Human-Computer Interaction and safety in health care. IT is useful!?!? Safe?? Human cognition. Bengt Sandblad. Human cognition

Relevanta dokument
Människa-datorinteraktion i hälsooch sjukvård. Lokal anpassning. Automatiserade processer. Mänskligt minne

Medical Informatics Period 2, 2009

CHANGE WITH THE BRAIN IN MIND. Frukostseminarium 11 oktober 2018

Kursen: Sjukvårdsarbete. Människa-datorinteraktion 5hp. IT-inst. / MDI-avd. Anders Jansson Lars Oestreicher Bengt Sandblad Bengt Göransson Thomas Lind

Health café. Self help groups. Learning café. Focus on support to people with chronic diseases and their families

Datavetenskap. Beteendevetenskap MDI. Design

Materialplanering och styrning på grundnivå. 7,5 högskolepoäng

Kursen handlar om. Var används datorer och andra IT-stöd? Människa-datorinteraktion 1MD016, 5hp. T ex:

Hur fattar samhället beslut när forskarna är oeniga?

Why WE care? Anders Lundberg Fire Protection Engineer The Unit for Fire Protection & Flammables Swedish Civil Contingencies Agency

Stad + Data = Makt. Kart/GIS-dag SamGIS Skåne 6 december 2017

Information technology Open Document Format for Office Applications (OpenDocument) v1.0 (ISO/IEC 26300:2006, IDT) SWEDISH STANDARDS INSTITUTE

EVALUATION OF ADVANCED BIOSTATISTICS COURSE, part I

Välkommen in på min hemsida. Som företagsnamnet antyder så sysslar jag med teknisk design och konstruktion i 3D cad.

Erfarenheter av användarfall vid utvärdering i strategisk upphandling

The Swedish National Patient Overview (NPO)

SVENSK STANDARD SS :2010

Read Texterna består av enkla dialoger mellan två personer A och B. Pedagogen bör presentera texten så att uttalet finns med under bearbetningen.

Användning av Erasmus+ deltagarrapporter för uppföljning

Klicka här för att ändra format

Patientrapporterade utfallsmått, ett verktyg för jämlik vård? Evalill Nilsson Universitetslärare, med dr Avd f Samhällsmedicin

Support Manual HoistLocatel Electronic Locks

IT och funk0onshinder

Kursplan. MT1051 3D CAD Grundläggande. 7,5 högskolepoäng, Grundnivå 1. 3D-CAD Basic Course

A metadata registry for Japanese construction field

Application Note SW

GÖRA SKILLNAD. om vikten av hållbar produktion och om hur den kan skapas. Bengt Savén Södertälje Science Park,

Vårdförbundets medlemmars syn på Journal via nätet - En första titt på enkätresultaten

Mobile IT systems and home care applications

Love og regler i Sverige Richard Harlid Narkos- och Intensivvårdsläkare Aleris FysiologLab Stockholm

Säkerhetsfunktioner rstå varandra? Finns behov av att avvika från normal säkerhetsfunktion s vissa betingelser under uppstart, ändringar i processen

Preschool Kindergarten

- GENERALISERBARHET FÖR PRAKTISKT UTREDNINGSARBETE

Make a speech. How to make the perfect speech. söndag 6 oktober 13

On the Establishment of UCSD i n in Organisations Åsa Cajander Uppsala Universitet Universitet

ISTQB Testarens ledstjärna

Boiler with heatpump / Värmepumpsberedare

Bridging the gap - state-of-the-art testing research, Explanea, and why you should care

Workplan Food. Spring term 2016 Year 7. Name:

Ett hållbart boende A sustainable living. Mikael Hassel. Handledare/ Supervisor. Examiner. Katarina Lundeberg/Fredric Benesch

Sectra Critical Security Services. Fel bild

CVUSD Online Education. Summer School 2010

Human and organizational factors in accident investigation and engineering practices What are they and how can we find them?

