Luleå Tekniska Universitet 2005-06-01 Receptarieprogrammet HRP021 Examensarbete Farmacevters attityder till och erfarenheter av generisk substitution Pharmacists attitudes to and experiences of generic substitution Johanna Eriksson Carola Rova Handledare: Anders Ekedahl
SAMMANFATTNING Generisk substitution innebär att receptförskrivna läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen byts ut till det billigaste likvärdiga preparatet. Tidigare studier har visat på en del problem med substitutionen. Bland annat går tid åt att informera om substitutionen istället för om läkemedlet. Denna studie gjordes i syfte att studera hur vanligt förekommande det är att problem uppstår i samband med generisk substitution på apotek, samt hur dessa kan minskas eller lösas. Slumpmässigt valdes 35 Norrländska apotek och 57 farmacevter ut för studien och en enkät med 12 frågeställningar skickades ut. Studien visar att 96,1 % av farmacevterna anser att det tar längre tid i kundmötet med generisk substitution. Det som tar mest tid i kundmöten med generisk substitution är diskussion med kunden om likvärdighet, i andra hand diskussion om priser. 31 av 51 av farmacevterna instämmer delvis till att generisk substitution påverkar följsamheten i läkemedelsanvändningen. 22 av 51 av farmacevterna instämmer delvis i att säkerheten i expeditionsarbetet har minskat. Andel kunder som tror att billigare läkemedel är sämre läkemedel bedömdes vara 30 % (Md) och lika många, 30 % (Md) av kunderna, bedömdes av farmacevterna ha misstro mot generika. Men 26 av 51 farmacevterna tycker att problemen är mindre nu än vid införandet av reformen 2002. En majoritet av farmacevterna (29 av 51) instämmer helt till att det vore bättre med generisk förskrivning. Ett flertal av farmacevter (34 av 51) instämmer också helt eller delvis till att det vore bättre om läkarna skrev ut det billigaste från början. Nyckelord: Generisk substitution, farmacevters erfarenhet, kundmöte, enkätstudie 2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INTRODUKTION 4 1.1 Ökning av läkemedelskostnaderna 4 1.2 Generika samt generisk substitution 4 1.3 Kriterier för utbyte av läkemedel 4 1.4 Godtagbara skillnader vid utbyte 5 1.5 Skillnader som kan medföra hinder för utbyte 5 1.6 Om läkaren eller kunden motsätter sig byte 5 1.7 Studie av generisk substitution i Sverige 6 1.8 Socialstyrelsen 7 1.9 Generisk substitution i andra länder 8 1.10 Studie i Danmark 9 2. SYFTE 9 3. METOD 9 4. RESULTAT 12 4.1 Respondenterna 12 4.2 Tidsåtgång och generisk substitution 12 4.3 Problem med generisk substitution 14 4.3.1 Motsätter sig byte 15 4.3.2 Farmacevternas uppskattningar om kunderna 15 4.3.3 Generisk substitutions påverkan på kundmötet 18 4.3.4 Små prisskillnader 21 4.3.5 Förtroendet 22 4.3.6 Kommer tillbaka med substituerat läkemedel 22 4.4 Eventuella åtgärder 23 4.4.1 Åtgärder för att komma tillrätta med problemen 23 4.4.2 Alternativ till generisk substitution 24 5. DISKUSSION 25 6. SLUTSATS 33 7. TACKORD 34 8. REFERENSER 35 9. BILAGOR 37 3
1. INTRODUKTION 1.1 Ökning av läkemedelskostnaderna Sverige är det land där läkemedelskostnaderna har ökat mest i den industrialiserade världen. Mellan åren 1990 och 2001 ökade den totala kostnaden för samhället och konsumenterna med 111 procent. Detta framgår i en rapport från OECD (Economic Co-operation and Development) som jämfört hälsoläget i 30 länder. Kostnadsökningen kan förklaras med att läkemedlen har blivit dyrare och den tekniska utrustningen för diagnostik har blivit mer avancerad [1]. Även en ökning av medellivslängden bidrar till kostnadsökningen, eftersom sjukligheten ökar med åldern och därmed även läkemedelsanvändningen [2]. För att få ned läkemedelskostnaderna i Sverige så infördes generisk substitution den 1 oktober 2002. I kombination med patentutgångar så har generisk substitution inneburit stora besparingar, genom att priskonkurrensen mellan läkemedelsföretagen har ökat kraftigt och gjort att priserna på originalpreparaten sjunkit. Redan det första året sparades 983 miljoner kronor [3]. 1.2 Generika samt generisk substitution Generika kallas de läkemedel som har samma aktiva substans som originalläkemedlet. Det första godkända läkemedlet med en viss aktiv substans kallas originalläkemedel. När patenttiden gått ut kan kopior av läkemedlet tillverkas och dessa kallas för generiska läkemedel [2]. Generisk substitution innebär att receptförskrivna läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen, byts ut mot det billigaste utbytbara läkemedlet som finns tillgängligt på apoteket, och det är LNF (Läkemedelsförmånsnämnden) som bestämmer vilka läkemedel som ska ingå i förmånen, samt priserna på dessa. Generiska läkemedel är oftast, men inte alltid utbytbara. Det bedöms av Läkemedelsverket [4]. 1.3 Kriterier för utbyte av läkemedel För att utbyte ska kunna ske så måste läkemedlen vara medicinskt likvärdiga enligt Läkemedelsverkets kriterier. Det innebär att de måste innehålla samma aktiva ämne/n, ha samma styrka och beredningsform (med undantag för kapslar och tabletter om de har snabb upplösning i mag- tarmsystemet), och även ha motsvarande storlek på förpackningen (t.ex. en förpackning på 100 tabletter är utbytbar mot en på 98, men inte mot en på 14 st.). Beslut om 4
läkemedels utbytbarhet tas efter att Läkemedelsverket gjort en sammanvägning av effekten och säkerheten [5]. 1.4 Godtagbara skillnader vid utbyte Olikheter som kan förekomma mellan läkemedel som klassas som medicinskt likvärdiga är bl.a. skillnader i indikationstexten, olika färgämnen och hjälpämnen, med eller utan parfym respektive konserveringsmedel samt olika förpackningar såsom burk/blisterförpackning [5]. 1.5 Skillnader som kan medföra hinder för utbyte Läkemedel som har snävt terapeutiskt intervall, har doseringen halva tabletter, saknar viktig produktinformation, samt har viktiga skillnader i egenskaper eller hanterbarhet kan medföra hinder för utbytbarhet. Till dessa hör även läkemedel med särskilt anpassade förpackningar (t.ex för reumatiker), beredningar med olika smak som är riktade till barn, samt depotplåster och topikala beredningar (utvärtes produkter) som har viktiga skillnader i hjälpämnena [5]. 1.6 Om läkaren eller kunden motsätter sig byte Utöver kriterierna så får ett läkemedel inte bytas ut om utfärdaren motsätter sig byte av medicinska skäl (t.ex. allergi mot hjälpämnen eller färgämnen). Utbyte får inte heller ske om kunden motsätter sig byte, men då får han/hon även betala mellanskillnaden mellan det billigaste tillgängliga läkemedlet och det förskrivna läkemedlet. Denna kostnad räknas dock inte in i högkostnadsskyddet, till skillnad från då förskrivaren motsätter sig byte och hela summan räknas in [4]. Om det inte finns medicinska skäl för att motsätta sig byte, så finns en rekommendation för förskrivaren att informera kunden om att ett utbyte kan komma att ske på apoteket [6]. Apoteket är däremot skyldig att informera kunden om utbytet, samt om möjligheten att få det förskrivna läkemedlet mot betalning av mellanskillnaden. Apoteket ska också meddela förskrivaren skriftligt då ett utbyte skett [4]. Om förskrivaren inte har specificerat varan med företagets namn, men markerat Får ej bytas på receptet, är det ändå tillåtet att byta till parallellimporterat läkemedel [4]. Parallellimporterade läkemedel har samma tillverkare som direktimporterade läkemedel (d.v.s originalläkemedel), men tillverkaren har sålt läkemedlet billigare till ett annat EU-land där det 5
