Sida 1 (27) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Attendo/Solbacken År: 2015 Ansvarig för innehållet Verksamhetschef: Anna Bossen
Sida 2 (27) INNEHÅLSFÖRTECKNING PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ATTENDO/SOLBACKEN... 1 SAMMANFATTNING... 4 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER... 5 ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET... 6 STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING... 7 HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET... 8 UPPFÖLJNING GENOM EGENKONTROLL:... 9 ÖVRIGT... 10 Palliativa registret... 10 Senior alert sammanställning... 10 Infektionsregistrering... 10 Pascal... 11 Akut och buffertförråd... 11 Apotekets kvalitetsgranskning av akut och buffertförråd... 11 HSL- INDIKATORER... 13 Byte av vårdform... 13 Avlidna... 13 Trycksår... 13 Förskrivna inkontinenshjälpmedel... 14 Ordinerade läkemedel... 14 Specifik omvårdnad... 14 Specifik Rehabilitering... 14
Sida 3 (27) Skyddsåtgärder... 15 KVALITETSINDIKATORER RISKBEDÖMNINGAR... 15 ÖVRIGA INDIKATORER... 17 ADL bedömningar enligt Sunnås... 17 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONAL... 18 AVVIKELSER... 18 SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR... 19 RISKANALYS... 19 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET:... 20 KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER... 21 SAMMANSTÄLLNING OCH ANALYS... 21 SAMVERKAN MED PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE... 22 RESULTAT... 22 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOMMANDE ÅR... 25 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3
Sida 4 (27) Sammanfattning På Solbacken arbetar omvårdnadspersonal, sjuksköterskor, arbetsterapeut och fysioterapeut i team. Vi arbetar aktivt med kvalitetsarbete för att öka patientsäkerheten. Målet är att minimera antalet läkemedelsavvikelser, reducera förekomsten av fall samt att utveckla och kvalitetssäkra den vård och omsorg som bedrivs. Närstående och boende medverkar i omvårdnaden genom vårdplanering vid inflyttning till Solbacken. Ny vårdplanering görs en gång per år eller oftare vid förändrat allmäntillstånd eller vid behov. Sjuksköterskan kontaktar alltid närstående vid förändringar i hälsotillståndet. Vårt lokala kvalitetsarbete bedrivs enligt de rutiner och riktlinjer som vi har i Attendo. Samverkan sker även med kommunens MAS vad gäller bland annat läkemedelsrutiner, läkarorganisation och vid behov händelseanalyser. Arbetet är utformat att en gång per månad träffas kvalitetsråd som består av kvalitetssamordnare, sjuksköterska, paramedicinare, kvalitetsombud från varje avdelning samt verksamhetschef/biträdande verksamhetschef. Kvalitetssamordnaren sammankallar alla kvalitetsombud från de olika avdelningarna. På kvalitetsmötet arbetar vi fram nya rutiner utifrån händelser, gör riskanalyser utifrån riskbedömningar, går igenom synpunkter och klagomål. Efter varje kvalitetsmöte skickas protokoll till Attendos kvalitetsavdelning. HSL-avvikelser registreras också i Vodok. Åtta medarbetare har gått på Äldrecentrums föreläsningar om bland annat demens, psykisk ohälsa bland äldre, aktiviteter för äldre. Sju personer har gått en intern ergonomiutbildning. Tre personer har gått en intern utbildning i hantering av lyftar och lyftselar. Sjuksköterskorna har varit på olika utbildningar inom demensområdet, diabetes, handledarutbildning för sjuksköterskestudenter. Utbildning i kvalitetsregister såsom Palliativa registret samt Senior Alert. Sjuksköterskorna har också varit på utbildningar avseende det nya dokumentationssytemet ICF/Vodok. Attendos kvalitetsavdelning har granskat HSL-dokumentationen vid två tillfällen. Resultatet i februari var 94%, dvs ej godkänt. Resultatet i november var 100%. Kvalitetsavdelningen har också
Sida 5 (27) granskat SOL-dokumentationen i februari. Resultatet var 96% vilket är godkänt. Kvalitetssamordnare på Solbacken har deltagit i en nätverksträff för kvalitetssamordnare. Alla nya timanställda har vid ett tillfälle deltagit i informationsmöte där samordnare samt chefer deltagit för att informera om bland annat basala hygienrutiner, information vad gäller delegeringar, rutiner för händelsehantering, intern rapportering, introduktion i dokumentation samt genomgått ergonomitubildning etc. Vi har under året genomfört riskbedömningar vid nyinflyttning och uppföljning två gånger per år. Fallolyckor och förändringar i hälsotillståndet bedöms av arbetsteamet. Vi registrerar dödsfall i Palliativa registret. Vi har arbetat med Attendos värderingar och arbetat med Socialstyrelsens material vad gäller den nationella värdegrunden. Vi har haft granskning av läkemedelshantering på Solbacken. Vi har haft månadsuppföljning av läkemedel, fall och tryckskador. Brukarundersökningar har skett under hösten av Socialstyrelsen, resultatet var 95 %. Vi har löpande granskat dokumentationen under året med hjälp av företagets granskningsmall. Vi jämför oss med andra via Palliativa registret, öppna jämförelser, resultat från brukarenkäter och företagets eget kvalitetssystem, Kvalitetsindex. Personalen rapporterar risker, tillbud och allvarliga händelser vilket gör det möjligt att förebygga att det inte händer igen genom bl. a. kunskapsåterföring till personalen. Vi har fortsatt implementeringen av det nya digitala händelserapporteringssystem, Attendo Add, där all personal elektroniskt rapporterar avvikelser. Personalens följsamhet till hygien- och klädregler har förbättrats och vi har infört intern cirkulationstvätt av personalkläder. Övergripande mål och strategier Strategin har varit höja kompetensen hos våra medarbetare och på så vis tydliggöra uppdraget vi har så att vi kan ge en trygg och säkervård till våra boende. Alla medarbetare skall känna till vårt kvalitetsarbete och arbeta aktivt med att förbättra kvaliteten genom att bland annat rapportera avvikelser samt deltaga aktivt i kvalitetsarbetet. Vi har också ökat kompetensen hos våra medarbetare vad gäller att upprätta individuella genomförandeplaner vilket ökar patientsäkerheten.