Kvalitetsarbete I Landstinget i Kalmar län. 24 oktober 2007 Eva Arvidsson

HANTERING AV UPS CX

Nolato Cerbo är en del av Nolato Medical, global och ledande leverantör av polymera produkter och system. Med vårt varumärke Cerbo erbjuder vi ett bre

Här kan du checka in. Check in here with a good conscience

Viktig information för transmittrar med option /A1 Gold-Plated Diaphragm

RUP är en omfattande process, ett processramverk. RUP bör införas stegvis. RUP måste anpassas. till organisationen till projektet

INSTALLATION INSTRUCTIONS

Studieteknik för universitetet 2. Books in English and annat på svenska

Affärsmodellernas förändring inom handeln

6 th Grade English October 6-10, 2014

Module 1: Functions, Limits, Continuity

Syns du, finns du? Examensarbete 15 hp kandidatnivå Medie- och kommunikationsvetenskap

Pulsen IAM: Del 2 Trender och teknik för morgondagens utmaningar. Tobias Ljunggren, PULSEN


Interaktionsdesign, grundkurs (7,5 HP)

SWESIAQ Swedish Chapter of International Society of Indoor Air Quality and Climate

Att skapa incitament för nätverkssjukvård

Windlass Control Panel v1.0.1

HR i en internationell organisation, några tankar av P-O Nyquist. Göteborg

Teknikprogrammet Klass TE14A, Norrköping. Jacob Almrot. Självstyrda bilar. Datum:

1. Varje bevissteg ska motiveras formellt (informella bevis ger 0 poang)

Ökat personligt engagemang En studie om coachande förhållningssätt

Interaktionsdesign, grundkurs (7,5 HP)

Förskola i Bromma- Examensarbete. Henrik Westling. Supervisor. Examiner

Byggdokument Angivning av status. Construction documents Indication of status SWEDISH STANDARDS INSTITUTE

Luftfartsavdelningen Sektionen för flygutbildning MANUALER VÄLKOMNA EN KORT SAMMANFATTNING AV INNEHÅLLET I RESPEKTIVE MANUAL

Isolda Purchase - EDI

Förändrade förväntningar

Människan och sjösäkerheten

Språkutvecklande arbetssätt i en ämnesövergripande värld.

Klassificering av brister från internaudit

Interaktionsdesign (7,5 HP)

Skill-mix innovation in the Netherlands. dr. Marieke Kroezen Erasmus University Medical Centre, the Netherlands

Människa-teknik i samverkan. Ergoship Human Factors inom sjöfart. Human Factors = Ergonomi. Det ska vara lätt att göra rätt

Kursplan. AB1029 Introduktion till Professionell kommunikation - mer än bara samtal. 7,5 högskolepoäng, Grundnivå 1

Swedish Building Regulations. Cecilia Uneram Fire Protection Engineer Brandskyddsföreningen Sverige

Varför Vinnvård? God Vård hälso- och sjukvård för populationen ska vara:

Kontrollrummets bidrag till säker drift Vad ska utvärderas?

Design av användargränssnitt

Surfaces for sports areas Determination of vertical deformation. Golvmaterial Sportbeläggningar Bestämning av vertikal deformation

The GEO Life Region. Roland Norgren - Process Manager R&I. Creating the tools for the Healthy and Wellbeing Life.

FK Electrodynamics I

COPENHAGEN Environmentally Committed Accountants

ISO STATUS. Prof. dr Vidosav D. MAJSTOROVIĆ 1/14. Mašinski fakultet u Beogradu - PM. Tuesday, December 09,

Examensarbete Introduk)on - Slutsatser Anne Håkansson annehak@kth.se Studierektor Examensarbeten ICT-skolan, KTH

KTH Global Development Hub to build Mutual Innovation Capacity. Challenge Driven Education For Global Impact

Custom-made software solutions for increased transport quality and creation of cargo specific lashing protocols.

Lektion 3. Anteckningar

Grass to biogas turns arable land to carbon sink LOVISA BJÖRNSSON

Byggritningar Ritsätt Fästelement. Construction drawings Representation of fasteners SWEDISH STANDARDS INSTITUTE

Produktens väg från idé till grav

PORTSECURITY IN SÖLVESBORG

PFC and EMI filtering

Resultatkonferens Välkommen!

