FÖRSLAG TILL DAGORDNING

Närvårdsområde Herrljunga Ledningsgruppsmöte Datum: 214-2-27 Tid: 8.15-1. Plats: Herrljunga, Kommunhuset Lokal: Mollasjön (F-sal) FÖRSLAG TILL DAGORDNING 1. Mötets öppnande 2. Val av justerare 3. Information om utvecklingsarbete missbruk och beroende (se bifogat PM) 4. Nya nationella överenskommelser 214 angående äldre samt personer med psykisk ohälsa 5. Hur samarbetar vi lokalt med äldrefrågor? 6. Psykisk ohälsa hos äldre 7. Samarbete kring personer som har hemtjänst men inte hemsjukvård 8. Verksamhet- och handlingsplan 214 (se bifogade dokument) 9. Lokal styrgrupp för Västbus VÄLKOMNA! Elisabeth Skarnehall Tf socialchef

Handläggare: Dokumentbenämning: Datum Dnr: Bilagor: Eva Claesson PM Hantering av länsmedel 213-11-3 7-214 P M - Hantering i Västra Götaland kring länsmedel för vidareutveckling av missbruks- och beroendevården inom ramen för Kunskap till praktik 213-214 Bakgrund Från VästKom och Regionkansliet har inkommit missiv med bilaga till Närvårdskansliet angående hantering av länsmedel med anledning av förändringar i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Förändringarna innebär att landstinget ska ingå överenskommelser med kommunerna om samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ska dessutom ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelserna. Förändringarna trädde i kraft den 1 juli 213. Regeringen har beslutat att kommuner och landsting ska erbjudas ett stöd avseende överenskommersernas innehåll, utformning och uppföljning liksom hur andra aktörer, t.ex. kriminalvården, Statens Institutionsstyrelse och organisationer som företräder brukare och deras närstående kan involveras i detta. I propositionen ger regeringen exempel på överenskommelsernas innehåll, vilket ska vara vägledande för huvudmännens utvecklingsarbeten. Gemensamt utvecklingsarbete För att ta tillvara den utvecklingspotential som finns i det nya kravet på överenskommelser mellan kommuner och landsting, lämnas stöd från Regeringen för att vidareutveckla missbruks- och beroendevården genom att - Inventera hur behovet av missbruks- och beroendevården ser ut lokalt - Analysera hur befintligt utbud av insatser möter behovet och vilka insatser som kan behov utvecklas - Inventera vilken fungerande samverkan som finns och vad som behöver stärkas både mellan de båda huvudmännen och med andra aktörer som t.ex. kriminalvården och Statens institutionsstyrelse - Genomföra insatser för att ta tillvara brukares, närståendes och deras organisationers kunskaper och erfarenheter genom t.ex. brukarråd, brukarstyrda brukarrevisioner - Anordna möten, dialoger, hearings etc. med relevanta aktörer lokalt - Medverka i länsdialoger, nätverk och andra former av kollegialt utbyte, och - Medverka i övriga insatser inom ramen för Kunskap till praktik Det gemensamma utvecklingsarbetet ska utmynna i lokala överenskommelser mellan kommunen och regionen angående missbruk och beroende samt en länsgemensam överenskommelse. 1

