Bättre vård mindre tvång

GENOMBROTTSPROGRAM IV Bättre vård mindre tvång TEAM 58-73 Bättre vård - mindre tvång 1

Förord Jag började med att fundera på i vilka möten jag betytt mycket för någon. Möten där jag påverkat andras liv. För hur många hade mötet med mig inneburit förändring. Men snart insåg jag, att det vet jag faktiskt ingenting om. Däremot vet jag att det är många möten och människor som har påverkat mig. (Ur Goda möten i hälso- och sjukvården Ing-Marie Wieselgren m.fl.). Det jag hört, det jag sett i mina möten med alla deltagare i Bättre vård mindre tvång är just denna insikt. Att vi alla berörs och berör varandra. Det är själva essensen i det som leder till förändringar och förbättringar. Möten är inte alltid självklara, behagliga och ofarliga. De kan vara omstörtande men också varma och nära. I alla teamrapporter som genomfört sina genombrott finns mötet som en underliggande ton. Mötet med kollegor, med patienter, närstående, föreläsare och med team från andra delar av landet. Ibland anar jag också att det handlar om möten med sig själv. Vad brinner jag för? Vad vill jag och vad kan jag åstadkomma? Med många små steg har långa resor gjorts. Vi vet vad som passerat men vi kan bara ana vad som finns där bakom horisonten. Däremot vet jag att alla har slagit in på en väg som inte går att vända åter ifrån. En väg till bättre vård och mindre tvång. Lycka till vi möts igen! Stockholm i oktober 2012 Ing-Marie Wieselgren Projektchef Avdelning för vård och omsorg Bättre vård - mindre tvång 2

Innehåll Bakgrund... 4 Överenskommelsen... 4 Marcus Sandborg, attitydambassadör, (H)järnkoll... 5 Team 58... 6 Morgonrond med läkare och skötare har införts... 6 Team 59... 7 Nya rutiner förbättrar personalens samsyn på vården... 7 Team 60... 8 Avdelning 242, Psykiatri Psykos, Mölndal sjukhus,... 8 Team 62... 9 Närståendesamtal - en viktig faktor i vården... 9 Team 63... 10 Veckoschema gör patienten mer delaktig i vården... 10 Team 64... 11 Patienterna uppskattar att själva få sammanfatta sin vårdtid... 11 Team 65... 12 Kvällssamtal och dagliga promenader uppskattas mycket... 12 Team 66... 13 Identifierade stressfaktorer ökar förståelsen hos patienter och personal... 13 Team 67... 14 Vårdplanen har blivit ett aktivt instrument i behandlingen... 14 Team 68... 15 Skattningar kan förebygga hotfulla situationer... 15 Team 69... 16 Träning i tvångsåtgärder ger tryggare och säkrare personal... 16 Team 70... 17 Personalen blev medveten om sin makt att kunna påverka avdelningen till det bättre... 17 Team 72... 18 Spegling i personalgruppen är mycket uppskattad... 18 Team 73... 19 Fler vill involvera närstående när frågan omformuleras... 19 Förkortningslista... 20 Bättre vård - mindre tvång 3

Bakgrund Den psykiatriska heldygnsvården är en specialiserad vård som är utmanande och krävande mot bakgrund av att över hälften av alla platser i heldygnsvården upptas av patienter som vårdas med stöd av tvångslagstiftning. De som tvångsvårdas inom heldygnsvården har ofta stora behov och kräver omfattande vårdinsatser. Det kräver kunskap och mognad hos både personal och verksamhet. Beläggningen är hög inom den psykiatriska heldygnsvården vilket påverkar vårdmiljön, vårdinnehållet och patientsäkerheten. Patienterna har ofta inte möjligheter att själva välja sin vård och befinner sig därför ofta i en utsatt position. Det är ett stort ansvar att vårda en annan människa mot hans eller hennes vilja. Den vård som ges mot någons vilja måste vara allsidig, planerad och kunskapsbaserad samt ytterst sträva efter att involvera patienten och dennes närstående i så hög grad som det är möjligt. Den psykiatriska heldygnsvården ska vara av hög kvalitet. Under tre år har det bedrivits ett systematiskt arbete som engagerat enheter/delar av den psykiatriska heldygnsvården från Piteå i norr till Trelleborg i söder. Den metod som erbjudits och använts är Genombrottsmetoden. Ett systematiskt förbättringsarbete som engagerar hela enhetens eller vårdteamets personal och som använder regelbundna mätningar för att utvärdera vidtagna förändringar har visat sig kunna ge bestående goda förbättringar. Den så kallade genombrottsmetodiken har använts med framgång i flera nordiska länder och i Sverige. Målet med det praktiska förbättringsarbetet har handlat om att minska behovet av tvångsåtgärder och därmed användandet av dessa, förbättra patientens upplevelser i samband med tvång samt öka kunskapen. Vår utgångspunkt har varit att tvångsvård och tvångsåtgärder bara ska användas när det inte går att ge nödvändig vård på annat sätt. Alla ansträngningar ska göras för att förebygga att situationer uppkommer där tvång blir nödvändigt. Bemötande, miljö, arbetssätt, kunskapsbaserade metoder och personalens kompetens spelar stor roll för att minska behovet av tvång. Att använda just tvångsåtgärder som mått på resultatet av vårdinsatserna i stort har visat sig framgångsrikt för att utveckla den psykiatriska heldygnsvården i sin helhet. Det brukar leda till en ökad nöjdhet för både patienter och personal. Överenskommelsen Sveriges kommuner och landsting (SKL) har i en överenskommelse med Socialdepartementet satsat på ett nationellt utvecklingsarbete med fokus på den psykiatriska heldygnsvården. Mellan åren 2010-2012 avsätts 50 miljoner kronor årligen för ökad kvalitet. Projektet består av tre delar Kunskap och kompetens, Uppföljning och förbättring av data (registrering i det patientadministrativa registret) samt Praktiskt förbättringsarbete. Du kan läsa mer på www.skl.se/tvangsvard Bättre vård - mindre tvång 4

