10:1(1) RIKTLINJER FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKT FYSISK BARNMISSHANDEL OCH MISSTÄNKTA SEXUELLA ÖVERGREPP I AKUT FAS

10:1(1) RIKTLINJER FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKT FYSISK BARNMISSHANDEL OCH MISSTÄNKTA SEXUELLA ÖVERGREPP I AKUT FAS

10:1(2) Förord Detta program är utformat av Barnsjukhusets socialpediatriska team i samarbete med Rikskvinnocentrum vid Akademiska sjukhuset Programmet ingår i Barnhälsovårdens metodbok. För kontinuerlig uppdatering av programmet svarar nedanstående grupp, som med tacksamhet mottager frågor och synpunkter avseende programmet. Ingrid Sand, ingrid.sand@akademiska.se, specialistsjuksköterska, tele: 018-611 58 50 Steven Lucas, steven.lucas@akademiska.se, avdelningsläkare, tele: 018-611 94 73 Björn Wettergren, bjorn.wettergren@akademiska.se, barnhälsovårdsöverläkare, tele: 018-611 59 63 2005-10-25

10:1(3) RIKTLINJER FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKT FYSISK BARNMISSHANDEL OCH MISSTÄNKTA SEXUELLA ÖVERGREPP I AKUT FAS Innehållsförteckning: Flik ANSVARSFÖRDELNING INOM AKADEMISKA BARNSJUKHUSET FÖR HANDLÄGGNING AV MISSTÄNKT FYSISK BARNMISSHANDEL OCH SEXUELLA ÖVERGREPP...1 HANDLÄGGNING...2 SEKRETESS...3 BARNETS BEHOV AV SKYDD...4 INFORMATION TILL FÖRÄLDRARNA...5 OMEDELBART OMHÄNDERTAGANDE ENLIGT 6 LVU...6 ANMÄLNINGSSKYLDIGHET...7 VISTELSE FÖR BARNET UNDER UTREDNINGSTIDEN...8 INFORMATION TILL AVDELNINGSPERSONALEN SAMT OBSERVATIONER PÅ AVDELNINGEN...9 UTLÅTANDE...10 FORTSATT UPPFÖLJNING...11 BARN SOM INKOMMER DÖDA TILL SJUKHUSET...12 DIFFERNTIALDIAGNOS VID BARNMISSHANDEL:...13 ANMÄLNINGSSKYLDIGHET ENLIGT SOCIALTJÄNSTLAGEN 14 KAP. 1...14 MALL FÖR RÄTTSINTYG BETR. SEXUELLT ÖVERGREPP MOT BARN...15 PARAPLYGRUPP OCH SAMRÅDSGRUPPER I LÄNET...16 BARNSJUKHUSETS MEDICINSKA RESURSGRUPP OCH SOCIALPEDIATRISKA TEAM...17 REFERENSER...18

10:1(4) 1. Ansvarsfördelning inom Akademiska barnsjukhuset för handläggning av misstänkt fysisk barnmisshandel och sexuella övergrepp. 1. Bakjouren. Den medicinska bakjouren ansvarar primärt för alla barn som aktualiseras akut. 2. Medicinsk resursgrupp. På barnspecialistmottagningen finns en resursgrupp för utsatta barn bestående av barnläkare och sjuksköterska (Flik 17). Gruppen kontaktas via sökare under dagtid vardagar för övertagande av ansvaret för och handläggning av enskilda fall. 3. Socialpediatriska teamet vid Akademiska sjukhuset. Teamet ansvarar för övergripande frågor rörande policy, utbildning, praxis och uppföljning av ärenden på övergripande nivå (Flik 17).

10:1(5) 2. Handläggning Översikt Kontakta Dagtid vardagar: Medicinska resursgruppen för utsatta barn, sökes via växeln, sökarnr 91458 Övrig tid: Barnmedicinsk bakjour, sökes via växeln 018-611 00 00 Handläggning: Vid misstanke om: Vid misstanke om: - Barnmisshandel/omsorgssvikt - Sexuella övergrepp på flickor från - Sexuella övergrepp på pojkar och med pubertet - Sexuella övergrepp på flickor före pubertet sker den fortsatta handläggningen remitteras till Rikskvinnocentrum RKC på barnsjukhuset (för detaljer se för gynekologisk undersökning (se PM denna flik, sid. 5-8) denna flik, sid. 8) Checklista: Anamnes Status Undersökningar Färgfoto Laboratorieundersökningar Röntgen Konsulter Barnkirurg Barnurolog Barnortoped Ögonläkare BUP Rättsmedicin Överväganden Anmälan till socialtjänst/polis Inläggning Behov av omedelbart skydd för barnet/ungdomen Behov av skydd för andra barn/ungdomar i familjen

