2008-12-09 Reviderad 2013-07-24 2014-07-01 Lokalhandlingsplan i psykiatri frågor mellan Primärvård/Psykiatri och Ale kommun Arbetsgruppen har bestått av: Anita Bemerstam, enhetschef, funktionshinderenheten, Ale kommun Maria Eidenby, enhetschef, Psykiatriska öppenvårdsmottagningen i Ale Ann-Kristin Forslund, enhetschef biståndsenheten Ale kommun Carina Wikström, enhetschef, vuxenenheten Ale kommun 1
Lokal handlingsplan i psykiatrifrågor mellan Ale kommun, Primärvården och psykiatrin. 1. Gemensamma grundläggande värderingar/definitioner/avgränsningar Nedan redovisas de grundläggande värderingar som är utgångspunkter för dessa riktlinjer. Målgruppen för riktlinjerna omfattar individer som behöver tvärprofessionell kompetens av minst två av de ingående verksamheterna. Inom målgruppen finns stor spridning då det gäller problemtyngd och därmed behov av insatser. Varje verksamhet ska utföra sitt uppdrag med individens bästa för ögonen. I alla överväganden som rör enskild skall denne ges möjlighet att uttrycka sin mening, bli respekterad och få inflytande över sin situation. Detta ska ske genom att informera den enskilde om möjligheten att aktivt delta i utformningen av planerade insatser genom exempelvis upprättande av samordnad individuell plan (SIP) eller i aktuella fall erbjudande om vård- och stödsamordning (VSS). Vi har ett gemensamt ansvar för målgruppen genom att: Identifiera, bedöma, behandla och samordna runt individen. Hindrande faktorer ska undanröjas och där har alla samverkansparter samma ansvar för att hitta funktionella lösningar. Psykisk ohälsa är ett växande folkhälsoproblem som kräver uppmärksamhet och förebyggande insatser från kommuner och region (allmänmedicin och psykiatrin). Kommuner och region ansvarar båda var för sig och gemensamt för att tidigt identifiera individer med psykisk ohälsa/psykiska störningar. Den verksamhet som först uppmärksammar att individen har ett behov ska sammankalla till ett samverkansmöte med berörda enheter för att hjälpa individen till rätt insatser. Bedömning och insatser skall ske enligt lägsta effektiva omhändertagandenivå (inom regionen, LEON), om det inte är uppenbart att individens behov direkt kräver särskild specialistkompetens. En funktionsnedsättning kan orsakas av skada eller sjukdom, som kräver medicinsk behandling och habilitering/rehabilitering. Ett funktionshinder uppstår om miljön och personliga hjälpmedel inte anpassas för att kompensera funktionsnedsättningen. Underlättande respektive hindrande faktorer i miljön ska därför alltid beaktas. Hindrande faktorer ska undanröjas. Lagstiftningen anger respektive huvudmans verksamhets- och kostnadsansvar. I fall då lagen inte ger tydlig vägledning om ansvarsgränser ska frågan lösas genom samarbete och överenskommelser mellan huvudmännen. Individens intressen får aldrig åsidosättas på grund av att skilda huvudmän har olika verksamhets- och kostnadsansvar, detta gäller även inom de olika verksamheterna för att den enskilde inte ska bollas runt för att organisationens strukturer möjliggör det. Alla individer som är i behov av särskilt stöd har rätt att få sina behov av skydd, stöd, vård, behandling, habilitering och rehabilitering allsidigt utredda. Eventuella insatser skall ske utan oskäligt dröjsmål. Kommun och region har ett gemensamt ansvar för detta. Individens behov av utredning eller behandling ska påbörjas/fullföljas utan dröjsmål även om kostnadsansvaret är oklart. 2
Förhållningssättet skall vara salutogent och lösningarna flexibla. Tolkningsföreträde: Ingen av de samverkande verksamheterna har tolkningsföreträde. 2. Förtydligande av ansvar mellan kommun primärvård psykiatri Socialtjänst och hälso- och sjukvård Socialtjänsten ansvarar för att aktivt sörja för den enskilde får den hjälp och vård han/hon är i behov av. Om man misstänker att en klient har en sådan psykisk störning eller sjukdom, fysisk eller psykisk (samsjuklighet), ska man genast kontakta hälso- och sjukvården för en bedömning. I första hand kontaktas då primärvården, varifrån personen enligt gängse rutiner vid behov planeras till kommunal hälso- och sjukvård eller till allmänpsykiatrisk klinik inom länssjukvården. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten har ett gemensamt ansvar för klienter med missbruk och beroende och samtidigt psykiatriskt eller somatisk sjukdom (samsjuklighet). Kommun Ansvarar för: Insatser (exempelvis psykiatrisk omvårdnad upp till sjuksköterskenivå, försörjningsstöd, förmedling av egna medel, särskilt boende, boendestöd, kontaktpersoner) såväl i enskilt boende som i särskilda boendeformer. Myndighetsutövningen utreder den enskildes stöd och vårdbehov samt fattar beslut om eventuella behov av biståndsinsatser, med stöd av Socialtjänstlagen alternativt Lagen om särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Ansvarar för sysselsättning och dagligt arbete. Ansvarar för övriga insatser som enligt lag åvilar socialtjänsten. Missbruks/beroendebehandling samt myndighetsutövning i form av tvångsvård enligt Lag om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870) LVM Primärvård Ansvarar för: Den första linjens sjukvård för såväl somatisk som psykiatrisk vård. Vid behov skrivs remiss till specialiserad vård. Somatisk sjukvård för personer med psykiatriska funktionsnedsättningar inom öppenvården. Bedömning av LPT gällande personer som inte har pågående kontakt med psykiatrin eller efter överenskommelse med specialistpsykiatrin. Konsultation till kommunens vårdpersonal för de patienter primärvården har behandlingsansvar för. Användning av instrument (AUDIT eller annat jämförbart instrument) för att identifiera personer med riskfylld alkoholkonsumtion. Kort rådgivning för personer som identifierats ha riskfylld alkoholkonsumtion. Att erbjuda motiverande samtal inom samtliga delar av verksamheten (MVC, BVC, distriktsläkar-sköterskemottagning, beteendevetare). 3
Att bistå med insatser gällande missbruks- och beroendevård genom att samverka praktiskt med både psykiatrin och socialtjänsten. Psykiatri Vuxenpsykiatrin vänder sig till personer över 18 år. Psykiatriska kliniken, Kungälvs sjukhus ansvarar för: att utreda, diagnostisera, behandla, vårda och rehabilitera patienter med psykiska störningar som kräver specialistpsykiatrins kompetens och resurser i öppna och slutna vårdformer. Öppenvårdsmottagningarna och heldygnsvården på sjukhuset tar emot patienter med skiftande diagnoser såsom psykossjukdom, depression, bipolär sjukdom, ätstörning, personlighetsstörning, svåra kriser, olika ångeststörningar som panikångest, social fobi, enkla fobier eller tvångstillstånd. att upprätthålla akutverksamhet för målgruppen genom sjukhusets psykiatriska akut mottagning myndighetsutövning i form av tvångsvård enligt LPT/LRV (Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT 1991:128 och lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV 1991:1129). att vara konsult till vårdgrannar såsom primärvård, övrig sjukvård, kommun och andra myndigheter i enskilda ärenden. att ha ett kunskapsansvar för området psykiska störningar/psykisk ohälsa och vara ett resurscentrum för psykiatrisk specialistkunskap gentemot samverkande myndigheter/vårdgivare och ansvar för utveckling av vårdprogram inom specialiteten. Vård och behandling genomförs, respektive huvudman svarar för insatser och därmed förenade, kostnader i enlighet med sitt ansvar. 3. Samverkansskyldighet Informationsskyldighet Skyldighet och eget ansvar råder för alla parter att initiera och delta i samverkan. Respektive verksamhet har ett ansvar att inom sin organisation informera om riktlinjerna och att berörda har kännedom om innehållet. I en väl fungerande samverkan är det en skyldighet att informera den andre huvudmannen om planerade förändringar i den egna verksamheten som kan påverka förutsättningarna för samverkan eller samordning, eller få andra konsekvenser för den andre huvudmannens verksamhet. Samverkan skall ske både på lednings- och på verksamhetsnivå. Samverkan sker enligt följande: Gemensam styrgrupp för SIMBA området samordnas med Västbus styrgrupp. Lokal samverkansgrupp med representation från primärvård såväl i offentlig som privat regi, vuxenpsykiatri och socialtjänst. Gruppen träffas minst en gång per termin. Deltagare i lokala samverkansgruppen benämnd Primärvård/Psykiatri/Socialtjänst-gruppen (PPS) är: 4
