1 2009-03-16 EPIDEMIBEREDSKAP HALLAND 1. BAKGRUND Epidemi en form av medicinsk katastrof Epidemier har många likheter med andra akuta belastningar inom sjukvården. Det är därför naturligt att beredskapsplaner för epidemier utgör en del av den allmänna beredskapsplaneringen för medicinska katastrofer. Specifika drag I minst två avseenden kan en infektionsepidemi skilja sig från andra medicinska katastrofer. Vid smittsam sjukdom finns en risk för spridning, som alltså ger upphov till nya fall och därigenom en ökad belastning på sjukvården under utsträckt tid. Dessutom kan även anställda inom vården drabbas, vilket riskerar leda till ytterligare belastning i form av brist på sjukvårdspersonal - när den som bäst behövs. Problemen illustreras t ex av en omfattande influensaepidemi. Epidemi = mer än förväntat Något förenklat innebär begreppet epidemi att det inom en begränsad tid uppträder fler fall av en sjukdom än vad man har anledning att förvänta sig. Beteckningen epidemi kan användas för att beskriva en relativt snabb ökning vid många olika tillstånd, men ordet förknippas främst med smittsamma (överförbara) sjukdomar. Ett sjukdomsfall som ger upphov till sekundärfall - som i sin tur smittar ytterligare andra - är för många den typiska bilden av en epidemi. Utbrott Epidemi är ett emotionellt laddat ord, som ofta ger associationer till en okontrollerad fara. För journalister har ordet visat sig vara mycket attraktivt. Inom den medicinska världen används i regel mindre dramatiska uttryck; utbrott eller anhopning av fall. Syndromdiagnos - falldefinition Vid ett plötsligt ökat antal sjukdomsfall är det vanligt att man till en början inte känner till orsaken - man saknar etiologisk diagnos. Det är då praktiskt att använda syndrombeskrivningar utifrån de symptom och omständigheter som är kända. Ofta skapar man en tillfällig falldefinition som grund för utredningen. Många sjukdomar som långt senare fått sin (mikrobiologiska) förklaring har först givits tillfälliga beteckningar, exempelvis AIDS eller Legionärssjuka. Varför planläggning? Varje epidemi är unik och motåtgärderna måste alltid anpassas efter aktuell situation. Viss planläggning krävs ändå, främst för att: - snabbt komma igång. Rätt start - nå nyckelpersoner och nyckelfunktioner. Rätt folk - definiera befogenhet till extraordinära åtgärder. Rätt resurser
2 2. ANSVARSFÖRDELNING Enligt Smittskyddslagen (2004:168) ankommer det på Landstinget att svara för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom landstingsområdet. Landstingsstyrelsen fastställer riktlinjer i stort och anvisar resurser för smittskyddsverksamheten. I varje landsting ska det finnas en Smittskyddsläkare som planerar, organiserar och leder smittskyddet. Smittskyddsläkaren ska också verka för samordning och likformighet, arbeta förebyggande, följa smittskyddsläget, bedriva samarbete och undervisning samt ge allmänheten råd och upplysningar i smittskyddsfrågor. Den enskilde ska vara uppmärksam och vidta rimliga försiktighetsåtgärder mot smittsamma sjukdomar och är dessutom skyldig att låta undersöka sig vid misstanke om allmänfarlig sjukdom. Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal ska vara uppmärksam på smittsamma sjukdomar, ge råd och behandla patienterna för att förhindra smittspridning samt anmäla fall av anmälningspliktiga sjukdomar. Verksamhetschefer inom vården ansvarar för åtgärder mot smittspridning inom sitt verksamhetsområde. Avdelningar för vårdhygien har en övervakande och rådgivande funktion för att förhindra vårdrelaterade infektioner. Kommunen svarar - oftast genom en miljö- och hälsoskyddsnämnd - för att smittskyddsåtgärder vidtas mot sådana djur, livsmedel, vattentäkter, avloppsvatten, ventilationsanläggningar och andra objekt som misstänks sprida smitta. Kommunens ansvar regleras inte längre i Smittskyddslagen, utan av tillägg i bl.a. Miljöbalken (1998:808) och Livsmedelslagen (2006:804). Smittskyddsinstitutet är en central expertmyndighet som bevakar det epidemiologiska läget och föreslår åtgärder för att landets smittskydd ska fungera effektivt. Socialstyrelsen ansvarar för samordning av smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som behövs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Tillsyn Socialstyrelsen har tillsynsansvar för smittskyddet i landet. Livsmedelsverket har central, Länsstyrelsen regional och miljö- och hälsoskyddsnämnden lokalt tillsynsansvar enligt Livsmedelslagen. Vid sjukdomar enligt epizooti- och zoonoslagstiftningen är Jordbruksverket central och Länsstyrelsen regional myndighet. Generalläkaren har tillsynsansvar för smittskyddsfrågor inom försvarsmakten. Samverkan Med hänsyn till ovanstående beskrivning av ansvarfördelningen är det uppenbart att ett väl fungerande smittskyddsarbete kräver god samverkan mellan olika myndigheter. I en epidemisituation är det angeläget att landstingens smittskyddsläkare samarbetar.
3 3. EPIDEMIBEREDSKAP Behovet av särskild epidemiberedskap kan belysas med hjälp av två principiellt olika situationer: Ett stort antal sjukdomsfall eller enstaka fall av mycket smittsam sjukdom. A) Massinsjuknande En anhopning av sjukdomsfall kan ses vid t ex livsmedelsburna infektioner ( matförgiftningar ) eller omfattande influensaepidemier. Sådana utbrott innebär en generellt ökad belastning på flera av sjukvårdens nivåer. Det kan gälla ökade krav på närsjukvården, men också ökat antal platser inom slutenvården. Beroende på sjukdomens karaktär är detta i mycket en kapacitetsfråga. Nyckelbegrepp: ökad belastning. Exempel på kritiska områden: - mottagningskapacitet (distriktssköterska, vårdcentral, företagshälsovård etc) - sjuktransportkapacitet - vårdplatser på infektionskliniken (omprioritering) - vårdplatser på andra enheter än infektionskliniken - personaltillgång - samarbete mellan olika huvudmän - information! B) Stor smittsamhet Erfarenheten i dagens Sverige av allvarlig, starkt smittsam sjukdom är begränsad. Som exempel kan anges importfall av virusorsakad s.k. blödarfeber (t ex Lassafeber) eller sjukdomen SARS. Även vid enstaka misstänkta fall ställs mycket höga krav på isoleringsåtgärder; den sjuke ska kunna beredas god vård utan att medpatienter eller vårdpersonal utsätts för smittrisk. Nyckelbegrepp: högspecialiserad vård. Exempel på kritiska områden: - tillgång till isoleringsrum (infektionsklinik) - specialistvård (infektion/intensivvård) - tränad personal (kunnig, försiktig men orädd) - skyddsutrustning och säkerhetslaboratorium - vårdhygienisk kompetens - kapacitet för smittspårning, omhändertagande, ev. isolering - kontakt med högisolerings-avdelning (Linköping) resp. -laboratorium (SMI) - information! Sekundärsmitta Endast en del sjukdomar som orsakas av mikroorganismer är direkt smittsamma mellan människor. Åtgärderna vid ett utbrott skiljer sig åt om orsaken är en förgiftning, om det rör ett smittämne som sprids med vektorer (ex. myggor) eller om smitta sprids via sjuka individer. Risk för sekundärfall skapar som regel större oro och kan kräva smittspårning och eventuellt isolering av misstänkta fall. Vid utbrott av icke-överförbar infektion kan bekämpningsstrategierna däremot jämföras med handläggning av många andra medicinska katastrofer.