Sida 6 (27) De konkreta målen för år 2015 var att: Fortsätta utvecklingen av registrering av avvikelserapporter Alla boende har en aktuell inkontinensutredning Öka närståendes delaktighet i den boendes vård Skapa förtroende mellan närstående och personal, fint bemötande Börja registrera i Senior Alert Börja registera i BSD-registret Aktuella riskbedömningar för fall, trycksår, nutrition Godkända ADL-bedömningar Alla boende skall ha uppdaterade genomförandeplaner Registrering av alla dödsfall i palliativa registret Öka personalens följsamhet till basala hygienrutiner Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetsarbetet bedrivs på Solbacken enligt de rutiner och riktlinjer som vi har i Attendo och i samverkan med kommunens MAS. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för patientsäkerhetsarbetet; planering, ledning och egenkontroll. Verksamheten har en biträdande verksamhetschef till sin hjälp. På verksamheten finns sjuksköterska dygnet runt. Varje avdelning har en egen patientansvarig sjuksköterska. Det finns en fysioterapeut på heltid samt en arbetsterapeut som arbetar 80 %. Vi har kvalitetssmöten en gång per månad. Där deltar dels en kvalitetssamordnare som har till uppgift att skriva protokoll och rapportera om händelserna, dels representanter för omvårdnadspersonalen från varje avdelning, kvalitetsombud, totalt åtta personer, en sjuksköterska och sjukgymnast och/eller arbetsterapeut samt verksamhetschef eller biträdande verksamhetschef. Verksamhetschef har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS/MAR ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd. Ansvarsfördelning: Verksamhetschef har ansvar att det finns kvalitetssystem samt: Att dessa är kända av medarbetarna Att vi systematiskt arbetar med säkring, uppföljning och utveckling Att vi arbetar med riskbedömningar och riskanalyser
Sida 7 (27) Att alla händelserna diskuteras och återkopplas på arbetsplatsträffar samt kvalitetsmöten. Kvalitetssamordnare Leder den lokala kvalitetsgruppen Sammanställer kvalitetsprotokoll och skickar till kvalitetsavdelnings varje månad Är stöd och behjälplig vid riskbedömningar och riskanalyser Sjuksköterska Gör den första bedömningen samt individuella åtgärder vid händelser Beslutar om verksamhetschefen bör informeras omgående vid händelser Gör riskbedömningar och riskanalyser Dokumenterar i HSL journal (Vodok) Fysioterapeut Gör den första bedömningar vid fall samt åtgärder Gör riskbedömningar Arbetsterapeut Gör riskbedömningar Medarbetare Alla medarbetare har skyldighet att skriva avvikelser/ händelser, ansvarar att det dokumenteras i Sol- journalen (Parasol) samt att det dokumenteras i kvalitetssystemet Attendo Add. Struktur för uppföljning/utvärdering För att utveckla och säkra kvaliteten och patientsäkerheten i verksamheterna har Attendo ett system, kvalitetsindex. Indexet är ett instrument som sammanställer ett antal parametrar för att mäta kvaliteten på våra enheter i företagets statistikmall. I kvalitetsindex redovisas: Antal händelser/ allvarliga avvikelser Utvecklingsprojekt Brukarundersökning Externa granskningar Egenkontroll Riskanalyser Värderingsarbete Dokumentation Tillsyn och granskning av Stockholm stad sker 4 gånger per år. Stockholms stad, MAS, följer upp avvikelser varje kvartal samt
Sida 8 (27) mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet beskrivs i verksamhetsplan och styrkort för året. Åtgärderna följs sedan upp via Kvalitetsrådets protokoll varje månad och den årliga verksamhetsberättelsen Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Kvalitetsarbetet har förbättrats genom att vi mer systematiskt återrapporterar om händelser till personalen på morgonmöten, APT och kvalitetsmöten. Kvalitetsindex har i snitt varit 91% över året vilket är en förbättring med 20% i jämförelse med 2014. Vi följer i större utsträckning rutinen att ansvarig sjuksköterska skall börja göra en inkontinensutredning inom tre dagar när den nya boende flyttar in samt utredning görs vid behov och dokumenteras i Vodok. Vår interna/externa stickprovsgranskning av dokumentationen visar ett snitt under året på 83%. Ökad delaktighet för närstående i den boendes vård, har bland annat skett genom åtgärder såsom utbildning i värderingar, kontaktman ringer anhörig 1 gång per månad, förbättring av månadsbrevets innehåll. Socialstyrelsens brukarundersökningen visar att 95% av de som svarat på enkäten är nöjda med Solbacken vilket är en ökning med 10% sedan föregående år. Vi arbetar mer aktivt med risk- och händelseanalyser. Vi har regelbundet stickprovsgranskat vår dokumentation under året utifrån Attendos granskningsmall. SOLdokumentationen granskas varje kvartal av dokumentationsstödjare. HSL-dokumentationen granskas av sjuksköterskorna. Återkoppling av resultatet till medarbetarna sker på APT, kvalitetsmöten och morgonmöten. I samband med granskningen följer vi också resultatet av HSL-indikatorerna; andelen aktuella ADLbedömningar, andelen aktuella riskbedömningar nutrition, trycksår samt andelen aktuella inkontinensutredningar. Vi har infört en intern månatlig egenkontroll utifrån en framtagen checklista. Kontrollen genomförs av kvalitetssamordnare samt verksamhetschef och biträdande verksamhetschef. Resultatet återförs till medarbetarna på kvalitetsmötet. Vi har med hjälp av stimulansmedel drivit ett projekt avseende SOL-dokumentationen. En av dokumentationsstödjarna har under tre månader handlett
