EXAMENSARBETE. Personers upplevelser av att drabbas av MRSA. En litteraturstudie. Cornelia Wandér Frida Wilkman 2016

EXAMENSARBETE Personers upplevelser av att drabbas av MRSA En litteraturstudie Cornelia Wandér Frida Wilkman 2016 Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Personers upplevelser av att drabbas av MRSA En litteraturstudie People s experiences of suffering of MRSA A literature review Cornelia Wandér Frida Wilkman Kurs: O0009H, Examensarbete Vårtermin 2016 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Annette Johansson Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad

2 Personers upplevelser av att drabbas av MRSA - En litteraturstudie Cornelia Wandér Frida Wilkman Avdelningen för omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Abstrakt Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) är ett växande problem i dagens samhälle som främst sprids inom vården. Detta resulterar i ett vårdlidande för den drabbade personen. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva personers upplevelser av att drabbas av MRSA. I studien granskades och analyserades tio vetenskapliga artiklar med en kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Studien resulterade i sex kategorier: psykologiska aspekter efter besked om diagnosen; tankar om att vara farlig för andra på grund av smittan; att isoleras på grund av sin sjukdom; tillgång till vård är beroende personalens kunskap; informationens påverkan samt livet och framtiden har blivit begränsad. Resultatet visade på att diagnosen upplevdes traumatisk då många upplevde sig stigmatiserade, arga, utstötta och farliga för närmiljön. Skiftande upplevelser beskrevs vid isolering, då vissa upplevde ensamhet medan andra såg det som tillfredställelse. Dock beskrevs vårdpersonalen kunskap, i många fall, som otillräcklig vilket drabbade personernas vårdvistelse till det negativa. Även den information som tilldelades till personerna, var till största del, inkonsekvent, vilket orsakade en förvirring. Att drabbas av MRSA ledde även till begränsningar i vardagen och tankar om framtiden, då personerna beskrev att de inte kunde utföra samma aktiviteter som de gjort innan. Slutsatsen var att för att kunna bemöta personer som drabbats av MRSA är det viktigt att sjuksköterskor och annan vårdpersonal får en ökad förståelse och kunskap om deras upplevelser. Vårdpersonal och speciellt sjuksköterskor ska tillmötesgå personernas behov för att främja en tillit och framförallt främja hälsa för personer drabbade av MRSA. Nyckelord: MRSA, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, upplevelser, litteraturstudie, kvalitativ innehållsanalys, omvårdnad

3 Vårdrelaterade infektioner är en vanligt förekommande komplikation som innebär att personer utsätts för en infektion i samband med vård. När personer redan har en sjukdom eller varit involverad i trauma och behöver vård är de mer mottagliga för eventuella vårdinfektioner. Detta på grund av redan nedsatt försvar mot infektioner. Även åldern har påverkan då spädbarn och äldre har större risk för att drabbas av vårdrelaterade infektioner. Det finns även medicinska åtgärder som kan orsaka nedsatt försvar mot infektioner som inopererat material och läkemedel, exempelvis antibiotikum. Vårdrelaterade infektioner påverkar inte bara den redan sårbara personen, utan påverkar även vårdtiden och vårdkostnaderna (Folkhälsomyndigheten, 2006). En vårdrelaterad infektion, som blir allt vanligare är Methicillin- resistenta Staphylococcus aureus (MRSA). MRSA är antibiotika- och penicillin resistent bakterier som trivs i sjukhusmiljöer och kan ge allvarliga konsekvenser som kritiska hud- och sårinfektioner, sepsis pneumonier och endokardit (Aldabagh, & Tomecki, 2010; Loeb, Main, Eady, & Walkers-Dilks, 2003). Smittspridningen av MRSA sker både samhällsförvärvat och vårdförvärvad. Personer kan antingen vara bärare av MRSA, vilket innebär att de innehar bakterien men inte visar några symtom, eller så kan de vara infekterade och sjuka på grund av bakterien. Personer som är bärare av MRSA är sällan smittsamma. Efter ett tag är det vanligt att MRSA inte uppvisas i proverna. Kontroller och förhållningsregler som ska utföras bestäms av smittskyddsläkare efter att personen lämnat tre prover som visat negativt under ett år (Smittskyddsläkarföreningen, 2014). Inom vården sprids bakterien bland annat från patient till patient men även från vårdpersonal till patient. Vårdpersonalen är ofta bärare av bakterien utan att veta om det och sprider bakterien till patienter på det sättet (Loeb et al., 2003). Enligt Folkhälsomyndigheten (2016) statistik över antalet rapporterade fall per vecka har MRSA ökat från 35 fall per vecka i februari 2012, till 140 fall i februari 2016. Personer som lättare utsätts för MRSA är de med hudeksem, diabetiker och de som använder sig av illegala intravenösa droger. Även dialyser, kvarliggande katetrar, långvariga sjukhusvistelser, djupa sår och tidigare behandlingar av antibiotikum ökar risken för att utsättas för MRSA (Aldabagh, & Tomecki, 2010; Loeb et al., 2003). Utöver att MRSA infektioner ökar, stiger även kostnaderna och mortaliteten. Kostnaderna blir inte bara högre för vården utan även för de drabbade av MRSA som inte kan arbeta. Förlängning av vårdtiden, nya ingrepp, ny diagnostik, användning