Medel stöd för utvecklingsarbetet Regeringen avsätter 21 m kr för utvecklingsarbetet. För Västra Götaland del innebär detta ett ekonomiskt stöd motsvarande 2 183 tkr, varav 546 tkr för 213 och 1 637 tkr för 214. För Södra Älvsborg innebär detta 393 tkr för 213 och 214 efter 1 % avdrag för länssamordning Uppdrag för länssamordningen - Svara för processarbetet runt översyn och revidering av överenskommelse om samarbete och samverkan för personer med psykisk sjukdom samt missbruks- och beroendeproblematik. - Samordna och koordinera arbetet i delregionerna och med SKL utifrån ett Västra Götalandsperspektiv - Svara för framtagandet av genomförandeplan samt uppföljning i enlighet med nationella direktiv Beredning av Närvårdskansliet Diskussion har förts i AU Styrgrupp och med de två representanter som är utsedda av kommunerna resp. regionen för att representera Södra Älvsborg i länssamordningsgruppen för psykiatri/missbruk. Frågan har också diskuterats med ansvarig inom Västkom för länssamordningen Förslag till uppdrag för delregionalt arbete och lokalt arbete Det lokala arbetet får ske med Närvårdsområdet som naturlig arena för genomförandet. Där finns alla tre parter representerade. Flera förslag angående genomförandet i Södra Älvsborg har diskuterat bl.a. att - fördela pengarna enligt en fördelningsnyckel till Närvårdsområdena eller - tillsätta en samordnare på ca 5 % under ca 1år med uppgift att samordna arbetet eller - tillsätta tre samordnare med förankring i sina resp. organisationer, sjukhus, primärvård och kommun. Det är då möjligt att få tillgång till kunskap om rutiner, lagstiftning, insatser mm och kunskap om vägar in i organisationerna. Det är också angeläget att redan i utredningsstadiet påbörja implementeringsprocessen i respektive organisation. Frågan om utvecklingsarbete inom missbruks- och beroendevården förs upp av Närvårdskansliet på varje ledningsgrupps agenda under första kvartalet 214. Oberoende av delregionala samordnare har varje Närvårdsområde ett ansvar för att ett utvecklingsarbete påbörjas. Utvecklingsrådet för personer med psykisk ohälsa föreslås få en sammanhållande funktion och fungera som bollplank och katalysator. Utvecklingsrådet ska förslagsvis rapportera arbetet för Styrgrupp närvård vid ca 2 tillfällen under 214 och försäkra sig om att arbetet utvecklas enligt planeringen. 2

Verksamhetsplan 214 Närvårdssamverkan Södra Älvsborg* Bakgrund Närvårdssamverkan Södra Älvsborgs målgrupp är de patienter och grupper i befolkningen som samtidigt och samordnat har behov av vård- och omsorgsinsatser från både kommun och region. Målområden är närhet, kontinuitet, trygghet, tillgänglighet samt patient- och medborgarfokus. Närvårdssamverkan är en funktion som inbegriper samverkan mellan regionens hälso- och sjukvård i Södra Älvsborg och kommunal vård, omsorg, socialtjänst och skola som kommunerna i Södra Älvsborg ansvarar för. Samverkan ska stödjas av det lokala folkhälsoarbetet utifrån uppdraget att verka befolkningsinriktat och syftar till att motverka framtida vård och omsorgsbehov. Grupper som särskilt ska uppmärksammas: Barn och unga vuxna med utsatt situation Personer med psykisk ohälsa Äldre multisjuka och multisviktande Personer med funktionsnedsättning Personer med behov av vård i livets slutskede Övergripande mål o o o Den enskilde känner sig trygg med insatserna Rätt vård på rätt nivå Samordnad och sammanhållen vård för individen Övergripande mål *Denna version av verksamhetplanen innehåller underlag för dokumentation av handlingsplan/aktivitetsplan för respektive målgrupp

Barn och unga vuxna med utsatt situation Målbild Politisk målsättning: - Tidig upptäckt av barn i riskzonen - Förebyggande insatser ska ske brett utifrån individ, grupp och samhällsnivå - Barn, unga vuxna och föräldrar ska känna sig trygga när organisationerna samarbetar - Alla föräldrar ska erbjudas föräldrastöd - Barn placerade utanför hemmet ska säkras vård och omsorg samt skolgång - Lättillgängligt stöd för barn och unga vuxna Verksamhetsplan för målgruppen Barn och unga vuxna med utsatt situation Förbättringsområde Mål Måltal Bättre samordnad vård och omsorg för barn och unga vuxna i utsatt situation Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) Fungerande Västbusarbete per definition i samtliga närvårdsområden Ökat antal Barn och Unga vuxna som får vård på rätt nivå Antalet upprättade SIP 1 % Antal remissavvikelser i relaterat till regional medicinsk riktlinje