Sida 9 (27) personal i dokumentation, upprättat lathundar i dokumentation samt undervisat i dokumentation. Vi fortsätter registeringen av dödsfall som sker på Solbacken i Palliativa registret. Under året har 68% av avlidna brukare registerats i registret. Orsaken till att alla boende ej har registrerats beror på problem med inloggning i systemet för nyanställda sjuksköterskor. Detta är nu åtgärdat. Vi har genomfört en egenkontroll en gång per månad av följsamhet till basala hygienrutiner och vi kan se en förbättring vad gäller följsamheten. Personal har genomfört Webb-utbildning i basala hygienrutiner och vi har infört intern cirkulationstvätt vilket har inneburit att medarbetarnas arbetskläder tvättas av nattpersonalen. Uppföljning genom egenkontroll: Jämförelse via Palliativa registret avseende antal registrerade avlidna Vad tycker de äldre om äldreomsorgen, Socialstyrelsens brukarundersökning genomförd våren 2015 Månatlig granskning av intern egenkontroll enligt checklista. Extern granskning av Attendos kvalitetsavdelning av SOLdokumentationen i februari 2015 samt extern granskning av HSL-dokumentaionen i februari samt november 2015. Intern granskning av SOL-dokumentationen i mars, juni, augusti och december 2015 samt intern granskning av HSLdokumentation utförd i april, juni, november samt december 2015. Kvalitetsindex, företagets system, egen jämförelse varje månad samt med andra enheter inom Attendo. Dialogmöten med all personal avseende värderingar, attityder och förhållningssätt har genomförts på varje APT samt vid morgonmöte. Attendos värderingmaterial samt Socialstyrelsens utbildningsmaterial används. Sjuksköterskorna följer varannan vecka upp att läkemedel är givet och signerat av omvårdnadspersonal. Egenkontroll av nattfasta utfört i februari och september på samtliga boende.
Sida 10 (27) Resultat av QUSTA (Quality, Uppföljning, Säkerhet, Tillsyn och Ansvar) 2015 Kompletterar med information angående QUSTA då resultatet inte är klart. Övrigt Palliativa registret Samtliga avdelningar registrerar i Svenska palliativa registret. Dock har under året 15/22 dödsfall registrerats i registret. Orsaken till detta har varit inloggningsproblem för nyanställda sjuksköterskor. Detta är nu åtgärdat. Resultat kvalitetsindikator palliativ vård i livets slut under perioden 2015:1 2015:4 för Solbacken. Senior alert sammanställning Vi har förbättrat vårt resultat i Senior Alert. Under 2015 har 45 registeringar av riskbedömningar utförts. Under 2014 var motsvarande siffra 0. Infektionsregistrering Samtliga enheter har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställts av MAS och anmälts in till Vårdhygien.
Sida 11 (27) Indikation för antibiotikabehandling Fyra brukare har behandlats med antibiotika på grund av pneumoni under 2015. Motsvarande siffra föregående år var två brukare. Ingen av brukarna som har urinkateter via urinröret har behandlats med antibiotika på grund av eventuell urinvägsinfektion. Siffran var den samma under 2014. Tre boende som ej har kateter har behandlats med antibiotika på grund av urinvägsinfektion. Under 2014 var det två boende som behandlades med antibiotika. Tio boende har behandlats med antibiotika på grund av sårinfektion och annan hud- och mjukdelsinfektion. Vårdrelaterade infektioner 36 fall av vårdrelaterade infektioner har uppkommit under 2015 varav tio fall av influensa, sex fall av magsjuka, sex sårinfektioner, sex fall av magsjuka, fyra fall av penumoni, fyra fall av hudinfektion, tre fall av urinvägsinfektion samt 3 fall av annan infektion. Tre boende har infektionerna MRSA, ESBL samt Hepatit C, vilket de hade vid inflytt till boendet för flera år sedan. Pascal Pascal ordinationsverktyg är ett nationellt verktyg för ordination av läkemedel som används för att ordinera dosdispenserade läkemedel. Akut och buffertförråd Beställningssystemet Visma Proceedo ska användas vid beställning av läkemedel till akut och buffertförrådet För att kunna använda systemet måste du vara registrerad i HSA/EK. Systemet är webbaserat och enkelt att använda. Apotekets kvalitetsgranskning av akut och buffertförråd Apoteket Hjärtat har under år 2015 granskat läkemedelsförråden/hanteringen på Solbacken. Akut- och buffertförråden är ett litet förråd med läkemedel där landstinget står för kostnaden och som enbart ska användas vid akuta situationer. Läkemedelshanteringen ska genomgå en extern granskning minst en gång om året. Granskande receptarie går igenom förråden, rutiner mm och hon följer även upp föregåendes års granskning samt ger förslag till förbättringar. Protokollen delges MAS, verksamhetschef samt förrådsansvarig sjuksköterska. Nedan följer en sammanfattning av granskningen.
