Agenda Lena Lindholm, bostadsanpassningshandläggare Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, lagändring 1/1-18. Kristina Jungmar, Chef för avdelningen för myndighetsutövning berättar utifrån aktuell Överenskommelse, riktlinje och rutiner för Stockholms län. Anna Grahn samordnare för hemgångsteamet presenterar sig Diskussion i tvärprofessionella grupper gällande förändringar i samband med lagändring Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Återsamling
www.pkc.sll.se
Ny lag om Samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård från 2018-01-01 Prop.2016/17:106 Samverkansmöte 2018-02-21 Hemtjänstutförarchefer, Öppen hälso- och sjukvård, ASIH, Omvårdnadsförvaltningen
Syfte och mål med lagen: Omfattar alla personer som bedöms behöva insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. Främja en god och säker vård och socialtjänst samt en trygg och säker utskrivningsprocess för den enskilde. Korta ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård- och omsorg i hemmet Förstärka det gemensamma ansvarstagandet hos den öppna hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Tillit och förtroende mellan huvudmännen behöver öka och bättre samordning behövs. Minska onödiga återinskrivningar
Förändrat arbetssätt för oss alla Fokus är samverkan och vad som händer utanför sjukhuset efter utskrivning. Flera parter involveras och den öppna hälso- och sjukvården får en central roll i planering och samordning. Planeringen startar vid inskrivningsmeddelandet Social-tjänsten Den gemensamma planeringen för patienten sker i samband med SIP eller tidigare Öppen vård Individen i centrum Sluten vård Kommunal hälso- och sjukvård LSS
Planering inför utskrivning Planering för utskrivning ska påbörjas redan när den enskilde skrivs in på sjukhus. Slutenvården ska ta fram ett underlag som täcker den enskildes vård- och omsorgsbehov och som ska fungera som stöd för planeringen av den enskildes fortsatta insatser av vård, omsorg och stöd. I detta ingår även funktionsstatus och ev. riskbedömningar. Slutenvården och den fasta vårdkontakten ska om möjligt samordna utskrivningsplaneringen efter den enskildes behov. Om den enskilde bedöms ha behov av nya eller utökade insatser i direkt anslutning till utskrivning ska berörda aktörer informeras om detta. Planering kan ske genom fysiska möten eller genom andra kommunikationsvägar (exempelvis telefon, videosamtal, fax, IT-system).
Utskrivning Den slutna vården ska snarast meddela berörda enheter när patienten är utskrivningsklar Den slutna vården ska överföra information till berörda enheter, senast samma dag som patienten skrivs ut. Patienten ska få en sammanfattning av den vård och behandling som getts under vårdtiden. Patienten ska få veta vem som är fast vårdkontakt i öppna vården samt tidpunkt för SIP.
SIP Om den enskilde behöver insatser både från öppen hälso- och sjukvård och socialtjänst, efter utskrivning från sluten vård ska alltid en gemensam SIP genomföras om den enskilde samtycker. Ansvaret för att kalla till SIP är den fasta vårdkontakten inom den landstingsfinansierade öppna vården. Kallelse till SIP ska skickas senast tre dagar efter det att den slutna vården underrättat berörda enheter om att patienten är utskrivningsklar. SIP kan ske i hemmet (vanligtvis) eller på sjukhuset
Kommunen Öppenvården Slutenvården Inskrivningsmeddelande Inom 24 h, planerad utskrivningsdatum Samtliga berörda påbörjar planering för utskrivning Utser fast vårdkontakt Kallar till SIP Tillsammans med inskrivningsmeddelande förutsättning för betalningsansvar Utskrivningsklar läkares bedömning, informationsöverfö ring och info till patienten SIP Ska göras om patienten behöver insatser från både hälso-och sjukvård och socialtjänsten Landstingets öppenvård kallar. Tidpunkt för SIP ska anpassas till den enskildes behov/önskemål Utskrivning och återkomst till hemmet Meddelande om utskrivningsklar har skickats Fast vårdkontakt Har kallat till SIP Information patienten Kriterier för att patienten är hemgångsklar kan ingå i överenskommelse
Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård inom Stockholms län
Hur går vi vidare i Stockholms Län Det finns en övergångsöverenskommelse mellan kommuner och landsting i Stockholms län som gäller fram till december 2019. Den innehåller bl.a. en handlingsplan och reglerar bl.a. antal fristdagar samt ersättningsbelopp om kommunen får ett betalningsansvar. Riktlinje och rutiner för somatisk vård och psykiatrisk vård är tagna den 9 februari 2018. I dessa tydliggörs hur vi i Stockholms län ska arbeta praktiskt ex. med vård- och omsorgsprocesser, informationsöverföring och samordnad individuell planering vid in- och utskrivning från slutenvård. Inledningsvis kommer en anpassad version av WebCare att användas. En översyn sker över en framtida digital lösning för informationsöverföring vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.
