Ansvarig för rutin Susanne Sorman, MAS Ut Utfärdat (av vem och datum) Susanne Sorman, MAS Helén Alsed, Handl. Caroline Rehnström, Handl Lisa Skogslund, Handl. Sandra Olsson, SSK Maria Ström, AT Johanna Karlsson, SG 2017-12-11 Beslutad (av vem och datum) Socialnämnden, 2018-01-24 Uppdaterad och version Giltig till och med Ändras vid behov Process Diarienr: SN 2018.0056-2.780 Riktlinje fö r samverkan vid utskrivning fra n sluten Ha lsö- öch sjukva rd 1
Innehållsförteckning 1 Inledning... 4 1.1 Definitioner av begrepp... 4 1.2 Syfte och mål... 5 2 Vem... 5 3 Inskrivningsmeddelande... 5 4 Fast vårdkontakt... 5 Tröskelprincipen... 6 5 Kartläggning... 6 6 Ställningstagande inför utskrivning... 6 6.1 Egenvård... 7 6.2 Förbrukningsmaterial... 7 6.3 Patientyttrande... 7 7 SIP... 7 7.1 SIP efter utskrivning... 7 8 Utskrivningsklar... 7 9 Utskrivning... 8 10 Informationsöverföring... 8 11 Information till patienten vid utskrivning... 8 12 Information-utbildningsbehov inför utskrivning... 9 13 Avbrott, uppehåll och avsluta planering... 9 14 Elektiv vård... 9 15 ASIH... 9 16 Regler för kommunens betalningsansvar... 10 17 Samverkan vid utskrivning avseende öppen psykiatrisk tvångsvård (LPT) och öppen rättspsykiatrisk vård (LRV)... 10 18 Kallelse till samordnad vårdplanering enligt LPT 7 a... 11 19 Övergripande process... 11 20 Checklista... 12 21 Verkställigheten... 12 21.1 Inskrivning... 12 21.2 Kartläggning... 12 2
21.3 Ställningstagande inför utskrivning... 12 21.4 Utskrivningsklar... 12 21.5 SIP... 12 22 Ansvar... 13 22.1 Handläggare... 13 22.2 Enhetschefer inom verkställigheten... 13 22.3 Sjuksköterska... 13 22.4 Arbetsterapeut och fysioterapeut/ Sjukgymnast... 13 22.5 Baspersonal... 13 23 Referenser... 14 24 Bilaga... 15 Bilaga 1 Planeringsprocess grön... 16 Bilaga 2 Planeringsprocess-gul... 17 Bilaga 3 Planeringsprocess röd... 18 Bilaga 4 Planeringsprocess blå... 19 3
1 Inledning Den 1 januari 2018 trädde i kraft en ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten Hälso- och sjukvård (2017:612). Lagen vill åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan slutenvård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskild boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt möjligt kan undvikas. Det är således fyra parter som måste vara aktiva i samverkan: Patienten Slutna vården Öppna vården Kommunen Patientens delaktighet Patienten ska vara delaktig i sin vård och behöver information för att utöva sitt självbestämmande och ta ställning till om hen vill acceptera den vård som erbjuds. 1.1 Definitioner av begrepp ASIH Elektiv vård ICF Primärvård Psykiatrisk öppenvård Samtycke SIP Avancerad sjukvård i hemmet planerad vård (ex Simdax) är en Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Av Region Skåne finansierad öppen vård inklusive ASIH och palliativ vård. Psykiatrisk öppenvård i egen regi eller av Region Skåne finansierad psykiatrisk öppenvård Avser att den enskilde individen ska ta ställning till om informationsutbyte mellan slutenvård, primärvård och kommun får ske Samordnad individuell plan 4
Sekretess- och menprövning Slutenvård Menprövning är benämning på när man prövar om personuppgifter kan röjas utan det är till men för en person eller dennes närstående. Menprövning kan inte användas för att överpröva ett negativt samtycke Hälso- och sjukvård som ges när den enskilde individen är inskriven på något av Skånes sjukhus 1.2 Syfte och mål Åstadkomma en god vård där ledtiderna mellan slutenvård på sjukhus och vård och omsorg och det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt som möjligt kan undvikas. Att säkerställa den enskildes hemgång på ett tryggt sätt där ansvarsfördelningen är klargjord. 