Sida 12 (27) Sammanfattning av apoteksgranskning Boendet har inriktning dementa. 64 boenden fördelat på permanenta, växelvård och korttidsboende. Sjuksköterskor på plats dygnet runt. Läkare kommer från Stockholm geriatriken. Vid granskningen tittade vi på förvaring, hantering, ordinationer och narkotikahanteringen på boendet. Uppföljning av föregående kvalitetsgranskning I förra protokollet fanns det inga förslag på förbättringar Kvarstår från föregående kvalitetsgranskning Se ovan Lokal instruktion Tydlig instruktion finns för boendet. Förslag på förbättring: o Ansvar Det bör skrivas en instruktion för läkemedelhanteringen för de korttidsboende och de som har växelvård. Namngivna sjuksköterskor finns Ordination Vid granskningen tittade vi på ordinationsändringar. Då saknades det signatur både från sjusköterska och läkare vid nyinsättning. Förslag på förbättring: Iordningsställande och administrering Förslag på förbättring: o Rekvisition Skriva in på signeringslistan när dosrullarna + dosetter läggs ut i de boendes skåp. Utan anmärkning Narkotika Tydlig rutin kring narkotikahantering finns. Kontrollräkning gjordes vid granskningen Förvaring Temperaturkontroll genomfördes. Hållbarhetskontroll genomförs i förrådet. Förslag till förbättring: o Bör skriva in i instruktionen när temperaturkontroll görs och av vem
Sida 13 (27) o Kvalitetsarbete Säkerställ att hållbarhet på de boendes läkemedel både i förrådet och i deras rum görs. Förslag på förbättring: o Bör förtydligas i instruktionen vad som ska göras vid avvikelser. Vilka som ska kontaktas HSL- indikatorer Byte av vårdform Vårdtagare som behövt byta vårdform på dagtid och på jourtid har varit 43 personer, vilket är en ökning med 14 personer i jämförelse med 2014. Av de personer som åkte till sjukhus var det 49 % som blev inskrivna i sjukhusvården. Motsvarande siffra för 2014 var 38%. Statistiken grundas på antal vårdtagare och avser perioden 201501-201512. Avlidna Målet är att alla vårdtagare som vill ska få stanna kvar i sitt hem vid vård i livets slutskede. Antalet avlidna under 2015 var 27 personer varav fem personer avled på sjukhus. Andelen personer som avlider på sjukhus har ökat från 8% till 18% mellan 2014 och 2015. Statistiken visar dock på att de flesta vårdtagarna bor kvar och avlider i sitt hem. Statistiken grundas på antal vårdtagare och avser perioden 201501-201512. Trycksår 1 Antalet personer med trycksår, kategori 1-4, är sju personer enligt rapporterad statistik i perioden 2015-01 2015-09. Statistiken grundas på antal vårdtagare och avser perioden 201501-201509. 1 Sårets svårighetsgrad kategoriindelning Kategori 1. Kvarstående rodnad mer än 24 timmar med intakt överhud. Kategori 2. Ytligt sår som inte når fettväv. Epitelskada med svullnad, spricka eller blåsa. Kategori 3. Fullhudsskada. Sår genom hela huden och ned i fettväv men som inte når underliggande muskler. Såret är ofta nekrotiskt. Kategori 4. Djupt sår med sårhåla. Sår genom alla hudlager och fettväv samt underliggande muskler, senor/ben. Fistlar exempelvis till tarm kan förekomma. Större risk för sårinfektion föreligger.
Sida 14 (27) Förskrivna inkontinenshjälpmedel Förbrukningen av inkontinenshjälpmedel har minskat något i jämförelse med tidigare år. Under 2015 hade i snitt 53 personer individuellt förskrivna inkontinenshjälpmedel. Motsvarande siffra för 2014 var 56 personer. Användandet av urinkateter har minskat till en person. Genomsnitt för perioden 201501-201509. Ordinerade läkemedel Antal personer med stående ordination på fem eller fler läkemedel har minskat och snittet under 2015 är 29 personer. Motsvarande siffra för 2014 var 38 personer. Antalet personer med tre eller fler psykofarmaka har minskat till 9,4 personer i jämförelse med 18 personer under 2014. Genomsnittför perioden 201501-201509. Specifik omvårdnad Flera av de äldre som flyttar in i ett särskilt boende har ett stort hälso- och sjukvårdsbehov medan vissa har ett hälso- och sjukvårdsbehov som de kan klara av själva eller endast behöver lite hjälp med. Specifik omvårdnad ges till vårdtagare som exempelvis har behov av respirator, tracheostomi, syrgaskoncentrator, intravenöst dropp, injektioner, blodtransfusioner, såromläggningar eller som inte kan tillgodogöra sig vanlig kost utan får nutrition via någon form av sond. Under 2015 har ingen person varit i behov av specifik medicinteknisk sjukvård. Totalt antal givna blodtransfusioner under 2015 är samma som år 2014 noll. På Solbacken har den specifika omvårdnaden varit låg. Genomsnittför perioden 201501-201509. Specifik Rehabilitering Inom området rehabilitering redovisas fyra indikatorer i enlighet med stadens gemensamma statistikunderlag. Antal personer med utförd ADL-Sunnås dokumentation i Vodok är snittet på nio personer per månad. Snittet för antalet personer med funktionsbedömning utförd av fysioterapeut dokumenterad i Vodok är 16 per månad. Snittet per månad avseende antal personer med individuellt förskrivna rullstolar är 12. Snittet per månad avseende personer som har individuellt utprovad och förskriven lyftsele är fem.