Övergång till de nya arbetssätten i Stockholms län Övergången till de nya arbetssätten och den anpassade versionen av WebCare planeras till den 7 juni 2018. Fram till dess ska vårdgivarna arbeta enligt tidigare arbetssätt. Betalningsansvaret för kommunerna återinförs den 7 juni. Riktlinje och rutinerna finns på: www.lartorget.se www.vardguiden.se www.storsthlm.se www.solna.se/vardsamverkan
Den enskildes behov styr planeringsprocessen Lagen omfattar alla åldrar med olika typer av behov av insatser och samordning inför och efter utskrivning. Detta illustreras i riktlinjen och i rutinerna med fem färger. Insatser från en av huvudmännen SIP är inte aktuellt enl. lagen Insatser från båda huvudmännen SIP är aktuellt enl. lagen
Ansvar för den slutna vården Skicka inskrivningsmeddelande endast för individer där nya eller fortsatta insatser bedöms bli aktuella vid utskrivning från slutenvården. Detta ska ske till berörda enheter senast 24 timmar efter att bedömningen gjorts och en beräknad tidpunkt för utskrivning ska anges (denna kan komma att ändras). Inhämta samtycke om informationsutbyte mellan berörda enheter samt om kallelse till SIP. Påbörja planering inför utskrivning och löpande informera berörda enheter om aktuell situation. Involvera den enskilde och eventuellt närstående.
Forts. ansvar för den slutna vården Ta fram ett underlag till berörda enheter som täcker den enskildes vård- och omsorgsbehov, funktionsstatus och relevanta riskbedömningar och som ska fungera som stöd för planeringen av den enskildes fortsatta insatser av vård, omsorg och stöd efter utskrivningen. Bedöma om den enskilde har behov av en inledande SIP på sjukhus och då meddela berörda enheter samt delta på SIP. Meddela berörda enheter när den enskilde är utskrivningsklar Informera berörda enheter om tidpunkt för utskrivning
Ansvar för den öppna vården Kvittera mottaget inskrivningsmeddelande samt namnge en fast vårdkontakt och meddela berörda enheter i öppenvården Informera slutenvården och kommun om kontaktuppgifter till den fasta vårdkontakten. Om samtycke om sammanhållen journalföring har accepterats: Ska öppenvården informera slutenvården om den enskildes nuvarande vårdbehov och/eller pågående insatser från öppenvården. Berörda enheter planerar för de insatser som behövs efter utskrivning och fram tills en SIP upprättas, alternativt kallar till SIP på sjukhus.
Forts. ansvar för öppna vården Ta del av utskrivningsinformation och begära kompletterande uppgifter, om informationen är otillräcklig för att kunna överta det medicinska ansvaret och utföra nödvändiga hälso- och sjukvårdsinsatser efter utskrivning. Kvittera om ovanstående är uppfyllt när individen är utskrivningsklar samt informera berörda enheter inom öppna vården och då övertas det medicinska ansvaret. Informera den enskilde om vilka insatser öppenvården kommer att ansvara för. Arbetet med SIP ska påbörjas utan dröjsmål och den fasta vårdkontakten kallar till SIP senast 3 dagar efter att individen är utskrivningsklar.
Kommunens ansvar Kvittera mottaget inskrivningsmeddelande och meddelar berörda enheter i kommunen. Om samtycke från den enskilde lämnats: Informera slutenvården om den enskildes befintliga vård, stöd och omsorgsinsatser. Berörda enheter påbörjar planering av de insatser som bedöms behövas efter utskrivning, fram till dess en SIP upprättats.
Forts. kommunens ansvar Kvitterar mottagen kallelse till inledande SIP på sjukhus och deltar på denna alternativt kvitterar mottagen kallelse utanför sjukhus. Kvitterar att den individen är utskrivningsklar och meddelar berörda enheter inom kommunen. Ta del av utskrivningsinformation och begära kompletterande uppgifter, om informationen är otillräcklig för att kunna överta vård-, omsorg- och stödinsatser för den enskilde efter utskrivning. Informera den enskilde om vilka insatser kommunen ansvarar för. Deltar på SIP.
Förstärkt mottagande i hemmet Solna stad En ny insats som förvaltningen inför under april 2018 i samband med att utskrivningsprocessen kommer att gå fortare och kommunen behöver då förstärka mottagandet i hemmet. Förstärkt mottagande i hemmet är ett projekt under två år. Målgruppen är personer med stora omvårdnadsbehov, komplexa behov, i vissa fall nyinsjuknade och där individen har stor oro och ångest för att komma hem efter en sjukhusvistelse, vilket innebär en begränsad grupp. Insatsen kan beviljas under maximalt 10 dagar och det är förvaltningens vårdplanerare som beslutar om vilka som kan få denna insats.
Forts. förstärkt mottagande i hemmet - Solna stad Hemgångsteamet ansvarar för utförandet av denna insats och hör organisatoriskt till avdelningen för myndighetsutövning. Hemgångsteamet kommer att finnas med redan innan personen lämnar sjukhuset, de möter upp hemma vid utskrivningen och sköter all omvårdnad och service under dagtid. Under kvällar, nätter och helger ansvarar ordinarie hemtjänstutförare för omvårdnaden och övriga insatser som behöver ske. En god samverkan mellan hemgångsteamet, ordinarie hemtjänstutförare och den öppna vården kommer att vara av stor vikt för att kunna ge en god trygghet för den enskilde. Hemgångsteamet består av en samordnare och 3 undersköterskor. Samordnare är Anna Grahn.
Hur går vi vidare i Solna?
Diskussionspunkter Vilka funderingar har ni kring den förändringar som kommer i och med den nya lagen samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Delge varandra ev. förberedelser som pågår i verksamheten kopplat till den nya lagen.
Grupp och rumsindelning Grupp 1 KF-salen Grupp 2 Igelbäcken Grupp 3 Brunnsviken Grupp 4 Edsviken Grupp 5 Ålkistan