10:1(6) Preciserad handläggning Under dagtid vardagar kontaktas medicinska resursgruppen för utsatta barn, sökes via växeln, sökarnr. 914 58. Under övrig tid kontaktas barnmedicinsk bakjour, sökes via växeln 018-611 00 00. Barnet läggs in om det behöver skydd eller om ytterligare medicinsk utredning är påkallad. Beslut om inläggning tas av medicinsk bakjour och ansvarig överläkare för aktuell avdelning. Handläggning vid misstanke om: Barnmisshandel/omsorgssvikt Sexuella övergrepp på pojkar Sexuella övergrepp på flickor före pubertet Anamnes Anamnesen skall präglas av saklighet. Ta reda på det du behöver veta för att handlägga fallet; kom ihåg att ingående samtal med barnet eller föräldrarna kan försvåra en senare polisutredning. Ibland kan det vara lämpligt att samtala med föräldrarna var för sig och med barnet ensamt, särskilt i samband med skador upptäckta vid rutinundersökning. I dessa situationer skall man lika litet som vid annat anamnestiskt samtal syssla med några slags förhör och försök till att pressa fram "sanningar". Dokumentera barnets spontana berättelse om vad som hänt. Om barnet uppvisar en fysisk skada bör man särskilt fråga efter skadans uppkomstsätt, tidigare olycksfall eller olycksbenägenhet. Vid samtal med föräldrarna har kurator en viktig roll för familjeanamnes och information, bemötande och samordning med socialtjänstens insatser. Status Somatiskt status Status skall vara fullständigt. Särskilt viktigt är att noggrant och detaljerat beskriva eventuella skador. Ange exakt lokalisation, storlek i mm etc. Tumregler finns för att särskilja skador beroende av genuina olyckor från misshandelsrelaterade skador (Flik 13, "Differentialdiagnos vid barnmisshandel"). Fullständigt kroppsstatus med inspektion av hudkostymen (glöm inte hårbotten, hudskador bakom öronen, munhålan). Inspektion av genitalia och anus med särskild tonvikt vid blåmärken, slemhinneskador, infektionstecken, irritation, blödning, vidgning av introitus vaginae eller anus. Tänk på att mongolfläckar (pigmenteringar) kan vara förvillande lika hematom och kan sitta var som helst på hudkostymen.

10:1(7) Tänk på "shaken baby syndrome" vid oklara neurologiska avvikelser hos små barn. Observera att oklara kramper och medvetslöshet kan bero på "shaken baby syndrome". Vid sexuella övergrepp är det en fördel om två läkare undersöker barnet tillsammans så att fynden kan bekräftas av båda. Bakjouren kontaktas alltid och har skyldighet att bistå den mindre erfarna kollegan. Flickor i pubertet undersöks helst av gynekolog och barnläkare tillsammans. Undersökningar Färgfoto Skador bör så snart som möjligt dokumenteras med färgfoto. Laboratorieundersökningar Vid hematom eller andra blödningar: ta blödningsstatus inklusive Trombocyter, PK, APT-tid, Hb, EVF, Retikulocyter, LPK med diff. Röntgenundersökningar Vid misstanke om fysisk misshandel föreligger vid indikation för röntgenundersökning eller scintigrafi av delar av skelettet eller av hela skelettet. Konsulter Barnkirurg Vid misstanke om sexuella övergrepp mot flickor som ännu ej puberterat skall barnurolog konsulteras. Traumatiska skador och misstanke om sexuella övergrepp på pojkar skall undersökas av barnkirurg. Tänk på att konsulter kan behöva kontaktas personligen av läkare som är väl förtrogen med fallet. Barnortoped Vid frakturer konsulteras barnortoped. Vid frakturer med oklar uppkomstmekanism är misshandel ett viktigt differentialdiagnostiskt alternativ som måste utredas. Ögonläkare Ögonbottenundersökning skall göras vid skallskador och neurologiska symtom. Barn under tre år som kan ha misshandlats skall alltid ögonbottenundersökas för att utesluta "shaken baby syndrome". Vid misstanke om "shaken baby syndrome" skall neuroradiologisk undersökning göras.