2 Vem Denna rutin gäller för medarbetare och chefer inom Socialförvaltningen som är en del av teamet runt brukaren/ kunden/ patienten 3 Inskrivningsmeddelande Det är slutenvårdens ansvar att upprätta ett inskrivningsmeddelande inom 24 h efter inskrivning eller 24 h efter att behov uppdagats. Det ska innehålla patientens namn, personnummer och folkbokföringsadress samt kommun och vårdcentral där patienten är listad. Meddelande ska även innehålla intagningsorsak samt beräknat datum för utskrivning. Finns inget registrerat samtycke eller menprövning utförd, kommer ingen intagningsorsak finnas med. Förändras tidpunkt för utskrivning skrivs nytt datum. Om patienten vistas på annan plats än i den folkbokförda kommunen ansvar kommunen för att flytta ärendet till vistelsekommunen. 4 Fast vårdkontakt Öppenvården ansvarar för att snarast efter inskrivning utse en fast vårdkontakt. Syftet är att denna ska tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Den fasta vårdkontakten ansvarar för att kalla till SIP. Vid flera fasta vårdkontakter ska den fasta vårdkontakten som ansvarar för huvuddelen av patientens fortsatta öppenvårdsbehov ansvara för att kalla till SIP när planering ska ske. 5
Vid behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser ska fast vårdkontakt på vårdcentralen alltid vara berörd part och samverka med kommunal hälso- och sjukvård. Tröskelprincipen Som grund för den kommunala hemsjukvården gäller trösketprincipen: Om patienten själv eller med hjälp av assistans/ ledsagera kan ta sig till av Region Skåne finansierad öppenvård har Region Skåne vårdansvaret. Följande patientgrupper ingår i kommunens hälso- och sjukvårdsansvar: Personer som erhåller hemsjukvård i ordinärt boende Personer i särskilda boendeformer samt bostäder med särskild service (5 kap. 5, andra stycket, 5 kap. 7, tredje stycket eller 7 kap. 1, första stycket, SoL) Personer i samband med vistelsen vid biståndsbedömd dagverksamhet som omfattas av 3 kap. 6, SoL 5 Kartläggning Syftet med kartläggningen är: Att tidigt uppmärksamma på insatsbehov utifrån omvårdnad omvårdnad/ omsorg samt medicinska behov för kommun- och landstingsfinansierad öppenvård för att trygga patientsäkerheten. Den slutna vården får relevant information för det aktuella vårdtillfället från kommun och den landstingsfinansierade öppenvården. Den slutna vården överför relevant information så att patienten kan få de insatser som denna behöver från socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården efter utskrivning från den slutna vården. Kartläggningen ska påbörjas omgående efter att samtycke inhämtats. ICF sökord ska användas vid kartläggningen. Kartläggningen uppdateras löpande under inneliggande vårdtid. 6 Ställningstagande inför utskrivning I ställningstagande inför utskrivning ska den slutna vården, kommunen och den landstingsfinansierade öppna vården beskriva vilka åtgärder och insatser de ska ge patienten i direkt anslutning till utskrivning och fram till en eventuell SIP ska genomföras. Det ska tydliggöras vem som har vilket ansvar, dels medicinsk och dels koordineringsansvaret. Samtliga enheter som är involverade i vården samt ansvarig läkare. 6