blivit uppköpt av ett annat företag som importerat det till Sverige, packat om det och sedan sålt det till ett lägre pris än det direktimporterade [2]. 1.7 Studie av generisk substitution i Sverige För att utvärdera hur reformen fungerat i praktiken så utfördes en kvalitativ studie, ett och ett halvt år efter införandet (oktober 2004). Syftet var att undersöka vilka problem 12 intervjuade farmacevter, respektive 20 apotekskunder upplevt i samband med generisk substitution. Studien visade att majoriteten av farmacevterna och apotekskunderna var positivt inställda till reformen, och det som upplevdes som mest positivt var de sänkta läkemedelskostnaderna för samhället och den enskilde [2]. För en del personer (1,3 procent av alla utbyten) visade sig dock reformen medföra problem. De vanligaste problemen var upplevda biverkningar, utebliven eller otillräcklig effekt, och rädsla för att få sämre effekt eller biverkningar. Allergiska reaktioner orsakat av utbyte var det bara någon enstaka av de intervjuade apotekskunderna som hade upplevt [2]. I resultatet av studien framgick att läkemedelsanvändningen i viss mån kan påverkas av generisk substitution. Faktorer som skillnader i utseende och smak hos läkemedlen, samt olika förpackningar och läkemedelsnamn, kan bidra till misstro om likvärdigheten mellan preparaten. Det kan göra att placeboeffekten, som är en del av läkemedlets totala effekt, påverkas. Ett annat problem som uppmärksammades var att utbyte kan leda till förvirring, främst hos äldre personer, som kan få svårt att hålla reda på tabletter och förpackningar om de ändrar utseende och namn vid varje uttag på receptet. Det kan i sin tur leda till en sämre läkemedelsanvändning med över- eller underanvändning som följd, p.g.a. läkemedelsförväxlingar [2]. Enligt farmacevterna kunde negativa erfarenheter av utbyte, okunskap samt principskäl vara anledningar till att kunder motsätter sig byte. Även priset visade sig ha stor betydelse för om kunder motsätter sig byte. En liten prisskillnad på några kronor gjorde att många, främst äldre, valde att behålla det förskrivna läkemedlet som de var vana vid och kände sig trygga med. Det framkom också att kunder ibland ifrågasatte likvärdigheten med avseende på priset, d.v.s. om det billigare läkemedlet verkligen kunde vara lika bra som det dyrare [2]. 6
Även om farmacevterna överlag var positiva till reformen, så var de också överens om att den hade medfört en del merarbete i form av bl.a. ekonomiska diskussioner med kunderna, tidsbrist och en mer pressad arbetssituation. En del farmacevter kände oro över att något skulle gå fel i expeditionsarbetet p.g.a. den ökade pressen, och det fanns även en osäkerhet till om kunderna förstått informationen kring bytet. De upplevde även att prisdiskussionerna kunde hamna i fokus vid kundmötet och stjäla tid från samtal om läkemedelsanvändningen [2]. Många tyckte att diskussioner om små summor, som t.ex. skillnad i femtio öre mellan preparaten, ibland kunde kännas påfrestande och ta upp onödig tid. Flera farmacevter uppgav att de ibland kunde strunta i utbytesfrågan när det handlade om små summor för att slippa en eventuell diskussion, speciellt om det gällde en äldre kund som kanske kunde bli förvirrad. Många farmacevter hade önskemål om att en bagatellgräns skulle införas för att slippa diskussioner om småsummor vid utbytena [2]. Generisk förskrivning var en annan åtgärd som många av farmacevterna föreslog för att komma tillrätta med problemen som generisk substitution fört med sig. Det innebär att läkaren skriver det generiska namnet på receptet istället för läkemedelsnamnet, och apotekspersonalen kan sedan välja det billigaste preparatet som finns i lager [2]. 1.8 Socialstyrelsen Socialstyrelsen gjorde en uppföljning och utvärdering två år efter reformens införande, i syfte att undersöka om den medfört några säkerhetsproblem för patienterna. Även förslag på åtgärder till eventuella problem som uppkommit i samband med reformen har lämnats. Undersökningen gjordes genom att skicka ut en enkät till apotekskunder, samt att intervjua vårdpersonal. Även underlag från patientorganisationer, yrkesföreträdare och en kartläggning av inrapporterade problem till Apoteket AB, patientnämnder, Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har legat till grund för undersökningen [4]. Resultatet visade att majoriteten av personerna som fått sina läkemedel utbytta inte haft några problem, medan reformen för en mindre grupp personer inneburit problem, med felmedicineringar, biverkningar eller sämre effekt av läkemedlet som följd. Problemen verkade framförallt ha samband med förvirring p.g.a. olika preparatnamn, i kombination med otillräcklig information om vad utbyte till likvärdiga läkemedel innebär [4]. 7
Enligt Läkemedelsverkets bedömning så är risken osannolik för att skillnaderna mellan de utbytbara läkemedlen ska kunna ge sämre effekt eller orsaka fler biverkningar, om man inte är allergisk för något tillsatsämne [4]. I utredningen framkom en del riskfaktorer som läkemedelsutbyte innebär. Till dessa hör bl.a. täta läkemedelsbyten, otydlig märkning av läkemedelsförpackningarna, bristande information samt tillsatsämnen som kan öka risken för allergiska reaktioner. Risken för dubbelmedicinering eller annan felmedicinering kan öka p.g.a. de tre förstnämnda faktorerna. Även en negativ förväntan och bristande tilltro kan göra att risken för biverkningar och/eller sämre effekt ökar [4]. Förslag på åtgärder som lämnades var bl.a. en tydligare märkning av det generiska namnet, samt att mer fokus riktades på den aktiva substansen i informationen från läkare till patient. För att komma tillrätta med de täta läkemedelsbytena gavs förslag som att förskrivaren skriver ut det billigaste läkemedlet direkt, i kombination med att patienten får samma läkemedel receptet ut [4]. Även generisk förskrivning gavs som förslag för att minska läkemedelsbytena. Generisk förskrivning skulle också innebära att kunden inte upplever det som att något utbyte sker [4]. Förslaget att införa en s.k. bagatellgräns för utbyte skulle också minska på antalet byten. Det innebär att läkemedel inte byts ut om prisskillnaden är mindre än en viss summa eller procent av priset [4]. 1.9 Generisk substitution i andra länder Generisk substitution förekommer även i andra länder. De länder med reformer som är mest lik den svenska är Finland, Norge och Danmark. Även flera EU-länder som bl.a. Frankrike och Tyskland, samt flera delstater i USA har system för generisk substitution på apotek. I Storbritannien däremot, har man infört generisk förskrivning istället för generisk substitution [4]. 8
