Riktlinje 2018-02-09 Uppföljning av vård- och omsorgsverksamhet Diarienummer VON 2017/1022 Antagen av vård- och omsorgsnämnd den 17 januari 2018 Riktlinjen omfattar vård- och omsorgstjänster som utförs av kommunala och privata utförare förutom eget val i hemtjänsten som regleras i Riktlinje för uppföljning av eget val i hemtjänsten med diarienummer VON VON 2016/0313 30. Riktlinjen beskriver syfte, ansvar och former för uppföljning. Riktlinjen kommer från 2018 att bli en del av en ny riktlinje som ska tas fram för uppföljning av all vård- och omsorgsverksamhet oavsett utförare. VÅRD- OCH OMSORGSKONTORET
2 (11)
3 (11) Innehållsförteckning Bakgrund... 4 Syfte... 4 Vård- och omsorgsnämndens övergripande uppföljningsansvar... 5 Ansvar och samverkan vid uppföljning... 5 Förutsättningar för en effektiv uppföljning... 6 Vad ska följas upp... 6 Former för uppföljning... 6 Löpande uppföljning av kvalitet... 6 Verksamhetsplan och verksamhetsberättelse... 6 Ekonomisk status... 7 Nationella kvalitetsregister och verksamhetssystem... 7 Avvikelsehantering... 7 Individuppföljning... 8 Kvalitetsuppföljning av verksamhet... 8 Planerad kvalitetsuppföljning av verksamhet... 9 Kvalitetsuppföljning av verksamhet på förekommen anledning... 9 Bedömning av kvalitet och åtgärder vid brister... 11 Redovisning till vård- och omsorgsnämnd, utförare och allmänhet... 11 Plan för uppföljning... 11
4 (11) Bakgrund Enligt ändringen av kommunallagen som trädde i kraft den 1 januari 2015 har kommunfullmäktige antagit ett program med mål och riktlinjer för verksamhet som utförs av privata utförare. Programmet gäller där kommunen lämnat över vården av en verksamhet till en privat utförare som kommunen ingått avtal med, enligt lagen om offentlig upphandling (LOU) eller lagen om valfrihetssystem (LOV). Kommunen ställer utifrån lagkrav samma kvalitetskrav på privata utförare som på egna kommunala verksamheter. Programmet omfattar i tillämpliga delar även uppföljning av kommunens verksamheter som bedrivs i kommunens egen regi och som skulle kunna lämnas över till privata utförare Varje nämnd ansvarar för uppföljning och kontroll inom sitt ansvarsområde och ska se till att detta regleras i de avtal, överenskommelser och uppdrag som träffas med utförare. Nämnderna ska med utgångspunkt från kommunfullmäktiges program ta fram riktlinjer för när och på vilket sätt avtal, överenskommelser och uppdrag i verksamheter ska följas upp. Denna riktlinje ingår i vård- och omsorgsnämndens ledningssystem för kvalitet och ska tydliggöra hur uppföljningen sker. Riktlinjen omfattar vård- och omsorgstjänster som utförs av kommunala och privata utförare förutom eget val i hemtjänsten. Den beskriver syfte, ansvar och former för uppföljning. Syfte Syftet med att göra uppföljning är att: kontrollera att lagar, förordningar och föreskrifter följs uppdragen och avtalen utförs enligt de krav som ställts uppsatta mål uppfylls den enskilde får god och säker vård, behandling samt vård- och omsorgsinsatser av god kvalitet utveckla och förbättra kvalitet och effektivitet i verksamheten
5 (11) Vård- och omsorgsnämndens övergripande uppföljningsansvar Insatser enligt socialtjänstlagen (SoL), hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ska utföras med god kvalitet och verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Vård- och omsorgsnämndens uppföljningsansvar omfattar dessa lagar och patientlagen (PL), patientsäkerhetslagen (PSL), patientsäkerhetsförordningen (PSF) samt annan relevant lagstiftning. Definition på kvalitet enligt Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete : att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. All uppföljning ska ske med balans mellan tillit och kontroll. Uppföljningen genomförs på ett likvärdigt sätt med samma principer för kontroll oavsett kommunal eller privat utförare. Metoden för uppföljning kan variera beroende på vilken typ av verksamhet som granskas. Ansvar och samverkan vid uppföljning Vård- och omsorgsnämnden är ytterst ansvarig för att uppföljning och kontroll av verksamheterna inom det egna ansvarsområdet sker. Vård- och omsorgsdirektör ansvarar för att kontorsgemensam riktlinje finns för uppföljning och kontroll. Vård- och omsorgskontorets beställnings- och uppföljningsenhet ansvarar för att genomföra, sammanställa, analysera och bedöma resultat av uppföljning samt ställa krav på att åtgärder vidtas vid behov. återkoppla resultat utifrån fastställda krav till vård- och omsorgsnämnd, utförare och allmänhet. Medicinskt ansvariga följer upp hälso- och sjukvårdsinsatser enligt upprättade direktiv och instruktioner utifrån gällande lagstiftning. Socialt ansvariga och sakkunniga med ansvar för verksamhetsuppföljning följer upp enligt ställda krav utifrån gällande lagstiftning för socialtjänsten. Myndighetsutövningen ansvarar för att följa upp biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen SoL, och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS, på individnivå. Ekonomienheten ansvarar för uppföljning av ekonomiskt status och fakturahantering. Systemförvaltningen ansvarar för upprättande och uppföljning av rutiner och manualer kopplat till verksamhetssystemen och tids- och insatsregistrering.