10:1(8) Barn- och ungdomspsykiater Vid behov av barn- och ungdomspsykiatriskt stöd eller utredning kontakta barn- och ungdomspsykiatrisk bakjour. Rättsmedicinare Rättsmedicinsk undersökning ingår som regel i samband med polisutredning av misshandel och sexuella övergrepp. Övervägande 1. Tag ställning till behov av akut foto för att säkra bevisning samt av röntgenundersökningar. Ögonbottenundersökning skall göras vid alla barnmisshandelsmisstänkta skallskador eller vid påverkan på centrala nervsystemet, i synnerhet när det gäller mindre barn. 2. Tag ställning till behov av omedelbar kontakt med socialtjänsten (Flik 7, Anmälningsskyldighet enligt Socialtjänstlagen 14 kap. 1 ). 3. Tag ställning till barnets behov av omedelbart skydd. (Flik 4, Barnets behov av skydd, och Flik 6, Omedelbart omhändertagande enligt 6 LVU). 4. Tag ställning till om indikation finns för akut polisanmälan (Flik 7, Polisanmälan). 5. Tag ställning till eventuella behov att skydda andra barn i familjen. Barnets uppgifter och bemötandet av barnet Ett barn som berättar att det har utsatts för någon form av sexuellt övergrepp eller misshandel talar sanning. Det är utgångspunkten för vårt handlande. Det är mycket svårt för ett barn att berätta för någon utomstående om det har misshandlats eller utsatts för sexuellt övergrepp av någon nära anhörig. Lojalitetskonflikter och barnets tendens att känna sig medansvarig och skyldig inverkar ofta. Barnets berättelse och uppträdande färgas här som annars av den känslomässiga upplevelsen, som i dessa fall är särskilt svår och präglas av nedstämdhet och ångest. Det är viktigt att visa allvar och intresse för vad barnet berättar, även om det rör sig om antydningar och förvirrade berättelser. I denna situation är barnet sårbart och kan lätt dra sig tillbaka inom sitt skal. Barn använder sina egna ord och erfarenheter när de berättar. Barnet kan vanligen peka på sin egen kropp när det beskriver vad som har hänt. Barnets berättelse kan också ske i omskriven form. Barnets version skall dokumenteras. Observera att det inte är läkarens uppgift att förhöra barnet vid misstanke om sexuella övergrepp. Detta bör göras utan dröjsmål av speciellt utbildade polistjänstemän.

10:1(9) Handläggning vid misstanke om: Sexuella övergrepp på flickor efter pubertet Vid misstanke om sexuella övergrepp hos flickor från och med pubertetsdebut skall Rikskvinnocentrum, RKC kontaktas för gynekologisk undersökning. Ring 018-611 40 00, eller internt 140 00, till jourhavande kurator eller barnmorska vid RKC. Jourhavande förmedlar kontakt med kvinnoklinikens primärjourläkare, gynekolog, som utför undersökningen vid kvinnoklinikens gynekologiska mottagning. Det är viktigt att undersökningen sker så snart som möjligt efter övergreppet bl.a. för att säkra eventuella spår av misstänkt gärningsman. Om övergreppet skett mer än en vecka tidigare bör undersökningen göras vid planerad, lämplig tidpunkt med hänsyn till flickans tillstånd och tillgängliga medicinska och psykosociala resurser. Remiss skall utfärdas och ställas till Rikskvinnocentrum. Undersökande läkare, gynekolog, skall informeras om hur övergreppet gått till och när det skedde. Det är viktigt att frågeställningen preciseras. Ansvarig läkare vid barnsjukhuset och ansvarig gynekolog bör diskutera hur handläggningen skall ske. Undersökningen, som sker enligt Rikskvinnocentrums PM, omfattar gynekologisk undersökning, helkroppsundersökning, skadedokumentation och provtagning. Vid behov kan Rättsmedicinska avdelningen konsulteras för skadedokumentation. Provtagningen avser infektionsprover (chlamydia, gonorré, HIV, hepatit, urinodling), spårsäkringsprover och graviditetstest. Rättsintyg utfärdas av undersökande gynekolog på anmodan av polismyndigheten. Patienten skall erhålla tid för återbesök till gynekolog vid RKC:s planerade gynekologiska mottagning två- till tre veckor efter den första undersökningen. Förnyad undersökning med ny provtagning av chlamydia och graviditetstest bör då göras. Provsvar ges till patienten eller vårdnadshavaren enligt överenskommelse. Remissvar skickas till remitterande läkare. OBS! Tre månader efter den akuta undersökningen skall prover för HIV och hepatit tas om vilket bör ske vid barnmottagningen eller annan mottagning som ansvarig barnläkare finner lämplig. Narkos bör om möjligt undvikas men kan i vissa fall vara nödvändigt för att undersökningen skall kunna genomföras på ett kvalitativt bra sätt. Man bör ha goda skäl för att söva barnet för undersökning. Samtycke från barnets vårdnadshavare bör eftersträvas även när barnet är omhändertaget enligt LVU. Om barnet måste sövas för att undersökningen skall kunna genomföras och denna åtgärd anses klart indicerad, skall all undersökning utföras under denna seans, dvs. ansvariga inom varje specialitet som är involverad skall finnas på plats. Det kan röra sig om barnmedicinare, barnurolog, barn-gastroenterolog, gynekolog, hudläkare etc. Denna undersökning skall således vara noga förberedd och väl genomtänkt. Om narkos anses indicerad bör van barnanestesiolog utföra detta på centraloperation.

