det uppges bl.a. vara svårt att bedöma rimligheten i antal besök endast genom iakttagelser över tid utan att gå in och granska journalanteckningar. Vidare menar man att det inte är helt klargjort hur klinikerna arbetar och vad som är förklaringen till att vissa registrerar/utför så många besök/behandlingar medan andra inte verkar ha samma omfattning. Vårdval Västernorrlands ambition, som den kommit till uttryck i vår granskning, är att bygga ett system för intern kontroll med bl.a. riskanalyser som grund. Pri- Comps möjligheter till systematisk analys avses även att tas tillvara. Förändringar i organisation och bemanning har dock medfört att genomförandet i dessa delar har fördröjts. Kommentar Initiativet att identifiera och analysera risker i samband med införandet av systemet PriComp ser vi som positivt. Som vi har uppfattat det ser man från Vårdval Västernorrlands sida att det finns olika risker kopplade till processen kring de privata vårdgivarna och vår bedömning är att arbetet med risk- och väsentlighetsanalyser behöver vidareutvecklas. Arbetet bör inriktas mot att identifiera vilka risker som finns i processen samt bedöma vilka kontrollåtgärder som är nödvändiga för att undvika att oönskade händelser inträffar (exempelvis felaktiga utbetalningar). 4.4 System för intern kontroll Resultatet av den granskning som gjordes 2015 visade att styrelsen inte hade infört rutiner eller system för intern kontroll av verksamhetsområdet fysioterapi på nationell taxa. Bland annat konstaterades att det inte gjordes några kontroller för säkerställande av att verksamheterna bedrivs som debiteringsunderlagen anger, d.v.s. att de behandlingar som vårdgivarna söker ersättning för faktiskt har utförts eller att antalet redovisade behandlingar är korrekt. Vidare gjordes inga kontroller

2018-10-15 18REV44 11(17) av verksamheternas omfattning utifrån kravet (8 LOF) att privat fysioterapiverksamhet ska bedrivas på heltid. I den granskning som nu gjorts har vi i våra intervjuer med Vårdval Västernorrland efterfråga vilka åtgärder som vidtagits med anledning av tidigare iakttagelser och bedömningar. Nedanstående uppgifter baseras på den information som lämnats i våra intervjuer. Det saknas inom verksamheten dokumenterade rutinbeskrivningar med koppling till den interna kontrollen som anger kontrollmoment och frekvens för kontrollmomenten, granskningsmetoder, ansvar och befogenheter m.m. Handläggarens granskning av debiteringsunderlagen utgörs likt tidigare i princip av en rimlighetskontroll av att antalet besök är i nivå med tidigare perioder. Det krävs journalgranskning för att kunna kontrollera och stämma av debiteringsunderlagens riktighet. System och rutiner för journalgranskning saknas i dagsläget och det har ännu inte genomförts någon sådan granskning. För att genomföra journalgranskning behövs sannolikt viss verksamhetskompetens inom fysioterapiområdet vilket man i dagsläget inte har inom verksamheten. Ett systematiskt uppföljningsarbete beskrivs vara nästa steg i internkontrollprocessen. Inom verksamheten har man diskuterat möjligheten att utveckla ett kontroll- och uppföljningssystem med nyttjande av de variabler som finns tillgängliga genom PriComp och därigenom skapa rutiner för en systematisk och återkommande granskning. Det nya systemet ger bl.a. bättre möjligheter att arbeta med riktade stickprov på patientnivå. Rutiner finns för verksamhetsuppföljning enlig 25 LOF (de fyra uppföljningskategorierna 8 ). Det finns inte rutiner för systematisk kontroll av verksamheternas omfattning (8 LOF krav att privat fysioterapiverksamhet bedrivs på heltid). Det har inte gjorts några kontroller i syfte att säkerställa att fysioterapeuternas journalsystem uppfyller patientdatalagens krav. Vid införandet av PriComp gjordes dock en kontroll av att vårdgivarnas journalsystem var kompatibla med systemet. Vid etableringstillfället kontrolleras och utreds att verksamheterna uppfylller aktuella krav m.m. men det sker ingen systematisk uppföljning att kraven fortlöpande uppfylls efter etableringstidpunkten. 8 Fysioterapeuten ska årligen lämna en redovisning med uppgifter om mottagningens personal och medicintekniska utrustning samt om utförda behandlingsåtgärder och antalet patientbesök.