Sida 15 (27) Genomsnittför perioden 201501-201509. Skyddsåtgärder Användning av åtgärder som begränsar rörelsefriheten som att t.ex. inte kunna resa sig upp eller att larm utlöses vid förflyttning ur t.ex. säng, får inte användas utan ett samtycke från vårdtagaren. Åtgärden kräver förutom samtycke att en utredning av risker görs och att tidigare prövade insatser inte räckt för att uppfylla säkerheten för vårdtagaren. Snitt per månad avseende antalet personer med bälten/brickbord är två personer vilket är en minskning i jämförelse med 2014. Snitt per månad avseende antal personer med sänggrindar är 12 vilket är samma snitt som föregående år. Antal personer med rörelselarm/larmmatta är 14 personer vilket är en minskning med föregående år. Totalt sätt har antalet skyddsåtgärder minskat i jämförelse med föregående år även om användningen av antalet sänggrindar är den samma. Kvalitetsindikatorer Riskbedömningar Alla vårdtagare som bor på ett särskilt boende ska erbjudas en riskbedömning gällande fallolyckor, nutrition, trycksår och urininkontinens. Utredning ska alltid genomföras, med undantag om den enskilde inte tackar nej eller om det av någon anledning inte är relevant. Bedömningarna ska följas upp minst en gång om året eller efter behov. Instrument som ska användas är: Downtown Fall Risk Index för att utvärdera fallbenägenheten MNA (Mini Nutritional Assesment) för att mäta näringsstatus Norton för att mäta risk för trycksår Vårdprogram för urininkontinens/kvalitetssäkringsprogram NIKOLA ROAG-munstatus Nedan visas en tabell över antalet utförda riskbedömningar under 2015, statistik hämtat ut Vodok.
Sida 16 (27) Antal genomförda riskbedömningar 2015 månad MNA Norton Downton Fall Risk ADL ROAG Januari 28 27 8 13 9 Februari 16 17 12 8 1 Mars 4 4 10 13 4 April 17 16 7 9 11 Maj 26 25 8 8 11 Juni 18 19 62 10 14 Juli 12 12 2 9 4 Augusti 17 17 14 7 19 September 6 6 6 11 1 Oktober 5 4 5 6 1 November 7 9 9 11 4 December 35 32 2 9 24 191 188 145 114 103
Sida 17 (27) Attendos kvalitetsavdelning har i februari samt i november 2015 genomfört en extern stickprovsgranskning av dokumentationen. Resultatet avseende HSL-indikatorerna visas i nedanstående tabell. Extern stickprovsgranskning dokumentation 2015 månad MNA Norton Downton Fall Risk ADL ROAG Inkoutredning Nicola februari 92% 92% 92% granskades ej granskades ej 100% november 100% 100% 100% 100% granskades ej 100% Antalet godkända riskbedömningar har ökat under året. Inkontinensutredning Nicola har varit 100% vid båda granskningstillfällena. Motsvarande siffra vid granskning 2014 var 77%. Läkemedelsgenomgångar Andelen aktuella läkemedelsgenomgångar i slutet på månaden har under året haft ett snitt på 84% vilket är en procentenhet lägre än föregående år. Övriga indikatorer ADL bedömningar enligt Sunnås ADL-bedömningar utförs av arbetsterapeuter efter inflyttning och ska förnyas årligen och i samband med förändrad status med syfte att bedöma den enskildes förmåga att klara sin dagliga livsföring och för att kunna sätta in eventuella stödåtgärder. Kvalitetsindikatorn andel boende där dokumenterad ADL-bedömning enligt Sunnås ADL-index har stigit i jämförelse med föregående år och var vid Attendos externa stickprovsgranskning i november 100%.
Sida 18 (27) Hälso- och sjukvårdspersonal Kvalitetsindikatorn med antal boende/tillgänglig per plats per antal månadsanställda hälso- och sjukvårds personal omräknat till heltid. Ingen förändring har skett i jämförelse med 2014, se nedanstående tabell. Antal boende per antal månadsanställd HSL-personal omräknat till heltid Antal boende/ HSLpersonal Sjuksköterskor 16 Fysioterapeut 64 Arbetsterapeut 76 Avvikelser Registrerade avvikelser Inkomna HSL-avvikelser i Vodok har varit 174 stycken under 2015. En avvikelse föranlett anmälan enligt Lex Maria då en stor mängd läkemedel upphittats i ett personalskåp. Utredarens bedömning är utifrån insamlat faktaunderlag att brukarna varit utsatta för risk för allvarlig vårdskada.