4 alternativt ändring av antibiotikum och isolering av personer, som kan ha blivit smittade, är faktorer som gör att kostnader inom vården stiger (Grundmann, Aires-de-Sousa, Boyce, & Tiemersma, 2006). När personer misstänks eller drabbas av MRSA används speciella riktlinjer för att förhindra smittspridning. Personerna bör vårdas i separata rum med eget badrum. Material som används för personernas vård ska bestå av engångsmaterial samt hjälpmedel som exempelvis rullatorer, gåbord och rullstolar ska vara personbundna. Mat ska intas på rummet av vårdpersonal och ska förtäras där. Personerna ska rekommenderas att desinfektera händerna före och efter matintag och toalettbesök. De får endast lämna rummet vid medicinska åtgärder (Frölander, 2010). Förutom isolering och annat antibiotikum behövs även speciell utrustning och screeningsprogram för både personer och vårdpersonal för att förebygga smittspridningen av MRSA. Det beskrivs dock att vårdpersonal menar att rutiner inte värnades om, för att upptäcka och motverka MRSA. Vårdpersonal hänvisade detta till brist på vårdpersonal- och ekonomiska resurser för att kunna genomföra tester för MRSA. Andra anledningar till att rutiner inte följdes var att det inte fanns logistik och brist på isoleringsrum som skulle kunna göra det möjligt att vårda personer med MRSA. Vårdpersonalen beskrev även att screeningsprogrammen för MRSA inte var tillräckligt snabb och utvecklad för att vårdpersonal skulle utföra tester (Grundmann et al., 2006). Sjuksköterskor som vårdar personer drabbade av MRSA, är medvetna om risken av att bli smittad. Oron kan minskas genom att utföra ordentliga basala hygienrutiner och använda skyddsutrustning (Pedro, Sousa-Uva, & Pina, 2014). På grund av detta, upplever sjuksköterskor och annan vårdpersonal, att det uppkommer ofrivilliga barriärer när vårdpersonal får information om drabbade personer. Dessa barriärer kan innebära svårigheter att utföra medmänsklig omvårdnad, där patientkontakt inte uppstår på samma sätt. Beröring för att skapa trygghet försvinner. Tankar om att skydda sig själv och sin familj uppkommer och bygger på barriären (Seibert, Gabel Speroni, Kyeung Mi, DeVoe, & Jacobsen, 2014). Sjuksköterskor upplever även avsaknad av uppdateringar angående riktlinjer som styr screening och vård av personer drabbade av MRSA. Detta medförde oro hos sjuksköterskor respektive annan vårdpersonal, då den främsta kunskapen vårdpersonal har är att följa goda basala hygienrutiner. Av denna anledning har sjuksköterskor och resterade vårdpersonal en önskan, om att få stabila nationella riktlinjer för

5 hela samhället och inte bara för vårdavdelningen. Detta för att sjuksköterskorna upplever att kommunikationen mellan olika sjukvårdsinstutioner är nedsatta, då information om de drabbade av MRSA inte kommer fram, vilket i sin tur påverkar personerna och vårdpersonalens säkerhet (Randle & Bellamy, 2011). Personer som utsätts för sjukdom upplever ofta psykiska och fysiska påfrestningar. Av denna anledning är det viktigt att sjuksköterskor och annan vårdpersonal förstår innebörden av att drabbas av sjukdom. Detta kan underlätta för personer som är drabbade att med stöd av vårdpersonal att fortsätta med sina liv (Mahon, O Brien, & O Conor, 2014). MRSA är en vårdrelaterad infektion som kan smitta inom vården. Personer som söker vård och redan har en befintlig sjukdom eller problem kan drabbas av en ytterligare sjukdom vilket kan orsaka ett stort vårdlidande för den drabbade personen. På grund av dessa faktorer är det av stor vikt att sjuksköterskor innehar kunskap om upplevelser av MRSA för att kunna stödja och ge god vård och bra omvårdnad. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva personers upplevelser av att drabbas av MRSA. Metod Denna litteraturstudie genomfördes med en kvalitativ metod med ett inifrånperspektiv. Studier utförda med kvalitativ metod är lämpade för att undersöka erfarenheter, upplevelser och uppfattningar (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011, s. 97). Litteratursökning Litteratursökningar kan ske i olika databaser för att forskarna ska få en översikt om det material och den data som redan finns om ämnet (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006, s. 72). Därför påbörjades litteratursökningen med en pilotsökning i databaserna, CINAHL, PubMed och PSYCINFO. Detta för att få en översikt om det fanns tillräckligt med data som svarade på litteraturstudiens syfte. MeSH-termer, CINAHL-headings och fritext användes för att få fram sökord. Sökord som användes var: quality of life, life change events, attitude, life experiences, understanding, interviews, exploring, comprehension, perception, patients, MRSA och Methicillin- resistant Staphylococcus aureus. Dessa ord användes i kombination med de

6 booleska operatorerna OR och AND. Dessa operatorer användes enligt Willman et al. (2011, s.72) för att få ett bra utbud av artiklar, men samtidigt vid behov begränsa resultaten. Dock resulterade sökningarna i PubMed och PSYCINFO inte i några användbara artiklar då sökningen i PubMed resulterade i redan funna artiklar. Sökningen i PSYCINFO resulterade endast i artiklar som redan upphittats i CINAHL. Därför valdes dessa bort som databaser. Den slutgiltiga sökningen gjordes i CINAHL. Inklusionskriterier som användes var personer med MRSA, peer reviewed, artiklar skrivna mellan 2000 till 2016, engelsk text och studier som bara involverade människor. I slutet av sökningen lästes samtliga titlar igenom, där de studier med titlar som såg ut att svara på syftet togs ut för att sedan läsa abstrakten i. Den slutgiltiga sökningen gav 77 träffar. Författarna läste igenom samtliga 77 titlar och de titlar som eventuellt såg ut att svara på syftet togs ut för vidare granskning av abstrakt. Efter granskningen av abstrakten kvarstod åtta artiklar som svarade mot syftet se tabell 1. Litteratursökningar kan även kompletteras med manuella sökningar som genomförs med hjälp av andra artiklar referenslistor eller tidskrifter (Willman, et al., 2006, s. 72). På grund av bristen av artiklar som svarade på syftet gjordes en kompletterande sökning i Google Scholar som resulterade i två artiklar se tabell 2. Sedan lästes samtliga artiklar igenom i sin helhet för att besluta om de svarade på syftet. Totalt användes 10 artiklar för analysen. Tabell 1 Översikt av litteratursökning Syftet med sökning: personers upplevelser av att drabbas av MRSA CINAHL 2016-01 -26 Söknummer *) Söktermer Antal träffar Antal granskade artiklar 1 CH Quality of life 45916 2 CH Life change events 3578 3 CH Attitude 7792 4 CH Life experiences 11649 5 FT Understanding 78103 6 CH Interviews 91928 7 FT Exploring 13098 8 FT Comprehension 3971 9 CH Perception 12637 10 1# OR 2# OR 3# OR 239424 4# OR 5# OR 6# OR 7# OR 8# OR 9# 11 CH Patients 4729 12 10# OR 11# 243048 *CH- CINAHL headings, FT- Fritext Antal valda artiklar