6.1 Egenvård Läkaren ansvarar för att ta ställning till egenvård och det ska kortfattat beskrivas vilken hälso- och sjukvårdsinsats som ska utföras som egenvård. I egenvårdsintyg ska även ingå vem som ska ansvara för åtgärden samt eventuella risker samt uppföljning. 6.2 Förbrukningsmaterial Vid behov av förbrukningsmaterial är det obligatoriskt att skriva vem som har ordinations- och uppföljningsinsatser. Kostnadsansvaret följet den enhet som har det medicinska ansvaret och det ska tydligt anges i kartläggningen. Kostnadsansvaret kan vara kopplad till olika enheter samtidigt beroende på hur det medicinska ansvaret är fördelat. 6.3 Patientyttrande Här ska det framgå patientens delaktighet, önskemål och frågor inför hemgång Patientens yttrande kring de föreslagna åtgärder och insatser som denna erbjuds i samband med utskrivning från den slutna vården. 7 SIP Den slutna vården tar ställning till och föreslår om och när en SIP bör genomföras och om SIP ska göras under slutenvårdstillfället eller efter utskrivning. Den fasta vårdkontakten ska, efter samråd med kommunen, bekräfta eller avvisa förslaget. Kommer berörda parter inte överens om var, om och när SIP ska göras, ska SIP genomföras under slutenvårdstillfället. Om patienten endast är i behov av insatser från socialtjänsten till exempel hemtjänst, inköp, städ, trygghetslarm kan eventuellt SIP uteslutas, görs bedömning utifrån kartläggning att patienten har behov av SIP samordnas detta med landstingsfinansierade öppenvård, om inte SIP sker annan planering från biståndshandläggare tillsammans med patient i hemmet. 7.1 SIP efter utskrivning När SIP sker efter utskrivning ska slutenvården bedöma patientens rehabiliteringsbehov, hjälpmedelsbehov, eventuella restriktioner sam behov av omedelbara åtgärder/ insatser i samband med utskrivning - Se rutin för SIP 8 Utskrivningsklar Syftet med utskrivningsklar är att berörda enheter blir informerade om att patienten är klar att skrivas ut en angiven dag. 7
Med utskrivningsklar menas att en patients hälsotillstånd är sådan att den behandlande läkare har bedömt att patienten inte längre behöver vård vid en enhet inom den slutna vården. Om patientens hälsotillstånd förändras så datum för utskrivningsklar förändras ska den slutna vården informera berörda enheter. I de allra flesta fall publiceras utskrivningsklar innan kallelse till SIP men för de patienter där SIP behöver göras innan utskrivning, ska kallelse till SIP ske innan utskrivningsklar. Meddelande som publiceras före kl. 12 anses inkommen samma dag medan meddelande efter kl. 12 anses inkommen närmast följande dag. 9 Utskrivning Syftet med utskrivningsmeddelande är att informera berörda parter utskrivningsdagen att patienten lämnat den slutna vården. Det är den slutna vården som skapar och publicerar utskrivning med datum för det faktiska utbildningstillfället. Om patienten avlidit är det den slutna vården som skapar och publicerar ett utskrivningsmeddelande med markering avliden och datum. Om patienten avböjer insatser ska den slutna vården skapa och publicera ett utskrivningsmeddelande med markering: avböjer insatser och ange datum. Om folkbokföringsadress inte är densamma som vistelseadressen ska båda adresserna anges av den slutna vården vid utskrivningsmeddelandet. 10 Informationsöverföring Syftet är att säkerställa att patienten får en fortsatt trygg och säker vård efter utskrivning från den slutna vården. Den slutna vården ska överföra till berörda enheter inom kommun och den landstingsfinansierade öppna vården den information som krävs för att ge patienten en god och säker vård. Informationen ska i dessa fall överföras före eller i direkt anslutning till utskrivning. 11 Information till patienten vid utskrivning Syftet är att stärka patientens ställning och möjlighet att vara delaktig i sin egen vård. Patienten behöver information för att utöva sitt självbestämmande och ta ställning till om hen vill acceptera den vård som erbjuds. Följande vård ska delges patienten. Ansvarig är slutenvården: Sammanfattning av vilken vård patienten fått i slutenvård 8