2018-10-15 18REV44 12(17) Det görs inga löpande och systematiska kontroller av de enskilda verksamheternas finansiella ställning eller om det finns obetalda skatter, skulder hos kronofogde m.m. Kommentar Som tidigare nämnts har systemet PriComp införts vilket väsentligt förbättrat förutsättningarna för att skapa en ändamålsenlig intern kontroll och även resulterat i att vissa kontrollmoment har byggts in i systemet och automatiserats, vilket vi menar är positivt och ett steg i rätt riktning. Vad gäller utveckling av rutiner och kontrollsystem i övrigt är vår tolkning att situationen i stort är densamma som tidigare. Våra intervjuer ger vid handen att rutiner för uppföljning och kontroll behöver utvecklas inom ett flertal områden (se exempel i punkterna ovan). Ett system för säkerställande av att debiteringsunderlagen överensstämmer med faktisk prestation har ännu inte utvecklats. Detta innebär att debiteringens riktighet fortfarande är avhängigt att alla fysioterapeuter vid varje tillfälle redovisar en korrekt omfattning av genomförda besök/åtgärder. Vår granskning visar att möjligheten att använda inrapporterade uppgifter i Pri- Comp till att förbättra den interna kontrollen (utöver de fördelar som själva systemet i sig ger) ännu inte har nyttjats på ett systematiskt sätt. Vår bedömning är dock att förutsättningarna till riktad och systematisk kontroll har förbättrats jämfört med det tidigare manuella systemet. Verksamheten bör därför utreda hur befintliga uppgifter i PriComp kan användas för systematisk analys i syfte att bl.a. kontrollera att begärd ersättning överensstämmer med utförd vård. Det är angeläget att den interna kontrollen inom området stärks genom utveckling av rutiner och åtgärder samt att det sker en systematisk prövning av hur granskningsrutiner och kontrollåtgärder fungerar i praktiken. Som vi tolkat det fanns tidigare i stort sett endast framtagna uppgifter om antal besök, nu finns möjligheten att utan större manuell arbetsinsats ta fram uppgifter på patientnivå vilket möjliggör avstämning av debiterad ersättning mot journalanteckning och verifiering av debiteringens riktighet. Som vi ser det utgör patientjournalen en del av fakturaunderlaget där det ska finnas dokumenterade åtgärder som styrker fakturerad ersättningsnivå. Som vi beskrivit i avsnitt 3.1 framgår av LOF bl.a. att fysioterapeuten, på begäran av landstinget, ska lämna upplysningar och visa upp patientjournal samt övrigt material som rör behandling av patient och som behövs för kontroll av begärd fysioterapiersättning. Vi ser därför inte anledning till annan bedömning än att journalgranskning som verifieringsmetod bör vara ett viktigt verktyg i arbetet med att säkerställa debiteringsunderlagens riktighet.

2018-10-15 18REV44 13(17) Exempel på urvalsmetod Vid ett antal landsting/regioner tillämpas ett system som syftar till att identifiera avvikelser utifrån ett antal indikatorer/markörer och gränsvärden. Utredning/fördjupade kontroller görs i de fall avvikelser indikeras. Exempel på indikatorer/markörer: o Antal besök per dag o Antal besök per månad o Antal besök av samma patient o Utbetald ersättning per patient o Avvikande mönster i besöksprofilen enkelt arvode/normalarvode/särskilda åtgärder/telefonrådgivning o Andel besök med frikort o Seriositetskontroll; vårdgivarens ekonomiska förvaltning baserat på officiella och aktuella data 4.4 Internkontrollplan Av Regionfullmäktiges policy Samlad ledningsprocess framgår bl.a. att styrelse och nämnd ska som grund för sin styrning av det interna kontrollsystemet genomföra riskanalyser för sin verksamhet och besluta om plan för uppföljning av intern kontroll. Av regionstyrelsens riskanalys och internkontrollplan för år 2017 framgår att stickprov av verifikationer avseende bl.a. privata vårdgivare ska genomföras och återrapporteras vid del- och helår. Vid vår avstämning i samband med granskningen har det framkommit att Vårdval Västernorrland inte haft kännedom om internkontrollplanen eller nämnda kontrollaktiviteter och det har inte givits något sådant uppdrag. Vidare framförs att det är oklart om granskningen privata vårdgivare avser exempelvis fysioterapeuter på nationell taxa. Vi har stämt av med regionens redovisningschef hur kontrollåtgärden redovisning privata vårdgivare var tänkt att genomföras, vilka privata vårdgivare som skulle omfattades av kontrollen, vilka verksamheter som skulle utföra dessa kontroller samt om kontrollåtgärden är genomförd. Enligt den information som vi fått fanns inget specifikt uttalat om genomförandet. Regionens process runt intern styrning och kontroll är enligt uppgift tänkt att förskjutas från att från centralt håll efterfråga enstaka detaljer, till att i stället ge ett tydligt uppdrag till förvaltningarna att själva arbeta systematiskt med att identifiera risker, bedöma dem samt bedöma eventuella åtgärdsbehov. I den riktningen ligger också att endast utpeka ett område privata vårdgivare, och låta verksamheten bedöma vilken granskning som är lämplig.