7 Tabell 1 forts. Översikt av litteratursökning Syftet med sökning: personers upplevelser av att drabbas av MRSA CINAHL 2016-01 -26 Söknummer *) Söktermer Antal träffar Antal granskade artiklar 13 FT MRSA 3458 Antal valda artiklar 14 CH Methicillin- Resistant 2111 Staphyloccocus Aureus 15 13# OR 14# 4575 16 12# AND 15# 77 10 8 *CH- CINAHL headings, FT- Fritext Kvalitetsgranskning I denna litteraturstudie kvalitetsgranskades tio artiklar varav resultatet av kvalitetsgranskningen presenteras i tabell 2. Artiklarna lästes igenom i sin helhet av båda författarna för att få en helhetsbild av de valda artiklarnas innehåll. Sedan kvalitetsgranskades de åtta artiklarna, vars resultat var analyserat med kvalitativ metod, med hjälp av Willman et al. (2011, s.106-107) kvalitetsprotokoll för granskning av kvalitativa artiklar. Protokollet bestod av 15 kriterier som artikeln skulle uppfylla för att uppnå en viss kvalité. Kriterierna för de kvalitativa metoderna handlade om artikelns syfte, kontext, etiskt resonemang, urval, metod giltighet och kommunicerbarhet. Två av artiklarna som användes i analysen var mixed method och de granskades med hjälp av kvalitetsprotokollet från Polit och Beck (2012, s. 626). Granskningsprotokollet för mixed method innehåller 15 kriterier som innefattar bland annat om integrering mellan en kvalitativ och kvantitativ metod var nödvändig för syftet. Även om det fanns ett tydligt syfte och beskrivning hur datainsamlingen och analys skett. För varje uppfylld kriterium i de valda artiklarna, både mixed method och kvalitativa artiklar, gavs ett poäng och noll poäng om kriteriet inte uppfylldes. Sammanlagt kunde max 15 poäng ges. Efter granskning av respektive artikel omvandlades poängsumman till procentansatser för graderingen av kvalité. För hög kvalité, skulle artiklarna uppfylla 80-100% av kriterierna, 70-79% för medelkvalité och 60-69% för låg kvalité (jmf. Willman et al., 2006, s. 95-96; Polit och Beck., 2012, s. 626). Författarna gjordes en övervägning om vad som skulle göras om artiklar hade låg kvalitetsvärde och kom fram till att om artikeln svarade på syftet så skulle även den inkluderas. Dock resulterade urvalet av artiklar inte i artiklar med låg kvalitét.

8 Tabell 2 Översikt över artiklar ingående i analysen (n=10) Författare/År/ Typ av Land Andersson et al. /2010/ Sverige studie Kvalitativ metod Personer Metod Datainsamling/ analys 15 personer Semistrukturerade intervjuer/ kvalitativ innehållsanalys Huvudfynd Kvalitet Personer beskrev beskedet av Hög diagnosen som en chock. De kände sig smutsiga och en skam över att de kunde vara ett hot mot andra. MRSA jämfördes med att drabbas av pest eller spetälska. Personerna beskrev även att vårdpersonalens uppförande hade en påverkan på de drabbades sjukupplevelser. Barratt et al. /2010/ Australien Kvalitativ metod 10 personer Semistrukturerade intervjuer/ kvalitativ innehållsanalys Personerna, som drabbats av MRSA, Hög beskrev att isoleringen var den värsta upplevelsen. Detta ledde till oro, ilska, frustration, rädsla och andra psykiska påfrestningar. Isoleringen påverkade även relationer. Dock uppskattade vissa personer isoleringen då de fick vara för sig själva i ett tyst och lugnt rum. Criddle & Potter/ 2006/ Storbritannien Kvalitativ metod 14 personer Semistrukturerade intervjuer/ fenomenologisk ansats De drabbade personerna upplevde att vårdpersonalens kunskap om MRSA var begränsad. Detta i samband med isoleringen orsakade ett personlidande. Medel Goldsack et al./ 2014/ USA Mixed method 13 personer Enkätbaserade intervjuer/ manifest kvalitativ analys Personerna i studien beskrev känslor Hög av ilska och rädsla. Isoleringen, resulterade att Personerna kände sig som fångar. Vårdpersonalen var inte lika närvarande som tidigare. Isoleringen gjorde även att de drabbades kände att deras friheter begränsades. Lindberg et al./ 2009/ Sverige Kvalitativ metod 13 personer Semistrukturerade intervjuer/ manifest kvalitativ analys Personer beskrev att vardagliga Hög begränsningar uppstod. För att inte smitta andra valde personerna att isolera sig själva och sina familjer i deras hem. Detta ledde till att personerna inte kunde hålla kontakten med närstående och vänner. Personerna beskrev sig även som orena och höll därför en mycket strikt hygien.

9 Tabell 2 forts. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=10) Författare/ År/ Land Typ av studie Personer Metod Datainsamling/ analys Newton et al./ 2001/ Storbritannien Kvalitativ metod 10 personer Semistrukturerade intervjuer/ Tematisk innehållsanalys Huvudfynd Personerna hade dålig kunskap och förståelse angående deras MRSA. På grund av bristande kunskaper så förstod personerna inte meningen med isoleringsvård. Upplevelse av isoleringen var både negativ och positiv. Kvalitet Hög Skyman et al./ 2010/ Sverige Kvalitativ Metod 12 personer Djupgående intervjuer/ inter subjektiv analys Personer upplevde att de fick en annorlunda vård jämfört med andra patienter. Även upplevelser av skyldigheter och skam förekom, och personerna var även rädda för att smitta andra. Personerna upplevde även ett annat beteende från vårdpersonal och närstående vilket påverkade det vardagliga livet negativt. Hög Skyman et al./ 2014/ Sverige Mixed method 162 personer Enkätbaserad studie med fritextsvar/ Kvalitativ manifest innehållsanalys av kvalitativ data Rädsla och stigmatisering drabbade personerna. Detta på grund av vårdpersonalen brist på kunskap vilket ledde till att personer isolerade sig mer från vänner och familj. Medel Skyman et al./ 2016/ Sverige Kvalitativ Metod 12 personer Djupgående intervjuer/ fenomenologisk hermeneutisk ansats Personerna upplevde frustration på grund av den dåliga informationen de fått. Personerna upplevde ett stort ansvar av att inte överföra smittan till andra. Vardagen påverkades även negativt och personerna kände sig utstötta. Hög Webber et al./ 2012/ Canada Kvalitativ Metod 9 personer Semistrukturerade intervjuer/ Kvalitativ innehålls analys Bland vårdpersonalen fanns det är stor okunskap. Vilket bidrog till otillräcklig information till de drabbade. Rutiner angående hygien och isolering följdes inte av vårdpersonalen. Ilska hos de drabbade byggdes upp på grund av att de ansåg att om vårdpersonalen inte jobbar för att följa rutiner försvann logiken för isoleringsvård. Medel

