Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 1 6-minuters gångtest i rumsluft (2 test med cirka 30 min vila mellan dem) Namn: Centra: Datum: Klockan: IDnr: Signatur: Utrustning: Genomförande: Tidtagarur, pulsoximeter, Borgs CR-10-skala (andfåddhet, bentrötthet). Uppmätt sträcka på 30 m med markering vid start och mål + kon på golvet(en konbredd in). Försökspersonen skall använda sina vanliga skor och ev. gånghjälpmedel. Ingen extra oxygen. Försökspersonen ska sitta och vila minst 10 minuter före utgångsvärden noteras. Förklara testet/uppgiften för patienten 1. Din uppgift är nu att gå så långt som möjligt på 6 minuter. 6 minuter är en lång tid så du kommer förmodligen att bli andfådd eller ansträngd under tiden. Det är tillåtet att sakta ner på tempot, stanna eller vila och du får luta dig mot väggen om du vill det, men du ska fortsätta gå så snart du känner att du klarar det. Du kommer att gå fram och åter runt dessa koner och jag kommer att notera hur många vändor du gör. Är du redo att starta? Kom ihåg att uppgiften är att gå så långt som möjligt men utan att springa eller jogga 2. Notera puls, saturation och Borg-skattningar inför testet 3. Varje minut säg Du jobbar på bra Meddela när det gått 2 minuter ( Du jobbar på bra, det är 4 minuter kvar och när det gått 4 minuter ( Du jobbar på bra, det är bara 2 minuter kvar ). 4. När 6 minuter har gått instrueras försökspersonen att stanna där den står lägg en sandpåse på platsen. Anteckna saturation, puls, Borg-skattningar och antalet meter. Test 1 Saturation Puls (slag/min) Andfåddhet, CR-10 Bentrötthet, CR-10 Före testet Efter 2 min Efter 4 min Efter 6 min Sätt ett x i rutan för varje fullföljd 30m skyttel = 30m + m Total gångsträcka (m):
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 1 Test 2 Saturation Puls (slag/min) Andfåddhet, CR-10 Bentrötthet, CR-10 Före testet Efter 2 min Efter 4 min Efter 6 min Sätt ett x i rutan för varje fullföljd 30m skyttel = 30m + m Total gångsträcka (m): Bästa gängsträckan: Kommentar: (om avbrutet test, ange orsak)
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 2 Vikt och längd Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Vikt: Längd:
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 3 BIO-IMPEDANS Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Nej JA 1 Har deltagaren synliga ödem på underben eller vätska i buken? (Titta efter) 2 Har du pacemaker eller inopererad defibrillator? OM JA PÅ NÅGON AV FRÅGORNA 1-2 SKA DELTAGAREN INTE GÖRA BIOIMPEDANSMÄTNINGEN Ange namn på den impedancemätare som använts: Fäst utskriften från impedancemätningen nedan eller på baksidan alternativt löst papper.
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 4 SPIROMETRIUNDERSÖKNING (Undersökningen görs efter bronkdilatation) Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: 1 Har du under de 3 senaste månaderna genomgått en operation i bröstet eller buken? 2 Har du haft någon hjärtattack under de senaste 3 månaderna? 3 Har du blivit inlagd på sjukhus på grund av hjärtproblem de senaste 3 månaderna? 4 Har du haft avlossad näthinna eller har du genomgått en ögonoperation under de senaste 3 månaderna? 5 Har deltagaren en vilopuls på mer än 120 slag i minuten? 6 Tar du för närvarande någon medicin mot tuberkulos? NE J JA OM JA PÅ NÅGON AV FRÅGORNA 1-6 SKA DELTAGAREN INTE GÖRA SPIROMETRIN UTAN ATT KOLLA MED LÄKARE FÖRST Ge patienten inhalation av Ventoline: 0,1 mg/dos, 2 doser med 30 sekunder mellan doserna. Patienten är i sittande position under inhalation och spirometriundersökningen. Låt patienten vänta i 10-15 minuter innan spirometriundersökningen. Namn på spirometern: Låt patienten göra 3 långsamma utblåsningar (VC) och 3 forcerade manövrar (FVC). Det största av värdena ska användas i kvoten. Fäst utskriften bakom denna blankett samt markera i rutan om inklusion på flödesschemat om patienten uppfyller inklusionskriterierna. Normalvärden ska vara enligt ERS/ECCS.
