mellan Landstinget i Kalmar län och kommunerna i Kalmar län kring personer med Riskbruk, missbruk och beroende 2018 Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län
INLEDNING... 3 SYFTE... 3 MÅL... 3 MÅLGRUPP... 4 BRUKARMEDVERKAN... 4 SAMVERKANSPARTER OCH DET GEMENSAMMA ANSVARET... 4 LOKALA SAMVERKANSÖVERENSKOMMELSER... 5 RUTINER FÖR HUR SAMVERKANSPROBLEM MELLAN PARTERNA SKA LÖSAS... 6 ORGANISATION... 6 INTERVENTIONER PÅ OLIKA BEHOVSNIVÅER... 7 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP)... 8 SAMVERKAN VID UTSKRIVNING FRÅN SLUTEN HÄLSO- OCH SJUKVÅRD... 8 ANDT-STRATEGIN... 9 KOMMUNENS ANSVAR... 9 LANDSTINGETS ANSVAR... 11 BARN TILL FÖRÄLDRAR MED MISSBRUKSPROBLEM... 12 VUXNA ANHÖRIGA OCH NÄRSTÅENDE... 13 UNGDOMAR MED MISSBRUK OCH BEROENDE... 13 VÅLD I NÄRA RELATIONER... 14 LÄKEMEDELSBEROENDE... 14 LÄKEMEDELSASSISTERAD BEHANDLING VID OPIOIDBEROENDE... 15 DOPNINGSMISSBRUK- OCH BEROENDE... 15 SPELMISSBRUK... 15 UPPGIFTSLÄMNANDE, UNDANTAG I OFFENTLIGHETS- OCH SEKRETESSLAGEN... 16 REVIDERING... 16 UPPFÖLJNING... 17 BEGREPPSLISTA... 18 EVIDENSBASERAD PRAKTIK... 18 MISSBRUK OCH BEROENDE... 18 MISSBRUK OCH BEROENDE ENLIGT DSM... 18 MISSBRUK ENLIGT ICD-10... 19 BEROENDE ENLIGT ICD-10... 19 RISKBRUK... 19 SAMSJUKLIGHET... 19 REFERENSER... 20 riskbruk, missbruk och beroende 2 Länsgemensam ledning i samverkan
Inledning Landsting och kommuner har sedan den 1 juli 2013 en skyldighet att ingå överenskommelser om ett samarbete med varandra i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. Från och med den 1 januari 2018 ingår även missbruk av spel om pengar. Kommunen ska ingå en överenskommelse med landstinget om ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. (5 kap. 9 a SoL) Landstinget ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om 1. personer med psykisk funktionsnedsättning, 2. personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar, och 3. barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. (16 kap. 3 HsL) Syftet är att stärka samverkan mellan landsting och kommuner för att bättre tillgodose behovet av vård, stöd och behandling för målgruppen. Denna överenskommelse är kopplad till mellan landstinget i Kalmar län och kommunerna i Kalmar län kring personer med psykisk funktionsnedsättning 1 vilken också beskriver ansvarsområden, rutiner och ledning och styrning. Den strategiska ledningen sker genom Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län. Ansvariga för utvecklingsarbetet är samordnande grupp missbruk och beroende som består av representanter från kommunerna och landstinget samt en brukarrepresentant utsedda av Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län. Syfte Syftet med denna länsövergripande samverkansöverenskommelse är att tydliggöra samverkansformer och vara ett stöd till de verksamheter i länet som ansvarar för vård och stöd för personer med riskbruk, missbruk och beroende oavsett ålder. Mål Målet är att den missbruks- och beroendevård som kommunerna och landstinget erbjuder är utformad för att arbeta enligt en evidensbaserad praktik 2. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende 3 bör utgöra en bas i val av 1 Välfärd - Regionförbundet i Kalmar län 2 Se begreppslista s. 15 3 Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende riskbruk, missbruk och beroende 3 Länsgemensam ledning i samverkan
bedömningsinstrument, metoder och insatser. Rekommendationer gällande riskbruk av alkohol finns i de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder 4. Alla personer i länet som är i behov av stöd eller behandling för problem med alkohol, narkotika, läkemedel, dopning eller spel om pengar ska få så kvalitativa och effektiva behandlings- och rehabiliteringsinsatser som möjligt. Insatserna ska bygga på en utvecklad vårdkedja där ansvarsfördelningen är tydlig och där personal har kompetens i enlighet med tillgänglig kunskap. Brukarmedverkan ska förstärkas och samverkan mellan de olika aktörerna ska vid behov förbättras. Målgrupp Målgrupp är personer, oavsett ålder, med riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar. Brukarmedverkan Brukarnas erfarenheter och önskemål är en viktig kunskapskälla när det gäller att utveckla en evidensbaserad praktik. I Kalmar län har beslutats om en länsgemensam modell för brukare-, patient- och närståendemedverkan 5. Modellen är framtagen på uppdrag av Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård. Modellen omfattar en länsgemensam struktur samt uppdrag, ersättning och utbildning för brukare, patienter och närstående som medverkar 6. En Intressebank är grunden i den länsgemensamma modellen för medverkan. Personer som anmäler sig hit kan få en inbjudan att medverka i utvecklingsaktivitet eller ledningssammanhang. Enskilda personer från Intressebanken kan i det länsgemensamma sammanhanget medverka i utvecklingsaktiviteter som är kopplade till de områden som är aktuella. I det länsgemensamma samarbetet har ett utvecklingsråd med brukare, patienter och närstående skapats. Rådet består av 12 personer med en spridning mellan kön, ålder geografi och