10 Analys Analysen utfördes enligt Graneheim och Lundman (2004). Manifest kvalitativ innehållsanalys inriktar sig på det som klarligen står i texten, där ges inget utrymme för personliga tolkningar. Artiklarna som involverades i studien lästes med stor noggrannhet för att bilda en helhet och skapa förståelse av textinnehållet. Sammanlagt extraherades 323 textenheter ur artiklarnas resultat. Textenheter beskrivs som uttag av meningar, stycken, citat och ord från de valda artiklarna som svarade på syftet. Sedan översattes textenheterna till svenska och därpå kondenserades de. Kondensering innebär att textenheter förkortas men behåller sin ursprungliga innebörd och kärna. Därefter märktes kondenseringarna med en bokstav för varje artikel och en siffra för varje textenhet exempelvis A:1, A:2, B:1, B:2. Detta för att kunna gå tillbaka till ursprunget av textenheten. Detta hjälper även att skapa struktur i analysarbetet. Kategorisering påbörjades därefter genom att textenheter med snarlikt innehåll länkades samman. Detta skedde i flera olika steg där den första kategoriseringen innefattade att kategorier sammanlänkas med andra kategorier som hade liknande innehåll och mening. Detta resulterade sedan till slutkategorier (jmf. Graneheim och Lundman, 2004). Första kategoriseringen resulterade i 35 kategorier, andra i 15 kategorier, tredje kategoriseringen i åtta kategorier och slutresultatet blev sex stycken kategorier se tabell 3. Kategoriseringen avslutades då kategorierna var fritt stående från varandra och inte gick att föra samman i fler steg. Under hela analysprocessen diskuterade författarna analysen för att så långt möjligt undvika egna tolkningar. Resultat Analysen resulterade i sex kategorier som visas i tabell 3. Kategorierna presenteras med en brödtext som styrks med citat.

11 Tabell 3. Översikt av kategorier (n=6) Kategorier Starka känslor efter besked om diagnosen Tankar om att vara farlig för andra på grund av smittan Att isoleras på grund av sin sjukdom Tillgång till vård är beroende av personalens kunskap Informationens påverkan Livet och framtiden har blivit begränsad Starka känslor efter besked om diagnosen I en studie (Andersson, Lindholm & Fossum, 2011) beskrevs att få diagnosen var ett traumatisk chockliknande psykologiskt trauma. Detta medförde känslor av förvirring, surrealism och förändrad kroppsuppfattning (Skyman, Lindahl, Bergbom, Sjöström & Åhrén, 2016; Webber, Macpherson, Meagher, Hutchinson & Lewis, 2012) vilket skapade upplevelser av oro, skuld och skam samt rädsla för att dö (Andersson et al., 2011; Criddle & Potter, 2006; Lindberg, Carlsson & Högman, 2009; Skyman, Sjöström & Hellström, 2010) Personer med MRSA jämförde ofta sig själva med personer som smittats av spetälska och pesten (Andersson et al., 2011; Barratt, Shaban & Moyle, 2010; Criddle & Potter, 2006; Lindberg et al., 2009; Newton, Constable & Senior, 2001; Skyman et al., 2016). Studier (Barratt et al., 2010; Skyman et al., 2010; Skyman et al., 2014; Webber et al., 2012) visade på att personer drabbade av MRSA upplevde starkt stigma relaterat till sjukdomen. Stigmatiseringen gjorde att de begränsade sin egen frihet genom att inte visa sig för andra. och de tog ofta på sig skulden själv, då de upplevde att smittan berodde på att de inte tvättat sig ordentligt (Andersson et al., 2011; Webber et al., 2012). I studien (Newton et al., 2001) beskrev personerna, att MRSA var ett allvarligare problem inom hälso- och sjukvården, än vad det var för dem själva. De beskrev att smittan var ett förstorat problem som inte skadade personerna eller påverkade deras livsstil (Andersson et al., 2011; Criddle & Potter, 2006; Lindberg et al., 2009; Newton et al., 2001). Personer som ansåg att smittan var utom kontroll upplevde att stränga isolerings metoder var överflödiga (Webber et al.,

12 2012). Detta berodde på att de inte upplevde sig sjuka, visade några symtom eller att de inte såg bakterien (Andersson et al., 2011; Criddle & Potter, 2006; Lindberg et al., 2009; Newton et al., 2001). En del personer med MRSA beskrev diagnosen som en nystart på livet (Andersson et al., 2011). Studier (Andersson et al., 2011; Barratt et al., 2010; Skyman et al., 2010) beskrev att personer med MRSA, speciellt äldre och dem med tidigare erfarenheter av MRSA, var mer accepterande till sin sjukdomssituation. De uttryckte att det var något som de fick leva och stå ut med, medan andra såg det som tillfällig otur. Now I shall take care of my life, because I have never done that before. I have worked around the clock, never been sick. I have stopped smoking, I am not going to drink any alcohol, and I will be out exercising much more (Andersson et al., 2011, s. 51) Tankar om att vara farlig för andra på grund av smittan Studier (Andersson et al., 2011; Barratt et al., 2010; Criddle & Potter, 2006; Goldsack et al., 2014; Skyman et al., 2010; Skyman et al., 2016; Webber et al., 2012) beskrev att personer drabbade av MRSA upplevde rädsla över att sprida bakterien vidare till andra. Studien (Skyman et al., 2016) beskrev en oro för att föra smittan vidare på arbetsplatsen. I studien (Lindberg et al., 2009) beskrevs det att personer även upplevde rädsla inför att andra skulle skvallra samt känslor av oro för att få ett dåligt rykte på jobbet eller inom grannområdet. Personer drabbade av MRSA tog till olika åtgärder för att isolera sig och sin familj. Vissa undvek till och med fysisk kontakt med andra människor (Criddle & Potter, 2006; Lindberg et al., 2009; Webber et al., 2012). Samtidigt fanns det personer som drabbats av MRSA som ansåg att det inte var smittsamt eller allvarligt, vilket gjorde att de inte kände någon skyldighet till att skydda andra (Lindberg et al., 2009; Webber et al., 2012). I am very concerned about not transferring MRSA to anyone. I have grandchildren. I am disinfecting my hands all the time. (Skyman et al., 2016, s. 5) Studier (Lindberg et al., 2009; Skyman et al., 2010) beskrev att personer drabbade av MRSA var generade gentemot sin omgivning och att de hade svårigheter att berätta för andra om sin sjukdom. Dominerande tankar om hur dessa skulle reagera när dem fick reda på diagnosen beskrevs av många (Andersson et al., 2011; Barratt et al., 2010; Lindberg et al., 2009; Skyman et

