Sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som drabbats av stroke

Sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som drabbats av stroke En litteraturstudie Nurses experiences of caring for patients who have suffered from a stroke A literature review Sara Olsson Charlotta Sundström Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/kandidat 15 hp Handledare: Karin Ekholm & Kristina Rendahl Laage Examinerande lärare: Mona Persenius 2016-04-01

SAMMANFATTNING Titel: Sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som drabbats av stroke. Nurses experiences of caring for patients who have suffered from a stroke. Fakultet: Institution: Ämne: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper. Institutionen för Hälsovetenskaper. Omvårdnad. Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå. Författare: Sara Olsson & Charlotta Sundström. Handledare: Karin Ekholm & Kristina Rendahl Laage. Sidor: 22 (exklusive bilaga). Nyckelord: Sjuksköterska, upplevelse, omvårdnad, stroke. Introduktion: Stroke är ett vanligt förekommande sjukdomstillstånd som kan ge livslånga funktionsnedsättningar som följd. Sjuksköterskor spelar en betydande roll i omvårdnaden samt i främjandet av god återhämtning hos patienter som drabbats av stroke. Syfte: Belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som drabbats av stroke. Metod: En litteraturstudie utfördes som utgick från Polit och Beck s (2012) niostegsmodell. Litteratursökningen utfördes i databaserna Cinahl och PubMed, som resulterade i tio vetenskapliga artiklar som genomgick en kvalitetsgranskning utifrån Polit och Beck s (2012) granskningsmallar. Resultat: Två huvudkategorier hittades: Organisationen har betydelse med underkategorierna Samarbete, Sjuksköterskans roll, Sjuksköterskans kompetens samt Tidsbrist. Omvårdnaden är komplex med underkategorierna Svårigheter och utmaningar, Relation med patient och anhörig och Prioriterade åtgärder. Slutsats: Sjuksköterskorna upplevde kunskapsbrist, tidsbrist, underbemanning, samarbetssvårigheter samt oklarheter kring sin roll. Positiva aspekter som lyftes fram var bra samarbete och kommunikation inom vårdteamet samt betydelsen av tillgång till erfaren personal inom strokesjukvård. Sjuksköterskorna belyste även prioriterade omvårdnadsåtgärder samt viktiga aspekter vid bemötande av patienter som drabbats av stroke.

Innehållsförteckning Introduktion... 4 Stroke... 4 Omvårdnad vid stroke... 4 Problemformulering... 6 Syfte... 6 Metod... 7 Litteratursökning... 7 Inklusions- och exklusionskriterier... 8 Urval 1... 8 Urval 2... 9 Urval 3... 9 Databearbetning... 9 Forskningsetiska överväganden... 9 Resultat... 11 Organisationen har betydelse... 11 Samarbete... 11 Sjuksköterskans roll... 12 Sjuksköterskans kompetens... 12 Tidsbrist... 13 Omvårdnaden är komplex... 13 Svårigheter och utmaningar... 13 Relation med patient och anhörig... 14 Prioriterade åtgärder... 15 Diskussion... 16 Resultatdiskussion... 16 Metoddiskussion... 17 Klinisk betydelse... 18 Förslag på fortsatt forskning... 19 Slutsats... 19 Referenslista... 20 Bilaga 1: Artikelmatris

Introduktion I Sverige drabbas årligen omkring 30 000-35 000 personer av stroke (Engman & Lundgren 2009; Strokeförbundet 2015), vilket är den tredje vanligaste orsaken till död i Sverige (Engman & Lundgren 2009). Av alla strokeanfall i Sverige utgörs cirka 85 % av hjärninfarkt och resterande 15 % omfattas av hjärnblödning (Strokeförbundet 2015). Cirka 8 % av alla strokedrabbade patienter som behandlas på sjukhus avlider inom en vecka efter insjuknande (Koennecke et al. 2011), varav en femtedel av alla överlevande är i behov av omfattande omvårdnadsinsatser dygnet runt (Engman & Lundgren 2009). Stroke Stroke är ett samlingsbegrepp för hjärninfarkt och hjärnblödning (Hjärt-lungfonden 2015; Strokeförbundet 2015) och är ett akut tillstånd som uppstår när blodtillförseln hämmas till hjärnvävnaden och orsakas av en blockering eller ruptur av något blodkärl (Mathiesen et al. 2006). Hjärninfarkt orsakas av en obstruktion som vanligen utgörs av emboli eller trombos som hindrar blodtillförseln av syre till hjärncellerna (Mathiesen et al. 2006; McCaffery 2006). Riskfaktorer för hjärninfarkt är främst hög ålder, ateroskleros och förmaksflimmer, men även hypertoni, rökning, hjärtsjukdom, hyperkolesterolemi, diabetes mellitus, p-piller, inaktivitet och tidigare transitorisk ischemisk attack (McCaffery 2006; Michael & Shaughnessy 2006). Hjärnblödning är den allvarligaste formen av stroke (Kazui et al. 1996; Ariesen et al. 2003) som uppstår vid ruptur av en försvagad artär och orsakas vanligtvis av kroniskt högt blodtryck (Simmons & Parks 2008). Andra riskfaktorer inkluderar manligt kön, ålder, hypertoni och alkoholintag (Ariesen et al. 2003). I samband med en hjärnblödning sker ett ökat tryck i hjärnan, vilket är den huvudsakliga orsaken till den kliniska försämringen (Kazui et al. 1996; Ariesen et al. 2003). Kliniska tecken på stroke beror på lokalisationen och hur mycket av hjärnvävnaden som påverkas (McCaffery 2006). Vanligt förekommande symtom vid insjuknandet är: plötsliga domningar eller svaghet i ansiktet, armen eller benet; plötslig konfusion, talsvårigheter eller nedsatt språkförståelse; plötslig synförlust på ena eller båda ögonen, nedsatt balans och koordinationsförmåga eller svårigheter med att gå; plötslig svår huvudvärk eller huvudvärk utan känd orsak; svimning eller medvetslöshet (McCaffery 2006); defekter av synfältet eller dubbelseende och plötslig yrsel (World Health Organisation [WHO] 2016). Svårighetsgraden vid stroke varierar från lätt nedsatt till irreversibel neurologisk skada, vilket kan leda till permanent invaliditet eller död (Mathiesen et al. 2006; McCaffery 2006). Vanliga följder efter stroke är funktionsnedsättningar såsom yrsel, synfältsbortfall, fatigue och humörsvängningar (Strokeförbundet 2015) samt ihållande kognitiva problem som inkluderar svårigheter med uppmärksamhet och koncentration, minne, afasi, ensidig neglekt, perception och apraxi (Patchick et al. 2014). Kognitiva problem förvärrar den långsiktiga bördan med stroke och har negativ påverkan på självförtroendet, självkänslan och den långsiktiga funktionella återhämtningen (Patchick et al. 2014). Omvårdnad vid stroke Omvårdnaden ska utgå från humanistisk människosyn (Jacobsson et al. 2014) där målet är att lindra lidande, förebygga sjukdom och ohälsa samt återställa, främja hälsa och välbefinnande (International Council of Nurses [ICN] 2014; Jacobsson et al. 2014). Hälso- och sjukvård ska bedrivas med god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet (SFS 1982:763). 4