erfarenheter. Dessa personer har tillfrågats från intressebanken och representerar alla patienter, närstående och brukare i ett övergripande perspektiv i länet. Rådet har representation i Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård med en ordinarie och en suppleant. En representant från intressebanken sitter med i samordnande grupp missbruk och beroende. Den 1 januari 2015 trädde patientlagen (2014:821) i kraft. Syftet med lagen är att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Samverkansparter och det gemensamma ansvaret Samverkansparter är socialtjänsten i samtliga tolv kommuner samt Landstinget och dess hälsocentraler oavsett driftsform, psykiatriförvaltning och hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Kalmar län. Vård och behandling för personer med missbruks- och beroendeproblem utgör ett gemensamt ansvar och uppdrag för både kommunernas socialtjänst och landstingets hälso- och sjukvård. 4 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 5 Välfärd - Regionförbundet i Kalmar län 6 Intressebank för brukar- patient- och anhörigmedverkan - Regionförbundet i Kalmar län riskbruk, missbruk och beroende 4 Länsgemensam ledning i samverkan
Arbetssättet ska utmärkas av samverkan såväl internt i egen organisation som med vårdgrannar. Lokala samverkansöverenskommelser Kalmar läns 12 kommuner har alla olika förutsättningar och utvecklingsbehov. Varje enskild kommun har tillsammans med landstingets verksamheter egna lokala överenskommelser 7. Ansvariga för dessa är lokala samverkansgrupper med representanter från kommun och landsting. Representanterna ska ha chefs-/arbetsledande funktion med tydligt mandat att representera verksamheter inom samma ansvarsområde. Som exempel ska den/de som sitter med från hälsocentral representera hela primärvården i respektive kommun. Det är Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälsooch sjukvård i Kalmar län som ansvarar för att varje kommun har en lokal samverkansgrupp, att detta prioriteras samt att dessa bemannas med representanter från kommun och landsting. Syftet med dessa är att: säkerställa en individuell och sammanhängande vård för den enskilde personen skapa förutsättningar för berörda verksamheter att arbeta med utveckling, utbyta erfarenheter, diskutera gemensamma förbättringsområden etc. skapa en evidensbaserad, sammanhängande vårdkedja för personer med missbruksoch beroendeproblematik Målen bör vara att: genom tidiga insatser identifiera och motverka begynnande missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande substanser samt spel om pengar personer med missbruks- och beroendeproblem får optimalt stöd och behandling för att bryta pågående missbruk samverkan leder till att personen avstår eller minskar sitt bruk av alkohol, droger eller spel om pengar samarbetet leder till förbättrad livskvalitet för personen tydliggöra kontaktvägar identifiera vilka målgrupper som särskilt ska uppmärksammas Utöver detta kan även andra syften och mål finnas på lokal nivå. Samverkansgrupperna ska ha kontinuerlig samverkan och ansvarar för revidering av de lokala samverkansöverenskommelserna vart tredje år eller vid behov. Grupperna har som uppdrag att arbeta mot ovan angivna mål. Ett exempel på att bygga upp samverkan lokalt i kommunerna är att skapa en grupp där personal från respektive verksamhet träffas för att diskutera mer klientnära och praktiska frågeställningar. Att träffas och utbyta erfarenheter underlättar samverkan och förståelse för varandras ansvar. I den lokala samverkansgruppen träffas verksamheternas chefer. Där diskuteras mer strategiska samverkansfrågor och frågeställningar som lyfts av personal för hantering i chefsgruppen. 7 Välfärd - Regionförbundet i Kalmar län riskbruk, missbruk och beroende 5 Länsgemensam ledning i samverkan
Rutiner för hur samverkansproblem mellan parterna ska lösas Samverkansproblem som inte kan lösas på verksamhetsnivå ska i första hand tas upp och diskuteras i respektive kommuns lokala samverkansgrupp. Om samverkansproblemet inte kan lösas inom den lokala samverkansgruppen ska frågan lyftas till den samordnande gruppen för missbruk och beroende. Vid behov lyfts frågan vidare till Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälsooch sjukvård i Kalmar län. Samverkansproblem och tvister ska lösas skyndsamt och återkoppling ske till alla berörda parter. Organisation riskbruk, missbruk och beroende 6 Länsgemensam ledning i samverkan