Marcus Sandborg, attitydambassadör, (H)järnkoll Hur har det varit att delta i ett Genombrottsprogram? Att delta som ambassadör har varit, och är jätteroligt, och utmanande för mig. Som själverfaren föreläsare och utbildare inom psykiatrin har jag lärt mig mycket om hur man kan jobba med så många olika och ibland svåra frågor med fokus på hopp och att det går att förändra gamla föreställningar och beteenden. Är det något särskilt du minns/händelse/team eller motsvarande? Jag tänker nog främst på alla fina människor jag fått tillfälle att möta på dessa seminarier, både personal och alla fantastiska ambassadörer Bättre vård - mindre tvång 5

Team 58 Teamet har bestått av: Mahboubeh Jafar, Tony Levin, Lena Lindholm, Anna-Clara Dosé, Marie Wennergren Morgonrond med läkare och skötare har införts Avdelning 241, Psykiatri Psykos, Mölndals sjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Västra Götalandsregionen. Vi ville göra patienten mer delaktig i sin vård och minska patientens negativa upplevelser av tvångsåtgärder. Det tror vi kommer att leda till minskat behov av tvångsåtgärder och förhoppningsvis även till förbättring för patient och personal i de situationer då tvångsåtgärder måste vidtas. Vi har infört morgonrond med läkare och skötare. Patienten är delaktig i sin vård- och behandlingsplan och deltar i behandlingskonferenser och får återkoppling. Efter tvångsåtgärd får patienten skatta sin upplevelse i ett särskilt formulär. I slutet av vårdtiden får patienten via enkät och samtal utvärdera sin vårdtid. Anhöriga får också möjlighet att ge synpunkter på vården. Eftersom sjukhuset har varit föremål för en stor omorganisation har vi haft svårigheter att genomföra mätningar. Morgonrond genomförs varje dag med inneliggande patienter. Ett stort antal patienter har fått vårdplaner. Att få med patienterna på behandlingskonferens är det som varit svårast vilket bl. a har berott på personalens tidsbrist. Hur har ni involverat patienten och närstående? Det patienter och närstående uttrycker i de olika formerna av utvärdering av vårdtiden sammanställs och presenteras på APT och utgör grunden för det fortsatta förbättringsarbetet. Citat: En lärdom är hur viktigt det är med planering och detaljerad information till medarbetarna för att förändringsarbetet ska lyckas. Bättre vård - mindre tvång 6

Team 59 Teamet har bestått av: Lillian Andersson, Mehri Mehrabadi, Viktor Johansson, Anette Eriksson, Mia Claesson Nya rutiner förbättrar personalens samsyn på vården Avdelning 366, Affektiva 1, Psykiatriska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Västra Götalandsregionen Avdelningen vårdar i första hand patienter med diagnosen bipolär sjukdom och ätstörningar av olika slag. I perioder vårdas en betydande del av patienterna enligt LPT och tvångsåtgärder är ibland nödvändiga. Vi ville i möjligaste mån undvika tvång genom att medvetandegöra vårt arbetssätt i samband med hotfulla situationer, skapa kunskapsbaserade rutiner och förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder. I en enkätundersökning visade det sig att var och en av personalen ansåg sig följa rutiner i samband med tvångsåtgärder men att den övriga personalen inte gjorde det. Därför har vi reviderat rutinerna så att bedömningen blir mer individuell och mindre utrymme ges för egna tolkningar. I samband med inskrivning erbjuds patienterna att delta i teamet och där formulera sin vård- och behandlingsplan. Patienter som blivit föremål för tvångsåtgärd har erbjudits uppföljningssamtal. Personalen har också fått olika slags utbildningar som avdelningspsykologen hållit i. Obligatoriska patientsamtal två gånger femton minuter i veckan har införts med vård-och behandlingsplanen som grund. På grund av avdelningens flytt, ett stort antal vikarier och hög arbetsbelastning har förändringsarbetet periodvis varit svårt att genomföra. Diskussionen kring bristande samsyn har lett till nya rutiner. Alla patienter har erbjudits att delta i teamkonferens. Dock har endast 30 procent faktiskt deltagit. Samtliga patienter som blivit föremål för tvångsåtgärd har erbjudits ett uppföljningssamtal. Vi har också uppmärksammat om bemötandet av patienter påverkas av genus- och socioekonomiska faktorer och kommer att fortsätta dessa diskussioner. Hur har ni involverat patienten och närstående? Vid inskrivningssamtalet tillfrågas patienten om hen vill medverka i teamet och om hen vill att anhöriga ska involveras i vården. Citat: Våra diskussioner har blivit en sporre för att ändra på vissa avdelningsrutiner som kanske är litet föråldrade och inte kommer patienten till gagn. Bättre vård - mindre tvång 7