Omvårdnaden ska utgå från patientens individuella förutsättningar (SFS 2014:281) och bygga på patientens rätt till integritet och självbestämmande (SFS 1982:763). Om möjligt ska vården utföras och genomföras i samråd med patienten, då patienten har rätt till att vara delaktig i sin egen vård både när det gäller val av behandlingsåtgärder och genomförande (SFS 2014:281). I mötet med patienten ska sjuksköterskan uppvisa respekt (SFS 1982:763; ICN 2014; Jacobsson et al. 2014) och sympati (ICN 2014) samt god kontakt mellan patient och hälsosjukvårdspersonal ska främjas (SFS 2014:281). Sjuksköterskan samarbetar med andra yrkesgrupper och har ett centralt ansvar i att tillämpa godtagbara riktlinjer inom omvårdnad (ICN 2014). En grundförutsättning för rehabilitering vid stroke är samordnad vård bestående av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, en logoped och en neuropsykolog som tillsammans i team kan ge den mest gynnsamma vården vid stroke (Thommessen & Wyller 2007; Socialstyrelsen 2015), eftersom vården då innefattas av expertkompetens inom både medicin, omvårdnad och rehabilitering (Socialstyrelsen 2015). För att minska risk för död eller sänkt aktivitetsnivå bör med fördel en patient som insjuknat i stroke vårdas på en strokeenhet med en sammanhållen vårdprocess, kombinerat med akutvård och rehabilitering (Socialstyrelsen 2015). Inom de första dagarna efter insjuknande i stroke ska patienten genomgå en kartläggning av motoriska bortfall, kroppsliga svårigheter, kognitiva och emotionella svårigheter, sensoriska bortfall, nedsatt blåsfunktion, synstörningar, språk- och kommunikationsproblem samt sväljsvårigheter för att reducera risken för pneumoni (Thommessen & Wyller 2007). I samband med omvårdnaden är det av stor vikt med tidig mobilisering, rehabilitering, träning och aktivering efter insjuknandet (Thommessen & Wyller 2007; Socialstyrelsen 2015) då omvårdnadsinterventionerna har som störst effekt (Socialstyrelsen 2015). Det är även viktigt med tillämpning av specifika program för åtgärder av vanligt förekommande komplikationer efter stroke (Socialstyrelsen 2015). Syftet med omvårdnaden vid stroke är att hjälpa patienten med planerandet och genomförandet av vardagliga handlingar och aktiviteter i livet (Axelsson 2002). Sjuksköterskan har en stödjande funktion i att hjälpa patienten tillbaka till sitt tidigare liv (Kirkevold 1997) och träningen baseras på de dagliga aktiviteterna som personlig hygien, förflyttning, påklädning, intag av måltid och toalettbesök (Thommessen & Wyller 2007). Sjuksköterskan har en betydande roll i samordningen av behandling och vård av en patient som drabbats av stroke och ansvarar för att förmedla förändringar av patientens tillstånd till övriga yrkesgrupper (Kirkevold 1997). Sjuksköterskor finns tillgängliga hela dygnet och har en nära patientkontakt som syftar till att främja effekten av omvårdnadsinterventioner (Thommessen & Wyller 2007). Adekvat omvårdnad vid stroke är viktigt för återhämtningen på lång sikt samt för patientens välmående och sjuksköterskan har då en avgörande roll (Svensk sjuksköterskeförening [SSF] 2015). Under vårdvistelsen informeras och utbildas patient och anhöriga om stroke (Socialstyrelsen 2015) och sjuksköterskan finns med och stödjer samt hjälper patienten med att bearbeta den normala sorgeprocessen, för att främja hopp och förebygga depression (Kirkevold 1997). Sjuksköterskorna ska ha goda kunskaper inom akutmedicin, medicinska komplikationer, rehabilitering, tvärvetenskapligt samarbete samt kunna tillämpa bedömningsinstrumentet National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) (Rönning et al. 2007). NIHSS är ett bedömningsinstrument inom strokesjukvården (Riksstroke 2014; Safe implementation of treatments in stroke [SITS] 2016) som bör användas på alla patienter som drabbats av stroke (Riksstroke 2014) för att förutsäga prognosen samt för att kartlägga neurologisk status för underlag vid val av lämplig behandling (SITS 2016). 5

Problemformulering Stroke är ett vanligt förekommande sjukdomstillstånd som sjuksköterskan kommer i kontakt med i samband med sin yrkesutövning då denna patientgrupp inte enbart förekommer på en strokeenhet. En betydande andel patienter som drabbats av stroke får efterföljande funktionsnedsättningar och adekvat omvårdnad är därför mycket avgörande för den långsiktiga prognosen. Sjuksköterskor spenderar mer tid med patienten än övriga vårdprofessioner och spelar en betydande roll för att främja god återhämtning hos patienten som insjuknat i stroke. Det är därför av stor vikt att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med stroke för att uppmärksamma eventuella brister och positiva områden inom strokesjukvården som bör lyftas fram för att förbättras och utvecklas. Syfte Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som drabbats av stroke. 6