Vem som är fast vårdkontakt i öppen vård Befintlig planering för fortsatt vård och omsorg När SIP ska ske Informationen ska alltid anpassas till patienten och vid behov ska informationen ges i annan form anpassad till patientens förutsättningar. 12 Information-utbildningsbehov inför utskrivning Behov av stöd och utbildning till kommunen och öppenvården avseende särskilda åtgärder och insatser Kommun och öppenvård initierar tidig kontakt I samråd planera med den slutna vården så att utbildningen påbörjas utan dröjsmål så att patienten kan skrivas ut när patienten är bedömt utskrivningsklar Utbilda ett fåtal personer som i sin tur utbildar vidare 13 Avbrott, uppehåll och avsluta planering Om patientens hälsotillstånd försämras under kartläggning görs uppehåll. När patienten åter är planeringsbar ska nytt beräknat datum för utskrivning anges. Kommunens betalningsansvar föreligger inte under den tid avbrott/ uppehåll pågår Processen kan avslutas när som helst till exempel om patient avböjer erbjuden planering eller insatser. Samma gäller om patienten avlider under vårdtiden Detta sker genom att slutenvården publicerar ett utskrivningsmeddelande till berörda parter och anger orsaken varför processen avslutas 14 Elektiv vård Vid elektiv vård följs med fördel den gröna processen och sjukhusets öppenvård ansvarar för att information ges till patienten om förväntat behov av insatser från kommunen Vårdprogram eller andra riktlinjer kan utgöra ett värdefullt planeringsunderlag Patienten ska därefter själv kontakta berörda befattningshavare i kommunen för utredning och planering så att beslut om insatser kan vara tagna och insatser förberedda inför patientens utskrivning Om patientens hälsotillstånd avviker på ett negativt sätt ifrån förväntat förlopp kan det bli aktuellt med en mer omfattande kartläggning och planering 15 ASIH ASIH arbetar utifrån grundöverenskommelse: Överenskommelse om palliativ vård i Skåne. 9
16 Regler för kommunens betalningsansvar För att kommunens betalningsansvar ska inträda ska följande kriterier vara uppfyllda: Omfattar patienter som är folkbokförda i kommunen Den kommun som har beslutat att en patient ska vistas i en annan kommun i särskilda boendeform eller bostad som avses enligt 5:5, 5:7 och 7:1 socialtjänstlagen, har betalningsansvaret för den patienten oavsett var den är folkbokförd. Den slutna vården har underrättat kommunen om att patienten har skrivits in via inskrivningsmeddelande innehållande namn, personnummer, folkbokföringsadress samt beräknat tidpunkt för utskrivning Den slutna vården har underrättat kommunen om att patienten är utskrivningsklar. Meddelande om utskrivningsklar som publiceras före kl. 12 anses inkommen samma dag, medan meddelande efter kl. 12 anses inkommen närmast följande dag. I de fall en samordnad individuell planering ska genomföras är kommunen betalningsansvarig endast om den fasta vårdkontakten i den landstingsfinansierade öppna vården har kallat till SIP inom tre dagar efter underrättelse om att patienten är utskrivningsklar Kommunens betalningsansvar ska inte inträda om patienten inte kan skrivas ut från den slutna vården på grund av att sådana insatser som den landstingsfinansierade öppna vården är ansvarig för inte är tillgängliga, eller inte är klarlagt om sådana insatser är tillgängliga. Under 2018 gäller särskilda övergångsbestämmelser för kommunens betalningsansvar avseende patient som vårdas inom Psykiatrisk slutenvård. Betalningsansvaret inträder tidigast 30 dagar efter det att berörda enheter i kommunen är underrättade om att patienten är utskrivningsklar. För patienter som skrivs ut till öppen rättspsykiatrisk vård eller öppen psykiatrisk tvångsvård krävs en upprättad samordnas vårdplan enligt LPT 7a. 17 Samverkan vid utskrivning avseende öppen psykiatrisk tvångsvård (LPT) och öppen rättspsykiatrisk vård (LRV) Öppen rättspsykiatrisk vård och öppen psykiatrisk tvångsvård är en vårdform för patienter som inte behöver vårdas i slutenvård men som behöver iaktta särskilda villkor för att vården ska kunna ges i öppenvård. Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård omfattar vårdformerna och processen hanteras i stort efter samma processteg. Skånegemensamma rutiner vid samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård innehåller tilläggs rutin som beskriver skillnader i processen för dessa vårdformer Chefsöverläkaren ansöker till Förvaltningsrätten som fattar beslut om aktuell vårdform samt föreskriver de villkor som ska gälla för vården. Till ansökan ska det fogas en samordnad vårdplan enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård. 10
18 Kallelse till samordnad vårdplanering enligt LPT 7 a För att kalla till en samordnad vårdplanering enligt LPT 7 a används kallelsesfunktionen till SIP. SIP används även vid uppföljning av den samordnade vårdplanen Den samordnade vårdplanen ska innehålla: Det bedömda behovet av insatser från landstingets hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård Beslut om insatser och, så långt möjligt, patientens inställning till insatserna i vårdplanen Vilken enhet vid landstinget eller kommunen som ansvarar för respektive insats härunder är det viktigt att veta vem som har det övergripande ansvaret när patienten nekar till vård/ behandling alltså vem man kontakta Eventuella åtgärder som vidtas av andra än landstinget eller kommunen Undertecknad/ justerad av de enheter som svarar för insatserna Ska skrivas oavsett kommunala insatser eller inte Om patienten inte önskar eller anses vara i behov av kontakt med kommunen ska orsaken till detta tydligt framgå i den samordnade vårdplanen Meddelande om utskrivningsklar skickas av den slutna vården när beslut om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård har fattats 19 Övergripande process Den övergripande processen kan delas in i planeringsprocesser. Syftet är att tydliggöra och skapa en trygg utskrivning och att utskrivningen ska göras effektiv och med bibehållen patientsäkerhet. 11
Fyra planeringsprocesser har definierats, se bilaga 1 4. 20 Checklista På intranätet finns det checklistor för den personal som är involverade direkt i utskrivningsprocessen: Handläggare, Äldreomsorg och IFO/ LSS Sjuksköterska Arbetsterapeut, Sjukgymnast/ fysioterapeut 21 Verkställigheten För att kunna planera inför en utskrivning redan i tidigt skede är det viktigt att verkställigheten inom äldreomsorg samt IFO/ LSS följer med i vad som händer med patienten/ vårdtagaren/ brukaren i Mina Planer och gå in kl. 08-12-15 dagligen och läsa på områdets aktuella patienter/ vårdtagare/ brukare. 21.1 Inskrivning Inhämta information kring olika sökord i kartläggningen, fokus framförallt på förflyttning, nutrition, psykisk mående och boende situation. Delge denna information till teamet som planera hemgången via meddelande i verksamhetssystemet. Detta ska göras inom 24 timmar från att inskrivning publiceras, oavsett om det är vardag eller helgdag. 21.2 Kartläggning Om verkställigheten upptäcker att informationen som skrivs in i kartläggningen av hälso- och sjukvårds personal inte är korrekt, ska de snarast meddela teamet som planera för hemgången via verksamhetssystemet. 21.3 Ställningstagande inför utskrivning Bevaka huruvida SIP är aktuellt. Vilken process som kommer följas: gul eller röd till exempel. Detta för att underlätta utskrivning. 21.4 Utskrivningsklar Bevaka datum, vara beredda på att ta emot patienten. Observera att datum för utskrivningsklar kan ändras fortgående under vårdtiden beroende på patientens/ vårdtagarens/ brukarens status. 21.5 SIP Delta vid SIP som sker i hemmet. Fördel om den som deltar känner patienten/ vårdtagaren/ brukaren väl eller kommer vara involverad i de insatser som utförs. 12