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 5 Artärgaser Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Artärgas i vila PaO 2 :. PaCO 2 : SaO2:.
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 6 Venöst blodprov Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Alternativ 1. Vid de centra som har möjlighet att frysa blodprovet tas cirka 30 ml blod, uppdelat på ca 8,5 ml serum (SST-rör med gul kork), 7,5 ml plasma (plasmarör med mintgrön kork), 6 ml plasma ( EDTA-rör med lila kork) detta fryses. Dessutom tas cirka 8 ml blod som skickas till lab för analys av blodstatus och CRP. Alternativ 2. Vid de centra som inte har möjlighet att frysa blodprovet tas endast blodstatus och CRP, dvs. cirka 8 ml blod. Blodstatus och hs-crp analyseras direkt på ert laboratorium. Blodstatus omfattar: EVF, Hb, leucocyter, trombocyter, erytrocyter, MCH, MCHC, MCV. Blodstatus (ett rör) Hb: EVF: Trombocyter: Erytrocyter: Leucocyter: MCH: MCHC: MCV: hs-crp: (ett rör) hs-crp: Frysning av blod (gäller endast alternativ 1) Rören med plasma (mintgrön och lila kork) centrifugeras direkt i 15 minuter på 2000 g. Rören med serum (gul kork) skall stå minst 30 minuter före centrifugering. De centrifugeras sedan i 10 minuter på 2000 g. Rören pipetteras med 0,5 ml i varje cryorör och fryses i 70 grader C alternativt i -20 grader C. Blodet som fryses ska vara märkt med initialer, födelseår och provtagningsdatum (se nästa sida). Markera även vilken sorts rör det kommer från. OBS! Allt nedfruset blod ska så småningom analyseras i Uppsala. Transporter till Uppsala kommer varje centra att diskutera individuellt med M Emtner i Uppsala.
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 6 Inför frysningen av blodet så ska etiketter skrivas. Exempel på hur ni ska skriva etiketterna är: Ambox Up BL37 2012-11-06 (Ambox = studienamn, Up = Uppsala, BL = initialerna på patientens namn, 37 = patientens födelseår, 2012-11-06 = datum då provet togs. Vår sköterska skriver nedanstående markeringar för hand på de olika rören: Pl = plasma S = serum Hjärta = hjärtmarkör (vår forskningssköterska ritar oftast ett hjärta) Beroende på vilket centra du är så ska du ange ditt blodprov: Uppsala: Umeå: Solna: Huddinge: Luleå: Ambox Up Ambox Um Ambox So Ambox Hu Ambox Lul
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 7 MRC-skalan Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Denna skala anger i steg 0-4 den tröskelansträngning vid vilken andningsbesvär inträder. 0 Jag blir bara andfådd när jag anstränger mig rejält, inte när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke 1 Jag blir andfådd när jag tar en snabb promenad eller går i uppförsbacke 2 Jag blir andfådd när jag går på slät mark i samma takt som en annan i min ålder 3 Jag blir så andfådd när jag går på slät mark att jag måste stanna upp trots att jag själv bestämmer takten 4 Jag blir andfådd när jag tvättar mig eller klär på mig MRC skalan (Medical Research Council Scale) Mahler D & Wells C. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea.chest1988;93:580-6
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 8 EQ 5D Hälsoenkät Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: 1
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 8 Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så här ), vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 2
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 8 3