Team 60 Teamet har bestått av: Gladys Diaz, Åsa Desremeu, Veronica Gunnarsson, Elena Radmanovic, Cecilia Andreasson, Petro Lindeman Lina Lycke Gladys Diaz Cecilia Andreasson Avdelning 242, Psykiatri Psykos, Mölndal sjukhus, Avdelning 242, Psykiatri Psykos, Mölndal sjukhus, område 2, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Västra Götalandsregionen När team 60 började deltagandet i Genombrottsprogrammet hösten 2011 var deltagarna anställda på avdelning 362 på Östra Sjukhuset, en akutavdelning med fjorton vårdplatser för personer som insjuknat i psykos. Under projektets gång genomfördes en omorganisation av psykiatrin på Sahlgrenska universitetssjukhuset vilket bland annat innebar att deltagarna i team 60 hamnade på olika vårdavdelningar inom den nya organisationen Psykiatri Psykos, på avdelning 240 och 242. Detta har påverkat projektets genomförande och resultat, men har även bidragit till andra lärdomar, erfarenheter och frågor om framtiden. Arbetet för att hitta tillbaka till det engagemang och den strävan som fanns att ständigt förbättra och utveckla den vård som tidigare bedrevs har långsamt påbörjats, även om vägen i nuläget känns lång och krokig. Bättre vård - mindre tvång 8

Team 62 Teamet har bestått av: Carl-Gustav Eriksson Veronica Stenberg, Jan Noreen, Rebecca Ibstedt, Hans Bennebrant, Susanne Lagergren, Aase Eriksson, Erika Gustafsson, Närståendesamtal - en viktig faktor i vården Avdelning 94, NU-sjukvården, Västra Götalandsregionen Avdelningen är relativt nystartad rättspsykiatrisk enhet och erbjuder vård till kvinnor och unga vuxna. Det finns tolv vårdplatser uppdelade på två enheter. Vi ville öka patienters och närståendes delaktighet i vården vilket vi tror leder till bättre vård och färre tvångsåtgärder. Varje vecka hölls morgontema om sökorden i vårdplanen och patienterna fick skatta hur de upplevde sin kunskap om vårdplanen. En plan för vardagen grundad på vårdplanen upprättades tillsammans med patienten. För ångestfyllda och utåtagerande patienter försökte vi minska stimuli genom att införa ett tydligt kontaktmannaskap dit patienten fick vända sig med frågor. Schemalagda dag-, kvälls- och veckosamtal med patienterna infördes också liksom regelbundna samtal med anhöriga och närstående. Morgontema, kontinuerliga närståendeträffar, patientpärm, riktlinjer för mobilanvändning på avdelningen m.m. har också införts. Vi upptäckte att patienterna tyckte att det var svårt att ta till sig sökorden i vårdplanerna så vi utarbetade ett redskap som gör det lättare för patienterna att förstå sin vårdplan. Detta upplevdes som positivt. Det tydliga kontaktmannaskapet har visat sig minska oro och utagerande beteende. De schemalagda samtalen har ökat patienternas upplevelse av delaktighet ganska radikalt och har minskat antalet tvångsåtgärder. De närstående har också uppskattat de regelbundna kontakterna med personalen. De närståendes samtal med patienten blev positiva och fokuserade mer på vardagen än tidigare vilket ledde till att oron hos patienten minskade. Hur har ni involverat patienten och närstående? Information ges kontinuerligt till patienter på stormöte där de uppmanas att komma med förslag till tester och aktiviteter. Närstående har fått skatta och utvärdera hur de upplevt de planerade telefonsamtalen och blivit informerade om projektet. Citat: Arbetssättet med PDSA-cyklar har hjälpt oss att forma vår nya avdelning, att skapa struktur och rutiner. Bättre vård - mindre tvång 9

