Temagrupp Äldre Äldre med sjukdom/funktionsnedsättning ska känna att vård, stöd och omsorgsinsats är tillgänglig, trygg, säker och samordnad av kommun, primärvård, sjukhus och tandvård. Strategi Att stärka och systematiskt förbättra samverkan i vård och omsorg för äldre. Målgrupp Personer som är 65 år eller äldre och som har behov av samordnande vård- och omsorgsinsatser. Brukarmedverkan Referensgruppen kan lämna synpunkter på frågor som Temagrupp Äldre vill stämma av. På nästa sida finns Temagrupp Äldres mål- och aktivitetsplan. Kapitel: Samverkansplan 2018-2019 Sida 18
Prioriterat målområde Utveckla samordnad vård, tandvård, stöd och omsorg för individen genom att fokusera på: in- och utskrivningsprocessen tidiga åtgärder för att förhindra undvikbara insatser, slutenvård och hög vårdkonsumtion fysisk hälsa vid psykisk ohälsa/sjukdom Samverkanplanen utgår från den regionala handlingsplanen Det goda livet för de mest sjuka äldre i Västra Götaland. Den regionala handlingsplanen: Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland 2016-2018. Delmål Aktivitet Ansvar för aktiviteten De sjuka äldre får en trygg och säker inskrivning. Antalet direktinläggningar och remisser till sluten hälso-och sjukvård i samband med inläggning ska öka. Dialog med gällande: Finns det rutiner för hur vårdoch omsorgspersonal ska kunna komma i kontakt med den vårdcentral där den äldre är listad. Processledare. Antalet remisser från Primärvården till sluten hälso- och sjukvård. Antalet direktinläggningar. Genom samverkan ska den enskilde få en trygg, säker och effektiv utskrivning från sluten hälso-och sjukvård Länsgemensamt arbete för implementering av överenskommelse och riktlinje(rutin) vid samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård Processledare ingår i länsgemensam arbetsgrupp. Temagruppen följer arbetet Äldre med behov av tandvårdsstöd ska identifieras Hjälpbehov munhälsa och behov av uppföljning N-intyg. Regional arbetsgrupp SAMSA där processledare för Mitt i livet Kapitel: Samverkansplan 2018-2019 Sida 19
Delmål Aktivitet Ansvar för aktiviteten inom slutenvården. eller F-intyg bör finnas i ITtjänsten SAMSA. ingår. Rutin för avvikelser i samverkan ska ge personen en trygg och säker vård-och omsorg i övergången/informationen mellan huvudmännen. Identifiera återkommande avvikelser i samverkan Avvakta länsgemensam uppdragshandling. Temagruppen Stående punkt på möten Temagrupp Äldre. Övergripande systemfel/avvik elser i samverkan identifieras och rapporteras till temagruppen för att generera ett lärande och uppnå förbättringar. De äldre ska möta personal som har kunskap och vågar se och samtala om psykisk ohälsa samt kan ge stöd till den äldre att söka professionell vård. Första hjälpen-instruktörer anordnar utbildningar av Första hjälpen till psykisk hälsa för medarbetare i kommun och sjukvård. Antal utbildade. genomföra utbildningen. Nätverk/ sammankallande för instruktörer. Utvecklingsledare Öka kunskapen hur vi kan förebygga den psykiska ohälsan och främja den psykiska hälsan hos äldre. Konferens tillsammans med GR Konferens 2018-02-28 Hur förebygger vi psykisk ohälsa och främjar psykisk hälsa hos äldre? Processledare/utvecklingsledare tillsammans med GR. Webbaserad utvärdering av konferensen 2018. delta på konferens. Legitimerad personal inom primärvård och kommun får Erbjuda hjärtsvikts-utbildningar till arbetsterapeuter, Processledare. Webbaserad utvärdering av Kapitel: Samverkansplan 2018-2019 Sida 20
Delmål Aktivitet Ansvar för aktiviteten fördjupad kunskap inom området hjärtsvikt. fysioterapeuter och sjuksköterskor inom primärvård och kommun. utbildningarna. genomföra utbildningen. Inom nedanstående områden sammanställer vi resultatrapport delregionalt 1 gång/ år och följer rapporter från regional handlingsplan Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland. Se länk: Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland 2016-2018. De sjuka äldre har tillgång till hembesök via mobil närvård. Kolada Andel listade patienter +75 år, som fått hembesök senaste 12 mån. Två eller flera inskrivningar i slutenvård sista månaden i livet, andel. Måltal: Minska Andel kommuner/stadsdelar som har en mobil närvård. Följa utvärderingen via VGR, Dag Norén Implement Consulting Group De sjuka äldre får rätt läkemedelsbehandling Munin Andel listade +75 som fått en fördjupad läkemedelsgenomgång under senaste året. Andel personer +75 med olämpliga läkemedel. Måltal: Minska De sjuka äldre ska få en kvalitetssäkrad och patientsäker vård Svenska palliativregistret Andel med dokumenterat brytpunktssamtal +65 år. Andel med gjorda bedömningar munhälsa +65 år. Kapitel: Samverkansplan 2018-2019 Sida 21
Andel med utförda smärtskattningar +65 år. Senior Alert Fall, Trycksår, Undernäring och Ohälsa i munnen: Andel riskbedömningar med minst en planerad åtgärd. Andelriskbedömningar med minst en utförd åtgärd. BPSD Andel som har en bemötandeplan. SveDem Antalet anslutna enheter i primärvården. Kapitel: Samverkansplan 2018-2019 Sida 22