Sida 19 (27) Totalt antal fall under året har varit 150 stycken varav 27 stycken har varit fall med skada. Antalet fall har minskat i förhållande till föregående år och andelen fall som orsakat skada har också minskat. Av fallen har åtta stycken orsakat en fraktur. Motsvarande siffra för 2014 var fyra frakturer. Läkemedels- och övriga avvikelser Totalt antal läkemedelsavvikelser har under året uppgått till 23 stycken vilket är en liten minskning i jämförelse med föregående år. Läkemedelsavvikelserna består i huvudsak av utebliven dos. Övriga avvikelser såsom MTP, brist i vårdkedjan, brist i omvårdnad uppgår till en avvikelse. Samverkan för att förebygga vårdskador Överenskommelse finns för rapportering vid in- och utskrivning av patient mellan kommun och landsting. Tjänstgörande sjuksköterska ansvarar för att läkare kontaktas vid förändringar i boendes hälsotillstånd. Vi har rond varje onsdag på Solbacken. 1 Attendos MAS deltar i Solbackens HSL-möten två gånger per år. Samverkan sker även med kommunens MAS när det gäller särskilda händelser, läkemedelsrutiner mm. Under kvällar och helger när verksamhetschefen inte är i tjänst träder den tjänstgörande sjuksköterskan in i den arbetsledande rollen. På Solbacken har vi teammöten med paramedicinare och vård- och omsorgspersonal varje månad. 2 Verksamhetschef samt biträdande verksamhetschef har under året deltagit i flera samverkansmöten tillsammans med Stockholmsgeriatriken. Riskanalys Riskanalys vid inflyttning av varje brukare görs med kontaktman, arbetsterapeut och sjukgymnast.
Sida 20 (27) Vi gör risk- och händelseanalyser vid allvarliga händelser. Kvalitetsmöte med verksamhetschef, biträdande verksamhetschef, sjuksköterskor och fysioterapeut samt omvårdnadspersonal genomförs en gång per månad där vi samlar intryck från omvårdnadsarbetet, bedömer risker och vidtar åtgärder. Ledningsgrupp en dag per månad där verksamhetschefen möter sjuksköterskor där vi samlar rapport från omvårdnadsarbetet, bedömer risker och vidtar åtgärder. Verksamhetschefen granskar arbetsskador och tillbud och bedömer risker ur ett patientperspektiv och vidtar åtgärder. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet: På Solbacken finns sjuksköterska dygnet runt: Personal kontaktar alltid sjuksköterskan och talar om vad som hänt. All personal som upptäckt en händelse rapporterar den i kvalitetssystemet Add samt i Parasol. HSL-personal dokumenterar avvikelsen i Vodok. Händelsrapporten skickas automatiskt vidare till verksamhetschef samt till kvalitetssamordnare som får en notis om detta via ett mail. Rapport som gäller fall eller hjälpmedel skall sjuksköterskorna lämna till någon av våra paramedicinare. Vid fall ska även sjukgymnasten skriva åtgärder och göra en fallanalys. En gång i månaden genomförs kvalitetsmöte där vi går igenom alla händelserapporter för att hitta mönster/trender och vidtar lämpliga åtgärder. Riskanalyser genomförs. Kvalitetssamordnaren håller i kvalitetsmötet och skriver ett protokoll i Attendo Add. Protokollet skickas till Attendos kvalitetsavdelning. Sjuksköterskorna, arbetsterapeut, fysioterapeut samt omvårdnadspersonal diskuterar också händelserapporterna under teammötet samt vid rapporten med nattpersonalen. HSL-personal dokumenterar åtgärder i Vodok och Parasol. Verksamhetschefen eller biträdande verksamhetschef medverkar alltid vid sammanställning av kvalitetsprotokollet. Föregående månads kvalitetsprotokoll gås också igenom på kvalitetsmötet. Resultatet skrivs i protokollet och skickas sedan elektroniskt till kvalitetsavdelningen.
Sida 21 (27) Kvalitetsombuden ansvarar för att informera sina kollegor på avdelningen vad som sagts på kvalitetsmötet. Protokollet finns tillgängligt för alla medarbetarna elektroniskt i Add. Kvalitetssamordnaren ansvarar för att informera om kvalitetsmötet på arbetsplatsträffen varje månad. Allvarliga händelser utreds omedelbart av tillsatt verksamhetschef eller ställföreträdare. Resultatet/åtgärden återförs omgående till personalen samt vid arbetsplatsträffen samt kommunens MAS samt Attendos MAS informeras om händelsen. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6Anhörigas åsikter På Solbacken finns blanketter Vi vill bli bättre i den välkomstmapp som brukare och anhöriga får när de kommer till Solbacken. Blanketten finns även vid entré i verksamheten och på samtliga avdelningar. Vi efterfrågar också synpunkter och goda förslag varje månad när vi skickar ut vårt månadsbrev. De flesta anhöriga skickar sina klagomål och synpunkter per mail till verksamhetschef men även omvårdnadspersonalen samt HSL-personalen tar emot synpunkter och klagomål. Synpunkterna nedtecknas av de som lämnat klagomålet eller av medarbetarna/hsl-personalen. Synpunkterna lämnas omgående till verksamhetschef eller skrivs in i Add direkt av medarbetarna. Inom två dagar har verksamhetschefen gjort en första utredning som återförs till närstående och boende. Beroende på klagomålets/synpunktens allvarlighetsgrad kontaktas, regionchef, kvalitetsutvecklaren, Attendos MAS och Kungsholmens Stadsdelsförvaltning. Utredningen beskriver klagomålet/synpunkten, bakgrund, förlopp, orsak och åtgärder på kort och lång sikt. Ansvarig för åtgärden anges. Nytt datum anges för slutlig återkoppling av resultatet av åtgärden. Verksamhetschefen går kontinuerligt igenom alla klagomål och synpunkter med medarbetarna på morgonrapporten, kvalitetsmötet, avdelningsmöte samt på APT en gång i månaden. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6