Ambox, 6 månaderskontroll Bilaga 10 HAD- Hospital Anxiety and Depression Scale Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Läs varje rad och sätt ett kryss vid det svar som bäst beskriver Dina känslor den senaste veckan. Fundera inte för länge på Ditt svar. Din omedelbara reaktion på varje fråga är troligtvis riktig. 1. Jag är nervös eller spänd. för det mesta ofta vid vissa tillfällen inte alls 2. Jag tycker fortfarande om saker jag tyckte om förr: definitivt lika mycket inte fullt lika mycket bara litet grann knappast alls 3. Jag är rädd att något hemskt kommer att hända: helt säkert ja, men inte helt säkert litet rädd, men det oroar mig inte alltför mycket inte alls 4. Jag kan skratta och se den lustiga sidan av saker och ting: lika mycket som jag alltid har gjort inte lika mycket nu för tiden definitivt inte lika mycket nu inte alls 5. Jag har oroande tankar väldigt ofta ganska ofta då och då någon enstaka gång 6. Jag är på gott humör: aldrig någon gång ganska ofta för det mesta 7. Jag kan sitta i lugn och ro och känna mig avslappnad: alltid ofta sällan inte alls 8. Jag känner mig mindre alert: nästan jämt ofta ibland inte alls 9. Jag känner mig osäker och det pirrar i magen: inte alls någon gång ofta mycket ofta 10. Jag har tappat intresset för mitt utseende: definitivt jag bryr mig inte om det så mycket som jag borde göra jag bryr mig förmodligen inte så mycket om det jag bryr mig lika mycket om det som förut 11. Jag känner mig rastlös, som om jag måste göra något: väldigt ofta ganska ofta inte så ofta aldrig 12. Jag ser fram emot saker med glädje: lika mycket som jag alltid har gjort inte så mycket som jag brukat göra definitivt mindre än jag brukat göra nästan aldrig 13. Jag får plötsligt en panikkänsla: mycket ofta ganska ofta inte så ofta inte alls 14. Jag kan njuta av en god bok eller ett bra radio- eller TV-program: ofta ibland inte så ofta väldigt sällan
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 11 CAT COPD Assessment Test Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur:
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 12 Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Tilltron till den egna förmågan att klara fysiska aktiviteter Beskriv hur säker du känner dig på att du kan klara av regelbunden fysisk aktivitet och träning. (Kryssa bara i en ruta för varje påstående.) Jag är säker på: att jag kan övervinna hinder och utmaningar för fysisk aktivitet och träning om jag försöker tillräckligt mycket att jag kan hitta sätt att vara fysiskt aktiv och träna att jag kan uppnå de mål jag sätter upp för min fysiska aktivitet och träning att när jag ställs inför ett hinder för fysisk aktivitet och träning kan jag hitta flera lösningar för att övervinna hindret att jag kan vara fysiskt aktiv eller träna även när jag är trött att jag kan vara fysiskt aktiv eller träna även när jag känner mig nedstämd att jag kan vara fysiskt aktiv eller träna även utan stöd från min familj eller mina vänner att jag kan vara fysiskt aktiv eller träna utan hjälp från en sjukgymnast/terapeut eller tränare att jag kan motivera mig själv till att komma igång med fysiska aktiviteter/ träning igen efter att jag har gjort uppehåll ett tag att jag kan vara fysiskt aktiv eller träna även om jag inte har tillgång till ett gym, eller en tränings- eller rehabiliteringsanläggning Inte alls säker Ganska säker Säker Helt säker Frågeformuläret är utarbetat av Kroll T m fl. (Ref. Kroll T, Kehn M, Ho PS, Groah S. The SCI Exercise Self- Efficacy Scale (ESES): development and psychometric properties. Int J Behav Nutr Phys Act 2007 Aug 30;4:34.) Efter tillåtelse från ovanstående är frågeformuläret översatt av en forskargrupp vid Institutionen för neurovetenskap, Sjukgymnastik, Uppsala Universitet, Uppsala. Kontaktperson Elisabeth Anens, elisabeth.anens@neuro.uu.se.