EU:s ministerkonferens för e-förvaltning under det svenska ordförandeskapet

Transkript:

Human-Computer Interaction and safety in health care Bengt Sandblad http://www.it.uu.se/research/hci IT is useful!?!? Safe?? Human cognition Human cognition Memory and short term memory (working memory) Pattern recognition Automated processes Human cognitive strengths and weaknesses must be considered when designing user interfaces. 1

Human memory Short term (working) memory 5-8 chunks Declining time c:a 15 sec. Sensitive to cognitive disturbances. Long term memory Active learning No information loss ( for life ) Difficult to retrieve information (find triggers ) Automated (cognitive) processes On a high cognitive level Advanced performance (skills) One thing at a time On a low cognitive level High parallel capacity Automatic processing Requires much training Pattern recognition 2

Example Reading of a lab report What does this report contain? How can it be perceived and analysed by a professional user? And this? 3

Humans in interaction with technology (HCI) We must understand the nature of such interactions. How can work processes and the design of the technology be based on such knowledge? Different types of users in different contexts Different professionals Physicians, nurses, assistants, secretaries, physiotherapists etc. Technicians etc. Administrative personal Different work contexts Read/write patient records Order lab investigations and receive answers Patient administration Medical technology. Laboratory work Primary care units Home care ISO 9241: Definition of usability: "The extent to which a product can be used by specified users to achieve specified goals with effectiveness, efficiency and satisfaction in a specified context of use" 4

Human-Computer Interaction is especially important in health care Design of user interfaces must be based on analysis of: Which information? Used by who? In which way and form? Where? When? In which context? Of which purpose? Human error (factor) 80% of all incidents and accidents are caused by the human factor (???) Humans make errors!!! We are practical but un-logical Error types Slips ( wrong button ) Mistakes ( misinterpretation ) Violations ( intentional braking of rules ) Sleipner before.. 5

.and after Situation awareness To let the human be in the loop, to be in full control, by: Observe the situation Understand the situation Make prognosis about what will happen Decide on appropriate actions Is a prerequisite for fast and correct actions E.g. taking acute care of an unconscious patient Automation surprises Automatic functions can be difficult to predict and understand. They can cause automation surprises. In complex situations operators often turn automatic functions off, to be able to handle the situation ( the irony of automation ). 6

Barriers A barrier shall prevent us from performing errors and/or reduce the effects of errors Technical (prevent wrong actions) Information support (give better information) Competencies (education, training) Organisations (rules, safety culture, team management) Alarms Alarms should support, not cause confusion Alarms must show what is important and how you should act. We can not handle several alarms simultaneously. Case 1 Dialysis 7

Dialysmålet Den 28 november 1983 dog tre patienter på dialysavdelningen vid regionsjukhuset i Linköping. De dog på grund av utspädd dialysatvätska som ledde till skador på de röda blodkropparna, elektrolytrubbning och akut cellskada i vävnaderna. Dialyskoncentratet hade tagit slut i det för sexton patienter byggda dialyssystemet medan vatten fortsatt att pumpas in. Göta hovrätt kom fram till att en sjuksköterska orsakat olyckan genom att av misstag stänga av larmet och dömde henne för grovt vållande till annans död och framkallande av fara för annan. Högsta domstolen gav inte prövningstillstånd och avslog senare en ansökan om resning i målet. Dialysmålet, forts Dialysolyckan i Linköping orsakades av tekniska brister i dialysanläggningens konstruktion och otillräckliga rutiner för tillsyn av dialysatberedningen. Det borde ha funnits en spärr för dialysflöde till patientplats, ett automatstopp som skulle ha trätt i funktion vid larm, fel i larmkrets eller avslagen larmfunktion. Dialyskoncentratet räckte inte till en hel dialyssession. Ändå saknades schemalagda rutiner för påfyllning. Sjuksköterskorna, vars primära uppgift var att sköta patienterna, fyllde på när man kände på sig att dialyskoncentratet höll på att ta slut eller när larmet gick. Bidragande till olyckan var en vilseledande utformning av larmpanelen. Dialysmålet - analys Sjukvården har en "straffkultur" och en lagstiftning som inbjuder till att förtiga olyckor och tillbud. Att rapportera om misstag kan vara liktydigt med att utsätta sig själv eller arbetskamraterna för risk att mista jobb eller karriärmöjligheter. Därför är mörkertalet stort. System för riskanalys vinner inträde, men än så länge är det ljusår mellan attityderna till säkerhet inom luftfarten och inom sjukvården. På regionsjukhuset i Linköping skapade straffkulturen en syndabock, nämligen den sjuksköterska som på morgonen efter olyckan gick till överläkaren och berättade att hon kunde ha förväxlat gula och gröna lampor på larmpanelen och av misstag kopplat ur larmet. Detta basunerades ut som att sjuksköterskan "erkänt". 8