4 4. ORGANISATION Smittskyddsläkaren Landstingets smittskyddsläkare skall enligt Smittskyddslagen (2004:168) planera, organisera och leda smittskyddet och har därigenom ansvar för åtgärder avsedda att förebygga, upptäcka och bekämpa epidemier. Ansvaret är länsövergripande. Ordinarie bemanning av Smittskyddsenheten Halland består av en smittskyddsläkare (1,0), en smittskyddssköterska (1,0) och en assistent (0,50). har sina lokaler inom Länssjukhusets infektionsklinik se adresslista. Epidemiledningsgrupp Redan i normalsituationen leds arbetet således av smittskyddsläkaren. Vid beredskapseller katastrofläge sammankallar smittskyddsläkaren en epidemiledningsgrupp, vars sammansättning anpassas efter problemets art. Gruppen leds av smittskyddsläkaren och har som självklara medlemmar representanter för - smittskyddet - klinisk mikrobiologi och vårdhygien - infektionsklinik - informationsavdelning Beroende på typ av epidemi, spridningsvägar, geografisk utbredning, drabbad patientgrupp mm, kan representanter för bl a följande områden knytas till ledningsgruppen - kommunens miljö- och hälsoskydd - sjukhusledning och chefläkare på berört sjukhus - landstingets beredskapschef - närsjukvården - kommunal äldreomsorg - länsveterinären - specialister inom barnmedicin, lungsjukdomar, intensivvård etc. - stödpersonal från i första hand Hygienavdelningen och infektionskliniken Regional katastrofledning Smittskyddsläkaren ingår i landstingets katastrofkommitté (LKK). Vid omfattande epidemier samordnas arbetet via landstingets katastrofledning, LKL, som utgör stabsledning regionalt samt upprättar kontakter mot externa myndigheter och organisationer. 5. BEREDSKAPSNIVÅER I katastrofplanen för sjukvården i Halland har följande tre beredskapsnivåer definierats: STABSLÄGE FÖRSTÄRKNINGSLÄGE KATASTROFLÄGE För utförligare definitioner och planerade åtgärder hänvisas till katastrofplanen. Det bör betonas att de unika omständigheterna för varje epidemisituation bör ligga till grund för bekämpningsåtgärderna, uttryckt i antal personer, kompetensområde
5 respektive resursbehov. Här ges endast några exempel på epidemisituationer som får illustrera de skilda kategorierna: STABSLÄGE (= ökad beredskap inom ramen för tillgängliga resurser) - akut matförgiftning som drabbar upp till 20 personer - streptokockutbrott eller hepatit A på skola/dagis - två kopplade fall av meningokocksjukdom - två kopplade fall av Legionärssjuka FÖRSTÄRKNINGSLÄGE (= punktvisa insatser, behov av resursförstärkning) - flera kopplade fall av salmonella/shigella/ehec med inhemsk smittspridning - enstaka fall av misstänkt difteri, botulism, rabies, mjältbrand eller blödarfeber - mer än två kopplade fall av meningokocksjukdom - utbredd influensaepidemi KATASTROFLÄGE (= stort akut behov av förstärkning, extrapersonal kallas in enligt larmlistor) - massinsjuknande (>20) med akut vårdkrävande matförgiftning - omfattande svår influensaepidemi (pandemi) - mer än ett fall av difteri, botulism, rabies, mjältbrand eller blödarfeber - misstanke om sjukdomsutbrott p.g.a. bioterrorism 6. PRAKTISKA RÅD Utredning och handläggning av en epidemi styrs av sjukdomens karaktär och de kunskaper man för tillfället har. Åtgärderna skiftar med typ av smittämne, smittväg, möjlighet till behandling, vaccination eller andra förebyggande åtgärder. Vissa basala epidemiologiska frågor är dock alltid av intresse: VAD? VEM? NÄR? VAR? HUR? VARFÖR? - sjukdomsbild, provtagning, troligt/säkert fall (falldefinition), - ålder, kön, yrke, kontakt