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 13 Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: AKTIVITETSSKALA Hur aktiv uppskattar Du att Du har varit under det senaste halvåret? 1. Knappast något alls. 2. Mestadels stillasittande, ibland någon promenad, lättare trädgårdsarbete eller liknande. 3. Lättare fysisk ansträngning omkring 2-4 timmar per vecka, t.ex. promenader, fiske, dans, ordinärt trädgårdsarbete etc. Även promenader till och från affärer flera gånger per vecka. 4. Mer ansträngande motion 1-2 timmar per vecka, t.ex. motionslöpning, simning, motionsgymnastik, tyngre trädgårdsarbete, byggarbete eller lättare fysisk aktivitet mer än 4 timmar per vecka. 5. Mer ansträngande motion minst 3 timmar per vecka, t.ex. tennis, simning, motionslöpning etc. 6. Hård träning regelbundet och flera gånger i veckan, där den fysiska ansträngningen är stor, t.ex. löpning, skidåkning.
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 14 Data vid utlämning och insamling av data från MiniMod Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Patientens födelsenummer Patientens vikt Patientens längd Patientens kön När patienten använt MiniMod i 7 dygn ska uppladdning på Mcroberts hemsida ske. Det som du behöver fylla i är följande: Project Name Name Subject code Ambox Uppsala Skriv in patientens namn Up1001A1 (exempel på Uppsalas första patient) Date of birth 1937-01-01 Height (m) 1.65 Weight (kg) 76 Gender Male Subject code: Up1001A1 (Up = Uppsala, 1001 = patientens IDnr, A = pretest, 1 = det första testet (om den datainsamligen inte varit tillfredställande så kan en andra datainsamling behövas)). På samma sätt som Uppsala skriver Up ska ni andra skriva: Umeå: Um, Solna: So, Huddinge: Hu, Luleå: Lul, Lidköping: Lid
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 16 Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Frågor om akutbesök, sjukhusinläggningar, fall, antibiotikakurer och steroider Har du gjort akutbesök (vårdcentral eller sjukhus) pga dina luftvägsbesvär under den senaste månaden? Ja Nej Om ja, vid hur många tillfällen? Var sökte du vård?...... Har du varit inlagd på sjukhus pga dina luftvägsbesvär under den senaste månaden? Ja Nej Om ja, vid hur många tillfällen? Vilket/vilka sjukhus låg du inlagd på?...... Har du fallit under den senaste månaden? Ja Nej Om ja, hur många gånger?. Har du använt antibiotika för luftvägsbesvär under den senaste månaden? Ja Nej Om ja, hur många gånger under det senaste året?. Har du tagit kortisontabletter under den senaste månaden? Ja Nej Om ja, hur många gånger under den senaste månaden?..