Team 63 Teamet har bestått av: Henrik Esbjörnsson, Elisabet Hedlund, Cymone Jägerev, Pekka Karhu, Michael Lindahl, Helena Mattsson Veckoschema gör patienten mer delaktig i vården Avdelning 92 Brinkåsen, Psykiatriska kliniken, NU-sjukvården, Västra Götalandsregionen Avdelningen är en av fyra rättspsykiatriska vårdavdelningar där patienter vårdas enligt LRV. Avdelningen består av två boendeenheter med sammanlagt 14 vårdplatser. På avdelningen vårdas manliga patienter vars psykiatriska tillstånd kännetecknas av hög diagnostisk osäkerhet. Vi ville skapa tydliga riktlinjer för hur vi ska arbeta generellt och individuellt med våra patienter. Utgångspunkten var att skapa en trygg personalgrupp och öka patienternas delaktighet och motivation i den egna vården. Vi har uppdaterat patienternas omvårdnadsplaner för att förbättra dokumentationen och förbättra planer kring vårt bemötande av patienterna vid riskbeteende. Utvärderingssamtal med patienter efter tvångsåtgärd har införts. Vi försöker utveckla användandet av veckoschema för att göra patienterna mer delaktiga och ge dem möjlighet att ta mer eget ansvar för sin vardag. Rutin för erbjudande av närståendesamtal har införts liksom reflektionstid för personal som rutin på en fast tid i veckan. Självskyddsutbildningar, tydligare användning av dagrapport, signerade ATPprotokoll och idélåda är andra förändringar vi gjort. Eftersom avdelningen är nybildad finns det ingen tidigare statistik att jämföra med när det gäller tvångsåtgärder. Patientenkäter som genomförts vid tre tillfällen visar att patienterna känner sig mer delaktiga i sin vård än tidigare. Enligt medarbetarenkäten har personalens upplevelse av trygghet vid användandet av tvångsåtgärder ökat. Hur har ni involverat patienterna och närstående? Patienterna har involverats via idélåda, information på morgonsamling, informationsblad, test veckoschema. Närstående har kommit till tals i samtal. Citat: Det är i den trygga vårdalliansen som patienten kan vårdas och rehabiliteras samt också ta större ansvar för sin vardag. Bättre vård - mindre tvång 10

Team 64 Teamet har bestått av: Linda Nygren, Lena Winther, Ulrika Nordström, Eva-Lena Erikssson, Maria Mitts-Bodurogli Patienterna uppskattar att själva få sammanfatta sin vårdtid Avdelning 96, Psykiatricentrum, Västmanlands sjukhus i Västerås Avdelningen är en psykosavdelning med 15 vårdplatser som ska minska till 10 vårdplatser. Förutsättningarna för subspecialisering utifrån diagnos kommer därmed att öka. Patienterna vårdas enlig HSL och LPT. Vi behövde bli bättre på att ge patienten individuellt anpassad information och erbjuda samtal/dialog med personal. Vi ville på ett systematiskt sätt förbättra patientförståelse och bemötande, öka patientens känsla av trygghet, respekt och delaktighet och därmed minska tvångsåtgärder samt att dessa förbättringar består över tid. Vi ville i dialog öka patientens och närståendes förståelse och kunskap om sjukdomen och återhämtningsprocessen. Vi har infört kontaktperson för dagen som skrivs upp på en tavla i dagrummet. Flexibla vårdteam har införts. Ett ankomstsamtal mellan patienten och vårdteamet ligger till grund för den individuellt utformade omvårdnadsplan som skall dokumenteras inom 48 timmar. Fler förändringar som införts är uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd. Vi har också infört utvärderingssamtal med patienten vid hemgång. Patienterna uppskattar möjligheten ett själva sätta ord på och sammanfatta sin vårdtid tillsammans med personalen. En lathund med sammanfattad information om tvångsvård och tvångsintyg samt nya omvårdnadsriktlinjer för utförande av tvångsåtgärder har författats. Etisk reflektion, både för dag- och nattpersonal genomförs kontinuerligt. Kontaktperson för dagen har bemötts mycket positivt av patienterna. Vi ser att patienterna är mycket nöjda med personalens bemötande, att de känner sig delaktiga samt att de i stor utsträckning känner sig nöjda med vården som helhet. Patientinformationen kan dock förbättras och det ska vi utveckla ytterligare. Personalen upplever sig ha bättre följsamhet till rutiner, bättre möjlighet till dialog gällande riktlinjer och att de i större utsträckning gör rätt när tvångsåtgärder används.. Hur har ni involverat patienten och närstående? Medverkan sker genom vardagliga och vårdande samtal samt via enkäter. Vuxenpsykiatrin träffar brukarrådet en gång per termin och projektledaren har deltagit i arrangemang med lokal intresseförening och RSMH. Citat: Kontaktperson för dagen har skapat tydlighet och struktur samt gett alla patienter tillgång till samma vårdinnehåll oavsett vem som är i tjänst. Bättre vård - mindre tvång 11