13 al., 2016; Webber et al., 2012). De var till exempel rädda för att vetskapen om infektionen skulle göra att de förlorade jobbet (Andersson et al., 2011). To know that someone at my work could contract MRSA from me was awful, I was never worried about myself but I have a brother- in-law who suffers from eczema and that bothers me. And also whether it is OK to hug my colleagues. (Skyman et al., 2016, s.5) Studier (Barratt et al., 2010; Lindberg et al., 2009) beskrev att personer drabbade av MRSA upplevde att närstående var rädda för att bli smittade. Detta resulterade i upplevelser av att närstående höll sig borta (ibid). Detta ledde i sin tur till att personerna inte fick besök, vilket skapade känslor av sårbarhet och övergivenhet (Barratt et al., 2010; Skyman et al., 2010). Skyddskläderna som vårdpersonalen använde stärkte känslan av att vara farlig mot närmiljön och människorna omkring (Andersson et al., 2011; Skyman et al., 2016). It feels like that you are contaminated... To see them dressed in protective gear, you feel downgraded (Barratt et al., 2010 s. 55) Att isoleras på grund av sin sjukdom Studier (Barratt et al., 2010; Goldsack et al., 2014) beskrev att frustration, ilska och rädsla uppkom vid insikten av att placeras i isolering. Personerna uttryckte att de behandlades som fängslade torterade offer, som var instängda på ett rum och utfrysta från omvärlden. Detta ledde till känslor av begränsad självständighet då de inte upplevde delaktighet i sin egen vård (Barratt et al., 2010; Skyman et al., 2010). De beskrev även att isoleringen begränsade deras möjlighet att umgås med andra. Detta gällde inte bara vänner och närstående utan även vårdpersonal som endast kom in vid städning och matutdelning. Detta ledde slutligen till känslor av depression och hopplöshet. (Barratt et al., 2010; Skyman et al., 2010; Webber et al., 2012). It was difficult. I was isolated and locked in a room with double dividing walls and I did not get to go out, so it was boring. (Skyman et al., 2010 s. 103) Studier (Barratt et al., 2010; Skyman et al., 2010; Webber et al., 2012) beskrev att personer med MRSA ibland upplevde det motsatta och uppskattade istället att bli placerad i enkelsal. Studier (Barratt et al., 2010; Criddle & Potter, 2006; Newton et al., 2001) visade att de positiva kvalitéerna som identifierades med isoleringsvården var större frihet från rutiner, ökad integritet, tystnad och isoleringen gav även uppfattningar om att besökare fick större frihet. Besök hjälpte till att minska känslan av att vara isolerad. Att se och höra människor eller titta ut genom ett

14 fönster var förhållanden som personer beskrev minska känslan av isolering och ensamhet (Barratt et al., 2010; Skyman et al., 2010). Det fanns även personer som beskrev att isoleringsvården var viktig för att undvika smittöverföring, varav vården accepterades på ett bra sätt (Barratt et al., 2010; Skyman et al., 2010; Webber et al., 2012). Isoleringen skapade en terapeutisk känsla och bearbetningsprocessen blev lättare då personerna fick vara ensamma och betänka sina frågor och värderingar (Barratt et al., 2010; Criddle & Potter, 2006; Newton et al., 2001). I found it quite therapeutic actually, I seemed to get better very, very quickly in there (Criddle & Potter, 2006, s. 26) Tillgång till vård är beroende av personalens kunskap Personer drabbade av MRSA ansåg att det var sjukvårdens fel att de smittats (Criddle & Potter, 2006; Lindberg et al., 2009; Skyman et al., 2014; Webber et al., 2012). De beskrev missnöje mot sjukvårdssystemet då personerna ansåg att sjukvården var ansvariga för smittan på grund av bristande rutiner i omhändertagandet av smittade personer (Barratt et al., 2010; Newton et al., 2001; Skyman et al., 2010). Personer med MRSA beskrev att de inte fick tillgång till samma vård jämfört med andra patienter, då vårdpersonal såg och betedde sig annorlunda mot dem på grund av restriktioner och rutiner (Andersson et al., 2011; Goldsack et al., 2014; Lindberg et al., 2009; Skyman et al., 2010; Skyman et al., 2016; Webber et al., 2012). Vissa personer upplevde till och med en rädsla för att inte få behandling för sin egentliga sjukdom (Andersson et al., 2011; Skyman et al., 2010). Personer, som drabbats av MRSA, beskrev att de inte upplevde någon professionell relation eller stöd från vårdpersonalen (Barratt et al., 2010; Lindberg et al., 2009). Det bristande stödet av vårdpersonalen fick dem att känna sig ensamma (Newton et al., 2001; Webber et al., 2012). You don t feel like a human being I mean there s got to be a different way of treating people with MRSA (Webber et al., 2012, s. 45) Studier (Skyman et al., 2010; Skyman et al., 2014; Skyman et al., 2016) beskrev att personer drabbade av MRSA upplevde vårdpersonalen som rädda, stressade och skygga. Osäkerheten stärktes när vårdpersonalen ständigt talade emot varandra och gav icke adekvata råd vilket personerna drog paralleller av att de berodde på okunskap (Barratt et al., 2010; Criddle & Potter, 2006; Skyman et al., 2016). Studien (Skyman et al., 2016) beskrev att personer med MRSA lades i en korridor trots att de informerat vårdpersonalen om deras diagnos. Det beskrevs att vårdpersonal inte klädde sig enligt rutiner och att vissa i personalen handlade enligt rutinerna

15 (Newton et al., 2001; Skyman et al., 2010; Webber et al., 2012). Detta upplevdes som en chock för personer då de kunde dra slutsatser om hur de smittats av bakterien (Skyman et al., 2016; Webber et al., 2012). They even forget to put on the aprons etc when they come in here, I don t think it can be that much of a thing. (Newton et al., 2001, s. 278) Det fanns dock vårdpersonal som var väl omhändertagande och följde rutiner (Webber et al., 2012). Personer drabbade av MRSA beskrev att den frustration och ignorans som förekom lindrades genom möten med kompetent personal(skyman et al., 2016). De beskrev att professionellt omhändertagandena skapade säkerhet och komfort trots diagnos (Skyman et al., 2016). Informationens påverkan Studier (Criddle & Potter, 2006; Lindberg et al., 2009) beskrev att personer som drabbats av MRSA upplevde att de inte visste när, hur eller vart de fått sin smitta vilket påverkade deras hantering av diagnosen. Informationen som gavs var begränsad och personerna fick höra att de kunde varit drabbade i flera år. Studier (Lindberg et al., 2009; Skyman et al., 2010) beskrev ovisshet hos personer som drabbats om de fortfarande var bärare av sjukdomen. Detta på grund av att motsägande information om MRSA. De drabbade upplevde känslor av osäkerhet om hur de skulle bete sig i olika situationer på grund av otillräcklig kunskap om sin sjukdom (Andersson et al., 2011; Lindberg et al., 2009; Skyman et al., 2014). När de fick besök visste de inte hur mycket skada sjukdomen kunde göra för besökaren (Barratt et al., 2010). Även ovisshet, om vad som skulle hända när de kom hem, beskrevs (Newton et al., 2001). Personer som var smittade var tydliga om behovet av snabb, kortfattad och pågående MRSA- utbildning både för personer som drabbats av sjukdomen och för vårdpersonal (Webber et al., 2012) då deras önskan bara var att förstå (Lindberg et al., 2009). You wondered of course what you should do at home.the grandchildren were small, but they told me it was no problem if dressings are changed properly./. I didn t require more than just understanding it. (Lindberg et al., 2009, s. 275) Studie (Skyman et al., 2016) beskrev att information behövdes om hur de drabbade kunde förbygga smittspridning. Informationen var viktig eftersom personer som drabbats av MRSA upplevde att det skulle ge dem mer kontroll över sitt liv (Andersson et al., 2011; Barratt et al., 2010). Sättet vårdpersonal förmedlade information till personerna var kritisk, detta

