Epilepsi Gula Villan 2015 12 Johan Rådberg NR kliniken
Epilepsi Ungefär var tionde drabbas av någon gång i livet av ett epileptiskt anfall och knappt en på hundra får diagnosen epilepsi Söker ofta hos allmänläkaren för attacker av medvetandestörning eller andra oklara symtom - Synkope (svimning)-hjärtutredning? - Metabol störning exv lågt blodsocker? - Cerebrovaskulär sjd-tia -övergående cirkulationsstörning i hjärnan?
Epilepsi definition Kliniska symtom: Plötsligt isättande och övergående, kan ha påverkat medvetande, motoriska, sensoriska, autonoma eller psykiska fenomen Upprepade (minst två och stereotypa) Spontant uppträdande dvs under normala förhållanden
Utredning-Diagnos Anamnes, ofta genom vittnesbeskrivning- Förkänning(aura)? Urin/facesavgång? Tungbett? EEG (elektroencephalografi) hjärnbarkens elektriska aktivitetet mäts med elektroder som fästs på skallens utsida Datortomografi alt Magnetkamera (tumör, kärlförändring, hjärnskada, missbildning) Labprover blodstatus, elstatus blodsocker EKG
Klassifikation av epileptiska anfall Anfallsklassifikation bestäms av: Kliniska anfallsyttringarna EEG bilden Utifrån dessa indelas anfallen i 2 huvudgrupper Fokala (inleds i en avgränsad del i ena hjärnhalvan) Generaliserade (startar samtidigt i båda hjärnhalvorna)
Fokala anfall ger olika symtom beroende på var den epileptiforma aktiviteten är lokaliserad - Motoriska (= frontalloben) - Sensoriska (= parietalloben) - Visuella (= occipitalloben, temporalloben) - Ljud, lukt, obehag i magen (= temporalloben)
Primärt generaliserade anfall kan ha olika symtombilder Absenser(tid petit mal) sekundkorta Myoklonier korta symmetriska ryckningar Toniskt-kloniskt (tid grand mal)
Generaliserat toniskt-kloniskt anfall Kan antingen vara primärt generaliserat eller fokalt och sekundärt generaliserat För fokalt sekundärt generaliserat talar 1. Aura eller annat tecken på fokal start 2. Postiktal pares eller annat postiktalt bortfall ( uttröttade nervceller)
Provocerade anfall Närmaste veckan efter stroke, skallskada meningit, drogexponering, abstinens efter alkohol och läkemedel, metabola störningar, uremi, hypoglykemi, eklampsi, feberkramp (hos barn)
Provocerade anfall Uttryck för den akuta skadan eller rubbningen Akuta fasen passerad är risken liten för ytterligare anfall Sällan motiverat att behandla med epläkemedel
Risk för nytt anfall? Drygt hälften får bara ett anfall Störst risk för nytt anfall närmaste året Enbart tiden kan avgöra vem som får nytt anfall
EEG Bra att veta Ett normalt EEG utesluter inte epilepsi Förekomst av epileptiform aktivitet talar för epilepsi men kan förekomma normalt Ospecifik onormal aktivitet i EEG ger inte stöd för epilepsidiagnos
Körkortsfrågan?!
Info till pat vid första krampanfall? Bilkörningsförbud tills vidare diskussion vid mottagningsbesök vid NR-mottagningen Minst 6 månader Bra att undvika till dess EEG är gjort till neurologbesöket
Anfall och körkort innehav grupp 1 Ej känd epilepsi och ett anfall 6 mån körförbud Känd epilepsi (diagnos) 1 års körförbud
Epilepsianfall och körkort innehav grupp 2 och 3- alltid anmälan till Transportstyrelsen Första anfall - Körförbud 5 år Diagnos epilepsi Körförbud 10 år
Oklar medvetandestörning Ska nödvändig observationstid bedömas utifrån risken för nya medvetandestörningar. Bedömningen ska göras med utgångspunkt i det medicinska förhållandet som orsakat medvetandestörningen 6 mån körförbud?
Rekommenderade Läkemedel Fokala anfall Förstahandsval Vuxna Karbamazepin Tegretol Retard Lamotrigin (Lamictal) Lamotrigin Actavis Levetiracetam (Keppra) Levetiracetam Actavis Äldre Gabapentin(Neurontin) Gabapentin Lamotrigin Lamotrigin Actavis Andrahandsval Topiramat(Topimax) Topiramat Actavis Valproat Ergenyl Retard, Absenor Depot Undvik valproat till kvinnor i fertil ålder. Valproat har teratogena effekter och för fertila kvinnor är därför lamotrigin förstahandsmedel vid generaliserad epilepsi, andra handsalternativ är levetiracetam och topiramat. Valproat ska förskrivas till fertila kvinnor enbart när första och andrahandspreparat inte haft avsedd effekt.