10:1(10) Organisationsbild Familjen Anhöriga Socialtjänsten Polisen BUP Barnmedicin Barnkirurgi Skolhälsovården Barnsjukhusets resursgrupp för utsatta barn Konsulter: RiksKvinnoCentrum BUP Barnurolog Barnkirurg Rättsläkare Socialtjänsten Polisen Undersökning Inläggning (skydd/utredning)

10:1(11) 3. Sekretess I vissa fall lägger sekretessen inget hinder i vägen för att uppgifter får lämnas mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst om barn under 18 år, missbrukande personer och gravida kvinnor samt närstående till dessa. Kravet är att det behövs för att skydda väntade (ofödda) barn eller ge barn nödvändig vård. En bestämmelse i Sekretesslagens 14 kap. 2 (SFS 1991:426) tillåter samråd i vissa fall: Sekretess enligt 7 kap. 1 och 4 första och tredje styckena hindrar inte att uppgift om enskild, som inte fyllt 18 år eller som fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller närstående till denne lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten till annan sådan myndighet, om det behövs för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Detsamma gäller i fråga om lämnande av uppgift om gravid kvinna eller närstående till henne, om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet (Lag 2004:508).

10:1(12) 4. Barnets behov av skydd 1. Misstanke om fysisk misshandel kan vara anledning till akut inläggning på barnsjukhuset. Bakjour eller resurgruppen vid barnsjukhuset samordnar insatserna. Om barnet behöver kirurgisk behandling vårdas det på barnkirurgisk avdelning. Ansvarig barnkirurgisk överläkare svarar för medicinsk vård och utredning som för alla andra patienter. 2. Barn som blivit utsatta för sexuella övergrepp måste skiljas från förövaren! Barnets skuldkänsla och ängslan är ofta avsevärda i samband med sexuella övergrepp och kan öka om barnet flyttas från hemmet. Inläggning på sjukhus tolkas ibland som ett straff av barnet. Tvingande medicinska skäl kan kräva inläggning och då måste givetvis detta ske oavsett psykologiska och sociala skäl. Om inte tvingande medicinska skäl talar för inläggning måste en avvägning ske. Det bästa är om barnet kan bo kvar hemma. Barnet har sitt bästa stöd i familjen, men föräldrarna behöver stöd för att kunna hjälpa barnet på bästa sätt. Om det är så olyckligt att förövaren, eller den misstänkte förövaren är en familjemedlem, är det ändå önskvärt att barnet får bo kvar hemma. Men då måste man vara säker på att förövaren flyttar därifrån och även på att man kan övertyga barnet om detta. Om förövaren inte garanterat håller sig borta från hemmet bör barnet tillsammans med den andra vårdnadshavaren placeras utom hemmet (inläggning på sjukhus, jourfosterhem eller barnhem) tills trygghet skapats i hemmiljön. Var barnet skall vistas avgörs av socialtjänsten. 3. När tecken finns på psykisk försummelse eller vanvård, t ex oklara fall av tillväxthämning ("failure to thrive") bör inläggning på barnsjukhuset i regel planeras av ansvarig överläkare på barnsjukhuset i samråd med resursgruppen.

10:1(13) 5. Information till föräldrarna Inläggning i samband med misshandelsmisstanke och sexuella övergrepp måste som i alla andra fall motiveras för föräldrarna. Eftersom diagnosen sällan är säkerställd primärt blir det en första uppgift att förklara att man måste ta reda på skadornas utbredning, behandla dem och utreda hur de kan ha uppkommit (diagnostisera sjukdom eller finna någon annan förklaring). Ofta är det bäst att redan i detta skede förklara för föräldrarna att man inte är främmande för att skador kan ha uppkommit genom yttre våld. Det är självklart att ett sådant samtal sker med doktorn sittande och att personal är medveten om att störning måste undvikas. Det är erfarenhetsmässigt klokt att även här ta upp frågan om anmälningsskyldigheten. Om misshandel efter utredning kan uteslutas, brukar föräldrarna i många fall uttrycka respekt för att misstanke om barnmisshandel utreds på detta noggranna sätt.

10:1(14) 6. Omedelbart omhändertagande enligt 6 LVU Om föräldrarna vägrar att låta barnet läggas in, måste resursgruppen eller bakjour överväga att kontakta socialtjänst/socialjour för omedelbart omhändertagande enligt 6 LVU, Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (SFS 1990:52). Utredningstiden vid omedelbart omhändertagande är upp till fyra veckor. Akuta beslut fattas i praktiken av socialnämndens ordförande (ordförandebeslut). Socialnämndens ordförande (alt. den som beslutar på delegation) skall vara anträffbar även under jourtid: Under jourtid: Socialjouren (alternativt socialnämndens ordförande) söker man via larmcentralen, tfn 112, för beslut om omedelbart omhändertagande. Under normal arbetstid: Förste socialsekreteraren för den kommundel, där familjen bor, når man via kommunens växel i Uppsala, 018-727 00 00.