2018-10-15 18REV44 14(17) Det har även framhållits att uppdrag endast ges till Regiondirektör och som rapporteringsansvarig anges förvaltningschef, både i internkontrollplan och i anvisningarna till delårs- och helårsrapportering. Det är förvaltningschefens uppgift att utse ansvariga för genomförandet. Normalt föreslås detta via stödfunktioner i form av t.ex. controller och uppgiften fördelas i de lokala förvaltningsanvisningar som går ut inom förvaltningen. Vad gäller regionledningsförvaltningens del, uppges detta under 2017 ha fallit mellan stolarna och kontrollåtgärden med stickprov har därmed inte genomförts. Kommentar I samband med den granskning som gjordes 2015 uppmärksammades att styrelsen i sin internkontrollplan för år 2014 hade valt ut området privata vårdgivare för särskild uppföljning. Det visade sig sedan att styrelsens internkontrollplan avseende nämnda uppföljningsområde inte var känd inom dåvarande Enheten för folkhälsa och vårdval och hade således heller inte blivit genomförd. Vad gäller regionstyrelsens internkontrollplan för år 2017 kan konstateras att privata vårdgivare valts ut i styrelsens riskanalys som ett angeläget område att följa upp genom stickprov av verifikationer. Vår granskning visar att åtgärden inte heller denna gång har genomförts, vilket vi menar är otillfredsställande. Vår uppfattning är att fysioterapeuter på nationell taxa har en naturlig koppling till begreppet privata vårdgivare och borde rimligtvis ha varit föremål för den uppföljning som styrelsen beslutade genom sin kontrollplan. Vi menar även att det alltid finns en riskfaktor att ta hänsyn till vid extern debitering av utförda tjänster, exempelvis att feldebiteringar och felregistrering m.m. kan förekomma. Vad gäller 2018 års internkontrollplan 9 har vi inte funnit att Regionstyrelsen valt ut området privata vårdgivare för riskbedömning och uppföljning. Vi menar att detta är förvånande mot bakgrund av tidigare års riskbedömning samt avsaknad av uppföljning och återrapportering inom området. Vilka riskbedömningar som legat till grund för detta har vi ingen information om. 9 Beslut av Regionstyrelsen 2018-05-08 09, 159.

2018-10-15 18REV44 15(17) 4.5 Avtal I den tidigare granskningen framhölls bl.a. att styrelsen redan i avtalet bör överväga att utveckla krav på verksamhetsrapportering samt vilka uppföljningar som kan komma ifråga. Av styrelsens svar framgår bl.a. att styrelsen ser positivt på revisorernas förslag och kommer att ge landstingsdirektören i uppdrag att utveckla de privata vårdgivarnas avtal inklusive bilagor. I vår avstämning med Vårdval Västernorrland framstår det som oklart om uppdraget kring utvecklingen av avtalen har genomförts. Som vi tolkar det har uppdraget överhuvudtaget inte passerat Vårdval Västernorrland. Det nämns dock i våra intervjuer att det finns delar i uppföljningsprocessen som skulle kunna vara relevant att reglera redan i avtalet med fysioterapeuterna, exempelvis kontroll av finansiell ställning. Vi har även stämt av med anvisad handläggare inom upphandlingsenheten som lämnat information att upphandlingsenheten inte har fått något särskilt uppdrag att utveckla avtalen och att det i övrigt heller inte har skett några förändringar av själva avtalskonstruktionen efter den förra granskningen eller utifrån det uppdrag som styrelsen då gav regiondirektören. I övrigt framförs, vad det gäller samverkansavtal med privata vårdgivare inom sjukgymnastik/fysioterapi, att avtalen regleras utifrån Lag (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. Kommentar Uppdraget att utveckla de privata vårdgivarnas avtal och bilagor har som vi tolkat det inte konkretiserats eller överlämnats till vare sig Vårdval Västernorrland eller till upphandlingsenheten. Som framgår ovan har uppdraget inte heller genomförts. Vi menar att styrelsens kontroll över uppdraget har varit otillräcklig. Vi rekommenderar att styrelsen utreder om behovet av att utveckla avtalen kvarstår.