1.10 Studie i Danmark I Danmark infördes generisk substitution år 1997. För att identifiera relaterade problem, samt undersöka hur apotekskunderna, respektive apotekarna upplevde reformen, utfördes två efter varandra följande studier. Den första 1998 riktad mot kunderna [7], och den andra ett år senare då apotekare intervjuades [8]. Resultatet av undersökningarna visade att majoriteten av apotekskunderna upplevde generisk substitution som positivt, medan hälften av de tillfrågade apotekarna var missnöjda med reformen. Missnöjet berodde huvudsakligen på den ökade tidsåtgången som reformen medfört [7,8]. 2. SYFTE Syftet med projektet var att studera hur vanligt förekommande det är att problem uppstår i samband med generisk substitution vid kundmöten på apotek, samt hur dessa kan minskas/lösas. Projektet gick även ut på att undersöka hur stor del av mötet som ägnas åt professionell rådgivning respektive diskussioner om generisk substitution och kostnadsfrågor. 3. METOD Typ av studie En kvantitativ studie med postala enkäter, som skickades ut till slumpvist utvalda farmacevter i Norrland. Enkäten baserades på resultaten i en kvalitativ studie som genomfördes VT 2004 av Cecilia Vellby, Samhällsfarmaci, Uppsala Universitet. Geografiskt område Apoteken i Norrland, totalt 121 apotek. Urval Apoteken stratifierades i 4 grupper beroende på storlek. För att tillförsäkra ett balanserat urval gjordes ett slumpmässigt urval av ett bestämt antal apotek i varje storleksgrupp, totalt 35 apotek (29 %). Enkäter skickades till 3 slumpmässigt utvalda farmacevter på de största apoteken samt 2 respektive 1 farmacevt på de mindre apoteken - totalt 57 enkäter. För varje apotek fanns sedan tidigare en personal matrikel som fick utgöra bas för den vidare selektionsprocessen. Ett randomiserat urval ur personalmatrikeln gjordes för att bestämma 9
vilka farmacevter på apoteken som skulle få besvara enkäten. Randomiseringen gjordes med hjälp av ett randomiseringskommando som skapades i Microsoft Excel 2002. För varje randomiserat apotek randomiserades även en farmacevt som reserv ut på samma sätt, ifall någon av de först utvalda inte kunde delta i undersökningen av någon anledning. Enkäten Totalt bestod enkäten av 12 punkter av frågor och påståenden, se bilaga 1. De flesta svarsalternativen var slutna även om öppna svarsalternativ förekom. Innan enkäten ansågs färdig så testades den på två farmacevter på två olika apotek, för att se hur lång tid det skulle ta att svara på alla frågor, och för att kontrollera ifall det fanns några oklarheter. Som en följd av denna ministudie gjordes sedan vissa ändringar. Enkäten skickades ut tillsammans med Information om enkätstudie till farmacevter på Apotek i Norrland om Attityder och erfarenheter av reformen med generisk substitution, se bilaga 2, samt en kortare presentation av oss två Luleåstudenter och vår medverkan i projektet, se bilaga 3, samt frankerade svarskuvert. Breven sändes till respektive chefsfarmacevt på apoteken, som i sin tur skulle se till att rätt farmacevt fick enkäten. Svarskuverten märktes för att lättare kunna påminna rätt apotek om svar ej erhållits vid utsatt svarsdatum. Tiden från de att enkäterna skickades ut till och med det sista svarsdatumet var en vecka. Svarsbearbetning Totalt erhölls 51 ifyllda enkäter i retur, vilket motsvarar en svarsfrekvens på 89,5 %. De inkomna enkätsvaren inmatades i Microsoft Excel 2002, där de bearbetades för att slutligen sammanställas i resultatet. Några förtydliganden till bearbetningen i Excel bör göras: 1. Data kan delas upp i olika nivåer, där den lägsta nivån är nominaldata och därefter i tur och ordning, ordinaldata, intervalldata och kvotdata [9]. Ordningsnivån är intressant när man t ex ska räkna ut och bestämma sig för vilket centralmått man ska använda. Den enklaste nivån kallas nominaldata och inbegriper sådana data som kan klassificeras under beteckningen namn [9]. Det kan vara klassificering efter namn som Kajsa, Pelle, Olle, Stina eller yrken som receptarie, apotekare och präst. Det enda centralmått man kan använda är typvärdet som är det mest frekventa värdet. Nästa nivå är ordinaldata och man brukar säga att man så snart man kan rangordna sitt material på 10
något meningsfullt sätt har man åtminstone ordinaldata. Nu kan man förutom typvärdet också räkna fram medianen. Men nivån är fortfarande ganska låg. Det är fortfarande inte lika avstånd mellan skalstegen. Ett exempel på nominalskala är betygen är rangordnade men där det inte nödvändigtvis behöver vara lika långt, kunskapsmässigt, mellan de olika betygsstegen [9]. Ett annat exempel på ordinaldata kan vara inställning till någonting enligt ett frågeformulär. Man kan t ex rangordna data från "tycker mycket om" via "tycker ganska mycket om" ner till "tycker illa om", men man kan inte påstå att avståndet mellan "tycker mycket om" och "tycker ganska mycket om" är lika stort som avståndet mellan "tycker ganska mycket om" och "tycker illa om". Om man både kan rangordna och har lika avstånd mellan alla skalsteg, men inte någon absolut nollpunkt, arbetar man med intervalldata och kan använda alla tre genomsnittsmåtten Typvärde (T), Median (Md) och Medelvärde (M). Ett exempel är temperaturskalorna eftersom det är lika långt mellan varje grad på Celsiusskalan: 15 grader varmt är 5 grader varmare än 10 grader varmt osv. Den högsta nivån, slutligen, kallas kvotdata och innebär att vi kan rangordna, har lika avstånd mellan skalstegen och också att vi har absolut nollpunkt [9]. Ett exempel på kvotdata är ålder, ett barn som är 4 år kan vi säga är dubbelt så gammalt som en 2-åring. De data som erhölls i denna undersökning var ordinaldata, intervalldata och kvotdata. Om datamängden var ordinaldata räknades Typvärdet (T) och medianvärdet (Md) ut. Om datamängden var intervalldata eller kvotdata räknades medianvärdet (Md), det aritmetiska medelvärdet (M), samt Typvärdet (T) ut. 2. Vid bearbetning av frågor med rangordningsskalor så har de olika alternativen fått en poängsumma - 1:a hand" har tilldelats 4 poäng, 2:a hand 3 poäng osv. Vid rangordning med 5 alternativ fick första hand 5 poäng, andra hand 4 poäng osv. Slutligen adderades poängen för respektive rad. 3. På grund av att felaktiga procentsatser ibland angavs av farmacevterna där procentsatser efterfrågades, se t e x fråga 2 i bilaga 1, överskreds/underskreds totalbeloppet ibland 100 %. För att motverka att felet fortplantades, normaliserades dessa värden, vid förekommande fall, till 100%. 11