Metod Metoden som användes var en allmän litteraturstudie där studier samlats in, analyserats, beskrivits och sammanfattats med syfte att beskriva kunskapsläget inom valt område (Forsberg & Wengström 2013). Utformningen av litteraturstudien utfördes enligt Polit och Beck s (2012) niostegsmodell, fritt översatt. Steg 1 Problem och syfte formulerades med eventuella frågeställningar. Steg 2 En sökstrategi planerades med val av databaser och sökord. Steg 3 Sökning av artiklar och identifikation av primärkällor utfördes. Steg 4 Källor analyserades efter relevans och lämplighet, och irrelevanta källor valdes bort. Steg 5 Insamlad data och material lästes. Steg 6 Materialet sammanfattades och kodades. Steg 7 Kritiskt granskande av materialet. Steg 8 Information analyserades och sammanställdes, kategorier identifierades. Steg 9 Kritiskt sammanfattande av studien och resultatredovisning (Polit & Beck 2012, s. 96). Litteratursökning I steg 1 formulerades ett problem och syfte och i samband med steg 2 utfördes litteratursökningen med relevanta sökord i förhållande till syftet, i databaserna Cinahl och PubMed (Polit & Beck 2012). Cinahl är främst specialiserad på forskning inom omvårdnad och innefattar även forskning om arbetsterapi och sjukgymnastik. PubMed specialiserar sig främst på omvårdnad, medicin och odontologi (Forsberg & Wengström 2013). SweMed+ användes för översättning av svenska ämnesord till engelska MeSH-termer (Medical Subject Heading). Sökning av artiklar utfördes sedan enligt steg 3 i Polit och Beck (2012). För att begränsa sökningarna kombinerades valda ordkombinationer med booleska operatorn AND som innebär att sökningen innehåller båda sökorden (Forsberg & Wengström 2013). Sökning av artiklar gjordes i Cinahl med Headings-termen stroke (MM) som Major Concept som gav 20 775 träffar samt Headings-termen Nurse Attitudes (MH) som gav 12 178 träffar. Work Experiences (MH) söktes som en Headings-term och gav 2 022 träffar. En fritextsökning utfördes av Nurse perspective (F) som gav 5 821 träffar. En fritextsökning utfördes även av Nurse (F) som gav 162 100 träffar och Perception (F) som gav 48 510 träffar. Kombinationen Stroke AND Nurse Attitudes gav 37 träffar. Stroke AND Work Experiences gav sex träffar. Kombinationen Stroke AND Nurse perspective gav 29 träffar tillsammans. Kombinationen Stroke AND Nurse AND Perception gav sammanlagt 37 träffar, se Tabell 1. Alla sökningarna i Cinahl gjordes med begränsningarna peer-reviewed, engelska samt tidsintervallet januari 2001- december 2015. Major Concept användes i sökningen för att garantera att träffarna huvudsakligen innefattade stroke. Nurse perspective utfördes som en fritextsökning då det inte fanns någon motsvarande Headings-term. I PubMed utfördes sedan en sökning med stroke (MT) som MeSH Major Topic, som gav 32 399 träffar och MeSH-termen Attitude of Health Personnel (M) som gav 26 633 träffar. En fritextsökning utfördes av Nurse experience (F) och gav 1 338 träffar. Kombinationen Stroke AND Attitude of Health Personnel gav 159 träffar. Stroke AND Nurse experience gav 46 träffar. I samband med sökningen i PubMed användes begränsningarna engelska, ålder 19+ samt tidsintervallet januari 2001- december 2015. MeSH Major Topic användes i sökningen för att säkerställa att träffarna huvudsakligen handlade om stroke. Åldersgränsen 19 år valdes eftersom 18+ saknades som begränsning i PubMed. Sökordet Attitude of Health Personnel användes i PubMed, istället för Nurse Attitudes som användes i Cinahl, eftersom det inte 7

fanns som MeSH-ord i databasen PubMed. Nurse experience utfördes som en fritextsökning då ordet inte fanns som MeSH-term. Inklusions- och exklusionskriterier I databassökningen inkluderades artiklar som var peer-reviewed, etiskt granskade, skrivna på engelska samt publicerade inom tidsintervallet januari 2001 och december 2015. Reviewartiklar samt artiklar som innefattade enbart patienter under 18 år exkluderades. Tabell 1: Databassökning i Cinahl och PubMed. Databas Nr Sökord Antal 8 träffar Cinahl 1 MM, Stroke 20 775 2 MH, Nurse Attitudes 12 178 3 MH, Work Experiences 2 022 4 F, Nurse perspective 5 821 5 F, Nurse 162 100 6 F, Perception 48 510 Urval 1 Urval 2 Urval 3 7 S1 AND S2 37 20 5 5 8 S1 AND S3 6 3 (1)* 1 1 9 S1 AND S4 29 6 (2)* 3 3 10 S1 AND S5 AND S6 37 9 (7)* 1 1 PubMed 1 MT, Stroke 32 399 2 M, Attitude of Health Personnel 26 633 3 F, Nurse experience 1 338 4 S1 AND S2 159 27 (11)** 5 S1 AND S3 46 3 (1)* (1)** (1)*** 0 0 0 0 Summa 15 44 10 10 MM: Major Concept, MH: Major/minor Heading, MT: Major Topic, M: MeSH, F: Fritextsökning *: Intern dubblett, **: Extern dubblett, ***: Intern och extern Urval 1 Till urval 1 lästes 314 artiklar enligt steg 4 i Polit och Beck s (2012) niostegsmodell. Titel och abstrakt lästes och när inget abstrakt fanns tillgängligt, utfördes urvalsgranskningen utifrån

titeln. Artiklar som inte överensstämde med syftet eller inklusions- och exklusionskrieterierna, utifrån titel- och abstraktgranskning, exkluderades. I samband med granskningen i urval 1 föll artiklar bort av orsaken att de fokuserade på läkemedelsbehandling, förebyggande omvårdnadsinterventioner av stroke, eller för att artiklarna utgick från andra yrkeskategorier än sjuksköterskeprofessionen. I Cinahl valdes 28 artiklar, varav tio var interna dubbletter. I PubMed valdes 30 artiklar, varav tolv var externa dubbletter, en intern, samt en som var både intern och extern dubblett. Alla externa dubbletter i PubMed valdes bort till urval 2 i samband med urval 1. Sammanlagt valdes 44 artiklar till urval 1, från de två databaserna. Urval 2 Inför urval 2 lästes de 44 artiklarna enligt steg 5 i Polit och Beck s (2012) niostegsmodell. Artiklarna lästes i sin helhet med fokus på metod och resultat och i samband med metodgranskningen exkluderades artiklar som inte utgick från sjuksköterskans perspektiv samt review-artiklar. Flera artiklar föll även bort då sjuksköterskors upplevelser inte gick att urskilja från övriga professioners upplevelser, såsom läkare och fysioterapeut, i resultatdelen. I Cinahl valdes tio artiklar i urval 2. Databassökningen resulterade sammanlagt i tio artiklar. Urval 3 Till urval 3 lästes och granskades tio artiklar enligt steg 6 och 7 i Polit och Beck s (2012) niostegsmodell. I samband med kvalitetsgranskning exkluderades inga artiklar då de uppfyllde kraven enligt Polit och Beck s (2012, s. 112-117) granskningsmallar; Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report. De tio granskade artiklarna utgjorde underlaget för litteraturstudiens resultat. Databearbetning Resultat i kvarvarande artiklar från urval 3 sammanställdes för att bearbetas, analyseras och presenteras i litteraturstudiens resultat och började granskas enligt steg 8 i Polit och Beck s (2012) niostegsmodell. Varje artikel numrerades för att lättare kunna särskilja dem, och en matris upprättades för att tydliggöra och kort sammanfatta valda artiklar, se Bilaga 1. För att uppnå objektivt synsätt och undvika bias lästes varje artikel igenom individuellt och författarna färgmarkerade textstycken som handlade om sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som drabbats av stroke. Data som identifierades i resultatdelen diskuterades sedan författarna sinsemellan och ett dokument upprättades där fynden sammanställdes och placerades in i två huvudkategorier med tillhörande underkategorier. Detta gjordes för att förtydliga och särskilja litteraturstudiens resultat. Under hela processen återvände författarna och läste fynden i artiklarna flera gånger för att försäkra sig om att rätt data hittats och inget missats. De kategorier som valdes utgjorde underlaget för resultatredovisningen och den kritiska sammanfattningen av studien, enligt steg 9 i Polit och Beck s (2012) niostegsmodell. Forskningsetiska överväganden I samband med granskningen och hanteringen av materialet undveks egna värderingar och förförståelse för att förhindra förutfattade meningar, så kallad bias (Forsberg & Wengström 2013). Ett objektivt synsätt eftersträvades för att undvika bias (Polit & Beck 2012; Forsberg & Wengström 2013), genom att de valda artiklarna diskuterades författarna emellan. Bias innebär systematiskt fel som förvränger och påverkar resultatet (Polit & Beck 2012). För att undvika feltolkningar av text vid översättning av engelska till svenska, användes lexikon och ordböcker. Enbart artiklar som blivit godkända av etisk kommitté användes i litteraturstudien (SFS 2003:460; Forsberg & Wengström 2013), det vill säga forskning som utförts med 9