6 (11) Förutsättningar för en effektiv uppföljning För att kunna genomföra en effektiv uppföljning behövs grundläggande förutsättningar som: personella resurser arbetsrutiner informationsstöd Samverkan mellan berörda funktioner och roller utifrån kompetens och specialistkunskap 1 är en förutsättning. Vad ska följas upp Allt utförande av insatser inom vård- och omsorgsnämndens ansvarsområde ska följas upp enligt denna riktlinje. Hemtjänstinsatser som är konkurrensutsatta enligt lagen om valfrihetssystem (LOV) följs upp enligt egen riktlinje 2. Uppföljningen avser uppdrag till kommunala utförare avtal ramavtal Uppföljningen kan vara löpande verksamhetsspecifik Former för uppföljning Löpande uppföljning av kvalitet Beställnings- och uppföljningsenheten genomför regelbundna kontroller av utförarnas kvalitet. Här följs indikatorer för patientsäkerhet, kvalitet och effektivitet upp utifrån nämndens mål och prioriteringar. Vad som ingår i den löpande uppföljningen beskrivs nedan. Verksamhetsplan och verksamhetsberättelse Utföraren ska senast 15 mars aktuellt verksamhetsår lämna in en verksamhetsplan som beskriver verksamhetens planering för att nå aktuella politiska och verksamhetsmässiga mål och uppsatta krav 3. Senast 15 januari året efter ska utföraren lämna in en verksamhetsberättelse med kvalitetsredovisning som visar resultatet av genomförda aktiviteter, 1 Till exempel ekonomienheten, HR-kompetens, upphandlingscenter, systemförvaltning. 2 Se vidare i Riktlinje för uppföljning av eget val i hemtjänst, diarienummer VON 2016/0313 30. 3 Datumen kan variera i äldre avtal.
7 (11) måluppfyllelse och uppnådd kvalitet. Verksamhetsberättelsen ska även redovisa aktuell personalbemanning och medarbetarnas kompetensnivå 4. I verksamhetsplan och verksamhetsberättelse ska även åtgärdsplaner för förbättringsåtgärder som identifierats vid kvalitetsuppföljning ingå. Utföraren ska beskriva arbetet med åtgärderna samt vilka effekter som hittills uppnåtts och fortsatt planering. Kontroll att verksamhetsplan och verksamhetsberättelse inkommit i rätt tid görs av beställnings- och uppföljningsenheten som även granskar att innehållet motsvarar uppställda krav. Verksamhetsberättelserna utgör underlag för vård- och omsorgsnämndens förvaltningsövergripande årliga verksamhetsberättelse och patientsäkerhetsberättelse. Ekonomisk status Uppföljning av verksamhetens ekonomiska status genomförs kontinuerligt. Vid uppföljning av ekonomisk status av privata utförare inhämtas uppgifter från Upphandlingscenter eller stabens ekonomifunktion. Nationella kvalitetsregister och verksamhetssystem Alla utförare ska medverka i och rapportera till nationella kvalitetsregister som berör verksamhetsområdet som till exempel kommunernas kvalitet i korthet (KKIK), Senior Alert, Svenska Palliativregistret och Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD). Utföraren ska skriftligt lämna in de uppgifter som krävs för att kommunen ska fullgöra sin skyldighet att lämna statistik till Socialstyrelsen (SoS), Sveriges kommuner och landsting (SKL) och eller Statistiska