RESULTAT 4.1 Respondenterna Antalet enkäter som skickades ut till respektive apotek bestämdes av antalet receptexpeditioner som utfördes årligen. Av 57 utskickade enkäter så återkom 51 stycken, alltså 89,5 %. De bortfall som förekom registrerades på de större apoteken (se tabell 1). Apoteks storlek Utskickade Inkomna Bortfall (Antal recept/år) Enkäter Enkäter > 100` 18 16 2 50`-99` 20 16 4 25`-49` 10 10 < 25` 9 9 Totalt 57 51 6 Tabell 1 Fördelning enkäter Samtliga 51 respondenter var receptarier som i genomsnitt hade arbetat på apotek i 18 år, och tagit examen mellan 1963-2005. Av dessa var 47 kvinnor, 3 män och 1 av okänt kön. De flesta var i åldern 45-65 år (se tabell 2). Antal timmar som respondenterna uppgav att de arbetade med receptexpedition var i snitt 29,7 timmar/vecka Åldersgrupper? kvinna Man Totalt 20-34 år 4 3 7 35-44 år 8 8 45-54 år 17 17 55-65 år 18 18? 1 1 Totalt 1 47 3 51 Tabell 2 Ålders- och könsfördelning 4.2 Tidsåtgång och generisk substitution På frågan hur kundmöten med generisk substitution påverkas tidsmässigt jämfört med då ingen substitution förekommer, svarade 96,1 % att det tar längre tid och 3,9 % att det inte är någon skillnad. Ingen av farmacevterna uppgav att det går fortare. 12
För att ta reda på hur stor del av tiden med kunden som ägnas åt att diskutera generisk substitution, fick farmacevterna i procent uppskatta hur stor del av kundmötena som ägnas åt olika moment (se figur 1). Den totala summan av de olika delmomenten skulle bli 100%. En respondent har ej uppgett ålder och uteslöts därför. Tid, % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 7 16 19 14 18 17 16 15 16 11 14 15 33 34 33 31 23 25 20 23 E D C B A 20-44 år n=15 45-54 år n=17 55-65 år n=18 Totalt Åldersgrupper Figur 1 Farmacevternas uppskattning av fördelning av kundmötets olika delmoment, n= 50 A= Diskutera generisk substitution B= Läkemedelsrådgivning C= Lösa kundernas LRP D= Svara på kostnads/högkostnadsskydds frågor E= Annat Majoriteten av farmacevterna anser att läkemedelsrådgivningen tar längst tid, därefter att diskutera generisk substitution. Att lösa kundernas LRP samt svara på kostnads/högkostnadsskydds frågor kommer i tredje respektive fjärde hand. I sista hand kommer alternativet annat där respondenterna själva fick ange ett delmoment. Återkommande bland de angivna momenten var receptregistrering och framplockning av varor, men det fanns även en del svaranden som angett alternativet annat utan att fylla i något delmoment. 13
Genom att låta farmacevterna rangordna (1-4) vilka moment de upplevde som mest tidskrävande i kundmöten med generisk substitution kom vi fram till följande (se tabell 3). Diskussion med kunden om likvärdigheten ansågs ta mest tid, i andra hand kom diskussion med kunden om prisfrågor, därefter följde att utföra substitutionen i ATS, klistra extra etiketterna samt många generikanamn att hålla reda på. 1:a hand 2:a hand 3:e hand 4:e hand Poäng Utföra substitution i ATS 2 3 14 12 57 Många generikanamn att hålla reda på 3 6 13 6 62 Diskussion om likvärdigheten 39 6 2 2 180 Diskussion om prisfrågor 1 29 7 7 112 Klistra extra etiketterna 3 4 11 21 67 Annat 2 1-1 12 Tabell 3 Rangordning av tidskrävande moment i kundmöten med generisk substitution Markerat med kryss istället för att rangordna (1 farmacevt) Kommentarerna under annat var följande: att kontrollera att det finns i lager hos grossist lagerhållningen (mycket leveransproblem), se till att det billigaste finns hemma delbar, färgad mm förklara att de ej får ta tidigare exp. medicin + det nya, samma sak men olika namn 14
4.3 Problem med generisk substitution 4.3.1. Motsätter sig byte Att kunderna motsätter sig byte är enligt farmacevterna något som sker i genomsnitt 4,23 (Md) gånger per vecka med ett Typvärde (T) på 1-3 gånger per vecka, (se figur 2). 45% 40% Andel farmacevter 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1-3 gånger / vecka 4-6 gånger / vecka 7-9 gånger / vecka 10 gånger / vecka eller fler ej svarat Figur 2 Farmacevternas uppskattning av hur ofta kunderna motsätter sig byte. Md=4,23 gånger/vecka, T =1-3 gånger/vecka. På frågan inom vilken / vilka åldersgrupper det är vanligast att kunderna motsätter sig byte, uppgav farmacevterna 65-74 år som den största gruppen (46,8% av rösterna), respektive 45-64 år som den näst största gruppen (39,2% av rösterna). 4.3.2 Farmacevternas uppskattningar om kunderna Farmacevterna fick i procent uppskatta andelen kunder som är negativt inställda till generisk substitution, andelen kunder som tror att billigare läkemedel är sämre läkemedel, andelen kunder som har en misstro till likvärdigheten mellan generika samt andelen kunder som blir oroliga när deras läkemedel byts ut. Farmacevterna fick även uppskatta andelen kunder som tror att det är apoteket som beslutar om substitution (se figur 3-7). 15
Andel kunder som uppskattas vara negativt inställda till generisk substitution var T= 20%, Md=20 %, M= 28 % (se figur 3) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Andelen kunder Farmacevternas uppskattning Figur 3 Farmacevternas uppskattning av andelen kunder som är negativt inställda till generisk substitution. Andel kunder som tror att billigare läkemedel är sämre läkemedel var 30 % (Md) eller 33 % (M) med ett typvärde på 10% (se figur 4) 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Andelen kunder Farmacevternas uppskattning Figur 4 Farmacevternas uppskattning av andelen kunder som tror att billigare läkemedel är sämre läkemedel. Farmacevterna uppskattar att 30 % (Md) eller 35 % (M) med ett typvärde på 20% 16