10:1(15) 7. Anmälningsskyldighet Anmälningsskyldigheten har reglerats i Socialtjänstlagen (SoL) 14 kap. 1 och återfinns i Bilaga 1. När det gäller sexuella övergrepp mot barn eller barnmisshandel har bl.a. alla som arbetar inom förskola, skola, hälso- och sjukvård eller familjerådgivning en obligatorisk anmälningsskyldighet till socialnämnden. Detta gäller både offentlig och enskild verksamhet. Såsom framgår av anmälningsparagrafen inträder anmälningsskyldigheten redan vid misstanke ("något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd"). Misstanken behöver inte vara verifierad. Personalen inom dessa yrkesområden har däremot ingen skyldighet att göra polisanmälan, men får göra sådan anmälan. Sekretessen utgör inget hinder mot att polisanmäla sexualbrott/misshandel mot den som är under 18 år (14 kap. 2 sekretesslagen). I akuta fall bör dock anmälan göras till både socialnämnd och polismyndighet samtidigt. Obs! Polisanmälan ersätter ej anmälan till socialnämnden. Personal inom hälso- och sjukvården är skyldiga att till socialnämnden lämna alla uppgifter som kan vara av betydelse för utredningen av ett barns behov av skydd. Anmälningsskyldigheten i 14 kap. 1 Socialtjänstlagen tar över bestämmelserna om sekretess mellan myndigheter. Den som har anmälningsskyldighet enligt lagen får inte utelämna uppgifter eller göra anmälan anonymt. Både anmälningsskyldigheten och uppgiftsskyldigheten tar över sekretessen. Det kan finnas differentialdiagnostiska skäl att avvakta med anmälan till dess de första utredningsresultaten föreligger (blödningar kan betingas av koagulationsrubbningar, frakturer av osteogenesis imperfecta eller tumörer). Behovet av differentialdiagnostiska utredningar får dock ej fördröja anmälan om misshandel ej kan uteslutas. Vid oklara och svårbedömda situationer kan fallet dras anonymt för socialtjänsten och råd erhållas. (Om föräldrarna vägrar utredning, se Flik 6 om omedelbart omhändertagande). Observera att ett särskilt PM reglerar anmälan till socialtjänsten vid berusning eller intoxikation av narkotika. Anmälningsförfarande Som framgår av 14 kap. 1 i Socialtjänstlagen är var och en vid barnsjukhuset skyldig att anmäla fall av misstänkt fysisk barnmisshandel eller misstänkta sexuella övergrepp samt andra barn som far illa till socialtjänsten. Ingen kan befrias från denna anmälningsskyldighet, och ingen kan heller fråntas rättigheten att anmäla. Anmälan bör i princip göras av den som först undersökt barnet och fattat misstanke om eventuellt våld eller övergrepp, men anmälningsskyldigheten gäller även dem som vårdar barnet i ett senare skede. Observera att anmälningsfrågan måste beaktas av alla överläkare vid barnsjukhuset även när barnet övertas från annan klinik (neurokirurgen, intensivvårdsavdelningen etc.). För att inte

10:1(16) fördröja handläggningen tas kontakt med socialtjänsten per telefon eller fax. En anmälan per telefon eller fax skall alltid bekräftas skriftligt. Anmälan till socialförvaltningen Anmälan till socialförvaltningen skall alltid ske så snart förutsättningar finns. I anmälan redovisas omständigheterna summariskt. Föräldrarna skall som regel underrättas innan anmälan sker och i samband med detta informeras om innehållet i anmälan och åtgärdens innebörd. Om föräldrainformation om anmälan är till skada för barnet eller utredningen kan anmälan göras utan att föräldrarna informeras. Polisanmälan De sociala myndigheterna avgör om polisanmälan skall göras eller ej. Vid grovt våld samt sexuella övergrepp av främlingar eller vid våldtäkt skall omedelbar polisanmälan övervägas. Vid misstänkta sexuella övergrepp är det ofta viktigt att polisen får utföra videoinspelat förhör med barnet i ett mycket tidigt skede.

10:1(17) 8. Vistelse för barnet under utredningstiden Under den första utredningstiden, vid fysisk misshandel och vid de fall av sexuella övergrepp som bedömts kräva sjukhusvård, är det ofta lämpligt att låta barnet vara på barnsjukhuset tills bilden klarnat. Omflyttning av barnet inom kliniken under utredningstiden bör undvikas och får ske först efter samråd inom resursgruppen. I andra fall kan det bli aktuellt med vistelse på t ex kommunal institution eller jourfosterhem genom kommunens försorg eller på barnpsykiatrisk klinik. Formellt avgör handläggande socialsekreterare var barn som är omhändertagna enligt LVU skall vistas.