Teamet har bestått av: Linda Nygren, Lena Winther, Ulrika Nordström, Eva-Lena Erikssson, Maria Mitts- Boduroglig Team 65 Kvällssamtal och dagliga promenader uppskattas mycket Avdelning 95, Psykiatricentrum, Västmanlands sjukhus i Västerås Avdelningen är en allmänpsykiatrisk avdelning med 16 vårdplatser som ska ombildas till två avdelningar med sammanlagt 21 vårdplatser. På den ena avdelningen ska patienter mellan 18-44 vårdas och på den andra avdelningen patienter från 45 år och uppåt. Vi ville utveckla heldygnsvården så att den präglas av trygghet och delaktighet och ger patienten möjlighet att uppleva ett respektfullt och gott bemötande. Vi har delat in personalen i två vårdlag och synliggjort kontaktmannaskapet. Patienterna erbjuds dagliga promenader och ett kort kvällssamtal med personal i sitt vårdlag. I samband med utskrivning erbjuds ett strukturerat utvärderingssamtal där patienten ges möjlighet att sammanfatta vårdtiden. Anslagstavla, avdelningsbroschyr, checklista vid inskrivning och mall för ankomstsamtal har också införts. Möjlighet till etisk reflektion har skapats. Det som har haft störst genomslagskraft för patienterna är kvällssamtal och dagliga promenader. Även utvärderingssamtal har lyfts fram som något positivt. Det synliggjorda kontaktmannaskapet har medfört ökad tydlighet om vem som tillhör vilket vårdlag; både för patienterna och personalen. Både den muntliga och skriftliga informationen till patienterna har förbättrats. Erfarenhets- och kunskapsutbyte mellan olika avdelningar har ökat. Hur har ni involverat patienten och närstående? Vi involverar våra patienter genom information på en tavla i dagrummet och medverkan sker också genom vardagliga och vårdande samtal samt via enkäter. Patienterna erbjuds att bjuda in närstående till läkarsamtal. Brukarrådet har inbjudits till informationsmöte och projektledaren har deltagit i sammankomster med den lokala intresseföreningen och RSMH. Citat: Vi har inrättat ett musik/samtalsrum där patienterna ges möjlighet att gå undan för att i enrum kunna lyssna på musik eller samtala med närstående och personal. Bättre vård - mindre tvång 12

Team 66 Teamet har bestått av: Malin Asplund, Mikael Balkerud, Eva Åkerlund, Lars-Åke Björklund, Andreas Hagman Identifierade stressfaktorer ökar förståelsen hos patienter och personal Avdelning 96, Rättspsykiatriska regionkliniken i Sundsvall, Landstinget Västernorrland Rättspsykiatriska kliniken i Sundsvall är en av landets största enheter för vård och behandling av psykiskt störda lagöverträdare enligt LRV samt särskilt vårdkrävande patienter som vårdas enligt LPT. I uppdraget ingår också att vårda klienter från kriminalvården som bedöms ha ett psykiatriskt vårdbehov. Vi ville minska tvångsåtgärderna, förbättra kommunikationen mellan patienter och personal samt öka patienternas känsla av delaktighet i vården. Vi har hjälpt patienterna att identifiera sina stressorer, sårbarhet och strategier (Tre S). Genom att utveckla/förändra dessa kan patienten må bättre och förståelsen för problemen ökar både hos dem själva och hos personalen. Tillsammans med en KBTterapeut har vi utvecklat en patientpresentation av varje patient som bl. a innehåller de tre s:en. Kuratorn medverkar på ronderna en gång per månad och psykolog kontaktas vid behov för handledning av specifika patienter. Återkopplande samtal erbjuds efter varje tvångsåtgärd. Patienterna uppmanas att komma med förbättringsförslag. Fysisk träning i olika former erbjuds när intresse finns. Patienterna har upplevt samtal med kuratorn som mycket positivt. De har blivit bra bemötta och fått hjälp med sina behov och funderingar. En enkätundersökning visade att så gott som alla ansåg sig vara välinformerad om riktlinjerna på avdelningen. Förbättringsburken har varit en framgång och det har kommit in många förslag. De flesta förändringar har handlat om aktivitetet på och utanför avdelningen och där det har varit möjligt har förslagen genomförts. Hur har ni involverat patienten och närstående? En före detta patient har påverkat utformandet av mallen till återkopplande samtal. Genom veckosamtal, information om projektet, möjlighet för patienterna att medverka vid avdelningsmöten och komma med idéer har patienterna involverats. Citat: Vi har lärt oss att patienterna själva har många idéer angående sin vård. När vi lyssnar på patientera och gör dem delaktiga i vården bli arbetet mer givande. Bättre vård - mindre tvång 13