av kunderna har en misstro till likvärdigheten mellan generika (se figur 5). 25% 20% Farmacevternas uppskattning 15% 10% 5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Andelen kunder Figur 5 Farmacevternas uppskattning av andelen kunder som har en misstro till likvärdigheten mellan generika. Farmacevterna uppskattar att 30 % (Md) eller 34 % (M) av kunderna med ett typvärde på 10 % blir oroliga efter ett utbyte (se figur 6). 25% 20% Farmacevternas uppskattning 15% 10% 5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Andelen kunder Figur 6 Farmacevternas uppskattning av andelen kunder som blir oroliga när deras läkemedel byts ut. 17
Farmacevternas uppskattar att ca 30 % (Md) eller 37 % (M) med ett typvärde på 10 % av kunderna tror att det är apoteket som beslutar om generisk substitution, (se figur 7). 25% 20% Farmacevternas uppskattning 15% 10% 5% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% blank Andelen kunder Figur 7 Farmacevternas uppskattning av andelen kunder som tror att det är apoteket som beslutar om substitution. 4.3.3 Reformens påverkan på kundmötet För att ta reda på hur omfattande problemen med generisk substitution upplevs av farmacevterna fick de ta ställning till ett antal påståenden genom att gradera sin åsikt (se figur 8-11). Andel farmacevter 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% "Jag upplever att den professionella rådgivningen ofta får stå tillbaka i kundmöten med generisk substitution" blank instämmer delvis instämmer helt tar delvis avstånd tar helt avstånd vet ej/ ingen åsikt Figur 8 Farmacevternas inställning till hur läkemedelsrådgivningen påverkas av generisk substitution En majoritet av farmacevterna (27 av 51) instämmer delvis till att läkemedelsrådgivningen ofta får stå tillbaka i kundmöten med generisk substitution, T och Md = instämmer delvis. 18
"Jag upplever att generisk substitution påverkar följsamheten i läkemedelsanvändningen negativt" Andel farmacevter 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% blank instämmer delvis instämmer helt tar delvis avstånd tar helt avstånd vet ej/ ingen åsikt Figur 9 Farmacevternas inställning till hur generisk substitution påverkar följsamheten i läkemedelsanvändningen En majoritet, 31 av 51 av farmacevterna, instämmer delvis till att generisk substitution påverkar följsamheten i läkemedelsanvändningen, T och Md = instämmer delvis Jag upplever 60% 50% Andel farmacevter 40% 30% 20% 10% A B 0% blank instämmer delvis instämmer helt tar delvis avstånd tar helt avstånd vet ej/ ingen åsikt Figur 10 A= att det har blivit mer stress i expeditionsarbetet sedan generisk substitution infördes B= att säkerheten i expeditionsarbetet har minskat sedan generisk substitution infördes En majoritet av farmacevterna, 29 av 51 instämmer delvis till att stressen i expeditionsarbetet har ökat, T och Md = instämmer delvis. 22 av 51 av farmacevterna instämmer delvis i att säkerheten i expeditionsarbetet har minskat, T= instämmer delvis och Md= instämmer helt. 19
Andel farmacevter 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% "Jag upplever att det är mindre problem med generisk substitution i kundmötet nu, jämfört med vid införandet" blank instämmer delvis instämmer helt tar delvis avstånd tar helt avstånd vet ej/ ingen åsikt Figur 11 Andel farmacevter som anser att problemen med generisk substitution minskat sedan införandet. En majoritet av farmacevterna, 26 av 51 instämmer helt till att problemen är mindre nu än vid införandet av reformen, T och Md = instämmer helt. Ingen av respondenterna tar helt avstånd till påståendet. Farmacevterna fick lämna synpunkter på om de upplevde att det fanns andra problem med generisk substitution som ej tagits upp i föregående påståenden. Nedan följer deras synpunkter: vi får ta skiten när kunder upplevt "biverkningar". Som om det var vi som avgjorde att byte var möjligt. leveransproblem vi säger på apoteket att de har samma verkan men enligt många kunder stämmer det inte. Äldre har svårt med många olika namn på samma tablett. att en del kunder anser att de får sämre effekt av det utbytta läkemedlet äldre personer med många olika mediciner har problem med alla olika namn samt utseende på sina tabletter generika från olika läkemedelsfirmor. Kund borde få samma generika hela tiden risk för dubbelmedicinering när förpackningar och tabletterna kan se olika ut gång från gång en del kunder pratar ihjäl mig om deras alla upplevelser och hörsägner 20
fabrikanterna dåliga på att leverera det vi beställer. Många leverans problem det har framkommit från flera kunder att man helst vill ha den förpackning och läkemedel som man känner igen sedan tidigare. Man känner sig inte riktigt trygg med detta nya system olika fabrikantnamn på samma vara dålig leveranssäkerhet kunder tror att de inte fått alla sina vanliga mediciner och dessutom fått ett nytt dosering 1/2 tablett (ej utbytbart) och den förskrivna varan ej finns tillgänglig när kunder på itererade recept (*4) kan få flera (4) olika generika med olika namn riktlinjer för dosering halv tablett, får vi byta eller inte? Har inte fått klarhet i detta? att tabletter kan se helt olika ut som ex när kunden ej kommer in utan skickar ombud, 2:a handsinformation kan bli fel att kunden får samma läkemedel, men med olika namn och utseende vid varje ny exp. är en källa till missförstånd och både utebliven och dubblerad dosering. Säkerheten i fara. de billiga produkterna är ofta restnoterade. Vad ska man ha på lager? Tomma hyllor!! Ska man logga ut originalprodukterna och istället ha tomma hyllor? många tycker det är bra att det blir billigare 4.3.4 Små prisskillnader På frågan om det händer att farmacevterna struntar i att byta ut läkemedel om prisskillnaden är liten (t.ex. 0,50-1,0 krona) för att t.ex. slippa ta en diskussion med kunden svarade 20 av 51 att det händer 1-3 gånger /vecka, T= 1-3 gånger/vecka och Md= 1-3 gånger/vecka, (se figur 12). Andel farmacevter 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% flera gånger/dag 1 gång/dag 1-3 1 gång/månad = 1 gånger/vecka gång/halvår aldrig ej svarat Figur 12 Hur ofta farmacevterna struntar i utbyte p.g.a. liten prisskillnad. 21