centralbyrån (SCB). För att verksamhetsstatistik, indikatorer och volymer ska kunna följas ska utföraren registrera enligt upprättade manualer och delta i utbildningsinsatser för aktuella verksamhetssystem 5. Avvikelsehantering Avvikelser och klagomål ska rapporteras i aktuellt verksamhetssystem. Utföraren ska minst två gånger per år, 15 januari och 15 augusti, skicka en sammanställning över inkomna och utredda synpunkter och klagomål samt utredningar av missförhållanden och vårdskador till beställnings- och uppföljningsenheten. Privata utförare enligt LOU ska i tillämpliga delar följa beslutad handbok för avvikelsehantering inom vård- och omsorgskontoret 6. 4 Datumen kan variera i äldre avtal. 5 Gäller inte ramavtalsutförare 6 Gäller inte ramavtalsutförare
8 (11) Individuppföljning Myndighetsutövningens handläggare följer regelbundet upp beslutade insatser när behoven förändras eller enligt fastställt uppföljningsintervall. Insatserna följs upp så länge de pågår. Uppföljning sker systematiskt och bygger på samtal med den enskilde och uppgifter från utföraren. Uppföljning med den enskilde genomförs genom telefonkontakt, hembesök eller vid vård- och omsorgsplanering. Uppföljning syftar till att bedöma om den enskilde får sina aktuella behov tillgodosedda och om det är aktuellt att ompröva eller besluta om nya insatser. Utföraren har skyldighet att bidra i uppföljningen. Vid kvalitetsuppföljning av verksamhet ska myndighetsutövningen bidra med en sammanfattning av vad individuppföljningen visat i den mån detta finns att tillgå. Samtliga brukare över 65 år med insatser inom hemtjänst och särskilt boende ges möjlighet att delta i Socialstyrelsens årliga brukarundersökning för äldre. För personer med funktionsnedsättning finns möjlighet att delta i Sveriges kommuner och landstings (SKL) brukarundersökning. Verksamhetens resultat ingår som en del i uppföljningen. Kvalitetsuppföljning av verksamhet Utöver den löpande uppföljningen beslutar vård- och omsorgsnämnden varje år om en plan för uppföljning 7 som anger vilka verksamheter som ska följas upp under året. Planen kan justeras under året utifrån ändrade förutsättningar. Kvalitetsuppföljning sker med utgångspunkt från lagstiftning, vård- och omsorgsnämndens ledningssystem för kvalitet, riktlinjer för egenkontroll samt fastställda förutsättningar och krav för uppdraget eller avtalet för den specifika verksamheten. Beställaren förutsätter att samtliga delar i avtalet eller uppdraget är helt uppfyllda vid kvalitetsuppföljning Resultat av uppföljningar på individnivå som görs av myndighetsutövningens handläggare är en viktig grund i kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen kan vara: planerad på förekommen anledning Uppföljningen kan utföras genom föranmälda och oanmälda besök i verksamheten. Vid en uppföljning genomförs granskningen enligt fyra steg enligt nedan: 1. sammanställning och analys av insamlat material 2. egenvärdering 3. verksamhetsbesök 4. sammanställning till verksamhet och nämnd 7 Se vård- och omsorgskontorets planering för uppföljning.