10:1(18) 9. Information till avdelningspersonalen samt observationer på avdelningen Avdelningens överläkare/bakjour är primärt ansvarig för information till personalen. När barnet läggs in på avdelningen bör hela personalgruppen sammankallas till ett kort informationsmöte. Personalen bör ha all relevant information om situationen. Resursgruppen bör delta. Viktigast i den akuta situationen är att ta ställning till umgängesformerna. Observera att socialtjänsten är beslutande i dessa frågor om barnet är omedelbart omhändertaget enligt 6 LVU eller omhändertaget för vård enligt LVU. Får föräldrarna bo hos barnet? Får de besöka barnet? Denna kvalificerade bedömning måste göras individuellt och bör innefatta samråd med socialtjänsten. Som allmän regel gäller, att barn som misshandlats allvarligt inte bör lämnas ensamma med den förälder som misshandlat/misstänks ha misshandlat. Vid misstanke om sexuellt övergrepp av en förälder eller annan anhörig bör en traumatisk separation från icke misstänkta föräldrar undvikas. Av avgörande betydelse för utredningsarbetet är att man på vårdavdelningen lyckas skapa en saklig men varm och icke-fördömande atmosfär. Personalen måste informeras vid upprepade tillfällen. En erfaren sjuksköterska bör anförtros uppgiften att ha den primära kontakten med barn och föräldrar. Den för vården ansvariga personalen bör i nära samråd med ärendegruppen systematiskt observera barnet och samspelet mellan föräldrar och barnet. Vårdpersonalen skall dokumentera och rapportera sina iakttagelser, exempelvis göra regelbundna daganteckningar i journalen. Uppgiften är krävande och den aktuella sjuksköterskan bör om möjligt avlastas andra uppgifter. Viktigt att observera hos barnet är till exempel intresse för omgivningen, leklust, aptit, stämningsläge, trygghet, kontaktbeteende gentemot föräldrar och personal.

10:1(19) 10. Utlåtande Läkarutlåtande skall avges på begäran av myndighet i alla de fall där misshandel eller sexuella övergrepp misstänkts eller konstaterats. Detta utlåtande skall ingå i det beslutsunderlag som socialnämnden behöver för sitt slutliga ställningstagande. Ärendegruppen svarar för samordning av avgivna utlåtanden. Utlåtandet bör vara fylligt och innehålla all den information som bedöms vara relevant för nämndens bedömning. Det bör alltså inte inskränkas till att omfatta enbart en beskrivning av skador och rent medicinska utredningsresultat, utan även innehålla en beskrivning av de observationer som gjorts av personalen på avdelningen och av eventuella konsulter samt vilken betydelse man tillmäter dessa. Utlåtandet bör utmynna i en sammanfattande bedömning av barnets hälsotillstånd, symtom, utveckling och behov ur ett psykosocialt perspektiv. Utlåtandet ska skrivas så att det kan läsas av personer utan medicinsk utbildning. Föräldrarna får genom socialnämndens försorg alltid tillfälle att läsa igenom utlåtandet, men man bör ordna så att föräldrarna och den intygsskrivande läkaren får tillfälle att diskutera innehållet i utlåtandet. Flik 15, "Mall för rättsintyg betr. sexuellt övergrepp mot barn" samt schabloner.

10:1(20) 11. Fortsatt uppföljning En utredning av denna typ är en av de svåraste påfrestningar en familj kan utsättas för. Det är väsentligt att barnet själv får åldersanpassad information och att inte alla inblandade bara talar med varandra. Utredningsresultatet blir avgörande för såväl barnens som föräldrarnas framtid. Föräldrarna har behov av såväl fortlöpande saklig information som mer inträngande samtal. Psykologiska skäl, risken för motstridiga besked etc. talar för att ett begränsat antal personer bör ha huvudansvaret för de mer känsliga samtalen med föräldrarna. Behovet av psykoterapi för föräldrar och barn (samt eventuellt familjeterapi) i efterförloppet blir en viktig psykiatrisk frågeställning. Ansvaret för den medicinska informationen till föräldrarna åvilar som alltid den ansvarige läkaren.

10:1(21) 12. Barn som inkommer döda till sjukhuset I dessa fall är det vanligen ej möjligt för läkaren att avgöra dödsorsaken och alltså ej heller möjligt för honom att utfärda dödsattest. I denna situation är läkaren skyldig att omedelbart anmäla dödsfallet till närmaste polismyndighet.