4.3.5 Förtroendet för apotekspersonalen På frågan hur farmacevterna tycker att kundernas förtroende för apotekspersonalen har påverkats sedan införandet av generisk substitution, svarade majoriteten (ca 74%) att förtroendet är oförändrat, medan några (ca 22%) tyckte att det har minskat. En farmacevt tyckte att förtroendet har ökat och en lämnade frågan obesvarad. 4.3.6 Kommer tillbaka med substituerat läkemedel På frågan om hur vanligt förekommande det är att kunder kommer tillbaka med substituerade läkemedel svarade 46 av 51 att det sker ganska sällan eller mycket sällan, T= ganska sällan eller mycket sällan, Md= ganska sällan, (se figur 13). Andel farmacevter 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% aldrig ganska ofta ganska sällan mycket sällan Figur 13 Farmacevternas inställning till hur ofta kunder kommer tillbaka med generika Enligt de farmacevter som svarade att det förekommer att kunder kommer tillbaka med substituerade läkemedel var de vanligaste orsakerna biverkningar och sämre effekt (se tabell 4). 1:a hand 2:a hand 3:e hand 4:e hand Poäng Biverkningar 21 11 8 2 135 Sämre effekt 11 16 4 9 109 Tror sig ha fått fel läkemedel 5 5 11 13 70 Svåröppnad förpackning 1 2 2 1 15 Bud har hämtat, och kund ej nöjd 6 6 14 6 76 Brister i kunddialogen 1 6 2 11 37 Annan orsak - 1 1 1 6 Tabell 4 Farmacevternas uppfattning om orsakerna till att kunder kommer tillbaka med substituerade läkemedel. Markerat med kryss istället för att rangordna (5 farmacevter) 22
Andra orsaker som farmacevterna uppgav var: vill ha kartor istället för burk skickn. från distansapotek och kund vill ej byta kunden ändrat sen han/hon tänkt efter i lugn och ro 4.4 Eventuella åtgärder 4.4.1 Åtgärder för att komma tillrätta med problemen Farmacevterna fick rangordna vilka åtgärder man borde vidta för att komma tillrätta med problemen vid generisk substitution. (se tabell 5) 1: hand 2:a hand 3:e hand 4:e hand 5:e hand Poäng A 6 5 4 4 5 75 B 10 6 10 7 9 127 C - 1 3 8 6 35 D 14 8 3 4 6 125 E 14 16 6 4 4 164 F 1 6 13 9 10 96 G 3 6 7 7 10 84 H 1-3 3 2 22 I - - - 1 1 3 Tabell 5 Åtgärder till generisk substitution Markerat med kryss istället för att rangordna (2 farmacevter) A= Generisk substitution endast vid första uttaget på ett recept B= Införa en bagatellgräns C= Broschyr tillgänglig på apoteken D= Läkaren riktar mer fokus på den verksamma substansen istället för på läkemedelsnamnet vid patientinformation E= Läkarna i större omfattning informerar patienterna om generisk substitution F= Att namnet på den aktiva substansen framkommer tydligare på läkemedelsförpackningarna / etiketterna. G= Att generika har samma färg på tabletten som originalet H= Att generika har samma smak som originalet I= Annan åtgärd Majoriteten av farmacevterna anser att den främsta åtgärden som borde vidtas för att komma tillrätta med problemen med generisk substitution är att läkarna i större omfattning informerar patienterna om generisk substitution. I andra hand anser farmacevterna att läkaren borde rikta mer fokus på den verksamma substansen samt att en bagatellgräns borde införas. 23
Förslag under annan åtgärd var följande: * större tryck på tillverkarna att de kan hålla leveranser * större krav på leveranssäkerhet hos läkemedelsfabrikanter 4.4.2 Alternativ till generisk substitution Farmacevterna fick ta ställning till två alternativ till generisk substitution (se figur 14). 60% 50% 40% 30% 20% A B 10% 0% blank instämmer delvis instämmer helt tar delvis avstånd tar helt avstånd vet ej/ ingen åsikt Figur 14 Andel farmacevter som tycker att A= det vore bättre om läkarna skrev ut det billigaste från början B= det vore bättre med generisk förskrivning En majoritet av farmacevterna (34 av 51) instämmer helt eller delvis till att det vore bättre om läkarna skrev ut det billigaste från början, T = instämmer helt eller delvis, T= instämmer helt. En majoritet av farmacevterna (29 av 51) instämmer helt till att det vore bättre med generisk förskrivning, T = instämmer helt, Md= instämmer helt. Nedan följer farmacevternas egna förslag på alternativ till generisk substitution. * det bästa vore om preparaten heter lika * vid alt 2 krävs att ATS registret bygger på substansnamn med hänvisning till preparatnamn * inför generisk förskrivning * svårt skriva det billigaste eftersom det kan skifta månad från månad * det första alternativet kan jag ej ta ställning till eftersom läkaren vet mycket lite om vilket generikum som leder i priskriget. * att det endast skulle få vara två namn på samma preparat / generika alltså originalnamnet och substansnamnet. 24
5. DISKUSSION Även om generisk substitution har visat sig ha kostnadsbesparande effekter så kan det också upplevas som problematiskt för både farmacevten och kunden. Genom vår kvantitativa undersökning fick vi en relativt bra uppfattning om problemens omfattning, samt hur dessa kan minskas eller lösas. Med det randomiserade urvalet, den höga svarsfrekvensen (89,5 %) samt bortfall fördelat på de största apoteken så anser vi att detta påverkade resultatets generaliserbarhet i positiv riktning. I vår undersökning var alltså ingen apoteksstorlek under- eller överrepresenterad, och därför tycker vi att resultatet är relativt tillförlitligt. Om resultatet är generaliserbart för Sverige kan diskuteras, men däremot anser vi att det för Norrland är generaliserbart, eftersom populationen består av 522 farmacevter [10] och vi har studerat 10 % av dessa. Det som eventuellt kan minska resultatets tillförlitlighet är att frågor i några enkäter besvarades felaktigt eller lämnades obesvarade. Det som besvarades felaktigt var framförallt rangordnings frågorna 3, 9 och 11 (se bilaga), detta berodde möjligen på att det i vissa frågor var för många alternativ att välja på eller att flera alternativ värderades likadant (flera ettor, tvåor osv angavs), I jämförelse med andra studier, där man undersökt hur införandet av generisk substitution i praktiken påverkat både apotekskunder och farmacevter, så verkar i likhet med vår, samtliga studier peka på liknande problem i samband med läkemedelsutbyte. När det gäller tidsåtgången så visar den danska studien [8], samt Cecilias studie att kundmöten där substitution förekommer tar längre tid. I Cecilias studie så nämnde också några farmacevter att de ibland kände en viss osäkerhet då de expedierade generika, med oro för att expediera fel [2]. Även i en studie gjord av Mina Faghih, uppgav apotekspersonalen att kundmöten med generisk substitution tar längre tid. Apotekspersonalen upplevde också att generisk substitution hade bidragit till mer diskussioner med kunden, vilket i sin tur medfört stress och irritation för båda parter (70 % instämmer). De upplevde även att reformen medfört merarbete (ca 47 % instämmer) och en ökad risk för felexpediering (ca 23 % instämmer). När det gällde tidsåtgången svarade de flesta att kundmötet tog i genomsnitt 1-5 minuter längre tid, medan en del uppskattade att det tog 10 minuter eller mer p.g.a. utbytet [11]. 25