Teamet har bestått av: Maria Hellzen, Björn Carlsson, Ingbritt Lind, Jan Nordin, Mirja Wolf, Jenny Norlander, Lennart Larsson, Linda As Team 67 Vårdplanen har blivit ett aktivt instrument i behandlingen Avdelningarna 52 A och 52 B, Affektiv slutenvård, Sundsvalls sjukhus, Landstinget Västernorrland Avdelningarna är affektiva slutenvårdsavdelningar. Här vårdas patienter med diagnoser som depression, mani, bipolär sjukdom, svåra ångesttillstånd och personlighets- och ätstörningar. Avdelningarna har tillsammans 28 vårdplatser. På avdelning 52 A vårdas patienter i åldrarna 18-45 och på avdelning 52 B vårdas patienter över 45 år. Patienterna vårdas enligt HSL och LPT. Vi ville fokusera på patienternas delaktighet i vården, involvera anhöriga samt öka kunskapen om hur patienterna kan hantera ångest/oro och därigenom erbjuda alternativa ångesthanteringsmetoder. Vi ville medvetandegöra det informella tvånget. Vi har infört dagliga tidsbestämda omvårdnadssamtal, uppföljning av vårdplan efter en vecka, strukturerade samtal efter fyra veckor och återkopplingssamtal efter tvångsåtgärd. Olika former av ångesthantering som andning- och avslappningsövningar, promenader, vila efter måltid, massage, bolltäcken har prövats. Anhörigsamtal och anhörigträffar har införts och kommunens anhörigstödjare har involverats. Personalen har fått olika former av utbildning. Arbetet med vårdplaner har förbättrats och de används nu mer aktivt i behandlingsarbetet. De olika formerna för strukturerade samtal har ökat patienternas delaktighet. Personalens kompetens i olika ämnen, exempelvis när det gäller ångesthantering har ökat, vilket resulterat i att patienterna erbjudits fler verktyg för sin ångest. Medvetenheten kring informellt tvång har stärkts under projektet och man upplever det inte som något större problem. Hur har ni involverat patienten och närstående? Patienterna har blivit informerade om projektet genom anslag på avdelningen. Genom strukturerade samtal och enkäter har deras erfarenheter tagits till vara. Anhörigträffar har genomförts och synpunkterna tagits till vara. Brukarrevisionen har också varit involverad. Citat: Vi har lärt oss att det finns mycket att utveckla i verksamheten och att enkla förbättringar kan ge väldigt positiva resultat. Bättre vård - mindre tvång 14

Teamet har bestått av: Jonathan Karlsson, Zandra Sjöstrand, Lotta Boquist, Annika Hallqvist, Kristina Hagström Team 68 Skattningar kan förebygga hotfulla situationer Avdelning 90 och akutmottagningen, Säters sjukhus, Landstinget Dalarna Avdelningen har tio vårdplatser och där vårdas patienter som är inlagda för tvångsvård. Patienter som har allvarliga psykiska symtom där det finns risk för att han eller hon skadar sig själv eller andra vårdas också på avdelningen. Patienterna har företrädesvis psykos/schizofrenidiagnos eller ett maniskt skov och är i behov av intensiv omvårdnad och övervakning. Vi ville kartlägga och öka kunskapen om vårdintygsprocessen och utveckla och förbättra denna process. Vi ville också förebygga situationer där tvångsåtgärder kan vara aktuella. Vi har infört BVC-skattningar av våra patienter, vi har erbjudit ett återkopplingssamtal till patienter som blivit föremål för tvångsåtgärd, vi har granskat vårdintygen och vi har genomfört olika utbildningsinsatser. Införandet av BVC har gått bra och är nu rutin på avdelningen. I början var det svårt att motivera personalen men så småningom har de insett värdet av att kunna förutse och förebygga hotfulla situationer. En fjärdedel av patienter som blivit föremål för tvångsåtgärd har erbjudits uppföljningssamtal. Hög omsättning av patienter och dålig följsamhet i personalgruppen förklarar varför siffran inte är högre. De patienter som fick ett uppföljningssamtal uppskattade detta. Vi har också kunnat konstatera att de vårdintyg som samlades in under 2011 var det endast 24 procent som uppfyllde gällande kriterium. Ny insamling har skett under maj, juni och juli 2012. Granskning av dessa återstår. Hur har ni involverat patienter och närstående? Patienter har involverats genom att de har informerats om det pågående projektet samt blivit erbjudna uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd. Närstående har inte involverats i genombrottsprojektet. Citat: Vi planerar att skicka ut checklistor till länets primärvård med enkel information om hur man skriver ett vårdintyg på bästa sätt. Bättre vård - mindre tvång 15

Team 69 Teamet har bestått av: Carola Johansson, Suzi Seven, Johanna Lindgren, Lena Åström- Hammar, Christer Pettersson Träning i tvångsåtgärder ger tryggare och säkrare personal Avdelning 45, Sunderby Sjukhus, Norrbottens läns landsting Avdelningen är en barnpsykiatrisk akutavdelning med heldygnsvård. På avdelningen finns sex vårdplatser och upptagningsområdet är hela Norrbottens län. Vi ville tydliggöra tvångsvården och de patienter som blir föremål för tvång för att ta reda på hur delaktiga våra patienter och deras närstående känner sig i vården. Genom att identifiera svårigheter och får bättre rutiner kommer vi att tillsammans skapa en tryggare och säkrare vård- och arbetsmiljö för både patienter och personal. Vi ville också minska överflyttningar av patienter till vuxenpsykiatrin. Vi har i enkäter till våra patienter och deras föräldrar undersökt hur delaktiga de känner sig i vården. Genom medarbetarenkät har vi fått kunskap om vad personalen behöver för utbildning och stöd. Vi har också tagit reda på hur många ungdomar under 18 år som vårdas på vuxenpsykiatrisk avdelning. Vi har få tvångsåtgärder beroende på att vi på olika sätt förebygger situationer när tvångsåtgärd annars kan bli nödvändiga. Tätare samtal med patienten, fler dagliga aktiviteter, avslappningsövningar, massage är exempel på sådana åtgärder. Vi kommer att arbeta vidare med att identifiera faktorer av betydelse som till exempel informellt tvång. När det gäller överflyttningar av ungdomar under 18 år till vuxenpsykiatriska avdelningar var dessa fler än vi trodde. Här finns förbättringsmöjligheter så att vi kan behålla fler ungdomar hos oss där de bemöts utifrån ett familjeperspektiv. Enkäterna visar att patienter och anhöriga känner sig delaktig i ganska eller hög grad. Genom att personalen tränar på olika typer av tvångsåtgärder har deras förtrogenhet och säkerhet med åtgärderna ökat. Hur har ni involverat patienterna och deras närstående? Eftersom patienterna är under 18 år har de i princip alltid med sig någon förälder eller annan vuxen som är till för barnet. Vid inskrivning görs en vårdplan i samråd med patient/anhörig/personal. Därefter genomförs kontinuerliga samtal för uppföljning och planering tillsammans med patienten och dennes familj. Citat: Under projekttiden har vi kunnat konstatera att vi gör många bra saker i arbetet tillsammans med våra patienter. Bättre vård - mindre tvång 16