Sida 22 (27) Inkomna klagomål och synpunkter sammanställs, analyseras och återkopplas. Varje kvartal lämnas rapporten till Kungsholmens Stadsdelsförvaltning. Åtgärdsplan upprättas och åtgärderna förankras i verksamheten. Vår kund, Stockholms stad, och regionchefen informeras omgående vid allvarliga klagomål eller allvarliga händelser. Sammanställningen sker i företagets egna kvalitetssystem, Attendo Add och ingår i Kvalitetsindexet. Genomgång sker varje månad på enhetsmötet med regionchefen. Kvalitetsutvecklaren för regionen sammanställer uppgifterna till Kvalitetsindex och har särskild kompetens för att vara en resurs för verksamhetschefen avseende analys, bedömning och åtgärd. En årsrapport fylls i löpande per månad och ger samlad överblick. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Vid varje inflytt genomförs en vårdplanering där den boende och deras anhöriga deltar tillsammans med omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktman samt arbetsterapeut och fysioterpeut. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska kontaktar närstående vid varje förändring av hälsotillståndet. Kontaktmannen har samtal minst en gång per månad med anhöriga och träffar den boende varje arbetspass. Särskilda informationsmöten för anhöriga/närstående arrangeras minst två gånger per år. Månadsbrev skickas till alla anhöriga/brukare. Närstående bjuds också in till våra löpande aktiviteter såsom fredagsfika, olika uppträdande, sångstunder. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Beskriv vilka resultat som har uppnåtts. Strukturmått: Åtta medarbetare har gått på Äldrecentrums föreläsningar om bland annat demens, psykisk ohälsa bland äldre, aktiviteter för äldre. Sju personer har gått en intern ergonomiutbildning. Tre personer har gått en intern utbildning i hantering av lyftar och lyftselar. Sjuksköterskorna har varit på olika utbildningar inom demensområdet, diabetes, handledarutbildning för sjuksköterskestudenter. Utbildning i kvalitetsregister såsom Palliativa registret samt Senior Alert. Sjuksköterskorna har också
Sida 23 (27) varit på utbildningar avseende det nya dokumentationssytemet ICF/Vodok. Attendos kvalitetsavdelning har granskat HSL-dokumentationen vid två tillfällen. Resultatet i februari var 94%, dvs ej godkänt. Resultatet i november var 100%. Kvalitetsavdelningen har också granskat SOL-dokumentationen i februari. Resultatet var 96% vilket är godkänt. Kvalitetssamordnare på Solbacken har deltagit i interna utbildningar i kvalitet. Alla nya timanställda har vid ett tillfälle deltagit i informationsmöte där samordnare samt chefer deltagit för att informera om bland annat basala hygienrutiner, information vad gäller delegeringar, rutiner för händelsehantering, intern rapportering, introduktion i dokumentation samt genomgått ergonomitubildning etc. Vi har under året genomfört riskbedömningar vid nyinflyttning och uppföljning två gånger per år. Fallolyckor och förändringar i hälsotillståndet bedöms av arbetsteamet. Vi registrerar dödsfall i Palliativa registret. Vi har arbetat med Attendos värderingar och arbetat med Socialstyrelsens material vad gäller den nationella värdegrunden. Vi har haft granskning av läkemedelshantering på Solbacken. Vi har haft månadsuppföljning av läkemedel, fall och tryckskador. Brukarundersökningar har skett under hösten av Socialstyrelsen, resultatet var 95 %. Vi har löpande granskat dokumentationen under året med hjälp av företagets granskningsmall. Vi jämför oss med andra via Palliativa registret, öppna jämförelser, resultat från brukarenkäter och företagets eget kvalitetssystem, Kvalitetsindex. Personalen rapporterar risker, tillbud och allvarliga händelser vilket gör det möjligt att förebygga att det inte händer igen genom bl. a. kunskapsåterföring till personalen. Vi har fortsatt implementeringen av det nya digitala händelserapporteringssystem, Attendo Add, där all personal elektroniskt rapporterar avvikelser. Personalens följsamhet till hygien- och klädregler har förbättrats och vi har infört intern cirkulationstvätt av personalkläder. Tio omvårdnadspersonal har genomgått en extern dokumentationsutbildning. All personal har gjort webb-utbildning i Demens-ABC. 11 medarbetare har genomfört utbildningen
Sida 24 (27) Demens-ABC Plus. Sjuksköterskorna har varit på olika utbildningar inom demensområdet, diabetes samt handledarutbildning för sjuksköterskestudenter. Under året har personal utbildats i värderingar och bemötande med hjälp av Attendos material samt med hjälp av Socialstyrelsen utbilningsmaterial. Processmått: Riskbedömningar vad gäller fall, nutrition, ROAG och risk för trycksår var 6:e månad. Uppföljningar av samtliga fall görs av fysioterapeut samt omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Resultatmått: Tryckskador: fyra trycksår Vårdskador: 0 vårdskador Vårdrelaterade infektioner: 36 vårdrelaterade infektioner varav tio fall av influensa, sex fall av magsjuka, sex sårinfektioner, sex fall av magsjuka, fyra fall av penumoni, fyra fall av hudinfektion, tre fall av urinvägsinfektion samt tre fall av annan infektion. Tre boende har infektionerna MRSA, ESBL samt Hepatit C, vilket de hade vid inflytt till boendet för flera år sedan. Medicintekniska produkter: en avvikelse. Läkemedels avvikelser: 23 läkemedelsavvikelser, 19 utebliven dos, en dubbeldos, en förväxling, en fel läkemedel i brukares skåp samt en övrig. Osignerade mediciner 2015 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Safiren 9 3 4 3 18 0 11 4 8 4 3 3 Granaten 6 0 3 4 3 1 3 11 5 1 4 6 Opalen 2 8 1 0 5 2 1 33 20 5 2 0 Topasen 2 12 0 0 5 9 7 3 10 7 26 1 Ametisten 2 0 1 1 3 0 3 2 1 1 0 0 Diamanten 3 1 0 0 0 0 0 5 0 1 0 0 Rubinen 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 Summa 24 24 9 8 34 12 25 58 45 19 35 10 Totala antalet osignerade läkemedel under 2015 är 303 vilket är en liten ökning i jämförelse med föregående år.