I likhet med de ovan nämnda studierna, visar även vår undersökning att de flesta tycker att kundmöten med generisk substitution tar längre tid. Jämfört med Mina Faghihs studie så har farmacevterna i vår undersökning fått uppskatta tiden som går åt till generisk substitution i procent istället för i minuter. För att kunna jämföra vårt resultat med Minas hade vi behövt ställa frågan hur långt ett kundmöte med generisk substitution är. De moment som anses mest tidskrävande med generisk substitution, är enligt vår undersökning diskussioner om likvärdigheten samt diskussioner om priser. Trots detta så anser farmacevterna ändå att det är själva läkemedelsrådgivningen som upptar största delen av tiden med kunden, även om den till viss del får stå tillbaka i kundmöten med generisk substitution. Det tyder på att farmacevterna tycker att läkemedelsrådgivningen skulle få mer utrymme i kundmötet om generisk substitution inte fanns med i bilden. De flesta i vår undersökning upplever också att säkerheten i expeditionsarbetet har minskat samt att stressen har ökat sedan reformen infördes. Detta har nog ett samband med den ökade tidsåtgången som uppstått i samband med generisk substitution. Att många upplever att läkemedelsutbytet tar tid från rådgivningen, tror vi kan bero på att diskussioner om utbytet ofta tas upp först, och sedan när det är dags för att samtala om läkemedlet så kanske kunden har bråttom iväg, och inte tar in all information. Eventuella problem i samband med utbytet kan säkert också påverka hur kunden tar in efterföljande information, samt innehållet i farmacevtens läkemedelsrådgivning. Det kan vara så att farmacevten missar eller utelämnar att ta upp vissa saker p.g.a. att diskussionen kanske var besvärlig eller tog lång tid. Hela kundmötet blir stressigare om substitutionen tar mycket tid, och det kan eventuellt påverka omfattningen av rådgivningen. Som nämnts tidigare i vår studie, så är det främst likvärdigheten som diskuteras i samband med utbyte och därefter prisfrågor. Samtidigt så visar också vår studie att de flesta farmacevterna ändå uppskattar att andelen kunder som tror på likvärdigheten är något större än andelen som har en misstro. För de kunder som inte litar på att det utbytta läkemedlet är likvärdigt med det som läkaren har förskrivit, är det viktigt att förklara hur det ligger till, d.v.s. att läkemedel med samma substansnamn har samma verksamma ämne och att likvärdigheten kontrolleras av läkemedelsverket. Man kan även påpeka att om läkaren inte markerat får ej bytas på receptet så innebär det att han/hon godkänner bytet och därmed att läkemedlen är likvärdiga. I likhet med vår studie så visar även en studie gjord av Elma Tajic, att merparten av kunderna tror på likvärdigheten [12], och hälften av kunderna i socialstyrelsens undersökning instämde helt på 26
frågan om de litar på likvärdigheten hos generika [4]. Cecilias undersökning visar på att en del kunder tror att priset har med kvaliteten att göra, och ifrågasätter likvärdigheten då priset skiljer mellan preparaten. De är oroliga över att det billigare läkemedlet är sämre än det dyrare [2]. Att en misstro till likvärdigheten uppstår p.g.a. det lägre priset hos generika verkar inte vara något större problem enligt vår studie, även om en del av farmacevterna anser det. Kanske de flesta kunder vid det här laget har förstått hur det förhåller sig, men för de kunder som tror att billigare läkemedel är sämre läkemedel, gäller det att förklara hur det fungerar med patent och tillverkning så att de förstår att prisskillnaden inte har med likvärdigheten att göra. Förutom att prisskillnaden kan bidra till att likvärdigheten ifrågasätts, så kan även övriga godtagbara skillnader (läkemedelsnamn, utseende m.m.) mellan preparaten bidra till att kunder misstror likvärdigheten. Skillnaderna kan även bidra till att kunder blir oroliga då deras läkemedel byts ut. Oron kan bero på att man känner en rädsla för att blanda ihop läkemedel om man använder flera samtidigt, eftersom utseendet och namnet på läkemedlen ändras vid varje uttag. Enligt Cecilias studie så framgick det att endast ett fåtal kunder kände oro eller osäkerhet i samband med läkemedelsutbytet [2]. Även andra studier uppvisar liknande resultat. Enligt socialstyrelsens undersökning uppgav flertalet kunder att de inte blev oroliga när deras läkemedel byttes ut [4], och i Elmas studie uppgav 78 % av kunderna att de inte känt sig oroliga över utbytet. 83 % uppgav även att de känt sig lugna och trygga med utbytet [12]. Att kunder blir oroliga när deras läkemedel byts ut verkar inte heller vara något omfattande problem enligt vår undersökning. Att kunderna motsätter sig byte, är enligt farmacevterna i vår studie, inte ovanligt. Vårt resultat visar att det främst är åldersgrupperna 65-74 år (störst) respektive 45-64 år (näst störst) som är mest motvilliga till att byta ut sina läkemedel. Resultatet i vår studie kan jämföras med Mina Faghihs, som också visade på att andelen kunder som haft problem med läkemedelsutbyte ökade med stigande ålder [11]. Att åldersgrupperna 65-74 år respektive 45-64 år oftare motsätter sig byte kan bero på att de utgör en stor del av alla apotekskunder. Att motsättningen är störst inom den äldre gruppen kan bero på att läkemedelsanvändningen tenderar att öka med åldern. Äldre har ofta flera läkemedel, och upplever kanske att det blir krångligare med en massa nya läkemedelsnamn att hålla reda på. Högre upp i åldrarna så är det nog vanligare att man haft samma läkemedelsordination en längre tid. Det kan göra att man känner motvilja att 27
byta till ett läkemedel som har ett annat namn och utseende än det man är van vid och känner sig trygg med. Farmacevterna i Cecilias studie uppgav att det ofta förekom prisdiskussioner i samband med utbyte, och att dessa kunde stjäla tid från samtal om läkemedelsanvändningen. Speciellt påfrestande och onödiga upplevdes prisdiskussionerna om det bara rörde sig om småsummor som 50 öre, och flera farmacevter i Cecilias studie uppgav även att de ibland struntat i att byta ut läkemedel. Oftast hade det då handlat om äldre kunder som ansågs kunna bli förvirrade av diskussionen [2]. I studien gjord av Mina Faghih, nämndes också just detta, att det var dåligt med små prisskillnader, samt att det kändes dumt att berätta för kunden ifall prisskillnaden endast var t.ex. 1 krona [11]. Även vårt resultat visar att små prisskillnader är ett problem, eftersom flertalet farmacevter uppger att det händer relativt ofta att de struntar i utbytet om prisskillnaden är liten, för att t.ex. undvika en diskussion med kunden. Vår undersökning visar att de allra flesta respondenter anser att läkemedelsutbyte påverkar följsamheten i läkemedelsanvändningen mer eller mindre negativt. Även i Cecilias och Elmas studie uppgav farmacevterna att de var oroade över