Närvårdsområde: Herrljunga Handlingsplan/Aktivitetsplan för målgruppen Barn och unga vuxna med utsatt situation PRIO -3 VAD (mål) HUR (aktivitet) VEM RAPPORT (till ledningsgruppen) Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) Fungerande Västbusarbete per definition i samtliga närvårdsområden Ökat antal Barn och Unga vuxna som får vård på rätt nivå

Personer med psykisk ohälsa Målbild Politisk målsättning: - Alla vägar leder till rätt vård och rätt nivå - Personer med psykisk sjukdom/ psykisk funktionsnedsättning ska känna sig trygga i sin situation, veta att vård och omsorg samarbetar - Reellt inflytande i vård och omsorg för den enskilde Verksamhetsplan för målgruppen Personer med psykisk ohälsa Förbättringsområde Mål Måltal Bättre samordnad vård och omsorg för personer med psykisk ohälsa Ökad informationskvalitet SVPL Ökad följsamhet till rutinen för SVPL: upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) Enligt definition 8 % Antalet upprättade SIP

Närvårdsområde: Herrljunga Handlingsplan/Aktivitetsplan för målgruppen Personer med psykisk ohälsa PRIO -3 VAD (mål) HUR (aktivitet) VEM RAPPORT (till ledningsgruppen) Ökad informationskvalitet SVPL Ökad följsamhet till rutinen för SVPL: upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP)

Äldre multisjuka och multisviktande (mest sjuka äldre) Personer med behov av vård i livets slut Målbild - Politisk målinriktning - Alla vägar leder till rätt vård och rätt nivå - Multisjuka och multisviktande ska känna sig trygga i sin situation, veta att vård och omsorg samarbetar - Inga trösklar mellan vårdgivarna - Reellt inflytande i vård och omsorg för den enskilde - Vården för personer i livets slutskede ska utmärkas av att den är lättillgänglig, kontinuerlig och sammanhängande för individ och närstående Verksamhetsplan för målgrupperna Äldre multisjuka och multisviktande och Personer med behov av palliativ vård Förbättringsområde Mål Måltal Bättre sammanhållen vård och omsorg för mest sjuka äldre Ökad kvalitet i palliativ vård Ökad informationskvalitet SVPL Ökad följsamhet till rutinen för SVPL: upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) Minskad undvikbar slutenvård Minskad återinläggning inom 3 dagar Förbättra läkemedelsanvändningen för äldre: andel olämpliga läkemedel andel antipsykotiska läkemedel andel antiinflammatoriska läkemedel Öka andelen genomförda brytpunktssamtal (informerande samtal) Enligt definition 8 % Avvakta nytt IT-stöd för vårdplanering Statistiskt säkerställd förbättring av indikatorn Statistiskt säkerställd förbättring av indikatorn Statistiskt säkerställd förbättring av indikatorn 1 procentenheter i respektive närvårdområde

Närvårdsområde: Herrljunga Handlingsplan/Aktivitetsplan för målgrupperna Äldre multisjuka och multisviktande och Personer med behov av palliativ vård PRIO -3 VAD (mål) HUR (aktivitet) VEM RAPPORT (till ledningsgruppen) Ökad informationskvalitet SVPL Ökad följsamhet till rutinen för SVPL: upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) Minskad undvikbar slutenvård Minskad återinläggning inom 3 dagar Förbättra läkemedelsanvändningen för äldre: andel olämpliga läkemedel andel antipsykotiska läkemedel andel antiinflammatoriska läkemedel PRIO -3 VAD (mål) HUR (aktivitet) VEM RAPPORT (till ledningsgruppen) Öka andelen genomförda brytpunktssamtal (informerande samtal)

Personer med funktionsnedsättning Målbild - Politisk målinriktning - Ökad tillgänglighet och delaktighet - Tydlig anpassad information till personer med funktionsnedsättningar och anhöriga Verksamhetsplan för målgruppen Personer med funktionsnedsättning Förbättringsområde Mål Måltal Bättre samordnad vård och omsorg för personer med funktionsnedsättning Ökad informationskvalitet SVPL Ökad följsamhet till rutinen för SVPL: - upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Personer med LSS-insats ska ha en samordningsplan Enligt definition 8 % Jan- Febr enkät för baslinje, from Mars följa utvecklingen