2018-10-15 18REV44 16(17) 5 Revisionell bedömning Vår sammanfattande bedömning är att Regionstyrelsen inte har säkerställt en tillräcklig intern kontroll inom området fysioterapi på nationell taxa. Har det gjorts en bedömning av risk och väsentlighet avseende fysioterapeuter inom ramen för nationella taxan? Av Regionfullmäktiges policy Samlad ledningsprocess framgår bl.a. att en hög riskmedvetenhet eftersträvas och att arbetat med intern styrning och kontroll omfattar att analysera risker. I samband med införandet av systemstödet PriComp har Vårdval Västernorrland arbetat med att identifiera och analysera risker kopplat till bl.a. system och införandeprocess. I övrigt har vi inte kunnat finna att verksamheten arbetat specifikt med bedömning av risk och väsentlighet avseende fysioterapeuter inom ramen för den nationella taxan. Vår bedömning är att arbetet med risk- och väsentlighetsanalyser som underlag för uppföljning och kontroll behöver vidareutvecklas. Arbetet bör inriktas mot att identifiera vilka risker som finns i processen samt vilka kontrollåtgärder som bedöms vara nödvändiga för att undvika att oönskade händelser inträffar. Har styrelsen säkerställt att systemet för fakturagranskning, vad gäller utbetalning av ersättning till fysioterapeuter, har en tillräcklig intern kontroll? Grundförutsättningarna för hantering och kontroll av begärda ersättningar har förbättrats väsentligt genom införandet av PriComp. Några kontrollmoment har desssutom byggts in i systemet vilket stärkt den interna kontrollen i dessa delar. Det saknas dock fortfarande ett internkontrollsystem, baserat på risk och väsentlighet, som i tillräcklig utsträckning säkerställer att verksamheterna bedrivs som debiteringsunderlagen anger, d.v.s. att de behandlingar som vårdgivarna söker ersättning för faktiskt har utförts eller att antalet redovisade behandlingar är korrekt. Vår bedömning är därför att styrelsen inte har säkerställt att systemet för fakturagranskning har en tillräcklig intern kontroll. Vi har noterat att de stickprovskontroller av privata vårdgivares verifikat som ingick i styrelsens kontrollplan 2017 inte har genomförts. Vi menar att det finns anledning att vara kritisk till att regionstyrelsen inte har säkerställt genomförandet vidare att styrelsen heller inte har efterfrågat resultatuppföljning i samband med del- och helårsrapporteringen. Har avtal och bilagor utvecklats i enlighet med det uppdrag styrelsen gav i tidigare granskning? Granskningen visar att uppdraget att utveckla avtalen ej har genomförts.

2018-10-15 18REV44 17(17) Har kontrollmomenten, kring lagstiftningens särskilda krav på verksamheterna, utvecklats efter den tidigare granskningen? Granskningen visar att det finns rutiner för verksamhetsuppföljning enlig 25 LOF (de fyra uppföljningskategorierna). Det saknas dock rutiner inom olika områden, exempelvis för systematisk kontroll av verksamheternas omfattning. Vid etablering av fysioterapiverksamhet kontrolleras och utreds att verksamheterna uppfyller aktuella krav m.m. men det sker ingen systematisk uppföljning att kraven fortlöpande uppfylls efter etableringstidpunkten. Det görs heller inga löpande och systematiska kontroller av de enskilda verksamheternas finansiella ställning eller om det finns obetalda skatter, skulder hos kronofogde m.m. Vidare har det inte gjorts några kontroller i syfte att säkerställa att fysioterapeuternas journalsystem uppfyller patientdatalagens krav. Vår bedömning är därför att det finns brister i kontrollmomenten kring lagstiftningens särskilda krav på verksamheterna. Rekommendationer Vi rekommenderar Regionstyrelsen att: tillse att arbetet med risk- och väsentlighetsanalyser vidareutvecklas och dokumenteras. inom området fysioterapi på nationell taxa skyndsamt införa ett internkontrolsystem (baserat på risk och väsentlighet) som säkerställer att utbetalda ersättningar grundar sig på faktisk utförd vård och i övrigt gällande lagstiftning. Det är viktigt att rutin med bl.a. kontrollmoment och metoder dokumenteras. utreda hur avtalen kan utvecklas utifrån bl.a. krav på verksamhetsrapportering samt vilka uppföljningar som kan komma ifråga. fastställa dokumenterade rutiner för systematisk uppföljning av lagstiftningens särskilda krav på fysioterapiverksamheterna. Härnösand 2018-10-15 Revisor