följsamheten [2,12]. I Elmas studie så uppgav flera av apotekspersonalen att de kände en viss oro för att läkemedelsutbyte skulle leda till över- eller underanvändning, och speciellt oroade var de över de äldre kunderna [12]. Bristande följsamhet i läkemedelsanvändningen kan bero på att kunden känner sig osäker på vad det utbytta läkemedlet är till för, och därför avstår från att använda det. Dubbelmedicinering kan förekomma om kunden fått sitt läkemedel utbytt och samtidigt har kvar av det gamla läkemedlet hemma, i tron att det är olika läkemedel. Om läkemedlet dessutom byts ut varje gång det hämtas ut på receptet så kan det öka risken än mer för att läkemedelsanvändningen påverkas negativt, med dubbelmedicinering eller annan felmedicinering som följd. Speciellt problematiskt kan det bli för äldre personer som ofta redan har många läkemedel, och vid varje nytt uttag får ett nytt läkemedel med annat namn och annorlunda förpackning att hålla reda på. Om de dessutom är vana vid att tabletten de tar på morgonen är t.ex. röd, och den utbytta tabletten är vit så kan det skapa förvirring och orsaka läkemedelsförväxlingar. I vår undersökning där farmacevterna fått lämna egna synpunkter på problem i samband med generisk substitution, så uppger flera att skillnader i läkemedelsnamnet är ett problem. En del har även uppgett att skillnader i utseendet hos generika är ett problem. 28
Enligt vår studie verkar det inte vara så vanligt att kunder kommer tillbaka med substituerade läkemedel, men om det inträffar är den vanligaste orsaken att kunden upplevt biverkningar och därefter att de upplevt sämre effekt av läkemedlet. Även Cecilias studie visade att biverkningar och utebliven/otillräcklig effekt var de främsta problemen som kunderna upplevde i samband med byte till generika [2], och i likhet med vår studie så visade även socialstyrelsens undersökning att biverkningar var främsta orsaken till att kunder kommer tillbaka med läkemedel till apoteket, och att utebliven effekt var den näst vanligaste orsaken till detta [4]. Resultatet i den danska studien skilde sig lite, eftersom det var fler kunder som uppgav att de fått sämre effekt (10 %) än de som uppgav att de fått mer biverkningar (6 %) efter utbytet [7]. Kunderna i Mina Faghihs undersökning uppgav däremot, att den främsta orsaken var att de trodde sig ha fått fel läkemedel, och först därefter att de upplevde utebliven/mindre effekt och på tredje plats att de upplevde biverkningar [11]. Problem som biverkningar och sämre effekt i samband med utbytet beror mest sannolikt på en sämre följsamhet med felmedicinering som följd, och/eller en negativ förväntan av behandlingen. Att följsamheten kan påverkas av utbytet kan man även utläsa ur vårt resultat. Men enligt socialstyrelsen så finns det dock ingenting som talar för att läkemedelsutbyten har ett samband med fler biverkningar, frånsett ett begränsat antal fall där biverkningar kan kopplas ihop med tillsatsämnen, och enligt Läkemedelsverket så är det inte heller sannolikt att skillnaderna mellan de likvärdiga utbytbara läkemedlen kan orsaka fler biverkningar eller sämre effekt [4]. Trots att det uppenbarligen finns en del problem i samband med generisk substitution så upplever majoriteten av respondenterna i vår studie att det är mindre problem nu, jämfört med vid införandet. Ingen av respondenterna anser att problemen har ökat. De flesta tycker också att merparten av kunderna är positiva till reformen. Detta verkar också överensstämma med Cecilias undersökning, där merparten av kunderna var positiva till generisk substitution, och då främst av ekonomiska skäl, men det fanns även en del kunder i Cecilias studie som var mycket negativa till utbyte [2]. Även andra studier pekar på att många kunder är positiva till reformen. Majoriteten av kunderna i Edesjös undersökning [13], och flertalet kunder i Socialstyrelsens undersökning var positiva till reformen [4] Att problemen har minskat sedan reformen infördes, tror vi kan bero på att både apotekspersonalen och kunderna med tiden har hunnit vänja sig vid systemet. 29
Farmacevternas uppskattningar om andelen kunder som tror att det är apoteket som beslutar om substitution är relativt utspridda enligt vår undersökning. Jämfört med Cecilias studie, där flera av de tillfrågade kunderna uppgav att de tror att apoteket beslutar om substitution [2], visar vår studie, trots rätt varierande svar att de flesta farmacevter ändå tror att flertalet kunder vet att det inte är apoteket som beslutar. Variationerna kan bero på att frågan kanske inte framkommer så ofta vid kundmötena, och därför kan vara svår att uppskatta. När det gäller kundernas förtroende för apotekspersonalen, så svarar majoriteten i vår undersökning att det är oförändrat, även om en del upplever att det har minskat. Ett minskat förtroende kan kanske orsakas av att kunden upplever problem i samband med utbytet (tex biverkningar p.g.a. felmedicinering), i kombination med att man tror att det är apoteket som beslutar om substitutionen. I enkäten, där farmacevterna fått rangordna vilka åtgärder de anser borde vidtas för att komma tillrätta med problemen vid generisk substitution, visar resultatet att respondenterna främst anser att en förbättrad information från läkare till patient, samt en bagatellgräns skulle minska problemen. Detta tas även upp i Cecilias undersökning, där både farmacevter och kunder tyckte att det vore bra om läkaren informerade om generisk substitution vid läkarbesöket [2]. Detta är också förslag som Socialstyrelsen tagit upp i sin rapport [4]. Om läkarna talade om att utbyte kan komma att ske på apoteket, samt fokuserade mer på den verksamma substansen då de informerade om läkemedelsbehandling, så kanske det skulle bli mindre diskussioner vid kundmötena och färre kunder som motsatte sig byte, eftersom de flesta har stort förtroende för det som läkarna säger. Enligt läkemedelsverket så finns enbart en rekommendation för förskrivaren att ge sådan information till kunderna [6] Att införa en bagatellgräns skulle innebära färre läkemedelsbyten och därmed färre kundmöten med diskussioner kring priser och generisk substitution. Faktum är att många kunder idag, ändå väljer att inte byta om det bara handlar om någon krona i merkostnad [2], så för dessa skulle en bagatellgräns inte vara negativt. De kunder, som däremot verkligen skulle vilja byta till det allra billigaste preparatet, skulle gå miste om några kronor, beroende på var prisgränsen för utbyte skulle dras. En bagatellgräns skulle alltså vara negativt för en del kunder, men enbart positiv för apotekspersonalen. 30