10:1(22) 13. Differentialdiagnos vid barnmisshandel Tumregel för att särskilja beroende av genuina olyckor från misshandelsrelaterade. skador Blåmärkens lokalisation Olycksfall Misshandel Huvudet, ytteröronen Under hakan, pannan Ansiktets mjukdelar, läppar, runt ögonen Armarna Underarmarna Överarmarna Bålen Höftbenskammarna, över taggutskotten i medellinjen Övre delen av ryggen, bröstkorgen, lumbalregionen eller i flankerna Benen Skenbenen Sätesregionen, genitalia, lårens framsidor Blåmärkens fördelning i relation till barnets ålder Småskador i alla lokaliteter Olycksfall Ovanliga utom åldern 9 år.- 3 år Misshandel Vanliga i alla åldrar Huvud och hals Ovanliga utom åldern 9 år.- 3 år Mycket vanligt förekommande i alla åldrar Underben Ländryggen Ovanliga före 9 mån. Vanliga på framsidan av skenbenen 18 mån.- 3år Ovanliga före 3 år Vanlig i förskoleåldern Förekommer i alla åldrar Vanliga framförallt i åldersintervallet 9 mån.- 3 år Bröstkorg, genitalia Ovanliga i alla åldrar Förekommer i alla åldrar

10:1(23) Brännskador, omständigheter och utseende Anamnes Olycksfall Skadan stämmer med uppgiven skademekanism Misshandel Oförenlig med uppgiven skademekanism Lokalisation på kroppen Vanliga på framsidan av Sätet, perineum, genitalia, handflator, fotsulor, handled och fotled Utseenden Ett enda skadetillfälle Flera olika skador med varierande ålder. Asymmetrisk Oregelbundna skvättmärken i samband med skållning Symmetrisk utbredning. Stor yta med jämn grad av skada (påtvingad direktkontakt med hett föremål) Handsk- eller strumputbredning av skållningsskada. Brännmärken efter cigaretter.

10:1(24) 14. Anmälningsskyldighet enligt Socialtjänstlagen 14 kap. 1 SFS 2001:453 14 kap. Anmälan om missförhållanden 1 Var och en som får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd bör anmäla detta till nämnden. Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården, annan rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet, socialtjänsten och kriminalvården är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Detta gäller även dem som är anställda hos sådana myndigheter. Sådan anmälningsskyldighet gäller också dem som är verksamma inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet som berör barn och unga eller annan yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården eller på socialtjänstens område. För familjerådgivning gäller i stället vad som sägs i tredje stycket. De som är verksamma inom familjerådgivning är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om att ett barn utnyttjas sexuellt eller utsätts för fysisk eller psykisk misshandel i hemmet. Myndigheter, befattningshavare och yrkesverksamma som anges i andra stycket är skyldiga att lämna socialnämnden alla uppgifter som kan vara av betydelse för utredning av ett barns behov av skydd. Om anmälan från Barnombudsmannen gäller bestämmelserna i 7 lagen (1993:335) om Barnombudsman. Lag (2003:407).

10:1(25) 15. Mall för rättsintyg betr. sexuellt övergrepp mot barn samt schabloner Rättsmedicinska avdelningen Retzeius väg 5 171 65 SOLNA 08-54 54 21 00 Mall för rättsintyg betr. sexuellt övergrepp mot barn Inledning Uppdragsgivarens namn (myndighet) Tidpunkt och plats för undersökningen Ev. närvarande person i barnets sällskap Den undersöktes namn, persondata och adress samt hur identitet styrkts Kort referat av bakgrundsinformation enligt uppdragsgivaren samt kompliterande uppgifter framkomna i samband med undersökningen Protokoll Undersökning och konklusion i relation till bakgrundshistoria/misstänkt händelse utformade i att-satser Finns skador? Vilka? Var på kroppen? Skadornas ålder Skadornas uppkomstsätt (typ av våld) Egen eller annans handåverkan? Finns tecken på sjukdom? Resultat av ev. laboratorieprov samt tolkning av dessa Finns hållpunkt för att sexuellt övergrepp ägt rum vid angiven tidpunkt/tidsrum? Vad kan detta ha besått i? Är fynden förenliga med bakgrundshistorian? Om inte, finns annan rimlig förklaring? Kan undersökningsfynden ge hållpunkt för gärningsmannans identitet? Datum Signatur, titel Arbetsplatsadress

10:1(26)

10:1(27)