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 17 Frågeformulär vid 6-månadersuppföljning Namn: Centra: Datum: IDnr: Signatur: Besvara nedanstående frågor med att sätta ett kryss i korrekt alternativ. 1. Har din eventuella hemtjänst ändrats under de senaste 6 månaderna? Ja Nej Ej aktuellt Om ja, hur många timmar per vecka? 2. Har du fått gånghjälpmedel under de senaste 6 månaderna? Ja Nej Om ja, vilket? 3. Har du fått någon/några andra besvär under de senaste 6 månaderna? Ja Nej Om ja, vilket? 4. På en skala från 0-10, där 0 betyder inte nöjd alls och 10 betyder mycket nöjd, hur nöjd är du med den support du fått av sjukgymnasten för att vara fysiskt aktiv under de 6 månaderna? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte nöjd alls Mycket nöjd Kommentar (vad har varit bra/dåligt):.. 5. På en skala från 0-10, där 0 betyder inte alls viktigt och 10 betyder i allra högsta grad viktigt, hur viktigt har det varit för din fysiska aktivitet att sjukgymnasten ringt regelbundet? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte alls viktigt I allra högsta grad viktigt Kommentar (vad har varit bra/dåligt):.. 1
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 17 Resterande frågor besvaras endast av de som använt oxygen 6. Tycker du att oxygenet har hjälpt dig att gå mer och vara mer fysiskt aktiv? Ja Nej Kommentar: 7. När har du använt oxygenet? (Endast ett alternativ) Bara vid träning Vid ansträngning/aktivitet bara inomhus Vid ansträngning/aktivitet inom- och utomhus Före och efter ansträngning/aktivitet Jag har inte använt det Kommentar: 8. Ungefär hur många timmar per dag har du använt oxygenet? (Endast ett alternativ) 0 timmar 2 tim/vecka Dagligen < 1 timme 1-2 timmar/dag 2-4 timmar/dag Mer än 4 timmar/dag Kommentar: 9. Om du inte använde oxygenet mycket, berodde det på: (Endast ett alternativ) Besvärligt, klumpigt och ohanterligt Generande att använda Glömde använda det Kände inte att det hjälpte Irriterad näsa Slangen var för kort Kommentar:. 2
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 17 10. När du går ut för att genomföra en aktivitet, väljer du: (Endast ett alternativ) Att ta med oxygenet och använda det under aktiviteten Att ta med oxygenet men bara använda det efter aktiviteten Att ta med oxygenet ifall du skulle vilja använda det Att lämna oxygenet hemma Kommentar:. 11. Upplever du att genom att ha oxygen vid aktivitet så har mitt liv påverkats: (Endast ett alternativ) Positivt Negativt Positivt och negativt Osäker Kommentar:. 3
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 18 Fortsatt oxygenbehandling efter de sex månader som patienten haft oxygen Namn: Centra: Datum: Klockan: IDnr: Signatur: Patienten har under 6 månader använt extra oxygen och rekommenderas att fortsätta med oxygenbehandling. Vid studieinklusion fick patienten: Apparat: Mängd oxygen: Skäl till fortsatt oxygenbehandling efter 6 månader: Apparat: Mängd oxygen: Behandlande läkare: Kommentar:
Ambox, 6-månaderskontroll Bilaga 19 Drop-out vid 6-månaders-uppföljning Namn: Centra: Datum: Klockan: IDnr: Signatur: Patienten har sedan inklusion och randomisering inte fullföljt studien. Datum för drop-out : Skäl till drop-out : Antal dagar/veckor/månader som patienten deltog i studien: Kommentar:
Ambox, 6-månaderskontroll AMBOX Flödesschema vid 6-månaderstesterna Namn IDnr Centra Datum Aktivitet Datum Signatur 6 MWT (bilaga 1) 2 tester utan oxygen, bästa gångsträckan används Vikt och längd (bilaga 2) Bioimpedance (om möjligt) (bilaga 3) Dynamisk spirometri efter bronkdilatation (bilaga 4) Viloartärblodgas (10 min sittande före testet) (bilaga 5) Venöst blodprov (bilaga 6) MRC-skalan (bilaga 7) EQ-5D (bilaga 8) SGRQ (bilaga 9) HAD (bilaga 10) CAT (bilaga 11) Self-efficacy for physical activity (bilaga 12) Physical activity (Grimby) (bilaga 13) MiniMod laddad och utdelat för mätning under 7 dygn. Oxygengruppens patienter använder oxygen vid aktivitet (bilaga 14) Aktivitetsdagbok utdelad (bilaga 15) Antal akutbesök, sjukhusinläggningar, fall, antibiotika och orala steroider senaste månaden (bilaga 16). Patientens subjektiva upplevelse av studien (bilaga 17) MiniMod återlämnas och data laddas upp Aktivitetsdagbok återlämnas [Skriv text]