Anita Bemerstam, enhetschef, funktionshinderenheten Ale kommun Maria Eidenby, enhetschef, Psykiatriska öppenvårdsenheten Ale Ann-Kristin Forslund, enhetschef, biståndsenheten Ale kommun Åsa Lindgren, Rehabkoordinator Nödinge vårdcentral Nida Rajab, verksamhetschef Bohuspraktiken Lisa Schmidt, enhetschef avd.10, Kungälvs sjukhus Catarina Svalbacke, verksamhetschef Älvängen vårdcentral Farshad Tahmasebiepour/Karin Svensson Stolt, verksamhetschefer, Adinahälsan Nol Carina Wikström, enhetschef, missbruksenheten Ale kommun 4. Gemensam metod- och kompetensutveckling - Socialtjänst/Primärvård/Psykiatri Väl fungerande samverkan bygger på god kännedom om varandras verksamheter samt respekt för de olika uppdragen. En förutsättning för detta är gemensamma utbildningsinsatser som på ett gränsöverskridande sätt belyser möjligheterna att samverka. All personal som deltar i samverkan skall ha god kännedom om de förutsättningar som finns för parternas uppdrag. Respektive chef ansvarar för att samverkan etableras och fungerar, detta skall ingå i enheternas verksamhetsplan. Lokala styrgruppen ansvarar för att gemensam metod- och kompetensutveckling genomförs årligen. Exempel på utvecklingsområden: Fortsatta lokala utbildningsinsatser (inom SIMBA) runt målgruppen. Upparbeta rutiner i samband med att personer kommer hem från extern köpt vård. Öka användandet av SIP för denna målgrupp Fortsatt utveckling av arbetsmetoden Vård- och stödsamordning (VSS) Att regelbundet bjuda in brukarorganisationer till de lokala samverkansgrupperna För en patient i den psykiatriska slutenvården inträder kommunens betalningsansvar tidigast trettio vardagar efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. 5. Samverkan kring individen Initiativ till samverkan kring den enskilde ska ske enligt nedanstående tillvägagångssätt: Om en handläggare/behandlare inom någon av de inblandade verksamheterna tillsammans med individen och dess familj/nätverk upplever att man har behov av ytterligare insatser som finns utanför den egna organisationen tas kontakt med aktuell verksamhet/verksamheter. Man bör utgå från att en samordnad individuell plan (SIP) behövs. En SIP har betydelse för att individen ska få rätt vård och omsorg samt vara vägledande i arbetet. Den enskilde ska i normalfallet själv delta i arbetet och även anhöriga ska bjudas in. 5
Vård- och stödsamordning är en arbetsmodell för personer med komplexa behov av insatser från både kommun och sjukvård. Vård- och stödinsatser organiseras tillsammans med brukaren och ger denne möjligheter att få ett långsiktigt inflytande över sin vård och rehabilitering. Styrgrupp och uttagningskommitté består av chefsrepresentanter från de olika verksamheterna För ytterligare information om VSS se bilaga 2. Utifrån de utbildningsinsatser inom VSS som skett inom kommun och region har ett gemensamt arbetsmaterial tagits fram där bland annat blankett för SIP finns med (se bilaga 2). Respektive verksamhet ansvarar för bedömning av individens behov utifrån sitt kompetensområde. När ansvarig läkare inom heldygnsvården tagit ställning till om patienten kan behöva vård och omsorg efter sjukhusvistelsen skall om patienten samtycker till det eller det kan antas att patienten inte har något att invända mot det information om patienten översändas till kommunen och primärvården via det gemensamma systemet för samordnad vårdplanering, KLARA-SVPL. De professionella aktörerna skall prioritera inbjudan till ett sådant möte. Heldygnsvården och den psykiatriska öppenvården har interna rutiner för överrapportering av patienter som vårdats inneliggande, där heldygnsvården ansvarar för att kalla andra aktörer inför en vårdplanering. Angående samordnad vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård: Enligt 7 LPT och 12 a LRV ska det till ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård fogas en samordnad vårdplan. När den samordnade vårdplanen upprättas bör givetvis den ordinarie vårdplanen ingå i relevanta delar. Den samordnade vårdplanen ska utformas i samarbete med de enheter som ansvarar för respektive insats och är upprättad när den har justerats av dessa enheter. (Ur socialstyrelsens meddelandeblad oktober 2008; Vård och stöd till patienter i psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård ) Vid oenighet kring samverkan om individen lyftes frågan till den lokala psykiatrigruppen. För en patient i den psykiatriska slutenvården inträder kommunens betalningsansvar tidigast trettio vardagar efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen Utbildningsinsatser Fortsatta utbildningsinsatser inom VSS för ny och gammal personal. 6