22 Ansvar 22.1 Handläggare Ansvarar för Att hålla sig uppdaterade i Mina Planer Uppdatera kartläggning kontinuerligt efter inhämtad information. Att när behovet finns säkerställa att brukare/ kund får vård och omsorg utifrån den enskildes behov. Detta oavsett om man har haft en SIP eller inte. Att följa checklistan 22.2 Enhetschefer inom verkställigheten Ansvarar för Att hålla sig uppdaterade i Mina Planer Inhämta information att delge planerande team. Att säkerställa mottagande av kund/ brukade efter sjukhusvistelse oavsett om hemgång sker på vardag eller helg Att följa den egna lokala rutinen. 22.3 Sjuksköterska Ansvarar för Uppdatera kartläggning kontinuerligt efter inhämtad information. Att hålla sig uppdaterade i Mina Planer Att följa checklistan Mottaga rapport från behandlande enhet och planera inför hemgång. 22.4 Arbetsterapeut och fysioterapeut/ Sjukgymnast Ansvarar för Uppdatera kartläggning kontinuerligt efter inhämtad information. Att hålla sig uppdaterade i Mina Planer Att följa checklistan 22.5 Baspersonal Ansvarar för Delta vid kartläggning Tillgodose information av brukaren Delta i SIP vid behov Ta emot rapport från behandlande enhet samt planera för hemgång Vid behov möta upp i hemmet 13
23 Referenser Om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan, 2017, Socialstyrelsen Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten Hälso- och sjukvård Lag (2014:821) Patientlagen 14
24 Bilaga Bilaga 1 Planeringsprocess grön Bilaga 2 Planeringsprocess gul Bilaga 3 Planeringsprocess röd Bilaga 4 Planeringsprocess blå 15
Bilaga 1 Planeringsprocess grön Patient som är känd i kommunen och som vid hemgång har behov av samma eller likartade socialtjänstinsatser och/ eller hälso- och sjukvårdsåtgärder efter utskrivning Patient som inte är känd i kommunen och som har behov av mindre omfattande nytillkomna socialtjänstinsatser och/ eller hälso- och sjukvårdsåtgärder-som inte behöver startas upp samma dag som utskrivning Patient som inte är känd i kommunen och har behov av mindre omfattande socialtjänstinsatser och/ eller hälso- och sjukvårdsåtgärder-som behöver startas upp samma dag som utskrivning Patient som får elektiv vård med ett i förväg beskrivet behov 16
Bilaga 2 Planeringsprocess-gul Patient som är känd i kommunen med behov av utökade socialtjänstinsatser och/ eller hälsooch sjukvårdsåtgärder-som startas upp samma dag som utskrivning Patient som inte är känd i kommunen med behov av socialtjänstinsatser och/ eller hälso- och sjukvårdsåtgärder-som startas upp samma dag som utskrivning Patient som har rehabiliterings- och/ eller hjälpmedelsbehov vid utskrivning 17
Bilaga 3 Planeringsprocess röd Patient som är känd i kommunen och är i behov av omfattande nytillkomna socialtjänstinsatser och/ eller hälso- och sjukvårdsåtgärder vid utskrivning Patient som inte är känd i kommunen och är i behov av omfattande socialtjänstinsatser och/ eller hälso-och sjukvårdsåtgärder vid utskrivning Personal behöver utbildning innan patienten kan skrivas ut Patient som har omfattande rehabiliterings- och/ eller hjälpmedelsbehov vid utskrivning 18
Bilaga 4 Planeringsprocess blå Patient med planerad vård enligt öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård vid utskrivning 19