för ytterligare upplysningar (telefon) - tidpunkt för trolig smitta, insjuknande, sjukhusvård, - bostadsort, smittort, samband/närhet till liknande fall - exponering: andra sjuka, föda, vatten, djur, lokaler, resa, - arbetshypotes, patientens egen misstanke, SMITTSKYDDSBLAD För ett flertal sjukdomar som är anmälningspliktiga enligt Smittskyddslagen har landets smittskyddsläkare utarbetat särskilda informationsblad. Principen bakom bladen är en sida med information avsedd för läkare och en sida med information riktad till personer som är eller kan tänkas vara smittade. Bladen innehåller också underlag för sådana förhållningsregler som ska minska risken för smittspridning. Flera smittskyddsblad finns
6 även översatta till olika språk. Smittskyddsbladen finns tillgängliga i lokal utformning via hemsidan www.lthalland.se/smittskydd KORTFATTAD SMITTSKYDDSINFORMATION Smittskyddsenheten Halland har dessutom utarbetat enkla informationsblad för en rad sjukdomar som inte omfattas av smittskyddslagen. Målgruppen är allmänheten främst föräldrar och personal inom t ex skola eller förskola. Denna typ av information finns i beredskap för att vid behov uppdateras och lokalanpassas. Informationen görs dessutom som regel tillgänglig via smittskyddets hemsida för allmänhet och massmedier. 7. EPIDEMIBEREDSKAP = KATASTROFBEREDSKAP VÅRDPLATSER Smittsamma patienter vårdas i första hand på länssjukhusets infektionsklinik. Med hänsyn till det begränsade platsantalet (totalt 20 platser varav endast 8 enkelrum), följer att vårdplatser vid större behov måste kunna disponeras på andra kliniker. Här måste alltså i stort samma principer tillämpas som vid andra katastrofer. Beroende på typ av sjukdom utformas rekommendationer om det föreligger särskilda krav (enkelrum, hygienrutiner, etc). I samråd med epidemiledningsgruppen beslutar sjukhusledningarna om hur tillgängliga platser ska utnyttjas. Se även Epidemiplan Länssjukhuset i Halmstad, 2007 och Epidemiplan Sjukhuset i Varberg, 2007. PANDEMIPLAN Se särskild plan, 2008-06-02 VÅRDPERSONAL Se ovanstående resonemang och den allmänna katastrofberedskapen. INFORMATION Se ovanstående resonemang och Krisinformationsplan för Landstinget Halland 070514. 8. UTVÄRDERING Efter avslutat krisarbete genomförs utvärdering av stabsarbetet med alla som deltagit i epidemiledningen. Planen revideras efter behov.
7 BILAGA: Exempel på NYCKELPERSONER/FUNKTIONER/INSTITUTIONER Klinisk mikrobiologi och vårdhygien Halland Vårdhygien Varberg Infektionskliniken, Länssjukhuset Miljö- och hälsoskyddskontor i Hallands sex kommuner Landstingsledning + tjänsteman i beredskap (TIB) Landstingets beredskapschef Sjukhusledning/chefläkare, LiH resp SiV Informationsfunktioner (LK, LiH, SiV) Sjukvårdsupplysningen NsHL/MAS Länsstyrelse länsveterinär Polis Militär Smittskyddsinstitutet (+ säkerhetslaboratoriet), Solna Smittskyddsläkarna (21 landsting/regioner) Socialstyrelsen, Stockholm (smittskyddsenheten respektive enheten för krisberedskap) Statens Veterinärmedicinska Anstalt, Uppsala Livsmedelsverket, Uppsala Högisoleringsavdelningen, Infektionskliniken, Linköping Litteratur Beredskapshandbok. Hälsoskydd och objektinriktat smittskydd. Socialstyrelsen 1999. (Art nr 1999-04-044). Smittskyddsboken. Ekdahl K, Giesecke J (red.) Lund: Studentlitteratur, 2003 Rekommendationer för profylax kring fall av invasiv meningokockinfektion. Postexpositionsprofylax med vaccin och antibiotika. SoS 2008-130-10, december 2008. ADRESSER/KONTAKTER: - Internt hos, uppdateras årligen.