16 sammanfogades starkare känsla av oro (Criddle & Potter, 2006). Personer upplevde att de möttes av vårdpersonal som saknade kunskap om MRSA vilket resulterade i att de fick felaktig information eller inte fick någon information överhuvudtaget (Criddle & Potter, 2006; Lindberg et al., 2009; Skyman et al., 2010; Skyman et al., 2016). Personer beskrev även att de lämnade sjukhuset med många tankar om de kunde återvända till vardagliga aktiviteter. (Skyman et al., 2010). Nobody ever put any energy to tell me anything about this. Therefore my knowledge of the disease is the same now as before nothing. It is that simple. (Skyman et al., 2010, s. 104) Brist på information gav de drabbade en känsla av att vara tvungna att hitta information från olika webbplatser och sociala medier (Criddle & Potter, 2006; Lindberg et al., 2009; Skyman et al., 2016). Personerna upplevde både positiva och negativa delar med detta, då de kände sig mer delaktiga och fick mer information om deras diagnos. Informationen kunde också leda till större förvirring och ångest på grund av för mycket information. (Criddle & Potter, 2006; Lindberg et al., 2009) Studier (Barratt et al., 2010; Lindberg et al., 2009; Skyman et al., 2014; Skyman et al., 2016) beskrev att de som var drabbade av MRSA, upplevde ett ansvar att förebygga spridning av bakterien. På grund av den okunskap vårdpersonalen hade om diagnosen, valde många personer att ta saken i egna händer och informera om sin diagnos och dess hygienrutiner. Dock var detta ett oönskat ansvar. Flera personer som drabbats av MRSA beskrev att adekvat information och svar de fått av vårdpersonalen lugnande dem. Detta skapade känsla av att vara förstådd (Criddle & Potter, 2006; Lindberg et al., 2009; Skyman et al., 2010; Skyman et al., 2016; Webber et al., 2012). Livet och framtiden har blivit begränsad Studier (Andersson et al., 2011; Barrat et al., 2010; Lindberg et al., 2009; Skyman et al., 2014) beskrev att personer med MRSA upplevde att deras rättigheter och privilegier begränsades som att inte kunna träna på allmänna gym eller gå till frisören. Att få MRSA begränsade vardagliga aktiviteter vilket ledde till emotionella konsekvenser. Personerna undvek exempelvis stora folkmassor och allmänna platser. Studier (Andersson et al., 2011; Lindberg et al., 2009) beskrev begräsningar i möjligheter att hitta arbete, inom vissa områden, efter att ha diagnostiserats med

17 MRSA. De som redan hade arbeten inom dessa områden hade svårt att utföra sina arbetsuppgifter och var tvungna att låta andra utföra dem. Detta beskrevs vara skrämmande då de upplevde att de förlorat sin arbetsroll samt rädsla för att bli av med sitt arbete (Lindberg et al., 2009). Anne was refused a hair cut from the visiting hairdresser, and George was not offered a mid morning hot drink. Eileen reported being denied an important chiropody treatment because of her MRSA status. (Barratt et al., 2010 s. 57) En studie (Lindberg et al., 2009) beskrev personer som var oroliga för att deras sociala nätverk skulle begränsas på grund av nya restriktioner som framkom efter diagnosen. De beskrev att MRSA inte bara drabbade dem själva, utan även närstående och vänner på grund av smittorisk. Möjligheter att besökas och besöka begränsades, då de exempelvis inte fick besöka äldre närstående eftersom de var mer mottagliga för smittan (Andersson et al., 2011; Barratt et al., 2010; Lindberg et al., 2009; Skyman et al., 2010). Det beskrevs också att de inte kunde hjälpa barn när de gjort illa sig, samt rädsla för att sova med barn då det fanns en smittorisk (Andersson et al., 2011; Lindberg et al., 2009). Studier (Andersson et al., 2011; Skyman et al., 2016) visade på att vissa närståendes bemötanden mot personer drabbade av MRSA var så pass negativt att de med MRSA kände sig socialt utstötta. It s not something you can forget about, I think about it all the time, like when you re going to do something. If I m going to take care of my grandchildren and they re going to sleep over then I think of it right away./. you don t want them sleeping in your bed. (Lindberg et al., 2009, s. 274) Studier (Andersson et al., 2011; Lindberg et al., 2009) beskrev att MRSA alltid fanns i de drabbades tankar. Detta ledde även till osäkerhet samt en oro om hur framtiden skulle se ut, och om diagnosen någonsin skulle accepteras. Varje sjukhusbesök innebar oroande tankar om att bli isolerad samt oro för att inte få den hjälp, som andra får när de blev äldre (Andersson et al., 2011; Barratt et al., 2010; Skyman et al., 2016). En studie (Newton et al., 2001) beskrev dock att vissa personer upplevde hopp om att infektionen skulle försvinna i framtiden samt ett hopp om att leva sina liv som vanligt (Lindberg et al., 2009). Thinking about being old and not being able to care about yourself, having MRSA does not improve your qualifications. (Skyman et al., 2016 s. 5) Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva personers upplevelser av att drabbas av MRSA. Resultatet bestod av sex kategorier; psykologiska aspekter efter besked om diagnosen, tankar om