10:1(28) 16. Paraplygrupp och samrådsgrupper i länet. I Uppsala län finns en referensgrupp, kallad PARAPLY- gruppen, och sex lokala samrådsgrupper som arbetar med frågor rörande sexuella övergrepp mot barn och ungdom samt fysikt barnmisshandel. Paraplygruppen Paraplygruppen arbetar med frågor som rör sexuella övergrepp mot barn och ungdom samt fysisk barnmisshandel. Gruppen arbetar med övergripande frågor gällande information, utbildning, uppföljning, samrådsförfarande, policyfrågor, påverkan och förebyggande verksamhet. Paraplygruppen utför ett stöd till samrådsgrupperna i olika frågor och en resurs vid utbildning. Paraplygruppen består av representanter från socialtjänsten, barnspsykiatrin, barnhälsovården, vuxenpsykiatrin, ungdomshälsan, polismyndigheten, åklagarmyndigheten, skolhälsovården, kriminalvården, rikskvinnocentrum, länsstyrelsen, barnombudsmannan i Uppsala, barn- och ungdomshabiliteringen samt vuxenhabiliteringen. Samrådsgrupper Till stöd för den som i sin verksamhet med barn och ungdom och som i sitt arbete kan ställas inför en situation som kan vara ett sexuellt utnyttjande eller fysiskt barnmisshandel finns lokala samrådgrupper. Om misstankar om övergrepp är svårbedömda och/eller obestyrkta kan man, innan anmälan sker, ta informell kontakt med den lokala samrådsgruppen. Den kan också vara stöd och vägledning i hur man hanterar dessa frågor även när situationen är uppenbar. Det är angeläget att samrådsgruppens kompetens används i dessa ärenden. I samrådsgruppen ingår representanter från i första hand socialtjänsten, barnpsykiatrin, vuxenpsykiatrin samt polismyndigheten. Vid behov deltar även personal från barnhälsovården. Samrådsgruppen övertar inte handläggningen av det enskilda ärendet utan fungerar som handledare- stödpersoner i processen. Genom att grupperna består av fasta medlemmar utvecklar de sin kompetens och kunskap i frågor som rör övergrepp och de utgör en mycket högkvalitativ resurs för den enskilde handläggaren. Samrådsgruppernas kompetens kan även användas för lokal utbildningar.

10:1(29) Kontaktpersoner i de lokala samrådsgrupperna är: Uppsala, Östra Kontaktperson: Elisabeth Lidblad elisabeth.lidblad@uppsala.se Tele: 018-727 50 20 Fax: 018-727 48 87 Uppsala, västra & Knivsta Kontaktperson: Catharina Molin catharina.molin@uppsala.se Tele: 018-727 64 72 exp. 727 61 60 Fax: 018-727 60 90 Tierp & Älvkarleby Kontaktperson: Ulla Jansson ulla.jansson@uppsala.se Tele: 018-727 50 20 Fax: 018-727 48 87 Östhammar Kontaktperson: Anita Blixt anita.blixt@osthammar.se Tele: 0173-862 20 Fax: 0173-175 40 Enköping & Håbo Kontaktperson: Lena Bergström lena.bergstrom@kommun. enkoping.se Tele: 0171-255 06 Fax: 0171-44 03 32

10:1(30) 17. Barnsjukhusets medicinska resursgrupp och socialpediatriska team: kontaktpersoner Resursgrupp: Psök 91458 Steven Lucas, avdelningsläkare, tel. 194 73, psök 989 94 (eller ersättare) Ingrid Sand (eller ersättare), specialistsjuksköterska, tel. 158 50 Socialpediatriskt team: Gillian Barker, Avd. läkare, tel. 159 03, psök 978 63 Rolf Christoffersson, avdelningsläkare, tel. 159 10, psök 923 94 Karin Dovelius, kurator, tel. 136 26 Karin Hammarsten, sjuksköterska, tel. 158 36 Birgitta Johansson-Niemelä, psykolog, BUP:s konsultteam, tel. 142 84 Steven Lucas, avdelningsläkare, tel. 194 73, psök 989 94 Ingrid Sand, specialistsjuksköterska, tel. 158 50 Björn Wettergren, barnhälsvårdsöverläkare, tel. 159 63 mobil 0705-19 55 85 (Utanför Akademiska sjukhuset: 61 läggs till före numret, t.ex. 611 59 10 till Rolf Christoffersson. Riktnummer till Uppsala: 018)

10:1(31) 18. Referenser Meadow, R (ed): ABC of Child Abuse. British Medical Journal 1989 (Jolly and Barber, Bedford). Svensk Förenings för Obstetrik och Gynekologi arbets- och referensgrupp för psykosocial obstetrik och gynekologi samt sexologi: Sexuella övergrepp mot barn och ungdomar. En introduktion med särskild tonvikt på kroppsundersökning och värdering av kroppsliga fynd. Rapport nr: 28, 1994. Linköping- Printcom 1994. Mio-gruppen - Gruppen mot Misshandel och Omsorgssvikt: Vårdprogram vid barnmisshandel. Karolinska Sjukhuset. Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Stockholm. Senast uppdaterad 2002-11-14.