Närvårdsområde: Herrljunga Handlingsplan/Aktivitetsplan för målgruppen Personer med funktionsnedsättning PRIO -3 VAD (mål) HUR (aktivitet) VEM RAPPORT (till ledningsgruppen) Ökad informationskvalitet SVPL Ökad följsamhet till rutinen för SVPL: - upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Personer med LSS-insats ska ha en samordningsplan

Verksamhetsplan 214 Ä, PO, FN Ä, PO, FN Ä, PO, BU FN Ä Ä Ä PV BU HERRLJUNGA Uppföljning (gulmarkerad månad) Ökad informationskvalitet SVPL Generellt / Psykiatri Utgångsvärde Följs upp av - Kommun 8, /? 7, /? - Sjukhus 7, /? 5,7 /? DRAG* - Primärvård 5,5 /? 3,3 /? Ökad följsamhet till rutinen för SVPL: - andel upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser 8% 63,% DRAG Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) - Äldre - Psykisk ohälsa Antalet upprättade SIP? NVK* - Barn och Unga? NVK Personer med LSS-insats ska ha en samordningsplan Jan- Febr enkät för baslinje, from Mars följa utveckl.? NVK Minskad undvikbar slutenvård Statistiskt säkerställd förbättring av indikatorn Ej uppnått målet NVK Minskad återinskrivning inom 3 dagar Statistiskt säkerställd förbättring av indikatorn Måluppfyllelse NVK Förbättra läkemedelsanvändningen för äldre: - andel olämpliga läkemedel Statistiskt säkerställd Måluppfyllelse NVK - andel antipsykotiska läkemedel förbättring av indikatorn Måluppfyllelse - andel antiinflammatoriska läkemedel Ej uppnått målet NVK Ökad andel genomförda brytpunktssamtal (informerande samtal) 1 procentenheter i respektive närvårdsområde 52,1% NVK Fungerande Västbusarbete per definition i samtliga närvårdsområden 1%? NVK Om mätetalet når målet. Hur mycket bidrar det till att vi lyckas med förbättringsområdet Bättre sammanhållen vård och omsorg för mest sjuka äldre Ökad kvalitet i palliativ vård Bättre samordnad vård och omsorg för barn och unga vuxna i utsatt situation 9 6 8 Bättre samordnad vård och omsorg för personer med funktionsnedsättning Hur påverkar 214 års förbättringsområden de övergripande målen? 8 BU Ökat antal Barn och Unga vuxna som får vård på rätt nivå Antal remissavvikelser i r/t regional medicinsk riktlinje? NVK Målgrupp närvårdsområden? Vilka måltal är kritiskt fokus för vilka J F M A M J J A S O N D Kritiska mål Måltal *DRAG = Delregional arbetsgrupp för samordnad vård- och omsorgsplanering *NVK = Närvårdskansliet 3 Bättre samordnad vård och omsorg för personer med psykisk ohälsa Strategiska förbättringsområden 2 Kritiska mål och mätetal 214 Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Övergripande mål 3 1 3 3 1 Rätt vård på rätt nivå 3 2 3 3 11 Samordnad och sammanhållen vård för individen 3 3 2 2 1 Den enskilde känner sig trygg med insatserna Förkortningar för målgrupper: Ä = Mest sjuka äldre PO = Personer med psykisk ohälsa FN = Personer med funktionsnedsättning (LSS) PV = Palliativ vård BU = Barn och Unga vuxna 1 4 Berörda närvårdsområden Alingså Bollebygd Borås Herrljunga Lerum Mark Svenljunga Tranemo Ulricehamn Vårgårda Med fokus på dessa måltal jobbar alla områden mot det övergripande målet?