respekt för människovärdet (SFS 2003:460). I litteraturstudiens resultat användes enbart artiklar där deltagarna informerats om forskningens syfte samt där deltagandet varit frivilligt och samtycke getts av forskningsdeltagarna, utifrån lagen om etikprövning av forskning som avser människan (SFS 2003:460) som har till syfte att skydda den enskilda människan. 10

Resultat Resultatet baserades på litteraturstudiens syfte som var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som drabbats av stroke. Datainsamlingsmaterialet bestod av tio vetenskapliga artiklar som utgjorde grunden för litteraturstudiens resultat. En av artiklarna var kvantitativ, en var både kvantitativ och kvalitativ och åtta artiklar var kvalitativa. I resultatet användes begreppen: professioner och vårdpersonal som innefattar yrkeskategorierna, läkare, undersköterska, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och logopeder. Kategorierna som identifierades var Organisationen har betydelse med underkategorierna Samarbete, Sjuksköterskans roll, Sjuksköterskans kompetens samt Tidsbrist. Den andra kategorin som valdes var Omvårdnaden är komplex med underkategorierna Svårigheter och utmaningar, Relation med patient och anhörig och Prioriterade åtgärder. En figur upprättades för att tydliggöra de valda huvudkategorierna och dess tillhörande underkategorier. Författarna valde att dra en pil mellan huvudkategorierna för att tydligt redovisa att upplevelserna av de organisatoriska aspekterna även påverkar den komplexa omvårdnaden av patienter som drabbats av stroke. (Figur 1). Organisationen har betydelse Omvårdnaden är komplex Samarbete Tidsbrist Svårigheter och utmaningar Prioriterade åtgärder Sjuksköterskans roll Sjuksköterskans kompetens Relation med patient och anhörig Figur 1. Kategorier över sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som drabbats av stroke. Organisationen har betydelse Denna kategori innefattar sjuksköterskors upplevelser kopplade till verksamheten och som påverkar omvårdnaden av patienter som drabbats av stroke. I litteraturstudien framkom problem som underbemanning (Furåker et al. 2004; Johnson et al. 2011; Bayley et al. 2012) samt brist på samarbete (Furåker et al. 2004) och tillgänglighet av erfarna sjuksköterskor inom stroke (Johnson et al. 2011). Även tidsbrist (Kvigne et al. 2005; Rejnö et al. 2012; Kidd et al. 2015), oklarheter kring sjuksköterskans roll (Rowat et al. 2009; Park & Han 2010) samt svårigheter och fördelar med att använda sig av evidensbaserade riktlinjer (Hafsteinsdóttir et al. 2013) och bedömningsinstrument (Johnson et al. 2011) lyftes fram. Positiva aspekter som uppmärksammades var bra samarbete och kommunikation (Brooke & Walia 2013). Samarbete I en studie upplevde sjuksköterskor ojämnt och otillräckligt samarbete mellan avdelningar och övriga professioner (Furåker et al. 2004) medan andra sjuksköterskor beskrev det som utmanande att samarbeta med övriga professioner involverade i patientens vård 11

(Hafsteinsdóttir et al. 2013). Sjuksköterskorna upplevde sig inte alltid aktivt involverade i ronden för att diskutera patientens vård (Brooke & Walia 2013), vilket beskrevs av en sjuksköterska: [ ] but if I happen not to be there and I m with another patient somewhere else then I ve missed it and I don t get any input. You have to be there- you are not called to be there. (Brooke & Walia 2013, s. 127). Det framkom även upplevelser av brist på samarbete och kommunikation med fysioterapeuterna, som sjuksköterskorna förväntade sig skulle praktiskt demonstrera specifika träningsprogram, utformade åt patienter med stroke (Bayley et al. 2012). Sjuksköterskorna uppgav en önskan om bättre avstämning inom vårdteamet, gällande den fortsatta vården av en patient (Furåker et al. 2004) och upplevde brist på återkoppling av patientens omvårdnad för att kunna reflektera över given vård (Johnson et al. 2011), vilket bekräftas av citatet nedan: So I think that sometimes these people have complications later on that might have been able to be prevented if we had feed-back about what those complications are. (Johnson et al. 2011, s. 240). Sjuksköterskorna upplevde även god kommunikation i vårdteamet kring patienten som drabbats av stroke samt bra stöd och samarbete bland sjuksköterskorna med möjlighet att ställa frågor angående patientens vård (Brooke & Walia 2013). Efter implementering av en ny vårdkedja ansåg sjuksköterskor att ansvarsområden och arbetsuppdelning av arbetsuppgifter blivit bättre och kunde ge en överblick av hela omvårdnaden. Sjuksköterskor i samma studie upplevde dock en önskan om förbättring på avdelningen av dokumentationen gällande omvårdnadsprocessen (Furåker et al. 2004). Sjuksköterskans roll Sjuksköterskan ansågs som spindeln i nätet av sjuksköterskor och övriga professioner samt som den inofficiella ledaren som alla vände sig till när de skulle ge information till patienter, anhöriga och andra professioner i vårdteamet (Furåker et al. 2004). Sjuksköterskorna beskrev oklarheter från andra professioner kring vilken roll sjuksköterskan har (Rowat et al. 2009; Park & Han 2010), då sjuksköterskan tilldelades uppgifter att utforma en rehabiliteringsplan för patienten istället för att planera hälsorelaterad omvårdnad (Park & Han 2010). Detta bekräftas av följande citat: [ ] We often face a situation where a job responsibility is not clearly made [ ] (Park & Han 2010, s. 226). Sjuksköterskans kompetens Sjuksköterskorna upplevde brist på tillgänglighet av erfarna sjuksköterskor inom stroke, och betonade samtidigt betydelsen av att ha erfarna sjuksköterskor tillgängliga (Johnson et al. 2011), vilket förklarades av en sjuksköterska: [ ] Where my experience lacks, they can come in and do assessment and kind of get a better feel for what s going on. That takes a little of the burden off (Johnson et al. 2011, s. 240). I en studie beskrev sjuksköterskor brist på tillräcklig kunskap att använda sig av en evidensbaserad riktlinje utformad av fysioterapeuterna, för rehabilitering av armar och ben efter en stroke, samt att det var svårt att tolka rehabiliteringstermerna i riktlinjen (Bayley et al. 2012). Sjuksköterskorna upplevde det svårt att använda sig av en riktlinje (Hafsteinsdóttir et al. 2013) och bedömningsinstrument (Johnson et al. 2011) då de integrerade med andra vårdprofessioners områden (Hafsteinsdóttir et al. 2013) och kunde tolkas på olika vis (Johnson et al. 2011). 12