Interventioner på olika behovsnivåer Vilka verksamheter som berörs och deras respektive ansvarsområde finns specificerat i de lokala samverkansöverenskommelserna. Olika behovsnivåer beskrivs av nedanstående bild. Personer med missbruk och beroende och samtidig svår psykiatrisk sjukdom och/eller somatisk sjukdom, samsjuklighet med komplexa vårdbehov Utredning, diagnos, behandling och uppföljning Case Management enligt ACT 8 - modellen Samordnad vårdplanering (SIP) Personer med missbruk eller beroende och samtidig psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom, samsjuklighet Utredning, diagnos, behandling och uppföljning Samordnad vårdplanering (SIP) Personer med missbruk och/eller beroende Personer med riskbruk Befolkningen Utredning, diagnos, behandling och uppföljning Samordnad vårdplanering (SIP) vid behov Tidig upptäckt och identifiering av riskgrupper Screening Kort rådgivning Samordnad vårdplanering (SIP) vid behov Upplysande och förebyggande insatser ur ett folkhälsoperspektiv Befolkningen Här återfinns i första hand upplysande och förebyggande insatser som vänder sig till befolkningen som helhet. Uppdraget för folkhälsoarbetet ligger hos stat, landsting och kommuner. Personer med riskbruk Det är angeläget att både inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten vid nybesök orientera sig om den sökandes livsstil, särskilt inom primärvård, mödra-och barnhälsovård psykiatrisk öppenvård, BUP 9 och på akutmottagningar, samt inom socialtjänstens mottagningsfunktioner. Vid nybesök inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska frågor om din hälsa 10 samt vid behov AUDIT 11 /DUDIT 12 eller motsvarande instrument användas. 8 Assertive Community Treatment 9 Barn- och ungdomspsykiatri 10 Frågor om fysisk aktivitet, alkohol, rökning/snusning, allmänt hälsotillstånd och psykiskt hälsotillstånd 11 Alcohol Use Disorders Identification Test 12 Drug Use Disorders Identifications Test riskbruk, missbruk och beroende 7 Länsgemensam ledning i samverkan
För personer med riskbruk kan finnas behov av samordnade insatser. Om det vid ett besök inom kommunens eller landstingets verksamheter framkommer att individen har ett riskbruk av alkohol/droger ska berörda enheter erbjuda en Samordnad Individuell Plan (SIP) för att säkerhetsställa att kontakt erbjuds med socialtjänsten eller primärvården. Individen har även rätt till en fast vårdkontakt. Kort rådgivning ska initieras enligt ett motiverande förhållningssätt. Personer med missbruk och/eller beroende Behandlingsinsatser kan ske frivilligt i öppen-/slutenvård eller som öppen/sluten tvångsvård (LVU 13, LVM 14 ). Vid akuta faser av intoxikation och komplicerade abstinensbesvär kan LPT 15 vara nödvändigt. Personer med missbruk eller beroende och samtidig psykiatrisk och/eller somatisk sjukdom, samsjuklighet Vid samsjuklighet ökar kravet på samordnad vårdplanering, eftersom det oftast finns behov av ett livslångt stöd. Behandlingen av ett tillstånd får inte fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet förbättras. Behandlingsinsatser kan ske frivilligt i öppen-/slutenvård (HSL 16, SoL 17 ) eller som öppen/sluten tvångsvård (LVU, LVM, LPT, LRV 18 ). Personer med missbruk och beroende och samtidig svår psykiatrisk sjukdom och/eller somatisk sjukdom, samsjuklighet med komplexa vårdbehov Samsjuklighet som innefattar missbruk eller beroende och omfattande psykisk sjukdom som behöver ett större behov av samordning, hjälp och stöd kan efter bedömning få hjälp av en speciellt utsedd samordnare i form av en case manager (CM) eller annat samordnat stöd från kommun och landsting. Samordnad Individuell Plan (SIP) Personer med insatser från hälso- och sjukvården, socialtjänsten eller annan verksamhet och som har behov av samordning, ska erbjudas en Samordnad Individuell Plan (SIP) (16 kap. 4 HSL, 2 kap. 7 SoL). Landstinget i Kalmar län och kommunerna i Kalmar län har en överenskommelse och därtill kopplade praktiska anvisningar för arbete med SIP, denna gäller samtliga patienter/brukare oavsett ålder och diagnos 19. Samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård Från och med 2018-01-01 införs en ny lag Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. I och med detta upphävs "Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård". I Kalmar län har en överenskommelse och därtill kopplade praktiska anvisningar tagits fram. 13 Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga 14 Lagen om vård av missbrukare 15 Lag om psykiatrisk tvångsvård 16 Hälso- och sjukvårdslagen 17 Socialtjänstlagen 18 Lag om rättspsykiatrisk vård 19 Välfärd - Regionförbundet i Kalmar län riskbruk, missbruk och beroende 8 Länsgemensam ledning i samverkan
ANDT-strategin ANDT-strategin är en samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken. Den nya strategin gäller för perioden 2016 2020 och ersätter den första ANDT-strategin för perioden 2011 2015. En regional ANDT-strategi för Kalmar län har tagits fram i samarbete mellan Länsstyrelsen, kommunerna, landstinget och Regionförbundet. Där beskrivs regionala mål och insatser utifrån strategins sex mål. I den regionala strategin beskrivs ansvarsfördelningen gällande det förebyggande arbetet inom ANDT-området. Förebyggande insatser och insatser för vård och behandling kan många gånger ha nytta av varandras kompetenser och ett ökat utbyte och samverkan mellan dessa på regional och lokal nivå behöver fortsätta utvecklas. Kommunens ansvar Kommunens ansvar avseende missbruks- och beroendevård regleras i Socialtjänstlagen SoL (2001:453). Hjälp och stöd erbjuds både i form av rådgivning, utredning/bedömning och biståndsbedömda insatser. Socialtjänsten ska aktivt sörja för att den enskilde