Patientinformation vid anläggande av AV-fistel

Patientinformation vid anläggande av AV-fistel - en nationell kartläggning

Bakgrund Förändring av muskelfunktion i arm och hand efter AV-fisteloperation? Det som finns rapporterat är skillnader i handfunktion mellan fistelhand och icke fistelhand. Man har sett att handgreppsstyrkan hos patienter som varit i dialys mer än 18 månader är signifikant svagare i både fistelarm och icke fistelarm jämfört med de patienter som varit i dialys under kortare tid. Man har även kunnat se en signifikant skillnad i fistelarm jämfört med ickefistelarm när man mätt ödem.

Bakgrund Handträning med boll Träningens påverkan på vendiametern efter AV-fisteloperation? Träningen leder till en ökad vendiameter och ökat flöde i underarmen. Det har visat sig att statisk uthållighetsträning av hand- och underarmsmuskulatur ökar storleken på vena cephalica inför en fisteloperation. Det finns också belägg för att ökningen i diameter och blodflöde kan påskynda mognaden av nyanlagda AV-fistlar. De patienter som har ett högre flöde i AV-fisteln har bättre prognos när det gäller fistelns överlevnad..

Bakgrund Begränsande faktorer på handgreppsstyrkan Anläggande av en AV-fistel kan vara direkt hämmande på muskelstyrkan i handen. Det kan orsakas av hemodynamiska förändringar efter ihopkoppling av artär och ven. En annan begränsande faktor kan vara att patienterna använder hand och arm mer sällan efter sin AV-fistel operation. Smärta och svullnad kan också begränsa.

Bakgrund Träningens påverkan på handgreppsstyrkan De studier som visar hur blodflödet i fisteln påverkas i samband med träning, grundar sig på handträning med boll. Kliniskt har vi nu sett att träning med boll, liknande den på bilden, inte räcker till för att bromsa en försämring av handgreppsstyrkan postoperativt.

Bakgrund Mätning av handgreppsstyrka Vi har gjort rutinmätningar på handgreppsstyrkan med en Jamar handdynamometer före och efter AV-fisteloperation i 1,5 års tid på kliniken i Malmö. Den mäter handgreppsstyrkan i antal kg. Det vi upptäckte då var att vi kunde se en tydlig tendens på hur handgreppsstyrkan försämras tidigare än de 18 månader som andra studier visat. I samband med att vi mätte handstyrkan preoperativt på vårdavdelningen fick patienterna ett träningsprogram som vi utarbetat i samråd med kärlkirurg. Den postoperativa mätningen gjordes tidigast 6 veckor efter operation eller när patienten hade påbörjat sin dialysbehandling.

Handgreppsstyrka Fistelarm Pre Post Ref Medelvärde (kg) 28,8 24,7 29,4 Icke Fistelarm Pre Post Ref Medelvärde (kg) 31,5 28,2 34,2 Handstyrka fistelhand 36 36 34 34 32 32 30 30 28 28 26 26 24 24 22 Preoperativt Postoperativt Referensvärde 22 Preoperativt Postoperativt Referensvärde

Att våga vara aktiv med fistelarmen. Det finns inga kända studier gjorda på vilken belastning och träning som är lämplig för patienter efter en AV-fisteloperation. Patienter informeras om att ta det försiktigt och att inte lyfta tungt. Vad tungt är finns inte definierat i den information som idag finns tillgänglig. Vad är tungt? Vad och vem avgör detta? Det är ju väldigt individuellt. Detta skapar i sin tur en osäkerhet hur informationen ska ges och vad den ska innehålla. Vi får en osäker patient som inte riktigt vet hur aktiv hon eller han kan vara i vardagen. Detta kan leda till att patienten kanske väljer att inte använda armen alls. Den information som idag ges till patienter i samband med operation gällande träning och vardagsaktivteter saknar ofta referenser. Den som finns grundar sig på studier med få inkluderade patienter. Det som ligger till grund för patientinformation som ges idag hittas i nationella riktlinjer och patientbroschyrer.

Patientinformation Nationella riktlinjer http://www.njur.se/filer/kliniska_hjalpmedel/nationella_riktlinjer_for_ sjg_vid_kronisk_njursvikt_070208.pdf

Patientinformation Patientbroschyr Råd till dig som skall få eller har arteriovenös fistel eller graft (utgiven av W.L.Gore & Associates Scandinavia AB)

Syfte Kartläggning Information -Träning -Användande av fistelarm

Frågeställningar Hur informeras patienterna? Informationens innehåll? Ges information av fysioterapeut?

Metod -Nationell enkät 63 enkäter skickades ut till accessansvarig på njurmottagningar, dialysmottagningar och njurmedicinavdelningar i Sverige. Adresserna hämtades från Svensk njurmedicinsk sjuksköterskeförenings hemsida

Metod Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening: http://snsf.eu/kliniker

Metod Flödesschema Antal kliniker i Sverige som mottog enkäten (63) Antal kliniker som ej svarade (20) Antal enkäter som besvarades (43) Antal kliniker som erhöll påminnelse (20) Svarade ej på påminnelsen (6) 57 enkäter inkluderades för databearbetning

Resultat Svarsfrekvens: 90,4 % 96,4% informerar Begränsade fysioterapeutresurser leder till bristfällig träningsinformation och uppföljning av träningen. Enligt den information som finns att tillgå uppges att det är lämpligt att utföra handträning med boll efter operationen. Det framgår dock ej när denna träning ska påbörjas eller hur ofta den ska utföras. Enkäten bekräftar att det råder viss osäkerhet kring detta.

Resultat När ges informationen? 100% 80% 60% 40% 20% 0% pre+postop preop postop ingen info

Resultat informationens innehåll 100% 80% 60% 40% 20% 0% trän/restr/anv trän/anv restr/anv restr anv vet ej

Resultat - vem informerar? 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ssk ssk+sjg sjg ssk+läk läk vet ej tränar ej

Slutsats Majoriteten av klinikerna informerar pre- och postoperativt Osäkerhet kring informationen Få patienter träffar fysioterapeut Fler studier

Studien visar att en majoritet av patienterna på klinikerna i Sverige får information såväl pre- som postoperativt gällande träning och användande av fistelarmen i samband med AV-fisteloperation. Informationen är inte konsekvent och den behöver förtydligas. Informationen om träning följs sällan upp. Studien visar att patienterna sällan informeras av fysioterapeut. Den visar även att det råder viss osäkerhet kring den träningsinformation som ges. Fortsatta och större studier om träning i samband med anläggande av AV-fistel krävs för att kunna dra säkra slutsatser om den träningsinformation som ges är tillräcklig. Är den tillräcklig för att undvika komplikationer och försämrad handstyrka? Vi vill också påtala vikten av kontinuerlig uppföljning av träningen och att uppmuntra patienterna att använda fistelarmen i vardagen. Enkätstudien kan vara av stor vikt för de medverkande klinikerna som uppmärksammats på ett viktigt, olöst problem. Det finns ett behov av gemensamma riktlinjer för träning av patienter i samband med operation av AV-fistel. Dessa riktlinjer bör baseras på fler större studier med definierade frågeställningar.