Sida 25 (27) Övergripande mål och strategier för kommande år Övergripande mål och strategier för 2016 Patientsäkerhetsarbetet mål 2016 Registrering av avvikelserapporter Att alla boende har en aktuell och individuell inkontinensutredning. Alla boende har aktuella riskbedömningar, MNA, Norton, Downton, ROAG. Strategier 2016 Fortsätta utvecklingen att rapportera alla avvikelser. Går igenom dessa med kvalitetsombud, sjuksköterska, rehab samt verksamhetschef på kvalitetsmöte. Dokumenteras i Add, Vodok samt Parasol. Regelbunden uppföljning av att avvikelser registreras i alla system. Följa rutinen att ansvarig sjuksköterska skall börja göra en utredning inom 3 dagar när den nya boende flyttar in samt utredning genomföras vid behov och dokumenteras i Vodok. Granskas vid extern egenkontroll samt vid intern egenkontroll 1 ggr/kvartal Följa rutinen att ansvarig sjuksköterska samt teamet skall göra riskbedömningar när den nya boende flyttar in och därefter uppdatera senast varje halvår eller vid förändringar i hälsotillståndet. På temamöten träffas rehab, omvårdnadspersonal samt ansvarig sjuksköterska en gång per månad för bedömning och åtgärder. Dokumenteras både i Vodok samt Parasol samt i genomförandeplan. Riskbedömningarna granskas vid extern egenkontroll samt vid intern egenkontroll 1 ggr/kvartal
Sida 26 (27) Godkänd ADL-bedömning vid inflyttning samt vid förändring i hälsotillståendet Öka närståendes delaktighet i den boendes vård. Skapa förtroende mellan närstående och personal. Fint bemötande. Ta fram Solbackens värdegrund. Fortsätta att registrera alla boende i Senior Alert samt använda registret vid teammöten/riskbedömningar Journal granskas med hjälp av stickprov varje kvartal av fysioterapeut Kontaktperson ringer eller mailar till anhöriga minst 1 ggr/ månad Ansvarig ssk informerar närstående vid förändrat tillstånd mm. Skicka månadsbrev till all närstående. Arbeta med företagets värderingar samt fortsätta utbilda medarbetare i äldreomsorgens nationella värdegrund. Internutbilda två undersköterskor som kan vara behjälpliga med registeringen och delaktiga i processen. Börja registrera i BPSD-registret Utbilda administratör, verksamhetschef, sjuk- Godkänd egenkontroll i lokala rutiner, SOL- och HSLdokumentation 2016 Att alla boende skall ha uppdaterade genomförandeplaner Registrering av alla dödsfall på äldreboendet i palliativa registret. sköterska samt undersköterska Verksamhetschefen och biträdande verksamhetschef uppdaterar rutinpärmen årligen och vid behov. Signeringslistan att man har tagit del av rutiner. Genomgång av SOLdokumentation varje kvartal av dokumentationsstödjare. Genomgång av HSLdokumentation av OAS/Rehab varje kvartal. Fortsatt implementering av nuvarande rutiner, dokumentationsstödjare hjälper personal som behöver ha stöd. Stickprovsgranskning 1 gång/kvartal. Registrering i palliativa registret 100 % av alla dödsfall. Fortsätta implementera användningen av smärtskattningsskalan Abbey Pain Scale hos omvårdnads- Uppföljning av VC/BVC 1 gång/kvartal Sjuksköterskor utbildar omvårdnadspersonalen på APT och genom handledning på avdelningarna
Sida 27 (27) personalen Öka personalens följsamhet till basala hygienrutiner, speciellt vad gäller ringar, klockor, nagellack, uppsatt hår och långa koftor. Samtliga sjuksköterskor ska ha utbildning i förskrivning av inkontinenshjälpmedel Minska antalet ej givna läkemedel samt osignerade läkemedel Egenkontroll 12 ggr/år. Webbutbildning, hygienrond 1 ggr/år, hygienutbildning i maj. Utbilda hygienombud som kan genomföra observationer på avdelningarna. Planera in utbildning för de sjuksköterskor som i dagsläget inte har utbildning i förskrivning av inkontinenshjälpmedel SSK utbildar omvårdnadspersonal under våren/hösten 2016. Uppföljning av resultat 1 gång per månad vid kvalitetsmötet.