personen med missbruk/beroende får den hjälp och vård som hen behöver för att komma ifrån sitt missbruk/beroende. Insatserna som erbjuds enligt socialtjänstlagen är frivilliga. Om det är nödvändigt att personer med missbruk får vård men inte samtycker till detta, kan vården under vissa förutsättningar ges mot den enskildes vilja. Detta är reglerat i Lagen om vård av missbrukare, LVM (1988:870). För personer mellan 18 och 20 år ska Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU 1990:52), om den är tillämplig, användas före LVM. För personer under 18 år tillämpas LVU. Socialtjänsten ska utifrån ett helhetsperspektiv genomföra en kvalificerad utredning och bedömning av vårdbehov samt planera och genomföra insatserna i samråd med den enskilde och i förekommande fall med dennes närstående. Det ska finnas en strukturerad och dokumenterad samverkan för de personer som har behov av insatser från flera aktörer. SIP 20 ska i dessa fall erbjudas. Socialtjänstens insatser ska utgå från den enskildes behov. Behoven kan variera från mycket stora till sporadiskt behov av stöd. Personer med missbruksproblem har ofta en samtidig psykosocial problematik och behov av psykosociala stödinsatser för att kunna tillgodogöra sig vård för missbruksproblemet. Kommunernas utbud av såväl behandlingsinsatser som psykosocialt stöd växlar men det är av vikt att det är individens behov som är det primära och att de insatser som görs är valda med en evidensbaserad praktik som grund. Det innebär att både bästa tillgängliga kunskap, professionens kunnande och brukarens erfarenheter och önskemål vägs samman. Följaktligen är en kontinuerlig uppföljning av insatser en av förutsättningarna för en evidensbaserad praktik. Exempel på insatser som kommunerna ansvarar för: Förebyggande verksamhet Information och rådgivning 20 Samordnad individuell plan (SIP) - Landstinget i Kalmar län riskbruk, missbruk och beroende 9 Länsgemensam ledning i samverkan
Uppsökande verksamhet Tidig upptäckt med screeninginstrumenten AUDIT 21 och DUDIT 22 Motivationsarbete Återfallspreventivt arbete Utredning av behandlingsbehov Vård och behandling av missbruk i form av öppenvård, familjehemsvård och/eller institutionsvård i egen eller annans regi Samordning av stödinsatser för den enskilde Boende och boendestöd Psykosocial behandling Psykosociala stödinsatser Samverka vid LARO 23 Kontaktpersoner, kontaktfamilj Samarbetssamtal Anhörigstöd (vuxna och barn) Stöd till offer, barn och förövare vid våld i nära relationer Familjerådgivning Budget/skuldrådgivning Personligt ombud God man/förvaltare Nätverksarbete Utredning och ansökan till förvaltningsrätten om tvångsvård enligt LVM/LVU Uppföljning av personer som omhändertagits enl. LOB 24 Sysselsättning Ekonomiskt bistånd Yttrande om körkort Initiera/delta vid upprättandet av SIP (samordnad individuell plan) Hemtjänst Hemsjukvård i vissa fall Kontakter med frivården 21 Alcohol Use Disorders Identification Test 22 Drug Use Disorders Identifications Test 23 Läkemedelsassisterad behandling eller rehabilitering vid opioidberoende 24 Lagen om omhändertagande av berusade personer (1976:511) riskbruk, missbruk och beroende 10 Länsgemensam ledning i samverkan
Hantera SMADIT 25 -anmälningar Föräldrastöd Case Manager Landstingets ansvar Enligt Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (2017:30) Lag (2017:211), ska hälso- och sjukvården medicinskt utreda och behandla sjukdomar och skador. Arbetssättet ska utmärkas av delaktighet från den enskilde. Det ska finnas ändamålsenliga och skriftliga rutiner för informationsöverföring och samordnad individuell plan 26. Det ska finnas en tydlig rollfördelning inom landstingets organisation gällande riskbruk, missbruk eller beroende. Utifrån behov får patienter vård och behandling på den nivå inom hälso- och sjukvården som tillståndet kräver, från primärvården till specialistvård och omvänt. Primärvårdens ansvarsområden tydliggörs i hälsovalsuppdraget 27. Till hälso- och sjukvårdens uppgift är att svara för medicinsk avgiftning (t.ex. kortvariga insatser i abstinensfasen, intoxikationer) och behandling av akuta psykiska komplikationer 28. Komplicerad avgiftning/abstinensbehandling sker både inom psykiatrins och hälso- och sjukvårds-förvaltningens verksamheter i samråd. Sjukhusens samtliga kliniker möter emellertid personer med missbruks- och beroendetillstånd och kunskap inom området och samverkan inom landstinget, och med kommunen, bör därför även inkludera dessa enheter. Ibland ges mer långvarig vård vid toxiska psykoser eller allvarligare psykiska tillstånd som kan följa på missbruk 29. Denna vård ansvarar psykiatrin för. Exempel på insatser som Landstinget ansvarar för: Förebyggande verksamhet och tidiga interventioner vid riskbruk Tidig upptäckt med screeninginstrumenten AUDIT 30 och DUDIT 31 Diagnostisering och behandling Behandling vid akut förgiftningstillstånd Abstinensbehandling i öppen- och slutenvård Alkohol- och drogkontroller inom ramen för medicinsk behandling Psykiatrisk och somatisk utredning och behandling Läkemedelsassisterad behandling vid beroendetillstånd Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO) Samordna och initiera LARO-behandling 32 25 Samverkan Mot Alkohol och Droger i Trafiken 26 Samordnad individuell plan (SIP) - Landstinget i Kalmar län 27 http://ltkalmar.se/samarbetsportalen/uppdrag_samverkan/halsoval-for-vardgivare/ 28 Socialjuridik.se 29 Socialjuridik.se 30 Alcohol Use Disorders Identification Test 31 Drug Use Disorders Identifications Test 32 Läkemedelsassisterad behandling eller rehabilitering vid opioidberoende riskbruk, missbruk och beroende 11 Länsgemensam ledning i samverkan