Primärvården Psykiatrin Socialtjänsten Andra viktiga aktörer Individen och familj/nätverk Andra viktiga aktörer Individen har behov av insatser från olika organisationer Individuell Samverkansplan, SIP Vård, stöd och behandling genomförs. Respektive huvudman svarar för insatser och därmed förenade kostnader i enlighet med sitt ansvar Uppföljning/ Utvärdering 7
6. Gemensamt ansvar för insatser utanför hemmet Principer för insatser till individer som är placerade utanför det egna hemmet skiljer sig inte från dem som gäller för individer som bor i det egna hemmet. Grundmodellen för samverkan kring den enskilde följer den modell som beskrivits i punkt nr 5 i största möjliga mån. Principen för kostnadsfördelning utgår ifrån huvudmännens ansvar enligt lagstiftningen. Det är socialtjänsten som avgör om den enskilde skall få insatser enligt socialtjänstlagen och/eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade efter utredning och det är regionen som avgör om patienten skall erhålla hälso- och sjukvård. Båda parter har rätt att själva ombesörja insatserna ovan eller träffa avtal med annan part som har kompetens att utföra uppdraget. Ingen part kan i efterhand kräva den andra på kostnadstäckning om inte detta ansvar klart framgår i vårdplanen. 7. Uppföljning/genomförande av riktlinjerna SIMBA:s ledningsgrupp ansvarar för att genomförande och uppföljning sker utifrån befintliga samverkansstrukturer. Varje representant i arbetsgruppen svarar för att förmedla och förankra handlingsplanen till respektive ledningsgrupper. 8
Bilaga 1 9
Samordnad Individuell Plan (SIP) Bilaga 2 Den verksamhet som uppmärksammat behovet av SIP bjuder in aktuella deltagare till ett första samverkansmöte som hålls snarast, dock senast inom fyra veckor. Syftet med mötet är att få en gemensam helhetsbild, klargöra individens resurser (nätverk) och behov, koppla resurser ur det professionella nätverket till behoven, upprätta gemensam individuell plan (SIP) och tydliggöra ansvarsområden. SIP skall vara konkret avseende de insatser som respektive organisation skall ansvara för. Där skall tydligt framgå vem som gör vad, omfattningen på insatsen samt var stödet/behandlingen skall ges. Dessutom skall det tydligt framgå vem som har ansvar för uppföljning och när den skall ske. Planen ska aktualiseras efter vad som är lämpligt i det enskilda fallet, dock som riktlinje en gång per år. Se mall nedan. 10
INDIVIDUELL SAMVERKANSPLAN Ett samverkansdokument mellan brukare och flera myndigheter Namn Personnummer Erhåller kopia Adress Telefonnummer Närstående Telefonnummer ISP-ansvarig Arbetsställe/telefonnummer God man/förvaltare Telefonnummer Läkare Arbetsställe/telefonnummer Biståndshandläggare Arbetsställe/telefonnummer Övriga Vid upprättande av planen har deltagit: Namn Arbetsställe Telefonnummer Erhåller kopia 11
Denna plan har vi utformat tillsammans. Jag godkänner att kopia skickas till de som markerats och att samverkan får ske mellan dessa parter. Datum/namn(Brukarens underskrift) Datum: Samverkansmål INDIVIDUELL SAMVERKANSPLAN Åtgärder (vem gör vad och när) Tid för uppföljningsmöte Datum: Uppföljning 12
Bilaga 3 MEDGIVANDE/SAMTYCKE Målgruppen för riktlinjerna kring missbruk & beroende frågor omfattar individer som behöver tvärprofessionell kompetens. Inom målgruppen finns stor spridning då det gäller problemtyngd och därmed behov av insatser. Den tvärprofessionella gruppen skall samverka kring individen för att på bästa sätt tillhandahålla adekvat vård & behandling. Jag ger härmed mitt samtycke till att professionella inom kommun, primärvård & psykiatri får ta del av uppgifter som rör mitt ärende och som är viktigt för att uppnå samverkan. Detta medgivande/samtycke gäller ett år från datumet för undertecknande. Namn: Personnummer Adress: Telefon: Ort & datum: Namnteckning: 13
Kopia till dig och till samverkande myndigheter i Ale kommun. Primärvården Psykiatriska öppenvården Socialtjänst 14