Definitioner Ökad informationskvalitet i KLARA SVPL Informationen ska vara relevant för mottagaren. Egenkontroll och en subjektiv värdering görs på kvalitet i meddelanden.som referensdokument används "Mallar för dokumentation för IT-stödet KLARA SVPL". Innehållet värderas mellan 1 och 1, där 1 är sämst och 1 är bäst. Målet för kvalitet i meddelanden är 1. Resultaten visas som medelvärde, per huvudman. Granskningen omfattar kvalitet i meddelandena A. Vårdbegäran B. Kallelse till vårdplanering C.Vårdplan och D. Information vid utskrivning. Ökad följsamhet till rutinen för SVPL - andel upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Kallelse och underlag till vårdplanering skickas efter bedömning av läkare att patienten är i behov av fortsatt vård och omsorg efter utskrivning från slutenvård. Kallelse innehåller underlag för beslut om patientens fortsatta behov. Vårdplanen godkänns av alla berörda parter = vårdplanen är upprättad. Andel upprättade vårdplaner i relation till antal kalleser var det 3:e kvartalet 213 63%. Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre: De mest sjuka ska erbjudas en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg som baseras på principerna om helhetssyn, kontinuitet och samverkan över specialitets-, professions- och organisationsgränser. Målsättningen är att skapa en sammanhållen vård och omsorg av god kvalitet som bidrar till att de mest sjuka äldre känner sig trygga. Samordnade individuella planer (SIP) Planer för att kommuner och region ska kunna ge samordnade insatser på ett effektivt och sammanhållet sätt till dem som behöver det. Samordningsplan enligt SOSFS 28:2 Föreskriften rör i första hand brukare med stora och långvariga behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. De brukare som bedöms ha behov av samverkan ska erbjudas kontakt med en eller flera personer i personalen (samord-ingsansvariga) som får ett ansvar för brukarens samordningsplan. Rätt vårdnivå för barn och unga vuxna i utsatt situation: Primärvården, dvs. vårdcentralerna, mödra- och barnhälsovården ska tillsammans ansvara för den första linjens vård. Detta innebär ansvar för bedömning, rådgivning, behandling och rehabilitering av barn och ungdomar med psykisk ohälsa, psykisk sjukdom och psykiska funktionsnedsättningar i de fall som inte kräver psykiatrisk specialistsjukvård. Psykoterapeutiska behandlingar ska ha karaktären av korttidsterapi. Ansvarsfördelningen mellanförsta linjens vård och specialistvården finns formulerat i Regional medicinsk riktlinje "Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och barn- och ungdomspsykiatri". Undvikbar slutenvård: Undvikbara slutenvårdstillfällen enl. överenskommelsen om Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 214. Återinskrivning inom 3 dagar Återinskrivning i slutenvård inom 3 dagar enl. överenskommelsen om Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 214. Fungerande Västbusarbete i närvårdsområdena: - att det finns en lokal Västbusgrupp med en sammansättning av repr. från BUP, socialtjänst, skola och primärvård där alla parterna medverkar - att det genomförs nätverksmöten med enskilda barn och ungdomar med sammansatt problematik - att det sker uppföljning av avvikelserapporter i närvårdsområdet Förbättrad läkemedelsanvändning för äldre: - Olämpliga läkemedel Preparat som långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin har hög risk för biverkningar hos äldre. De bör endast användas om det finns välgrundad och aktuell indikation samt att förskrivande läkare bedömt att den förväntade nyttan står i rimlig proportion till riskerna. - Läkemedel mot psykos Psykosläkemedel vid allvarliga beteendesymptom, demens, psykotiska symptom och psykossjukdom ger ofta biverkningar som passivitet och kognitiv störning. De ger dessutom en ökad risk för stroke och förtida död hos äldre med demenssjukdom. - Antiinflammatoriska läkemedel Dessa läkemedel (Cox-hämmare, NSAID) medför vid behandling av äldre en ökad risk för sår och blödningar i mag-tarmkanalen, vätskeretention, hjärtinkompensation samt nedsatt njurfunktion