Team 70 Teamet har bestått av: Erik Rydberg, Anders Andersson, Leonardo de la Cruz, Hannah Aldorsson, Malin Nilsson Kida Bouamar Södergren Personalen blev medveten om sin makt att kunna påverka avdelningen till det bättre Avdelning 33, Löwenströmska sjukhuset, Rättspsykiatri, Stockholms läns landsting Avdelningen är en sluten rättspsykiatrisk heldygnsavdelning med tolv platser. Avdelningen arbetarmed kontaktmannaskap där varje individ är i fokus i ett eget behandlingsteam. Som nyöppnad avdelning behövde vi skapa våra egna rutiner. Vi ville också se om förebyggande insatser kan avvärja tvångsåtgärder. Vi utformade ett antal checklistor över vad personalen skulle göra när det kommer nya patienter till avdelningen. En mall för uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd upprättades. Närstående har fått skatta sin upplevelse av delaktighet i vården. Vi har kartlagt personalens kunskaper i olika avseenden bl. a HSL och LPT/LRV och genomfört utbildningar i form av föreläsningar och annat. Ett av våra mål var att patienter som kom till avdelningen skulle återfå sina friförmåner om vi fått tillräckligt med information från den tidigare vårdinrättningen. Detta mål nåddes snabbt och gav oss en insikt om att vi som personal kan påverka avdelningen till det bättre. Patienterna har också generellt varit nöjda med bemötande vid ankomsten. De anhöriga var också nöjda med det strukturerade anhörigsamtal som vi infört. Alla patienter har erbjudits uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd men endast ett fåtal var intresserade. Personalens kompetens i olika avseenden har förbättrats under projektet. Hur har ni involverat patienterna och närstående? Patientenkäter, informationsträffar och husmöten, idélåda på avdelningen är aktiviteter som involverar patienterna. Telefonkontakt och regelbundna träffar genomförs med närstående. Citat: Lösningen på problemet med informellt tvång kan vara att öppna upp arbetsklimatet för diskussioner där personalen granskar sig själv och sina kollegor samt skapar alternativa omvårdnadsmetoder. Bättre vård - mindre tvång 17

Teamet har bestått av: Roger Leek, Miguel Gonzales, Matteuz Paluch, Peter Tjelander, Andreas Aschenbrenner, Linda Johansson, Team 72 Spegling i personalgruppen är mycket uppskattad Avdelning 66, Rättspsykiatriska regionkliniken, Växjö Avdelningen har tolv vårdplatser och vårdar främst patienter med psykossjukdom som huvuddiagnos. Avdelningen är utformad för att kunna avgränsas i tre olika sektioner beroende på patienternas behov. Vi ville ta del av patienternas och personalens upplevelser vid tvångsvård för att utveckla individuella strategier för att förebygga tvång. Varje patient ska vara delaktig i sin vård och patientens närstående engagerade i vårdprocessen. Vi har infört välkomstsamtal för nyinskrivna patienter och en ny informationsbroschyr har framtagits. Varje patient som blivit föremål för tvångsåtgärd erbjuds ett uppföljningssamtal och får en individuell handlingsplan. En mall för spegling i personalgruppen efter tvångsåtgärd har skapats. Vi har gjort kontinuerliga mätningar av hur patienterna upplever sin delaktighet i vården. Vi har nått målet att samtliga patienter har fått en handlingsplan. Åtta av tolv patienter upplever att de kan påverka sin vård. Antalet tvångsåtgärder har minskat markant men det kan bero på individuella patientfall. Sju av tio patienter upplever att tvångsåtgärden och bemötandet var tillfredsställande trots tvångssituationen. Speglingen i personalgruppen är mycket uppskattad. Hur har ni involverat patienterna och närstående? Genom patientenkäter, uppföljningssamtal, handlingsplan, anhörigkontakter och patientintervjuer har vi förbättrat dialogen mellan patient, personal och närstående. Citat: Samtidigt som vi började mäta antalet tvångsåtgärder identifierade vi vad informellt tvång är på avdelningen. Vi ville inte att det informella tvånget skulle öka i takt med att tvångsåtgärderna minskade. Bättre vård - mindre tvång 18