En riktlinje upplevdes ge bättre insikt i strokesjukvården och hjälpte sjuksköterskorna att arbeta evidensbaserat samt resulterade i mer reflekterande kring hur och varför olika omvårdnadsinterventioner utfördes i vården av en patient som drabbats av stroke (Hafsteinsdóttir et al. 2013). I en studie betonades behovet av kontinuerlig utbildning och träningsprogram för sjuksköterskor, för att tillmötesgå föränderliga behov och problem för äldre patienter med stroke (Park & Han 2010). Tidsbrist Sjuksköterskor upplevde tidsbrist som ett problem då det påverkade omvårdnaden negativt (Kvigne et al. 2005; Rejnö et al. 2012; Kidd et al. 2015). Tidsbristen medförde att sjuksköterskorna upplevde svårigheter med att stötta och uppmuntra patienterna samt att ta ett steg tillbaka och tillåta patienterna att ta kontroll över sin egenvård (Kidd et al. 2015). I ett flertal studier uttryckte sjuksköterskor problem med otillräcklig bemanning (Furåker et al. 2004; Johnson et al. 2011; Bayley et al. 2012), vilket medförde låg arbetstillfredsställelse på grund av mindre tid med patienterna (Furåker et al. 2004). Sjuksköterskorna upplevde det jobbigt (Kvigne et al. 2005) när de saknade tid till att sitta ned med patienter som drabbats av stroke (Kvigne et al. 2005; Rejnö et al. 2012), för att prata om hur de upplever sin situation (Kvigne et al. 2005), vilket styrks av följande citat: We don t have enough time to do that. We neither have time nor opportunities to do that! (Kvigne et al. 2005, s. 902). Tidsbristen resulterade i att sjuksköterskorna kände sig kluvna när de inte hade möjlighet till att trösta patient och anhöriga, när de visste att patienten hade begränsad tid kvar att leva (Rejnö et al. 2012). Sjuksköterskorna upplevde även skuldkänslor (Kvigne et al. 2005; Rejnö et al. 2012) och kände att de inte gett så bra vård som de önskat, när det saknades tid till att vårda patienter som drabbats av stroke, som inte skulle överleva samt vars anhöriga inte fanns närvarande (Rejnö et al. 2012). Omvårdnaden är komplex Denna kategori innefattar sjuksköterskors upplevelser som är direkt kopplade till omvårdnaden av patienter som drabbats av stroke. I litteraturstudien framkom viktiga aspekter kring omvårdnaden och bemötandet av patienter (Kvigne et al. 2005; Rejnö et al. 2012; Kidd et al. 2015) och anhöriga (Johnson et al. 2011) samt vikten av bra samarbete mellan sjuksköterskor, patienter och anhöriga (Park & Han 2010). Även prioriterade omvårdnadsinterventioner av strokedrabbade patienter uppmärksammades av sjuksköterskorna (Kvigne et al. 2005; Rowat et al. 2009; Park & Han 2010; Rejnö et al. 2012). Patienter som drabbats av stroke ansågs utmanande att vårda (Kvigne et al. 2005; Johnson et al. 2011), men i resultatet framkom det även att sjuksköterskorna upplevde det givande att vårda dessa patienter (Brooke & Walia 2013). Svårigheter och utmaningar Sjuksköterskor upplevde att patienter som drabbats av stroke och anhöriga var speciellt utmanande att vårda (Kvigne et al. 2005; Johnson et al. 2011) och krävde mer tid för omvårdnad samt att familjeaspekten upplevdes svår eftersom det inte var möjligt att förklara för dem exakt vad som kommer att hända (Johnson et al. 2011), vilket styrks av följande två citat: I think they can be very, very challenging patients and very hard patients, but you just really have to be patient and kind because they can t understand you and they re frustrated. (Johnson et al. 2011, s. 241). I think as challenging as the patients are, if they have family, you almost have to double the amount of time you re taking with the patient to deal with 13

the family, or should. [ ] But to be fair you have to give, the patient is scared and confused, and the family doesn t know what to do and they don t understand. [ ] (Johnson et al. 2011, s. 241). Sjuksköterskor upplevde det utmanande att välja individanpassade omvårdnadsinterventioner i förhållande till patientens personlighet, sinnesstämning samt funktionella och neurologiska tillstånd (Kvigne et al. 2005) samt oklarheter kring hur man bäst kunde stödja och lindra den psykiska ohälsan hos patienter som fått depression efter en stroke (Rowat et al. 2009). Sjuksköterskor upplevde att de hamnade i krävande situationer när de inte hade möjlighet att kommunicera med patienten som drabbats av stroke, och istället var tvungna att förlita sig på anhörigas beskrivning av patienten vid val av omvårdnad (Rejnö et al. 2012). Det upplevdes även utmanande att utbilda familjer till patienten på grund av att de anhöriga inte förstod vikten av kontinuitet i vården för återhämtning av patienter som drabbats av stroke (Park & Han 2010). I en studie framkom att sjuksköterskor upplevde det utmanande om en patient inte var överens med vårdpersonalen gällande omvårdnad eller träning, vilket kunde leda till frustration eller konflikt hos sjuksköterskan (Kvigne et al. 2005). Sjuksköterskorna upplevde att de saknade tillräckligt med kunskap och erfarenhet inom stroke (Park & Han 2010) och att det inte fanns möjligheter till utbildning för att bredda sin kunskap och expertis inom strokerelaterad omvårdnad (Park & Han 2010; Brooke & Walia 2013). Enligt Rowat et al. (2009) upplevde sjuksköterskor även svårigheter att ge specifika råd om sexuella behov. Relation med patient och anhörig Sjuksköterskor upplevde det viktigt att vara tålmodig och snäll gentemot patienter som drabbats av stroke och deras anhöriga (Johnson et al. 2011). Vikten av att motivera patienterna samt ge beröm och uppmuntran genom hela rehabiliteringsprocessen, betonades (Kvigne et al. 2005). Trots att situationen kan vara kaotisk, upplevde sjuksköterskorna det som deras ansvar att säkerställa att patienten behandlades respektfullt (Rejnö et al. 2012). I en studie framkom att sjuksköterskorna upplevde att sin roll innebar att utbilda, stödja, fungera som stödpelare för information och resurser samt hjälpa patienterna att sätta mål som en del av sin återhämtning (Kidd et al. 2015). Sjuksköterskor betonade vikten av kontinuitet i vården genom att bygga upp ett samarbete och relation mellan sjuksköterskor och anhöriga, för att främja återhämtning (Park & Han 2010). Personcentrerad målsättning ansågs som en värdefull möjlighet då egenvården utgår från patientens förmåga. Sjuksköterskorna ansåg att patienternas motivation att utföra egenvård ökade när patienterna själva utvecklade personliga mål som de ansåg meningsfulla och viktiga (Kidd et al. 2015). Sjuksköterskor upplevde att de brydde sig om och kände empati för patienterna samt ansåg det positivt och givande att se patientens framsteg över en längre tidsperiod (Brooke & Walia 2013), vilket bekräftas av följande citat: [ ] he came in totally confused, total left-sided hemiparesis, nasogastric feed, had seizures and I thought he was dying but after a couple of month he walkes out of the ward, he was fantastic.sometimes you get a great great story that you see from beginning to end. (Brooke & Walia 2013, s. 128). Sjuksköterskor upplevde att anhöriga kan vara i större behov av sjuksköterskans omvårdnad än patienterna, vars liv inte går att rädda. I samband med sörjandet kan anhöriga lätt glömma bort sina egna behov och sjuksköterskan såg det som sitt ansvar att ta hand om dem samt att 14