Nedtrappning, avgiftning och behandling av läkemedelsberoende Psykologisk/Psykoterapeutisk behandling Smittskyddsarbete LVM-läkarintyg Inledande vård på sjukhus, vid behov, i samband med LVM-vård Sprututbytesprogram vid infektionskliniken i Kalmar Ge rådgivning kring levnadsvanor vid samtidigt missbruk Suicidbedömning enligt suicidstegen eller motsvarande metod Läkemedelsbehandling av alkoholmissbruk och beroende Initiera/delta vid upprättandet av SIP (samordnad individuell plan) Handlägga körkortsärenden Anmälningsskyldighet vid misstanke om barn som far illa LVM-anmälan Anmälningsansvar körkort 33 Anmälningsansvar vapen 34 Case Manager Fast vårdkontakt Uppmärksamma och identifiera offer, barn och förövare vid våld i nära relationer Uppmärksamma anhöriga Barn till föräldrar med missbruksproblem Barn i familjer med missbruk har ofta en utsatt vardag och löper bland annat risk för framtida ohälsa och missbruk för egen del. Kommunens socialtjänst har det yttersta ansvaret för att barn som far illa eller riskerar att fara illa får det skydd och stöd de behöver. När föräldrar med missbruk uppmärksammas inom socialtjänsten behövs både ett barn- och ett föräldraperspektiv i utredningar och insatser för bästa möjliga resultat och bemötande. Att arbeta utifrån ett familjeorienterat arbetssätt förutsätter intern samordning mellan verksamhetens olika enheter för att förbättra stödet till barn och föräldrar i familjer med missbruk. På Kunskapsguiden.se kan verksamheter inom socialtjänsten få kunskap och vägledning i att införa ett familjeorienterat arbetssätt i socialtjänsten 35. Anställda inom hälso- och sjukvård och socialtjänst ska genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om eller känner oro för att ett barn far illa. Anmälningsskyldigheten gäller även för vissa andra myndigheter och yrkesverksamma. Information om vem som är anmälningsskyldig finns i Socialtjänstlagen 36. Socialstyrelsen har 33 10 kap. 2 Körkortslagen (1998:488) 34 6 kap. 6 Vapenlag (1996:67) 35 http://www.kunskapsguiden.se/missbruk/teman/familjeorienterat-arbetssatt/sidor/default.aspx 36 14 kap. 1 SoL (2001:453) riskbruk, missbruk och beroende 12 Länsgemensam ledning i samverkan
tagit fram information angående orosanmälningar och socialtjänstens arbete med att utreda barn som far illa 37. Hälso- och sjukvården har en lagreglerad skyldighet 38 att särskilt beakta ett barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med 1. har en psykisk störning eller en psykisk funktionsnedsättning, 2. har en allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller 3. är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel eller spel om pengar. Detsamma gäller om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med oväntat avlider. Insatser riktade till vuxna runt barnen, inte minst föräldrarna, är ett sätt att stödja barnen. Forskning visar att den viktigaste skyddsfaktorn för barnen är relationen till föräldrarna, även när föräldrarna själva har problem. Barn som lever i familjer med missbruk/beroende ska ha en så god relation med sina föräldrar som möjligt. Föräldrar som behöver hjälp i sitt föräldraskap ska erbjudas insatser för det, för att ges möjlighet till ökade förutsättningar i sin föräldraroll på ett bättre sätt. Vuxna anhöriga och närstående Anhöriga och närstående till personer med riskbruk, missbruk och beroende är viktiga. För den enskilde kan anhöriga och närstående vara avgörande för resultatet av vård och behandling. Minst lika viktigt är stöd för anhöriga och närståendes egna behov. Socialtjänsten har ansvar för att erbjuda stöd för att underlätta för de som vårdar en närstående med missbruks- eller beroendeproblem och/eller någon annan form av funktionsnedsättning 39. Hälso- och sjukvården ska i förebyggande syfte uppmärksamma anhöriga som riskerar att drabbas av ohälsa 40 på grund av att de vårdar eller stödjer en person. Det är ofta personalen inom hälso- och sjukvården som först kommer i kontakt med anhöriga och kan tidigt både identifiera behov och informera anhöriga om möjligheten att få stöd. Det är därför viktigt att landstinget och kommuner samarbetar med varandra. De nationella riktlinjerna 41 tar också upp vikten av att uppmärksamma det sociala nätverket och ger socialtjänsten och hälso- och sjukvården rekommendationer angående psykosocialt stöd till anhöriga och närstående. Ungdomar med missbruk och beroende De insatser och behandlingsmetoder som är utvecklade för vuxna passar inte alltid när det gäller ungdomar. Det kan därför behövas interventioner utarbetade och prövade på ungdomar och deras förutsättningar. Socialtjänsten ska enligt SoL aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdom 42. Förekomsten av samsjuklighet är dock hög vilket innebär att bedömning 37 Anmälan till socialnämnden vid kännedom eller misstanke om att ett barn far illa 38 5 kap. 7 HSL 39 5 kap. 10 SoL (2001:453) 40 3 kap. 2 HsL (2007:30) 41 Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende 42 5 kap. 1 SoL riskbruk, missbruk och beroende 13 Länsgemensam ledning i samverkan