Team 73 Teamet har bestått av: Mariatta Gideklint, Veronica Nylund, Angelica Skoog, Magnus Eneberg, Conny Frank, Max Jakobsen, Ulf Grunnér Fler vill involvera närstående när frågan omformuleras PIVA/Beroende, Nyköpings lasarett, Landstinget Sörmland PIVA har sju vårdplatser och vårdar patienter enligt HSL och LPT och i undantagsfall LRV. Beroendeenheten har sex vårdplatser och här vårdas patienter enligt HSL och LVM. En ökande patientgrupp är kvinnor med självskadebeteende i åldern 18-30 år. Användningen av tvångsåtgärder ökar i denna grupp. Vi ville minska fastspänning i vår patientgrupp samt ren generellt förbättra kvaliteten på samtliga tvångsåtgärder. Vi erbjuder patienten ett strukturerat ankomstsamtal i samband med inläggning. Därefter får patienten ett morgonsamtal där han eller hon får ange önskemål och planer för dagen. De patienter som blir föremål för tvångsåtgärder får ett eftersamtal som fokuserar på upplevelsen, måendet, åtgärden, personalens handlande och vilka förebyggande åtgärder som kan vidtas för att undvika ytterligare tvång. Patienterna tillfrågas om de vill att närstående ska involveras direkt av läkaren vid inskrivning. Detta följs sedan upp i ankomstsamtalet. Personalen har fått utbildning i fastspänning, tvångsvårdslagstiftning och etik. Det har skett en tydlig förändring när det gäller patienternas nöjdhet efter vårdtiden och det innefattat ankomstsamtal, morgonsamtal, eftersamtal och kontakt med närstående. Fler har velat involvera närstående, bl. a beroende på att vi ändrat frågan från Vill du ha sekretess? till Har du någon närstående som du vill ha med i vården?. All personal har förnyat och fördjupat sina kunskaper om tvångsvårdslagstiftning. Hur har ni involverat patienter och närstående? Efter vårt test närståendeanamnes har vi blivit ännu bättre på att involvera närstående i vården. Läkare och omvårdnadspersonal finns alltid tillgänglig antingen på plats eller via telefon. Citat: I och med våra eftersamtal upplevde både patienterna och personalen att vi fick bättre inblick i varandras livsvärldar. Bättre vård - mindre tvång 19

Förkortningslista APT Arbetsplatsträff BVC (Bröset Violence Checklist) är ett mätinstrument för att förutsäga våld inom 24 timmar. Instrumentet innefattar sex delparametrar. Dessa är: förvirring, irritabilitet, bullrighet, verbala hot, fysiska hot och attacker på objekt (ej personer) som antingen är närvarande eller frånvarande. HSL Hälso- och sjukvårdslagen KBT Kognitiv Beteende Terapi LPT Lagen om psykiatrisk tvångsvård LRV Lagen om rättspsykiatrisk vård LVM Lag om vård av missbrukare i vissa fall PDSA-cyklerna Metodik i Genombrottsprogram P= Plan (Planera), D= Do (Gör), S= Study (Studera), A=Act (Agera) PIVA Psykiatrisk intensivvårdsavdelning RSMH Riksförbundet för social och mental hälsa Bättre vård - mindre tvång 20

Bättre vård mindre tvång Team 58-73 Denna rapport är en sammanfattning av de teamrapporter som team 58-73 har producerat under Genombrottsprogram IV inom ramen för projektet. Programledare för Genombrottsprogram IV har varit Margareta Gibbons och Maria Magyar. Programmet har genomförts av Centrum för Verksamhets Utveckling (CVU) i Region Västra Götaland på uppdrag av SKL. Teamens huvudmål har fokuserat på följande Att minska behovet av och därmed användandet av tvångsåtgärder Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärde Att förbättra patientens upplevelse av tvång Programmet började med en upptaktsdag i oktober 2011, hade sitt första lärandeseminarium under november 2011 och avslutade med sitt fjärde lärandeseminarium i maj 2012. Teamen har kontinuerligt fått stöd av coacher under sitt förbättringsarbete, genom träffar på lärandeseminarier, träffar på teamens arbetsplatser, telefonmöten m.m. Vid lärandeseminarierna har teamen haft möjlighet till dialog och kunskapsutbyte med personer som har egen erfarenhet av heldygnsvård (Attitydambassadörer) som närstående eller patient. Dessa har engagerats från projektet (H)järnkoll Upplysningar om innehållet Carola Teirfolk, carola.teirfolk@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2012 ISBN/Beställningsnummer: 978-91-7164-833-4 Text: Sammanställning av teamens rapporter: Agneta Dahlén, Tesoro Foto: Titti Thorsell, Thorsell Info AB Post: 118 82 Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Telefon: 08-452 70 00 www.skl.se