göra dem införstådda i situationen och varför patientens liv ibland inte går att rädda (Rejnö et al. 2012). Prioriterade åtgärder Sjuksköterskor uppgav att de fokuserade på livsuppehållande vård de första timmarna och dagarna efter en stroke. Detta innebar noga observation av patienternas tillstånd för att säkerställa vitala funktioner, främst andning, blodtryck, kroppstemperatur, vätskebalans och urinflöde. Sjuksköterskorna betonade även patienternas behov av vila under den initiala fasen, och stöttade med personlig vård och grundläggande behov, för att lindra onödig börda (Kvigne et al. 2005). Sjuksköterskor betonade vikten av förebyggande av en ny stroke (Rowat et al. 2009) samt komplikationer efter stroke (Kvigne et al. 2005; Rowat et al. 2009), såsom axelsmärta, depression, fatigue, illamående och malnutrition (Rowat et al. 2009). Det ansågs även viktigt att förebygga komplikationer relaterade till sängvila såsom lunginfektioner, kontraktioner och trycksår (Kvigne et al. 2005). Att upprätthålla normala funktioner och möta viktiga behov, såsom nutrition, måltidsstöttning, munhygien och urininkontinens ansågs också viktiga inom omvårdnaden (Rowat et al. 2009). Sjuksköterskorna i en annan studie ansåg att den viktigaste vården de gav innefattade statusuppdatering, administrering av läkemedel samt omvårdnad för komplikationer vid stroke som urininkontinens eller förlamning. Vidare beskrev sjuksköterskorna att de upplevde det viktigt att hjälpa patienten med funktionell återhämtning, erbjuda individuellt anpassad omvårdnad beroende på hälsostatus och behov samt hälsorådgivning (Park & Han 2010). Sjuksköterskorna uppgav även att de ansåg det viktigt att uppmärksamma depression hos patienter som drabbats av stroke (Hafsteinsdóttir et al. 2013). Enligt sjuksköterskorna var målet med omvårdnaden och rehabiliteringen att hjälpa patienterna att kunna leva hemma så självständigt som möjligt och förbereda sig för det sociala livet (Kvigne et al. 2005). Sjuksköterskor hävdade att när inte behandlingar resulterade i någon förbättring, bestod deras ansvar i att lindra patientens lidande (Rejnö et al. 2012). 15

Diskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som drabbats av stroke. I resultatet framkom att sjuksköterskorna upplevde underbemanning, samarbetssvårigheter, kunskapsbrist samt svårigheter och utmaningar i möte med anhöriga och patienter som drabbats av stroke. Även positiva upplevelser i samband med patientmötet och gott stöd från kollegor samt bra samarbete inom vårdteamet lyftes upp. Sjuksköterskorna uppmärksammade även viktiga omvårdnadsinterventioner och viktiga aspekter i bemötandet av patienter. Resultatdiskussion Enligt sjuksköterskorna i litteraturstudien förekom oklarheter från andra professioner kring vilken roll sjuksköterskan har (Rowat et al. 2009; Park & Han 2010), vilket bekräftas i en annan studie där sjuksköterskorna upplevde att patienter, anhöriga och övriga professioner tenderade att nedvärdera sjuksköterskans roll på strokeenheten (Barreca & Wilkins 2008). Vidare beskrevs oklarheter av sjuksköterskerollen i rehabiliteringsprocessen (Barreca & Wilkins 2008; Seneviratne et al. 2009), från terapeuter (Seneviratne et al. 2009), patienter, anhöriga och övriga professioner (Barreca & Wilkins 2008). Författarna anser att det är en viktig aspekt att andra professioner vet vad sjuksköterskans huvudsakliga ansvar och roll är, för att kunna bedriva god omvårdnad och tillvarata sjuksköterskans kompetens. Oklarheter kring sjuksköterskans roll och ansvar kan möjligtvis resultera i att sjuksköterskor tilldelas arbetsuppgifter utöver sitt ansvarsområde och att patienternas vård blir lidande. Sjuksköterskorna upplevde både bra stöd och gott samarbete bland sjuksköterskorna samt bra kommunikation i vårdteamet (Brooke & Walia 2013). Även i en annan studie upplevde sjuksköterskor ett gott samarbete och kontinuerlig kommunikation, och menade att det utgjorde grunden för lyckad vård av patienter med stroke (Seneviratne et al. 2009). Författarna anser att god kommunikation främjar både trygghet inom sjuksköterskans roll samt ökar kunskapen och erfarenheten inom strokesjukvården. Sjuksköterskorna upplevde otillräcklig kunskap och erfarenhet inom stroke (Park & Han 2010) och att det saknades möjligheter till utbildning för att utveckla sin kunskap och expertis (Park & Han 2010; Brooke & Walia 2013). I en annan studie framkom vikten av utbildning, då eventuella komplikationer kan förebyggas med hjälp av utvecklande expertis inom strokesjukvården (Lindsay et al. 2008). Författarna håller med om att kontinuerlig utbildning är viktigt och att det borde anses som en tillgång för verksamheten att sjuksköterskorna vill utveckla sin kunskap och expertis för att eftersträva bättre vård av patienter som drabbats av stroke. Sjuksköterskorna upplevde att de saknade tid till omvårdnad av patient och anhörig (Rejnö et al. 2012). Denna upplevelse kan styrkas av sjuksköterskor i en annan studie där rådande tidsbrist och brist på resurser resulterade i mindre tid till att vårda patienter med stroke (Barreca & Wilkins 2008) samt svårighet att hinna med rehabilitering (Seneviratne et al. 2009). I resultatet framkom även att sjuksköterskorna upplevde att sin roll innebar att utbilda, stödja, fungera som stödpelare för information och resurser (Kidd et al. 2015), vilket bekräftades i en annan studie där det beskrevs som viktigt med kontinuerlig information och utbildning om stroke, till anhöriga och patienter (Lindsay et al. 2008). Sjuksköterskorna beskrev att de brydde sig om och kände empati för patienterna samt upplevde det positivt och givande att se patienternas framsteg över en längre tidsperiod (Brooke & Walia 2013). Även i en annan studie beskrev sjuksköterskor att de ansåg det tillfredsställande att vårda patienter med stroke (Barreca & Wilkins 2008). Författarna anser 16