och behandling av både psykiska problem och missbruket ska ske samtidigt. Samverkan mellan, och insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård är av största vikt. Även samverkan mellan verksamheter som arbetar med barn och unga respektive med vuxna är en förutsättning för att nå ungdomar med riskbruk eller missbruk. Detta innebär också att kunskap om missbruk och beroende hos personal som möter barn och unga liksom kunskap om barn och ungas utveckling hos de som möter vuxna är nödvändig. Användning av screeninginstrument och bedömningsmetoder hos verksamheter som möter ungdomar med psykiska och/eller sociala problem behövs för att upptäcka riskbruk/missbruk hos ungdomar. Familjebaserade behandlingsprogram har visats sig effektiva för att minska eller få ungdomar att sluta använda droger, framför allt cannabis och alkohol. Programmen bygger mestadels på systemisk teori och principer hämtade från kognitiv beteendeterapi, anknytningsteori, utvecklingspsykologi och socialekologisk teori. Behandlingen är mer generell och har visat effekt även för andra problem än missbruk, till exempel antisocialt beteende 43. Missbruk och beroende hos ungdomar är ett fortsatt utvecklingsområde hos kommunerna och landstinget i Kalmar län. Under 2017-2018 kommer SKL ta fram en handlingsplan för ungdomar med missbruk vilket blir ett viktigt arbete att implementera på regional och lokal nivå. I detta arbete kommer även skolan ha en viktig roll. Våld i nära relationer Våld i nära relationer ska alltid beaktas och lyftas fram när man träffar en person med missbruks- och beroendeproblematik oavsett kön. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten har ett ansvar för att fråga om och upptäcka våldsutsatthet 44. Socialtjänsten ansvarar för att erbjuda brottsoffer stöd och hjälp 45. Här framhålls särskilt kvinnor som utsatts för våld av närstående, barn som utsatts för brott och barn som bevittnat våld. Likaså skall även personer som utövar våld erbjudas stöd och behandling. Läkemedelsberoende Principen är att den behandlingsansvarige som startat medicineringen också primärt ansvarar för att försöka avsluta denna. Det handlar om att upptäcka ett missbruk/beroende och ta ställning till en poliklinisk nedtrappning. Då det finns behov ska det finnas möjlighet till somatiskt omhändertagande. Det kan också i vissa fall handla om att vårdgivaren utreder ett eventuellt behov av abstinensbehandling. Många gånger finns det också anledning att socialtjänsten har ett ansvar för den här gruppen av individer. Det handlar om personer som har en mer komplex problematik. Det rör sig också om personer som både har ett missbruk av både legalt förskrivna läkemedel och läkemedel som han/hon skaffat sig illegalt eller personer som förutom ett läkemedelsmissbruk också har alkohol- eller narkotikamissbruk/beroende. I de här fallen ska SIP tillämpas. 43 Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende, s. 70 44 SOSFS 2014:4 Våld i nära relationer 45 5 kap. 11 SoL riskbruk, missbruk och beroende 14 Länsgemensam ledning i samverkan
Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende Socialstyrelsen har tagit fram föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling av opioidberoende 46. Landstinget i Kalmar län och kommunerna i Kalmar län är överens om att inför beslut om att en enskild patient ska erbjudas LARO-behandling ska en SIP erbjudas. Om personen tackar nej till SIP ska noga övervägas om LARO-behandling ska påbörjas. Landstinget i Kalmar län har utifrån föreskrifterna tagit fram egna riktlinjer för arbetet med LARO. Dopningsmissbruk- och beroende Dopning handlar om en otillåten användning av medel för att förbättra den fysiska prestationsförmågan. Bland dopningspreparaten finns två grupper av muskeluppbyggande ämnen, anabola androgena steroider, AAS, och tillväxthormon 47. Behandling av personer som använder dopningsmedel är mycket komplex och kräver lång tid. Behandlingen handlar främst om att lindra abstinenssymtom som depression och att förhindra komplikationer. Därefter kan man behöva ge stöd för att förhindra återfall. En stor del av personer med AAS-missbruk har samtidigt annat drogmissbruk. De kan även ha sociala problem som arbetslöshet, kriminalitet och svårigheter med utbildning. Det är därför viktigt med en fungerande samverkan mellan sjukvårdens olika instanser och mellan landsting och kommunens socialtjänst. Liksom vid missbruk eller beroende av andra substanser har landstinget ansvar för medicinska