18 att vara farlig för andra på grund av smittan, att isoleras på grund av sin sjukdom, tillgång till vård är beroende av personalens kunskap, informationens påverkan samt livet och framtiden har blivit begränsad. Resultatet i litteraturstudien visar på starka varierande känslor efter besked om diagnos. En studie (Wiklund, Hallberg, Kahlmeter & Tammelin, 2013) beskriver att personer som drabbats av Extended Spectrum Beta-Lactamases (ESBL) beskrev liknande upplevelser av att få en diagnos. Det innebar chock och rädsla för vad som kunnat vara orsaken till diagnosen. Många jämförde även diagnosen med kolera och upplevde sjukdomen som stigmatiserande. Upplevelser av att få en diagnos är varierande och är både individuellt och universellt. Det ända sättet vårdpersonal kan få reda på personers upplevelser är att fråga de. Många personers upplevelser är dock lika, då känslor av kraftlöshet, hjälplöshet, hopplöshet, tortyr, förlust av livet, isolering, rädsla och psykiska påfrestningar uppkommer i många sammanhang (Cassel, 1982). En studie (Kralik, Visentin, & Van Loon, 2006) beskrev att personer som diagnostiserades med sjukdom kom att utsättas för nya förändringar i sitt liv från frisk till sjuk och i vissa fall frisk igen. Transition, är ett begrepp som används i dessa sammanhang, vilket innebär att den utsatta personen gör en reorientering av sitt inre själv. Detta för att kunna lära sig leva med de förändringar som tillkommer i deras liv på grund av sjukdom. Varje transition börjar alltså med ett slut, ett slut på det tidigare livet, tolkat utifrån den här studiens resultat, innan MRSA. Dock sker även en transition när personerna blir friska från MRSA, då kommer det ske transition igen. Eftersom sjuksköterskor arbetar nära sjuka personer är det viktigt att dom är medvetna om processen och att den kan pågå under hela personens sjukdomsförlopp. Då personen går igenom olika stadium i sin sjukdom. Detta bör för att sjuksköterskorna ha kunskap för att kunna hjälpa dessa personer att hitta nya möjligheter och synsätt på livet. Litteraturstudien visade att personer drabbade av MRSA upplevde rädsla över att sprida vidare bakterien till andra i dennes närhet. Oro och rädsla gällde även när personerna skulle återgå till arbetet. Detta på grund av smittorisken och rädsla för att arbetskollegor skulle baktala dem på grund av smittan. Personer drabbade av MRSA upplevde ofta frånvaro av närstående vilket ledde till att de kände sig sårbara och övergivna. Elford, Ibrahim, Bukutu och Andersson (2008) beskriver att personer med HIV upplevde att folk i deras närhet trodde att de skulle bli smittade

19 bara genom att röra vid den drabbade personen, eller dela badrum med denna. Personer beskrev att de hade en rädsla att förlora jobb eller partner på grund av sin HIV-smitta, vissa hade till och med förlorat jobbuppdrag på grund av sin smitta. Enligt Antonovsky (2005, s. 44-48) kan detta ses som en brist av känsla av sammanhang (KASAM). Antonovsky beskriver KASAM som en definition om hur personer med sjukdom kan skapa en känsla av sammanhang. Att inneha en känsla av sammanhang i sjukdom är att kunna förutspå vad som kan hända med personer drabbad av en sjukdom. Att greppa en begriplighet och en hanterbarhet, allt detta för att skapa en meningsfullhet i det fortsatta livet. Personer med MRSA behöver känna sammanhang för att minska oro och rädsla för att vara smittförande. Känslan av oro och rädsla kan minskas om personerna finner begriplighet och hanterbarhet i sin sjukdom. Detta kan resultera i en större förståelse och skapa meningsfullhet att kämpa för att nå dit personen vill. Författarna anser detta vara en möjlighet. Om personerna får en känsla av sammanhang kan det hjälpa till att bearbeta känslor av rädsla och oro. Genom att nå meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet kan livet balanseras trots sjukdom. Resultatet visar att personer drabbade av MRSA ser isolering som en övervägande negativ faktor i sjukdomen. Okunskapen om varför de blev isolerade och funderingar över vikten av isolering uppkom när vårdpersonal påvisade ett inkonsekvent handlingssätt i rutinerna. Personer med MRSA, som fick adekvat information, genomgick mindre obehag med att vara ensam, vilket resulterade i en bättre acceptans över isoleringen. Knowles (1993) studie visar på hur isoleringsvården skapar ilska och ångest, allt på grund av att personerna som är under isoleringsvård av infektiösa anledningar är tvungna att avvakta att vårdpersonal ska tillfredsställa anspråkslösa önskningar och ge adekvat behandling. Upplevelser fanns av att behöva rätta sig efter vårdpersonalens scheman och tid och att försöka att inte besvära vårdpersonal. Personer under isoleringsvård upplevde brist på spontana besök av vårdpersonal och detta orsakade känslor av att få en sämre omvårdnad. Vårdpersonalen upplevdes distanserade då de inte kom in i rummet utan pratade i en telefon eller genom en springa i dörren. Enligt Ward (2000) kunde isolering ske för att minska risken för infektion vid operation, vid behandling inom psykiatrin eller för att kontrollera en smittsam infektionssjukdom. I dessa fall uppkom det liknande känslor om isolering. Dock finns det inte mycket forskning om hur vårdpersonal kan hjälpa personer i isolering med hantering av sina känslor. Enligt resultatet i denna litteraturstudie blir personer

20 drabbade av MRSA hindrade i sitt sociala samspel vid isolering. De kan inte alltid umgås med anhöriga och även kommunikationen med vårdpersonalen var begränsad. Enligt Ward (2000) beskriver de med sjukdom att okunskap hos närstående gjorde att besökarna antingen inte kom och besökte dem eller bara stannande en liten stund. Trots detta kunde anhöriga och närstående ses som en källa till coping och stöd för personer drabbade av MRSA. Litteraturstudiens resultat visade på att en stor del av de MRSA drabbade personerna upplevde sig annorlunda behandlade av vårdpersonalen. Elford et al. (2008) menar att HIV-drabbade personer upplevde att det blev annorlunda bemötta genom att vårdpersonal nekade de operation på grund av sin HIV-smitta. Sjuksköterskor tvingade personer med HIV att berätta öppet om sin diagnos inför andra patienter och besökare. Även så fick personer drabbade av HIV höra skällsord och fick ingen hjälp at socialtjänsten. Vissa upplevde till och med att vården för dess egentliga sjukdom uteslöts. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763), 2 ska alla personer vårdas på samma villkor och enligt Elford et al. (2008) studie så missköts detta inom vården. Morrow, Griffiths, Rao och Flaxman (2011) menade att vårdpersonal hade ett brett kunskapsområde om vad MRSA innebar men att informationen kom från olika källor vilket skapade osäkerhet hos vårdpersonalen. Vårdpersonal beskrev också att informationen om en person var MRSA smittad tog lång tid, vilket innebar att personalen var tvungna att vara försiktiga även fast det fortfarande rådde en ovisshet om personen var smittad eller ej. Resultatet från litteraturstudien visade även resultat på att många beskrev att sjukvården var grundorsaken till att de smittats. Resultatet från litteraturstudien visade även resultat på att många beskrev att sjukvården var grundorsaken till att de smittats. Enligt Morrow et al. (2011) menade vårdpersonal att orsakerna till att en person drabbades av MRSA kunde vara flera. Exempelvis kunde ålder, allmänt hälsostatus och lathet på andra vårdinrättningar som inte screenat personerna tidigare vara orsaker till att personen smittats. Något som dock inte diskuterades i lika stor utsträckning var att personalen själva kunde vara orsaken till patienterna smittats. Författarna anser att en orsak till ovissheten kan vara vart personen drabbats av MRSA då ingen sjukvårdsenhet ville ta ansvar för att vara smittkällan. Samtidigt bidrog ovissheten om vart personen drabbats till ett kontinuerligt vårdlidande. På grund av att personerna inte visste varför och vart de hade drabbats av MRSA, kunde de inte bearbeta sin sjukdom.