Dialysmålet åtgärder? Tre patienter hade dött och tolv svävat i livsfara. Vad gjorde sjukhuset för att höja säkerheten? Rimligen borde man väl ha stängt av den sjuksköterska som påstods vara orsak till tragedin? Det var det aldrig tal om. Den för rutinerna ansvarige överläkaren uttalade "att hon fungerat väldigt bra på avdelningen, att hon var en normalt ansvarsmedveten sjuksköterska som engagerat sig starkt i just skyddsfrågor och att den inträffade händelsen inte på något sätt föranlett någon omplacering av henne". Däremot vidtogs omgående en rad åtgärder för att förbättra den tekniska utrustningen. Och ganska snart fattades beslut att skrota hela anläggningen. Case 2 E-records Cosmic från landstinget Fakta om införandet (juni 2006) Sedan tre år tillbaka använder vårt landsting systemet. Idag är 9 800 användare inne i systemet. Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset använder journalsystemet fullt ut. 200 användare finns inom Habilitering och hjälpmedel, 50 återstår. 300 användare finns i Primärvården, 600 återstår. I Primärvårdens fall är införandet mer komplicerat eftersom man samtidigt introducerar ett patientadministrativt system. Drivkraften bakom projektet - Att vårdpersonal i hela landstinget överallt och när som helst på dygnet kan ta del av journaluppgifter ökar patientsäkerheten radikalt! Men införanden av stora datasystem innebär ofta problem. Den största delen av vårt införande har gått förhållandevis smärtfritt. 9

Cosmic i media Elektroniska journaler knäckte läkarmottagning Grova missar kring den digitala arbetsmiljön inom vården i Uppsala, rapporterar UNT: "Husläkarmottagningen i Alunda stängdes under måndagseftermiddagen. Hög arbetsbelastning i kombination med nya elektroniska patientjournaler har tagit musten ur personalen. Hyrläkare ska nu lätta på bördan. - Vi har jobbat hårt hela hösten. Det nya journalsystemet får det att rinna över, säger NN, verksamhetschef vid husläkarmottagningen. Media. Nya journaler blir arbetsmiljöproblem Enhetliga journalsystem i vården blir säkrare för patienterna och arbetet underlättas. Men systemen kan orsaka teknikstress och sjukskrivningar. I Uppsala läns landsting införs journalsystemet Cosmic. På Enköpings vårdcentral ledde Cosmic till att övertiden ökade, telefontillgängligheten minskade, väntetiderna steg och personalen blev stressad. Vårdcentralens chef har skrivit över 100 felrapporter och det krävs över tjugo knapptryckningar för att registrera en enda vaccinering. Det nya IT-stödet, som beräknas kosta cirka 240 miljoner, beskrivs som tungrott och svåröverskådligt av användarna. What is the truth? Which are the usability and safety problems? What to do? How to do it? Who should do it? 10

Conclusions Design the technology outgoing from users and the work situations. Analysis and user centred development Let the professional users be in full control Support our skills to act correctly Give much information in a useful way Do not create complexity Support communication and cooperation Work environment Physical - ergonomics Psychosocial relations, support etc Cognitive You are not allowed to work efficiently Something prevents us from using our competencies and skills in an efficient way. Are extremely important to understand in computer supported work. Ergonomics Much is known. 11

Ergonomics In many work situations, the demands are high experience heavy loads and react with stress! We are in many respects still a cave man.. A good and sustainable work Karasek & Theorell: Support strong high Control A good work Demands high 12

A bad, unhealthy work weak Support Control low Demands high A dangerous work Design for usability User interface design Design metaphor: Room and work-spaces Use e.g. design heuristics to design usable interfaces 13

Design heuristics (main parts) Design for skilled users Let humans be in full control Support the user s understanding of the process, reduce complexity and support efficient visualisation of information Do the design complete Management by awareness vs. Management by exception Disposition of the screen area Show overview and details simultaneously Fixed and logic spatial visualisation Use colours in an efficient way Avoid scrolling of text. Etc. An example of interface design One task one work space The interface should be ready for immediate use See details and overview simultaneously Emphasize important information Simple and obvious navigation Support identification of important relations Support pattern recognition Support speed for skilled users Etc. Example Select record room and patient ID 14

15