Generaliserade anfall Rekommenderade Läkemedel Förstahandsval Lamotrigin (Lamictal) Lamotrigin Actavis Valproat Ergenyl Retard, Absenor Depot Kvinnor i fertil ålder Lamotrigin Lamotrigin Actavis Andrahandsval Levetiracetam (Keppra) Levetiracetam Actavis Topiramat (Topimax) Topiramat Actavis
Läkemedelsbehandling epilepsi Hälften av alla blir anfallsfria med ett läkemedel övriga måste pröva fler läkemedel eller i kombination En tredjedel blir aldrig anfallsfria Definition behandlingsrefraktär: Två adekvata läkemedel prövats i optimala doser, antingen i monoterapi eller i kombination
Frågor?
Fallbeskrivning 1 46-årig kvinna, känt alkoholmissbruk, inga läkemedel. Medger aktuell konsumtion 1-2 flaskor vin/dag under par veckors tid tills igår då vinet tog slut Plötsligt skrikit till, blivit stel i armar, och ben, föll ur soffan och hade krampryckningar under par minuters tid, klarnade till successivt. Söker vårdcentralen morgonen därpå. Somatisk us: Lätt skakig, puls 100, BT 140/90
Kommentar till fall 1 Uppenbart att det är det är ett abstinensanfall men Har hon epilepsi? Hur bör hon utredas och behandlas?
Kommetar Fall 1: Villkor abstinensanfall Anfallet ska vara generaliserat toniskt-kloniskt utan fokala drag Pat ska vara etablerad alkoholist Anfallet ska komma i abstinensfas - Rimligt att avstå från vidare ep-utredning - Behöver inte remitteras till neurolog - Adekvata åtgärden avgiftning
Symtomordlista vid epileptiska anfall Iktala = under pågående anfall Postiktal = efter Interiktal = mellan Postapoplektisk = efter stroke Automatismer = omedveten koordinerad motorisk aktivitet
Fallbeskrivning 2 27-årig tid frisk gymnasielärare, inkommer akut, under en rast ensam i klassrummet i skolan plötsligt förlorat medvetandet utan några förkänningar, när han vaknade står kollegor omkring, har blodtillblandad saliv, klarnar till successivt under 5 minuter. Somatiskt och neurologiskt status ua förutom tungbett.
Forts. fall 2 Medicinska skäl för inläggning och observation -Hopade ep-anfall -Skada i samband med anfall som i sig bör observeras -Misstanke om akut underliggande orsak -Avsaknad av tillsyn i hemmet Akut utredning ofta DT hjärna (utan kontrast), senare polklin utredn DT med kontrast och EEG. Remiss till Neurologmott. Körförbud tills vidare.
Körkortsbeteckningar Grupp 1 Körkort A, A1, B, BE, traktorkort Grupp 2 Körkort C, CE Grupp 3 Körkort D, DE, taxi
Körkortsbeteckningar C; 18 år Tung lastbil, personbil med en totalvikt över 3,5 ton och ett till sådan bil kopplat lätt släpfordon CE; 18 år Tung lastbil, personbil med en totalvikt över 3,5 ton även med ett eller flera släpfordon oavsett vikt D; 21 år Buss och ett till buss kopplat lätt släpfordon DE; 21 år Buss även med ett eller flera släpfordon oavsett vikt.
Koncentrationsbestämning Interaktioner? Bristande följsamhet? För att styra behandlingen används effekt på anfall och tolerabilitet snarare än antiepileptikakoncentration
Interaktioner Gäller enzyminducerande läkemedel som Karbamazepin (Tegretol, Trimonil, Hermolepsin) -Exv sänker PK-värdet vid waranbehandling -Naturläkemedel Johannesört sänker Karbamazepinnivån och grapefruktjuice ökar Lamotrigin (Lamictal) -P-piller kan sänka serumkonc till hälften
Biverkningar Karbamazepin -Inducerar leverenzymer och även sin egen metabolism, s-koncentration inte stabil innan 3 veckors behandling -Dosberoende biverkningar yrsel, trötthet, dubbelseende, utslag 2-4%, hyponatremi vanligt men ger sällan symtom
Biverkningar Lamotrigin -Utslag i 10% (Steven-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys) långsam upptrappning! -Yrsel, dubbelseende, huvudvärk, sömnsvårigheter
Biverkningar Levetiracetam-Keppra -Trötthet -Aggressivitet, personlighetsförändring är dosberoende biverkningar i synnerhet hos predisponerade individer
Läkemedelsbehandling vid epilepsi Ny indelning av epilepsi: Partiella anfall byter namn till Fokala anfall Ange om medvetandepåverkan Beskriva anfallssymtom Exv istället för enkelt partiellt anfall bättre med Fokalt anfall utan medvetandepåverkan och med kloniska ryckningar i höger arm
Kommentarer till fall 2 Undersökningar som bör genomföras: Anamnes Vittnesbeskrivning Somatiskt status Neurologiskt status EKG Lab med blodstatus, elstatus, B-glukos