21 Litteraturstudiens resultat visar att personer drabbade av MRSA levde i okunskap på grund av bristfällig information. Kommunikationen mellan personerna och vårdpersonalen var bristfällig. De fick opassande information om MRSA, både när det gällde den egna MRSA statusen och behandlingen. Olämplig information som gavs kunde innefatta att de skulle dö eller ibland raka motsatsen att man inte kunde dö av MRSA. De upplevde skillnader i informationen som gavs vilket ledde till stor förvirring och osäkerhet. Mamhidir, Lindberg, Larsson, Fläckman och Engström (2011) beskrev en ofullständig kunskap hos vårdpersonal. Detta påvisades genom att vårdpersonal inte visste särskilt mycket om riktlinjer inom vården för personer med MRSA/ ESBL, hur detta sprids samt symtom och behandling. De menade att utan arbete för mer kunskap och tydligare rutiner på avdelningar kommer attityder och kunskapen hos vårdpersonalen inte förbättras. Utan kompetent personal med ordentlig och evidensbaserad kunskap kommer inte vårdpersonal att kunna ge adekvat information om MRSA/ ESBL till de drabbade personerna. Utan fasta riktlinjer och handlingsplaner för personer drabbade med MRSA/ ESBL beskriver Mamhidir et al., (2011) att personal inte kommer att fungera som en enad informationskälla. Toombs (1987) beskriver att information kan mottas olika och det är viktigt att se att information om diagnosen som ges av vårdpersonal är och kan ses som nyheter för personer drabbade med sjukdom medan det är kunskap hos vårdpersonalen. Det är viktigt för vårdpersonal att veta att personer som är drabbade av sjukdom inte har samma kunskap och synsätt. Vårdpersonal och personer drabbade med sjukdom upplever sjukdom genom olika synsätt vilket innebär att information som anses lämplig för vårdpersonal kan ses som olämplig för personer drabbade med sjukdom. Betydelsen av sättet att ge information måste anpassas för personens livshistoria. Detta gör även att diagnos kan ses som "obehaglig" av en person och som "hemskt" av en annan (ibid). Författarna anser att kontinuerlig utbildning behövs om smittsamma sjukdomar, detta för att arbeta mot smittfri sjukvård. Utan kunskap om smittvägar kommer inte målet att nås. Det är enligt författarnas åsikt viktigt att vårdpersonal ska våga fråga varandra och att enhetschefen hjälper till med rutiner och riktlinjer. Metoddiskussion Denna litteraturstudie är utförd med en kvalitativ metod med inifrån perspektiv där syftet var att beskriva personers upplevelser av att drabbas av MRSA. Enligt Holloway och Wheeler (2010, s.

22 302-303) säkerhetsställs trovärdigheten för kvalitativa studier genom att pålitlighet, överförbarhet och bekräftelsebarhet redovisas på ett tydligt och korrekt sätt genom hela studien. Pålitlighet bekräftas genom att de olika stegen i uppsatsen är beskrivna på ett metodiskt och detaljrikt sätt. Detta för att läsaren ska kunna följa tillvägagångsättet, som författarna använt. Studien påvisar även en pålitlighet om läsaren kan utföra en liknande studie som forskarna utfört (Holloway & Wheeler, 2010, s.303). Denna studie uppvisar ett tydligt tillvägagångssätt genom en tydlig metodbeskrivning av alla stegen från datainsamling till analys och resultat. En tabell över den systematiska litteratursökningen visar hur de analyserade artiklarna framtagits. En svaghet med litteratursökningen i denna studie är att den enbart utförts i tre databaser vilket eventuellt kan resultera i att relevanta artiklar missats. En kompletterande sökning tillfördes för att bredda sökning, vilket anses vara en styrka i studien. Kvalitetsgranskningen av de valda artiklarna står också tydligt beskriven i studien. Där har författarna kvalitetsgranskat artiklarna var för sig för att sedan diskutera likheter och olikheter i bedömningen vilket kan anses som en styrka (jmf. Willman et al., 2011, s.93). Två artiklar i studien använde sig av mixed method, vilket innebar att författarna var tvungna att använda två olika kvalitetgranskningsprotokoll. Att två olika kvalitetsprotokoll användes visar på styrka då författarna visade en medvetenhet om att dessa två metoder ska granskas från olika protokoll. Dock kan detta ses som en svaghet då protokollen är tagna från två olika litteraturkällor, detta kan resultera i olika kvalitetsvärden. Analysen har, som tidigare beskrivits, utförts enligt metodartikeln av Graneheim och Lundman (2004). Författarna har tydligt framställt utförandet, hur de utgått från metodartikeln för att skapa en korrekt analys. Trovärdighet skapas genom att författarna får läsaren att förstå att kunskapen är möjlig. Resultatet ska visa på en giltighet (Holloway & Wheeler, 2010, s. 303). En styrka i analysen är att författarna granskat och läst artiklarna som ingått i resultatet noggrant, dock är språket en svaghet då det inte är författarnas modersmål och nyanserna i språket kan ha gått förlorat. En svaghet i studien kan vara att artiklar som är skrivna av samma författare men olika år har använts. Dock anser författarna att det är olika medförfattare till de olika artiklarna vilket gör att förförståelsen troligen har undvikits. I kategoriseringen har författarna visat styrka då de omformat kategorier i olika steg för att bilda rena kategorier. Detta gör att meningen av de kondenserade textenheterna inte förloras.