att det är viktigt att sjuksköterskor upplever arbetstillfredsställelse för att engagera sig samt kunna bedriva god omvårdnad vid stroke. De första timmarna och dagarna efter stroke, uppgav sjuksköterskorna att de utförde noga observation av patienternas vitala funktioner, såsom andning, blodtryck och kroppstemperatur (Kvigne et al. 2005). I andra studier bekräftades vikten av att mäta blodtryck (Heart and Stroke Foundation [HSF], 2014), kroppstemperatur (Lindsay et al. 2008) samt andningsfrekvensen och saturationen i den initiala fasen (Austin et al. 2010). I litteraturstudien betonade sjuksköterskorna vikten av att uppmärksamma depression hos strokedrabbade patienter (Hafsteinsdóttir et al. 2013), något som också beskrivs i en annan studie där det framkom att depression bör uppmärksammas hos patienterna inom de första dagarna efter stroke (HSF, 2014). I litteraturstudiens resultat framkom det samtidigt att sjuksköterskan upplevde svårigheter kring att bäst stödja patienter som drabbats av depression eller psykisk ohälsa efter stroke (Rowat et al. 2009). Författarna anser att det som sjuksköterska är viktigt att uppmärksamma depression samt inneha kunskaper om hur patienter med depression bäst ska bemötas eftersom det är vanligt förekommande hos patienter som drabbats av stroke Sjuksköterskorna uttryckte att målet med omvårdnaden var att patienterna skulle kunna leva hemma så självständigt som möjligt (Kvigne et al. 2005), vilket bekräftas av patienter i en annan studie som upplevde mål som funktionell återhämtning samt självständig matlagning, påklädning och att duscha som viktiga mål (Lavelle & Tomlin 2001). Författarna uppmärksammade att sjuksköterskornas upplevelser överensstämde med vad patienterna själva ansåg var viktigt och anser att det är viktigt för sjuksköterskor att möta patienternas mål då det underlättar samarbetet med patienterna och främjar god återhämtning. Metoddiskussion Metoden som användes var en litteraturstudie där författarna fick en bred översikt av valt område. Litteraturstudien utgick från Polit och Beck s (2012) niostegsmodell, vilket gjorde metoden mer tillförlitlig och överförbar. Databaserna som användes var Cinahl och PubMed som innefattar forskning inom omvårdnad (Forsberg & Wengström 2013), vilket styrker litteraturstudiens tillförlitlighet och trovärdighet, i förhållande till syftet. Eftersom sökningar endast har utförts i två databaser kan det ha resulterat i ett reducerat antalet funna artiklar. Alla sökningar i PubMed resulterade i externa dubbletter, det vill säga artiklar som redan hittats i Cinahl, vilket styrker trovärdigheten i litteratursökningen. Sökorden Stroke, Nurse Attitudes, Work Experiences, nurse perspective, nurse, perception, Attitude of Health Personnel och nurse experience ansågs vara de sökord som bäst överensstämde med studiens syfte. Det svenska ordet upplevelse saknade god motsvarighet i det engelska språket och det var svårt att finna godtyckliga MeSH- och Headings-termer för sjuksköterskans upplevelse. De uttryck som valdes var Work Experiences och Nurse Attitudes som Headings-termer samt Nurse Experience som MeSH-term. För att avgränsa sökningarna och få en hanterbar mängd artiklar att läsa igenom, användes booleska operatorn AND (Forsberg & Wengström 2013), som samtidigt kan ha bidragit till att artiklar som överensstämmer med studiens syfte utelämnats. Initialt valdes ett tidsintervall på endast fem år som sedan fick expanderas till 15 år för att utöka antalet artiklar som passade in på syftet. Resultatet kan ha påverkats av det utökade tidsintervallet då sjuksköterskornas upplevelser kan ha förändrats mycket över dessa 15 år. Dock styrktes sjuksköterskornas upplevelser i de äldre artiklarna av sjuksköterskor från nyare studier, vilket minskar risken för att irrelevanta referenser inkluderats i resultatet, det vill säga som inte överensstämmer med 17

sjuksköterskans upplevelser i dagens strokesjukvård. I samband med första urvalet lästes enbart titel och abstrakt, vilket möjligen resulterade i att relevanta artiklar uteslutits. Under datainsamlingen inkluderades artiklar oavsett ursprungsland, vilket kan ha haft både positiv och negativ inverkan på resultatet. I studien valdes artiklar med ursprung från tre olika världsdelar, Europa, Nordamerika och Asien, vilket bidrog till bred mångfald och översikt. Sju av de inkluderade studierna var utförda i Europa, varav två artiklar hade sitt ursprung i Sverige, vilket författarna ansåg gjorde resultatet mer replikerbart till den svenska sjukvården. I inklusionskriterierna valdes språket engelska eftersom det är ett språk som författarna ansågs kunna bemästra och valdes istället för svenska för att bredda antalet sökträffar. Trots att översättning av artiklarna utförts med hjälp av lexikon och ordböcker, kan eventuella feltolkningar av texten uppstått då översättning inte går att utföra fullständigt ordagrant och då vissa engelska begrepp saknar godtyckligt motsvarande ord på svenska. I litteraturstudien valdes nio artiklar som använt sig av kvalitativ metod och två artiklar med kvantitativ metod, vilket kan ha påverkat litteraturstudiens resultat. Författarna anser att de kvantitativa artiklarna haft positiv inverkan på resultatet eftersom kvantitativ forskning innebär ett mer objektivt synsätt och kan utföras på en större population (Forsberg & Wengström 2013). Dock såg författarna det som en fördel att så många som nio av de valda artiklarna använt sig av kvalitativ metod eftersom det har bidragit till en djupare förståelse samt större trovärdighet då citat har kunnat användas från intervjuer, som bekräftar författarnas tolkning i resultatet (Forsberg & Wengström 2013). Klinisk betydelse I litteraturstudien belystes sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som drabbats av stroke, eftersom det är ett vanligt förekommande sjukdomstillstånd som alla sjuksköterskor kommer i kontakt med i samband med sin yrkesutövning. I resultatet uppmärksammades upplevda problem med negativ inverkan på vården, men även positiva upplevelser som förbättrade vården kring patienter som drabbats av stroke. Förhoppningsvis kan de upplevda negativa aspekterna samt de föreslag på förbättringar som framkommit i resultatet bidra till en djupare förståelse kring sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med stroke, för att på så sätt kunna förbättra sjuksköterskors förutsättningar att bedriva god vård. Det är av stor vikt att ta lärdom av aspekterna som framkom i föreliggande studie, då många upplevda problem berörde den organisatoriska aspekten och är något som kan förbättras inom verksamheten för att främja omvårdnaden. Det är även av klinisk betydelse att uppmärksamma de positiva aspekterna som lyftes fram i studien, då dessa fynd kan användas som utgångspunkt för hur god omvårdnad ska bedrivas. Sjuksköterskorna i studien upplevde kunskapsbrist och betonade även behovet av kontinuerlig uppdatering av sin kunskap inom stroke för att kunna bedriva bästa möjliga vård. I studien belystes även betydelsen av tillgång till samt samarbete med erfarna sjuksköterskor inom stroke, vilket har klinisk betydelse då detta kan bidra till kompetensutveckling samt förbättring och säkerställande av kvaliteten inom strokesjukvården. Utifrån resultatet är det nödvändigt med mer kunskap om stroke inom den kliniska verksamheten, för att kunna tillmötesgå patienternas individuella behov då omvårdnaden vid stroke är mycket komplex. I litteraturstudien framkom även oklarheter kring sjuksköterskans roll inom strokesjukvården, vilket är viktigt att ta lärdom av då det är av klinisk betydelse att övriga vårdprofessioner vet sjuksköterskans roll i vårdteamet, för att därmed kunna bedriva god vård och tillvarata sjuksköterskans kompetens. 18

