NOAK Uppdatering Fariba Baghaei, överläkare Koagulationscentrum Sektionen för hematologi och koagulation Sahlgrenska Universitetssjukhuset EQUALIS Användarmöte 2017-02-17
NOAK Trombinhämmare FXa-hämmare
NOAK - Godkända indikationer Pradaxa Xarelto Eliquis Lixiana Trombosprofylax efter ortopedisk kirurgi ja ja ja Ja VTE behandling ja ja ja Ja Strokeprofylax vid förmaksflimmer Akut koronart syndrom ja ja ja Ja nej ja nej nej
Warfarin NOAK Effekt långsam snabb Dos variabel fast Läkemedelsinteraktion många Monitorering ja nej Halveringstid lång kort Antidot ja Nej för Xahämmarna Ja för Dabigatran få
Warfarin och NOAK förskrivning I Sverige
Läkemedelsverkets expertmöte Den 26-27 maj 2016 arrangerade Läkemedelsverket ett expertmöte där antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer diskuterades Mötet planerades i samråd med Socialstyrelsen Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2015) riktar sig främst till beslutsfattare inom hälso- och sjukvården Därför bedömdes ett behov föreligga av praktiskt, i den kliniska vardagen tillämpbara, behandlingsriktlinjer för kliniker i mötet med förmaksflimmerpatienter.
Behandlingsrekommendationhuvudbudskap* Alla patienter med förmaksflimmer och förhöjd risk för ischemisk stroke bör få behandling med OAK (orala antikoagulantia), d.v.s. NOAK (Nonvitamin K Orala AntiKoagulantia) eller warfarin. Riskvärdering med CHA 2 DS 2 -VASc syftar primärt till att identifiera patienter som har så låg risk för ischemisk stroke att behandling med antikoagulantia bör avstås, och beslutet ska omprövas vid regelbundna kliniska kontroller. Vid nyinsättning av antikoagulantia rekommenderas NOAK i första hand dvs före warfarin på grund av visad lägre dödlighet och minskad risk för allvarliga blödningar, inkluderande hjärnblödning. Undantag är patienter med förmaksflimmer och mekanisk klaff eller minst måttlig mitralstenos eller allvarligt nedsatt njurfunktion, där endast warfarin skall användas. *Kommer att publiceras 23-24 feb 2017
Major bleeding events comparing target-specific anticoagulants with VAKs. NOACs reduced major bleeding by 28% Chatree Chai-Adisaksopha et al. Blood 2014;124:2450-2458 2014 by American Society of Hematology
Intracranial bleeding events comparing TSOACs with VAKs. NOACs reduced intracranial and fatal bleeding by ca 50% TTR Median 58-67% warfarin treated patients Chatree Chai-Adisaksopha et al. Blood 2014;124:2450-2458 2014 by American Society of Hematology
Danish registry Swedish Auricula Medicare USA (FDA)
N= 61678 Follow-up 1.9 year
Danish Registry for AF- Staerk Analysis
Danish Registry for AF- Staerk Analysis
Sammanfattning resultat Danish Registry Vad kan vi lära oss av det? Inklusion och exklusion kriteria var bredare jfr med randomiserade studier men ändå liknande resultat dvs NOAK lika effektiva som warfarin. Färre intrakraniella blödningar med NOAK. Färre blödningar, allvarliga blödningar för dabigatran och apixaban jfr warfarin. Rivaroxaban och warfarin hade samma blödningsrisk. Ischemisk stroke liknande resultat för NOAK och warfarin. Färre ishemisk stroke eller systemisk embolisering med rivaroxaban. Lägre mortalitet för dabigatran och apixaban jfr med warfarin men ingen skillnad mellan rivaroxaban och warfarin. Propensity weight scoring vilket innebär att alla grupper hade samma riskfaktor profil och komorbiditet.
Sjögren et al, Abstract AHA 2016
NOAK relaterade allvarliga blödningar Hur gör vi? Dabigatran (Pradaxa)- Antidot finns Överväg att ge Praxbind Dosering: 5 g ( 2 x 2.5 g ampuller) Antidotregistret ger info om lagerhållning på olika sjukhus Praxbind är ett humaniserat monoklonalt antikroppsfragment (Fab) som specifikt och med hög affinitet (350 x dabigatrans affinitet till trombin) binder till och inaktiverar dabigatran momentant. Halveringstid ~ 45 minuter
NOAK relaterade allvarliga blödningar Hur gör vi? Faktor Xa-hämmarna dvs rivaroxaban, apixana, edoxaban Antidot på väg! Tills dess: PCC dvs Ocplex el Confidex som ges I en dos av 1500 E 2000 E beroende på tid sedan föregående dos. Kombineras med Tranexamsyra Övriga blodprodukter vb
Sammanfattning NOAK vs. warfarin NOAK lika effektiva som warfarin för att förebygga ishemisk stroke Lägre mortalitet med NOAK Färre intrakraniella blödningar med NOAK Vilken NOAK ska jag välja för min patient? Real World data ger oss lite mer information om hur vi ska välja NOAK för våra patienter? Undvik underdosering Antidot påverkar det valet av NOAK?
TACK Frågor?