9 (11) Planerad kvalitetsuppföljning av verksamhet Den här uppföljningen genomförs med hjälp av tillgängliga uppgifter ur verksamhetssystem samt aktuella dokument och rapporter. Sammanställning och analys Vid planerad uppföljning genomförs en sammanställning och analys av tillgängliga dokument och uppgifter på vård- och omsorgskontoret som till exempel: tidigare uppföljningar tillsynsbesök, till exempel IVO, Arbetsmiljöverket, Miljö och hälsa verksamhetsplan verksamhetsberättelse patientsäkerhetsberättelse ekonomisk status brukarundersökning myndighetsutövningens individuppföljning avvikelsehantering verksamhetsunderlag via WebFOCUS Följande gäller enbart privata utförare kontroll av affärsjuridik försäkringar tillstånd Egenvärdering Inför verksamhetsbesöket skickas en egenvärdering ut till utföraren som innehåller frågor kring kvalitetskrav som anges i uppdrag, förfrågningsunderlag och avtal. Utföraren gör en värdering av hur de lever upp till kraven och skickar tillbaka svaren innan verksamhetsbesöket. Verksamhetsbesök Vid verksamhetsbesöket används resultatet av egenvärderingen i dialog med chef och medverkande personal. Kvalitetsuppföljning av verksamhet på förekommen anledning Denna form av uppföljning kan ske antingen av specifik verksamhet eller i form av ett årligt tema som berör flera verksamheter. Specifik verksamhet Om brister upptäcks vid en planerad uppföljning kan en fördjupad uppföljning genomföras på förekommen anledning av de kvalitetsområden som identifierats. En uppföljning kan också initieras utifrån andra signaler om brister som till
10 (11) exempel olika typer av avvikelser. Denna typ av uppföljning kan variera såväl i omfattning som metod. För att tidigt identifiera samt förebygga oegentligheter och kvalitetsbrister ska beställaren vara vaksam på olika signaler som kan indikera att något inte står rätt till hos en utförare. Signalerna behöver inte var för sig innebära brister men återkommande och sammantaget kan de utgöra grund för uppföljning på förekommen anledning. Exempel på sådana signaler: hög personalomsättning, täta chefsbyten och hög andel vikarier upprepade avvikelser, synpunkter och klagomål, genomförda utredningar enligt lex Sarah samt lex Maria onormal ökning av beviljad och utförd tid bristande tillgänglighet brister vid ekonomisk kontroll Sammanställning och analys Vid uppföljning på förekommen anledning genomförs en fördjupad uppföljning utifrån de brister som identifierats eller på annat sätt framkommit. Dokument eller annat material kan begäras in kring till exempel följande områden: nationella kvalitetsregister hälso- och sjukvårds dokumentation samt social dokumentation bemanning och kompetensnivå fördjupad ekonomisk status/kontroll brukardialog Årligt tema Vård- och omsorgskontorets ledning kan besluta om ett tema som särskilt ska följas upp under året. Det kan vara ett särskilt politiskt mål eller ett generellt förbättringsområde som framkommit i den löpande uppföljningen eller tidigare genomförda uppföljningar av verksamhet.
11 (11) Bedömning av kvalitet och åtgärder vid brister De kvalitetskriterier som ingår i uppföljningen bedöms utifrån följande skala. Godkänd Delvis godkänd med förbättringsbehov Inte godkänd med brister som kräver åtgärdsplan Om uppföljningen påvisar fel och brister är det första steget att uppmärksamma utföraren om felet och begära att det ska åtgärdas. 1. Identifierade fel och brister ska alltid kommuniceras via dialog och påpekande till utföraren. 2. För fel och brister som identifieras och bedöms vara av väsentlig betydelse ska en åtgärdsplan upprättas och genomföras. 3. Vid fortsatt uppvisande av brister eller upprepade stora brister av väsentlig betydelse kan beställaren med stöd från Upphandlingscenter häva avtal med privata utförare. Åtgärder vid fel och brister skiljer sig mellan privata och kommunala utförare. Kommunens ansvar enligt kommunallagen innebär att det inte är möjligt att häva ett uppdrag till den kommunala utföraren utan detta hanteras inom ramen för den kommunala organisationen. Redovisning till vård- och omsorgsnämnd, utförare och allmänhet Efter genomförd kvalitetsuppföljning ges en muntlig och skriftlig återkoppling till berörd utförare. Resultatet av uppföljningen dokumenteras i standardiserade rapporter i varierande omfattning. De planerade uppföljningarna dokumenteras i ett kortfattat dokument som sedan sammanställs i en gemensam rapport till nämnd i samband med helårsuppföljning. Vid genomförd uppföljning på förekommen anledning dokumenteras resultatet i en egen rapport som löpande delges nämnd. Samtliga uppföljningsrapporter publiceras på Norrköpings kommuns hemsida. En kortfattad sammanställning av årets genomförda uppföljningar ingår även i den förvaltningsövergripande verksamhetsberättelsen helår som redovisas till nämnd varje år i februari. Plan för uppföljning Vård- och omsorgskontorets beställnings- och uppföljningsenhet fastställer en årlig plan för den planerade uppföljningen där det framgår när och vilka utförare som ska följas upp. Planen för nästkommande år fastställs av beställnings- och uppföljningsenheten.