Förslag på fortsatt forskning I resultatet framkom problem med tidsbrist och underbemanning, vilket hade negativ inverkan på omvårdnaden då sjuksköterskorna saknade tid för patienterna. Ytterligare forskning bör utföras med hjälp av semistrukturerade intervjuer för att undersöka på vilket sätt omvårdnaden vid stroke blir lidande på grund av dessa problem samt hur dessa problem kan åtgärdas för att förbättra omvårdnaden. Det vore även intressant att undersöka hur väl tillgängliga riktlinjer efterföljs inom strokesjukvården då fynden i litteraturstudien indikerade på svårigheter att följa riktlinjer. Kvantitativ forskning kan utföras på en större population för att fastställa hur ofta och väl riktlinjer efterföljs inom strokesjukvården. Genom semistrukturerade intervjuer kan djupare förståelse uppnås kring upplevda svårigheter av att använda sig av en riktlinje. Denna framtida forskning är av betydelse då det framkom i resultatet att användandet av en riktlinje underlättade för sjuksköterskorna att arbeta evidensbaserat och bidrog till djupare insikt kring omvårdnaden inom strokesjukvården. Slutsats Utifrån resultaten i artiklarna utformades två huvudkategorier: Organisationen har betydelse och Omvårdnaden är komplex. Organisationens betydelse innefattade upplevelser av problem med tidsbrist, kunskapsbrist, underbemanning, samarbetssvårigheter samt oklarheter kring sjuksköterskans roll. Positiva aspekter som lyftes fram var bra samarbete och kommunikation inom vårdteamet samt betydelsen av tillgång till erfaren personal. Inom kategorin Omvårdnaden är komplex framkom upplevelser kring viktiga omvårdnadsinterventioner såsom att förebygga ny stroke och komplikationer samt viktiga aspekter vid bemötande av patienter. I resultatet framkom även att patienter som drabbats av stroke ansågs både utmanande och givande att vårda, då de krävde mer tid för omvårdnad samtidigt som det ansågs mycket givande att se patienternas framsteg över en längre tid. 19

Referenslista *: Referenser som redovisas i litteraturstudiens resultat. Ariesen, M.J., Claus, S.P., Rinkel, G.J. & Algra, A. (2003). Risk Factors for Intracerebral Hemorrhage in the General Population. American Heart Association, 34 (8), 2060-2065. Austin, M.A., Wills, K.E., Blizzard, L., Walters, E.H., WoodBaker, R. (2010). Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive disease patients in prehospital setting: Randomized controlled trial [epubl. före tryckning]. British Medical Journal Online, 1 8. doi:10.1136/bmj.c5462 Axelsson, K. (2002). Utbildningen om ätandet. I Östlinder, G. (red.) Omvårdnad som akademiskt ämne forskning, utbildning och patientnära verksamhet. Bromma: Svensk sjuksköterskeförening. s. 11-14. Barreca, S. & Wilkins, S. (2008). Experiences of nurses working in a stroke rehabilitation unit. Journal of Advanced Nursing, 63 (1), 36-44. doi: 10.1111/j.1365-2648.2008.04648.x *Bayley, T. M., Hurdowar, A., Richards, L. C., Korner-Bitensky, N., Wood-Dauphinee, S., Eng, J. J., McKay-Lyons, M., Harrison, E. Teasell, R., Harrison, M. & Graham, D. I. (2012). Barriers to implementation of stroke rehabilitation evidence: findings from a multi-site pilot project. Disability and rehabilitation, 34 (19), 1464-5165. doi: 10.3109/09638288.2012.656790 *Brooke, J. & Walia, S. (2013). Nurses perspectives on their specialist stroke roles in London. Brittish Journal of Neuroscience Nursing, 9 (3), 125-130. Engman, M. & Lundgren, M. S. (2009). Vad innebär rehabilitering och sjuksköterskans omvårdnad för patienter vid stroke? Vård i Norden, 29 (3), 32-36. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier- Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur. *Furåker, C., Hellström-Muhli, U. & Walldal, E. (2004). Quality of care in relation to a critical pathway from the staff's perspective. Journal of Nursing Management, 12 (5), 309-316. *Hafsteinsdóttir, B. T., Varekamp, R., Rensink, M., van Linge, R., Lindeman, E., Schuurmans, M. & On behalf of the Rehabilitation Guideline Stroke Working Group. (2013). Feasibility of a nursing rehabilitation guideline for patients with stroke: evaluating the use by nurses. Disability & Rehabilitation, 35 (11), 939-949. doi: 10.3109/09638288.2012.721049 Heart and Stroke Foundation [HSF] (2014). Canadian best practice recommendations for stroke care. http://www.strokebestpractices.ca/ [2016-03-10]. Hjärt-lungfonden (2015). Stroke (hjärnblödning, slaganfall). https://www.hjart-lungfonden.se/sjukdomar/hjartsjukdomar/stroke/ [2016-02-25]. International Council of Nurses [ICN]. (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Svensk sjuksköterskeförening. Stockholm. 20