test, medicinska utredningar, diagnostik och läkemedelsbehandling. Dopingmissbruk ger ofta svåra fysiska och psykiska biverkningar som kan kräva insatser från flera olika delar av vården såsom endokrinologi och dietist m.fl. Socialtjänsten har ansvar för den sociala problematiken. Dopingjouren 48 är en rikstäckande verksamhet som arbetar för att öka kunskaperna och medvetandegöra konsekvenserna av dopningsmissbruk genom information, utbildning och forskning. De har, förutom en interaktiv hemsida, en telefonrådgivning som vänder sig till både brukare, anhöriga och yrkesverksamma. Ett nationellt vårdprogram 49 är framtaget av en arbetsgrupp bestående av kliniska experter från olika delar av Sverige, som på olika sätt arbetar med dopningsfrågor inom sjukvård och forskning. Spelmissbruk Från och med den 1 januari 2018 har socialnämndens ansvar för att förebygga och motverka missbruk av substanser utökats till att även omfatta missbruk av spel om pengar. Dessutom ska socialnämnden när det gäller barn och unga aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk av spel om pengar. 46 https://www.socialstyrelsen.se/publikationer2016/2016-2-3 47 Kunskapsguiden.se 48 Front Page Dopingjouren 49 Sjukvårdspersonal Dopingjouren riskbruk, missbruk och beroende 15 Länsgemensam ledning i samverkan
Hälso- och sjukvården har sedan tidigare ett ansvar för att förebygga och behandla spelberoende, precis som vid andra psykiatriska sjukdomstillstånd 50. Spelprevention.se 51 är en webbplats som samlar kunskap om spelproblem, spel om pengar och arbetet med att förebygga spelproblem. Den ger också vägledning för den som planerar och genomför förebyggande åtgärder. Problem med spel om pengar är ofta samsjukligt med andra beroenden, med annan psykisk ohälsa eller olika typer av funktionsnedsättningar. Olika bedömningsinstrument kan användas för att upptäcka, utreda och bedöma spelproblem 52 till exempel Problem Gambling Severity Index (PGSI) Den psykoterapeutiska behandling som visat godast resultat är KBT vilket landstinget ansvarar för. Återfallsrisken hos personer med spelmissbruk är stor vilket innebär att Återfallsprevention (ÅP) bör erbjudas. Kommunerna är skyldiga att erbjuda budget- och skuldrådgivning till skuldsatta personer 53 vilket kan vara en stor hjälp för att motverka återfall. Stödlinjen för spelare och anhöriga 54 är en nationell insats för personer med spelproblem och deras anhöriga. Stödlinjen erbjuder råd och stöd via telefon, chatt och e-post. Stödlinjen drivs av Centrum för psykiatriforskning vid Karolinska Institutet och Stockholms läns landsting. Uppgiftslämnande, undantag i offentlighetsoch sekretesslagen I offentlighets- och sekretesslagen (OSL) finns en bestämmelse som reglerar uppgiftslämnandet 55. Sekretess utgör enligt den bestämmelsen inte hinder mot att en uppgift om en enskild eller närstående till denne lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten till en annan sådan myndighet, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne 1. inte har fyllt arton år, 2. fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel, eller 3. vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Detsamma gäller uppgift om en gravid person eller någon närstående till denne, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet 56. Revidering mellan Landstinget i Kalmar län och kommunerna i Kalmar län kring personer med riskbruk, missbruk och beroende ska gälla 2018. Den ska följas upp under 2018 och en ny överenskommelse och tillämpande anvisningar tas fram till 2019. Ansvariga 50 https://data.riksdagen.se/fil/e7c9555f-bd43-4e06-9748-ef39b8dbc02a 51 Spelprevention Folkhälsomyndigheten 52 Utredning och bedömning 53 5 kap. 12 SoL 54 Stödlinjen 55 25 kap. 12 och 26 kap. 9 Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) 56 SFS 2013:406 Lag om ändring i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) riskbruk, missbruk och beroende 16 Länsgemensam ledning i samverkan
för revideringen är samordnande grupp missbruk och beroende. Revideringen ska ske i samråd med brukare och efter synpunkter från de lokala samverkansgrupperna. Uppföljning Att följa upp arbetet på olika nivåer är viktigt för att utveckla, förbättra och effektivisera vård och omsorg. Kommunerna och landstinget i Kalmar län ska redovisa resultat i Socialstyrelsens öppna jämförelser 57 för att kunna jämföra och säkra kvalitetsutvecklingen inom länet. Öppna jämförelser kan även användas som underlag för förbättringsarbete. Avvikelser ska användas, enligt det system som respektive verksamhet använder. Med fördel används LISA vilket både landsting och kommuner har tillgång till. Avvikelserna samlas in och sammanställs av informationsöverföringsgruppen. Uppföljning av denna samverkansöverenskommelse sker i samband med uppföljning av den övergripande samverkansöverenskommelsen mellan Landstinget i Kalmar län och kommunerna i Kalmar län kring personer med psykisk funktionsnedsättning 58. Varje huvudman har skyldighet att informera de andra huvudmännen om planerade förändringar i den egna verksamheten som kan påverka förutsättningar för samverkan eller samordning eller få andra konsekvenser för de andra huvudmännens verksamhet. 57 Om öppna jämförelser 58 Välfärd - Regionförbundet i Kalmar län riskbruk, missbruk och beroende 17 Länsgemensam ledning i samverkan
