Återinsätta antikoagulantia efter akut stroke Signild Åsberg, med.dr läkare strokeavd, Uppsala
Vad & När? Beror sig lite på.. Stroke Ischemisk stroke Med förmaksflimmer Utan förmaksflimmer Intracerebral blödning Med förmaksflimmer Utan förmaksflimmer
Strokeprofylax vid förmaksflimmer Warfarin vs. Placebo 2.900 patienter NOAK vs. Warfarin >71.000 patienter 6 studier med warfarin vs. placebo 1989-1993 ROCKET AF (Rivaroxaban) 2010 ENGAGE AF-TIMI 48 (Edoxaban) 2013 Resultat av meta-analys: Waran är mycket effektivt och minskar risken för stroke med ca 67% och mortalitet med ca 27%! RE-LY (Dabigatran) 2009 ARISTOTLE (Apixaban) 2011 Tack till Ziad Hijazi för bild
NOAK vs warfarin Fyra NOAK har visats vara utmärkta alternativ till warfarin minst lika god skyddseffekt mot stroke likartad eller lägre risk för allvarlig blödning mycket lägre risk för hjärnblödning Real world -studier visar likartade resultat Bästa tidpunkt för start av antikoagulantia efter akut hjärninfarkt?
Riktlinjer om tidpunkt för start idag i ett senare skede vänta 2 4 veckor om den ischemiska stroken är omfattande (Sthlm läns landsting, Janus 2014) within 2 weeks... (AHA/ASA 2014) data do not support the routine use of any of the currently available anticoagulants (Cochrane 2015) at day 3, 6, or 12 depending on stroke severity (ESC 2016 - consensus)... at day 4, 7, or 14 depending on stroke severity & infarct size (ESOC 2016 - evidensgrad C) oklart när men flera internationella guidelines rekommenderar att man väntar en tid om den ischemiska stroken är omfattande (Sthlm läns landsting, Janus 2017)
Figure 2 Aspirin only vs control in 2nd prevention after TIA/ischemic stroke and risk of recurrent ischemic stroke Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials The Lancet 2016 388, 365-375DOI Copyright 2016 Rothwell et al. Open Access article distributed under the terms of CC BY Terms and Conditions
Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after TIA and ischaemic stroke underskattat den förebyggande effekten av ASA att: förhindra tidigt återinsjuknande i ischemisk stroke minska svårighetsgrad vid ett tidigt återinsjuknande i ischemisk stroke överskattat den förebyggande effekten av ASA att: förhindra sent återinsjuknande i ischemisk stroke Rothwell et al.the Lancet 2016;388,365-375 G Hankey Comment The Lancet 2016;388,312 31423 29 July 2016, Pages 312 314
Hur gör vi idag? SAMURAI-NVAF 18 SU i Japan (2011-2014) Antal patienter Dagar till insättning (median) VKA NOAK VKA NOAK 650 466 3 4 Toyoda et al. IJS 2015;10:836-842
Hur gör vi idag? SAMURAI-NVAF 18 SU i Japan (2011-2014) RAF 29 SU i Europa/Asien (2012-2014) *=INR 2 NOACISP 1 SU i Schweiz (2013-2015) Pre-TIMING 2 SU i Sverige (2014) Antal patienter Dagar till insättning (median) VKA NOAK VKA NOAK 650 466 3 4 599 93 12* (medel) 8 (medel) 49 155 4 5 55 44 5 4 *=INR 2 Toyoda et al. IJS 2015;10:836-842 Paciaroni et al. Stroke 2015;46:2175-2182 Seiffge et al. Neurology 2016;87:1856-1862 Terént et al. Läkartidningen 2016;113
Gradering av evidensnivå A Metaanalyser Multipla RCT B Singel RCT Stora observationsstudier C Åsikter från experter, konsensus Små retrospektiva studier
NOAK vid akut ischemisk stroke och förmaksflimmer Risk för hemorrhagisk transformation/ blödning Risk för tidigt återinsjuknande i ischemisk stroke
Riskfaktorer för hemorrhagisk omvandling Infarktvolym Svårighetsgrad Ålder Tid till rekanalisation Kardioembolisk (ffa vid klaff/endokardit) Radiologiska fynd (tidiga infarkttecken, leukoaraios, ödem, hypoperfusion på CT-P) Antitrombotisk beh före stroke Hypertoni Påverkar utfall! Álvarez-Sabín et al. The Lancet Neurology. 2013, 689 705 Paciaroni et al. Stroke. 2008;39:2249-2256 Hacke et al. Stroke. 2015;46:2981-2986
Riksstrokes årsrapport, nationell nivå 2017 Median=3p
Ökad risk - oavsett tid till trombolys, ålder & svårighetsgrad Trombolys Dödliga intrakraniella blödningar <7d Emberson et al. The Lancet, Volume 384, Issue 9958, 2014, 1929-1935
NOAK-studier och Hemorrhagisk infarkt (HI) & hjärnblödning (ICH) NOAK-start dag 2 median MRI Vid ankomst Efter ca 2 veckor Ingen ICH Antal patienter Antal ICH SAMURAI-NVAF 18 SU i Japan (2011-2014) 466 0 RAF 29 SU i Europa/Asien (2012-2014) 93 2 NOACISP 1 SU i Schweiz (2013-2015) 155 0 Shibazaki et al. J Neurol Sci 2013;331:90 93 Toyoda et al. IJS 2015;10:836-842 Paciaroni et al. Stroke 2015;46:2175-2182 Seiffge et al. Neurology 2016;87:1856-1862
What is the optimal time to start oral anticoagulation after AF-associated stroke? OPTIMAS, ELAN, START
Vad & När? Beror sig lite på.. Stroke Ischemisk stroke Med förmaksflimmer Utan förmaksflimmer Intracerebral blödning Med förmaksflimmer Utan förmaksflimmer
Hjärnblödning, FF & antitrombotisk behandling Risk för ny stroke utan AK stroke med AK ICH med AK ca 4%/år ca 1%/år ca 2-3%/år Bl a beroende av lokalisation av index ICH Pågående RCT s APACHE-AF (Nederländerna) STATICH (Skandinavien) NASPASF-ICH (Canada) STROKE-CLOSE (Skandinavien, LAA-ocklusion) SoSTART (Storbritannien, antikoagulantia) ReSTART (Storbritannien, Frankrike, trombocythämmare) Rabinstein et al. Neurology 2014;82:1016-1017 Pennlert et al. Stroke. 2017;48:314-320 Kirhof et al. Eur Heart J 2016;37:2893-2962 Majeed et al. Stroke 2010;41:2860-2866
Återinsätta antikoagulantia efter akut stroke Delta i pågående studier! I Sverige: TIMING Ischemisk stroke & förmaksflimmer STATICH & STROKE-CLOSE Intracerebral blödning & förmaksflimmer
TACK för att ni lyssnade! Välkommen förbi utställning och poster & lycka till i tipsrundan! signild.asberg@medsci.uu.se