Begreppslista Evidensbaserad praktik Syftet med evidensbaserad praktik är att öka möjligheterna att hjälpa. I evidensbaserad praktik strävar man efter att vård och omsorg ska bygga på bästa tillgängliga kunskap, som hämtas från forskning, från den enskilde (erfarenhet, önskemål och situation) och från professionell expertis. Den professionelle integrerar de olika kunskapskällorna i dialog med den berörda personen och beslutsgrunderna redovisas öppet 59. Missbruk och beroende På det medicinska området är begreppen huvudsakligen kopplade till de diagnossystem som används, ICD 60 eller DSM 61. Missbruk och beroende enligt DSM 62 För att det ska vara frågan om ett missbruk enligt DSM-IV krävs att minst ett av fyra nedanstående kriterier är uppfyllda under en och samma tolvmånadersperiod. För beroende krävs att tre av sammanlagt sju nedanstående kriterier är uppfyllda under en och samma tolvmånadersperiod. Missbruk Beroende 1. Upprepad användning av alkohol 1. Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt. eller narkotika som leder till 2. Abstinensbesvär när bruket upphör. misslyckande att fullgöra sina 3. Intag av större mängd eller intag skyldigheter på arbetet, i skolan eller under längre tid än vad som avsågs. i hemmet 4. Varaktig önskan, eller misslyckade 2. Upprepad användning av alkohol försök, att minska intaget. eller narkotika i riskfyllda 5. Betydande del av livet ägnas åt att situationer, ex. vid bilkörning eller i skaffa, konsumera och hämta sig arbetslivet från bruket av alkohol eller narkotika. 3. Upprepade kontakter med rätts- 6. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller väsendet till följd av missbruket fritidsmässiga aktiviteter 4. Fortsatt användning trots försummas. återkommande problem 7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador En ny version av DSM (DSM-V) kom översatt till svenska hösten 2014. I denna version ersätts missbruks- och beroendediagnoserna med det gemensamma begreppet substansbrukssyndrom. Där har missbruks- och beroendekriterierna slagits ihop till 11 kriterier. Kriteriet om kontakt med rättsväsendet har ersatts av begär/sug. För diagnos krävs att minst två kriterier är uppfyllda. Genom att räkna antalet uppfyllda kriterier får man också ett mått på problemets allvar: från milt (två till tre kriterier) över måttligt (fyra till fem) till svårt (sex eller fler kriterier). 59 Kunskapsguiden.se 60 International statistical Classification of Diseases and related health problems 61 Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders 62 Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende, Socialstyrelsen riskbruk, missbruk och beroende 18 Länsgemensam ledning i samverkan
Missbruk enligt ICD-10 63 ICD-10 har diagnosen skadligt bruk, dvs. ett bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk eller psykisk. Beroende enligt ICD-10 Tre av följande sex kriterier ska vara uppfyllda: 1. Stark längtan efter drogen 2. Svårigheter att kontrollera intagen 3. Fortsatt användning trots skadliga effekter 4. Prioritering av droganvändning är högre än andra aktiviteter och förpliktelser 5. Ökad tolerans 6. Fysiska abstinenssymtom Inom WHO 64 pågår ett arbete med att uppdatera ICD-10 till en kommande ICD-11. Riskbruk Till skillnad mot missbruk och beroende är riskbruk inte en diagnos. Med riskbruk avses oftast en hög genomsnittlig konsumtion av alkohol eller intensivkonsumtion av alkohol minst en gång i månaden 65. Definition och rekommendationer av riskbruk finns i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 66. Samsjuklighet Samsjuklighet innebär att man har två eller flera hälsoproblem samtidigt. Samsjuklighet omnämns ofta i sammanhang när man talar om missbruk eller beroende i kombination med psykisk ohälsa. Men ibland syftar man också på missbruk eller beroende i kombination med fysisk ohälsa. Om en person har både psykisk ohälsa och missbruk eller beroende samtidigt är det troligt att problemen förstärker varandra så att de upplevs som svårare än om de förekommit var för sig 67. 63 Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende, Socialstyrelsen 64 World Health Organization 65 Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende, Socialstyrelsen 66 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 67 Kunskapsguiden.se riskbruk, missbruk och beroende 19 Länsgemensam ledning i samverkan
Referenser Anders Thunved m.fl, (2015) Nya sociallagarna Med kommentarer i lydelsen den 1 januari 2015, Norstedts juridik Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende. Stockholm: Socialstyrelsen; 2016 Nationellt vårdprogram: Missbruk av AAS och andra hormonläkemedel, Karolinska universitetssjukhuset: Dopingjouren; 2012 Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län riskbruk, missbruk och beroende 20 Länsgemensam ledning i samverkan